1. Possui alguma cirurgia no local? 6. Possui alguma cirurgia no local?
( )Sim ( ) Não ( )Sim ( ) Não 1.1. Há quanto tempo? 6.1. Há quanto tempo? ________________________ ________________________ 1.2. Motivo da cirurgia 6.2. Motivo da cirurgia ________________________ ________________________
2. Sente dor? ( )Sim ( ) Não 7. Sente dor? ( )Sim ( ) Não
2.1. Local da dor: __________________ 7.1. Local da dor: __________________ 2.2. Há quanto tempo? _____________ 7.2. Há quanto tempo? _____________
3. Houve trauma? ( )Sim ( ) Não 8. Houve trauma? ( )Sim ( ) Não
3.1. Há quanto tempo? _____________ 8.1. Há quanto tempo? _____________ 3.2. Como ocorreu? 8.2. Como ocorreu? ________________________ ________________________
( )Sim ( ) Não ( )Sim ( ) Não 4.1. Há quanto tempo? _____________ 9.1. Há quanto tempo? _____________
5. Apresenta inchaço? ( )Sim ( ) Não 10. Apresenta inchaço? ( )Sim ( ) Não
RM COLUNA RM COLUNA
1. Possui alguma cirurgia no local? 4. Possui alguma cirurgia no local?
( )Sim ( ) Não ( )Sim ( ) Não 1.1. Há quanto tempo? 4.1. Há quanto tempo? ________________________ ________________________ 1.2. Motivo da cirurgia 4.2. Motivo da cirurgia ________________________ ________________________
2. Sente dor? ( )Sim ( ) Não 5. Sente dor? ( )Sim ( ) Não
2.1. Local da dor: __________________ 5.1. Local da dor: __________________ 2.2. Há quanto tempo? _____________ 5.2. Há quanto tempo? _____________ 2.3. Irradia para algum membro? 5.3. Irradia para algum membro? ( )Sim ( ) Não ( )Sim ( ) Não Qual lado __________________ Qual lado __________________ 2.4. Apresenta formigamento nas mãos? 5.4. Apresenta formigamento nas mãos? 2.5. ( )Sim ( ) Não 5.5. ( )Sim ( ) Não
3. Houve trauma? ( )Sim ( ) Não 6. Houve trauma? ( )Sim ( ) Não
3.1. Há quanto tempo? _____________ 6.1. Há quanto tempo? _____________ 3.2. ________________________ 6.2. ________________________