BRASILIA, 29 DE AGOSTO DE 2019.

DECLARAÇÃO DE VÍNCULO COM A OPERADORA DE ORIGEM PARA PORTABILIDADE

Sr(a). PATRICIO DE JESUS OLIVEIRA NETO

QNP 16 CONJUNTO J 19 CASA - CEILANDIA SUL (CEILANDIA)
Cep. 72231-610 - BRASILIA - DF

Contrato: 609465000

Prezado(a) Senhor(a),

A AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA, pessoa jurídica de direito privado, CNPJ:
29.309.127/0001-79 inscrita na ANS sob o n. 326305, vem respeitosamente, fornecer as informações
solicitadas em 29/08/2019, declarando os dados a seguir:

Figura o(a) Sr(a). PATRICIO DE JESUS OLIVEIRA NETO, nascido em 25/01/1984, portador do CPF nº
980.740.751-68 como beneficiário da AMIL desde 07/02/2016, vinculado ao contrato nº 609465000.

O(s) beneficiário(s) listados acima se encontra(m) vinculado(s) ao produto BLUE 500 PLUS NAC QP PJCE
R, registrado na ANS sob o nº 468143126, com tipo de contratação Coletivo Empresarial com
Patrocínio, acomodação Individual, segmentação do plano Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia e
área de abrangência geográfica Nacional.

Segue abaixo, a relação do(s) beneficiário(s) que solicitaram a portabilidade:

Nº Beneficiário Nome do Beneficiário Dt Inclusão Dt Exclusão Dt Nascimento Número CPF

106904299 PATRICIO DE JESUS 07/02/2016 30/04/2020 25/01/1984 980.740.751-68
OLIVEIRA NETO

Informações complementares:
Forma de ingresso – Data da adaptação, Em cumprimento de Período remanescente Declaração de Saúde
Portabilidade (S/N) se contrato não-Reg CPT (S/N) da CPT anexa (S/N)
Não Não Não

VALOR DAS TRÊS ÚLTIMAS MENSALIDADES DO PLANO

Mês/Ano Fatura Valor Mensalidade Valor Pago Vencimento Pagamento
08/2019 1561812061 R$ 584,18 R$ 584,18 07/08/2019 07/08/2019
07/2019 1561478489 R$ 584,18 R$ 584,18 25/07/2019 30/07/2019
06/2019 1559682848 R$ 584,18 R$ 584,18 07/06/2019 06/06/2019
Nos termos do artigo 18 da Resolução Normativa nº 438/2018 da ANS, o beneficiário deve solicitar o
cancelamento no plano de origem no prazo de 05 (cinco) dias úteis a partir da data do início da
vigência do plano de destino.

Para o exercício da portabilidade de carências, o beneficiário não deve encontrar-se internado em

ambiente hospitalar, podendo requerer a portabilidade após a alta da internação.

O presente documento tem por objetivo prestar informações sobre a atual situação do(s)
BENEFICIÁRIO(S) no plano de saúde acima mencionado.
Atenciosamente,

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

Diretoria de Atendimento

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA

ANS - nº 326305 CNPJ 29.309.127/0001-79
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