- Modelo de representação para afastamento de criança/adolescente

do convívio familiar (art. 136, par. único, da Lei nº 8.069/90).

Exmo. Sr. Dr. Promotor de Justiça da Infância e da Juventude da

Comarca de …

O Conselho Tutelar de ... (colocar o nome da cidade), sediado à Rua (Av.)

... (endereço completo), por seu Presidente/Coordenador adiante firmado,
conforme deliberado em reunião do colegiado realizada em XX/XX/20XX
(ata em anexo), vem, perante V. Exa., com fundamento no art. 136, par.
único, da Lei nº 8.069/90 (Estatuto da Criança e do Adolescente),
representar pelo afastamento de XXXXXXX, filho(a) de XXXXXXX e
XXXXXXX, residentes à Rua XXXX, nº XXXX, neste município e comarca,
do convívio familiar, pelos seguintes fatos:

(Descrever o fato ou motivo que fundamenta o pedido)

Vale esclarecer que este Conselho Tutelar, em pareceria com a “rede de

proteção” à criança e ao adolescente local, tomou uma série de
providências para evitar a tomada de tão grave providência, conforme é
possível constatar do relatório circunstanciado em anexo.
Da mesma forma, o afastamento da criança/adolescente foi
expressamente recomendado pelos órgãos técnicos do município
chamados a intervir (conforme laudo circunstanciado em anexo), que
também apontaram para inviabilidade, no caso em concreto, do
afastamento do agressor da moradia comum, nos moldes do previsto no
art. 130, da Lei nº 8.069/90.
Ainda segundo a aludida avaliação técnica, a própria criança/adolescente,
ouvida a respeito, em cumprimento ao disposto no art. 100, par. único,
inciso XII, da Lei nº 8.069/90 (e do art. 12, da Convenção da ONU sobre
os Direitos da Criança, de 1989), manifestou desejo de ser afastada do
convívio familiar, em razão dos problemas acima relatados, tendo
apontado para possibilidade de sua transferência, em caráter provisório,
para guarda de sua tia materna, de nome XXXXXX, residente à Rua
XXXXXX, nº XXX, neste município e comarca.
A partir de avaliação técnica realizada junto à pessoa indicada, verificou-
se a possibilidade da assunção da guarda, desde que o Poder Público
preste à família substituta a assistência social devida e/ou os incentivos a
que se referem os arts. 34, caput, da Lei nº 8.069/90 e 227, §3º, inciso VI,
da Constituição Federal.
Verificou-se, outrossim, a possibilidade de que os pais da
criança/adolescente prestem alimentos, nos moldes do previsto no art. 33,
§4º, da Lei nº 8.069/90.
Informamos, por fim, que este Conselho Tutelar está tomando as
providências junto à “rede de proteção” à criança e ao adolescente local
para assegurar que a família receba toda a assistência que lhe é devida,

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na perspectiva de promover a reintegração da criança/adolescente acima
nominada ao convívio familiar da forma mais célere possível.

Isto posto, requer a V. Exa. seja a presente recebida, com a finalidade de

promover a(s) ação(ões) judicial(is) cabível(is), nos termos dos arts. 201,
incisos III e VIII c/c 212, da Lei nº 8.069/90, no sentido da promoção do
afastamento da criança/adolescente acima nominada do convívio familiar
e sua subsequente colocação sob a guarda de sua tia materna (caso a
medida, de fato, se mostre a mais adequada), ou encaminhamento a
programa de acolhimento institucional, assegurando, em qualquer caso, a
prestação de alimentos pelos pais.

Nestes termos,
Pede deferimento.

(Local e data)

(Nome e assinatura do Presidente/Coordenador do Conselho Tutelar)

(Além dos laudos técnicos e outros documentos relativos aos atendimento

prestados, assim como da ata da reunião do colegiado, em que foi
deliberado pelo tomada da medida respectiva, pode ser encaminhado um
rol de testemunhas do fato, citando seus nomes e endereços).