| Shopping

Dental Ideal Dental Júnior Dente de Leite

Descrição da
Evento Descrição do Evento Evento Valor de Evento Valor de Evento Valor de
Especialidade
Coberto Reembolso Coberto Reembolso Coberto Reembolso
Cirurgia 00.000.008 Consulta de Especialista em Estomatologia Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Cirurgia 81.000.197 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Cirurgia 81000200 Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Cirurgia 81.000.219 Diagnóstico e tratamento de halitose Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Cirurgia 81000235 Diagnóstico e tratamento de xerostomia Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Cirurgia 82.000.034 Alveoloplastia Sim R$ 56,18 Sim R$ 56,18 Sim R$ 56,18
Cirurgia 82000050 Amputação radicular com obturação retrógrada Sim R$ 113,07 Sim R$ 113,07 Sim R$ 113,07
Cirurgia 82.000.069 Amputação radicular sem obturação retrógrada Sim R$ 105,97 Sim R$ 105,97 Sim R$ 105,97
Cirurgia 82000077 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada Sim R$ 93,33 Sim R$ 93,33 Sim R$ 93,33
Cirurgia 82.000.085 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada Sim R$ 93,33 Sim R$ 93,33 Sim R$ 93,33
Cirurgia 82000158 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada Sim R$ 93,33 Sim R$ 93,33 Sim R$ 93,33
Cirurgia 82.000.166 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada Sim R$ 93,33 Sim R$ 93,33 Sim R$ 93,33
Cirurgia 82000174 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Sim R$ 81,66 Sim R$ 81,66 Sim R$ 81,66
Cirurgia 82.000.182 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada Sim R$ 81,66 Sim R$ 81,66 Sim R$ 81,66
Cirurgia 82000190 Aprofundamento/aumento de vestíbulo Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33
Cirurgia 82.000.239 Biópsia de boca Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82000247 Biópsia de glândula salivar Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.000.255 Biópsia de lábio Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82000263 Biópsia de língua Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.000.271 Biópsia de mandíbula Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82000280 Biópsia de maxila Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.000.298 Bridectomia Sim R$ 108,50 Sim R$ 108,50 Sim R$ 108,50
Cirurgia 82000301 Bridotomia Sim R$ 108,50 Sim R$ 108,50 Sim R$ 108,50
Cirurgia 82.000.352 Cirurgia para exostose maxilar Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33
Cirurgia 82000360 Cirurgia para torus mandibular ¿ bilateral Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33
Cirurgia 82.000.387 Cirurgia para torus mandibular ¿ unilateral Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33
Cirurgia 82000395 Cirurgia para torus palatino Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33
Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região
Cirurgia 82.000.441 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
buco-maxilo-facial
Cirurgia 82000557 Cunha proximal Sim R$ 15,43 Sim R$ 15,43 Sim R$ 15,43
Cirurgia 82.000.743 Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial Sim R$ 182,50 Sim R$ 182,50 Sim R$ 182,50
Cirurgia 82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.000.786 Exérese ou excisão de cistos odontológicos Sim R$ 70,00 Sim R$ 70,00 Sim R$ 70,00
Cirurgia 82000794 Exérese ou excisão de mucocele Sim R$ 98,00 Sim R$ 98,00 Sim R$ 98,00
Cirurgia 82.000.808 Exérese ou excisão de rânula Sim R$ 424,00 Sim R$ 424,00 Sim R$ 424,00
Cirurgia 82000816 Exodontia a retalho Sim R$ 36,46 Sim R$ 36,46 Sim R$ 36,46
Exodontia de permanente por indicação
Cirurgia 82.000.832 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
ortodôntica/protética
Cirurgia 82000859 Exodontia de raiz residual Sim R$ 29,17 Sim R$ 29,17 Sim R$ 29,17
Cirurgia 82.000.875 Exodontia simples de permanente Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82000883 Frenulectomia labial Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.000.891 Frenulectomia lingual Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82000905 Frenulotomia labial Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82.000.913 Frenulotomia lingual Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82001073 Odonto-secção Sim R$ 71,00 Sim R$ 71,00 Sim R$ 71,00
Cirurgia 82.001.103 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Cirurgia 82001154 Reconstrução de sulco gengivo-labial Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33 Sim R$ 58,33
Cirurgia 82.001.170 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Sim R$ 270,00 Sim R$ 270,00 Sim R$ 270,00
Cirurgia 82001189 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00
Cirurgia 82.001.286 Remoção de dentes inclusos / impactados Sim R$ 186,65 Sim R$ 186,65 Sim R$ 186,65
Cirurgia 82001294 Remoção de dentes semi-inclusos / impactados Sim R$ 116,65 Sim R$ 116,65 Sim R$ 116,65
Cirurgia 82.001.367 Remoção de odontoma Sim R$ 182,50 Sim R$ 182,50 Sim R$ 182,50
Cirurgia 82001502 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Sim R$ 186,65 Sim R$ 186,65 Não *
Cirurgia 82.001.510 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Sim R$ 220,00 Sim R$ 220,00 Sim R$ 220,00
Cirurgia 82001529 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal Sim R$ 220,00 Sim R$ 220,00 Sim R$ 220,00
Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região buco-
Cirurgia 82.001.545 Sim R$ 108,50 Sim R$ 108,50 Sim R$ 108,50
maxilo-facial
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na
Cirurgia 82001553 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
região buco-maxilo-facial
Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos
Cirurgia 82.001.588 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial
 Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos
Cirurgia 82001596 Sim R$ 205,00 Sim R$ 205,00 Sim R$ 205,00
ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial
Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles
Cirurgia 82.001.618 Sim R$ 182,50 Sim R$ 182,50 Sim R$ 182,50
na região buco-maxilo-facial
Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos
Cirurgia 82001634 Sim R$ 235,00 Sim R$ 235,00 Sim R$ 235,00
sem reconstrução
Cirurgia 82.001.707 Ulectomia Sim R$ 15,43 Sim R$ 15,43 Sim R$ 15,43
Cirurgia 82001715 Ulotomia Sim R$ 15,43 Sim R$ 15,43 Sim R$ 15,43
Dentística 00.000.033 Núcleo de preenchimento para restauração Sim R$ 46,80 Sim R$ 46,80 Sim R$ 46,80
Dentística 00.000.051 Restauração de pino Sim R$ 47,85 Sim R$ 47,85 Sim R$ 47,85
Dentística 85.100.013 Capeamento pulpar direto Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92
Dentística 85100064 Faceta direta em resina fotopolimerizável Sim R$ 89,20 Sim R$ 89,20 Sim R$ 89,20
Dentística 85.100.099 Restauração de amálgama - 1 face Sim R$ 23,90 Sim R$ 23,90 Sim R$ 23,90
Dentística 85100102 Restauração de amálgama - 2 faces Sim R$ 29,17 Sim R$ 29,17 Sim R$ 29,17
Dentística 85.100.110 Restauração de amálgama - 3 faces Sim R$ 34,12 Sim R$ 34,12 Sim R$ 34,12
Dentística 85100129 Restauração de amálgama - 4 faces Sim R$ 39,08 Sim R$ 39,08 Sim R$ 39,08
Dentística 85.100.137 Restauração em ionômero de vidro - 1 face Sim R$ 23,90 Sim R$ 23,90 Sim R$ 23,90
Dentística 85100145 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Sim R$ 29,17 Sim R$ 29,17 Sim R$ 29,17
Dentística 85.100.153 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Sim R$ 34,12 Sim R$ 34,12 Sim R$ 34,12
Dentística 85100161 Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Sim R$ 34,12 Sim R$ 34,12 Sim R$ 34,12
Dentística 85.100.196 Restauração em resina fotopolimerizável 1 face Sim R$ 24,25 Sim R$ 24,25 Sim R$ 24,25
Dentística 85100200 Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces Sim R$ 35,11 Sim R$ 35,11 Sim R$ 35,11
Dentística 85.100.218 Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces Sim R$ 46,13 Sim R$ 46,13 Sim R$ 46,13
Dentística 85100226 Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces Sim R$ 46,13 Sim R$ 46,13 Sim R$ 46,13
Dentística 85.400.017 Ajuste Oclusal por acréscimo Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Dentística 85400025 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Dentística 85.400.505 Remoção de trabalho protético Sim R$ 21,00 Sim R$ 21,00 Sim R$ 21,00
Diagnóstico 81000030 Consulta odontológica Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Diagnóstico 81.000.065 Consulta odontológica inicial Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na
Diagnóstico 81000111 Sim R$ 105,00 Sim R$ 105,00 Sim R$ 105,00
região buco-maxilo-facial
Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na
Diagnóstico 81.000.138 Sim R$ 105,00 Sim R$ 105,00 Sim R$ 105,00
região buco-maxilo-facial
Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região
Diagnóstico 81000154 Sim R$ 105,00 Sim R$ 105,00 Sim R$ 105,00
buco-maxilo-facial
Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-
Diagnóstico 81.000.170 Sim R$ 105,00 Sim R$ 105,00 Sim R$ 105,00
maxilo-facial
Diagnóstico 81000189 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Diagnóstico 82.000.506 Controle pós-operatório em odontologia Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Emergência 81000049 Consulta odontológica de Urgência Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 81.000.057 Consulta odontológica de Urgência 24 hs Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Controle de hemorragia com aplicação de agente
Emergência 82000468 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
hemostático em região buco-maxilo-facial
Controle de hemorragia sem aplicação de agente
Emergência 82.000.484 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
hemostático em região buco-maxilo-facial
Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou
Emergência 82001022 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
flegmão da região buco-maxilo-facial
Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou
Emergência 82.001.030 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
flegmão da região buco-maxilo-facial
Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-
Emergência 82001197 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
mandibular (ATM)
Emergência 82.001.251 Reimplante dentário com contenção Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 82001308 Remoção de dreno extra-oral Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 82.001.316 Remoção de dreno intra-oral Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 82001499 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-
Emergência 82.001.642 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
mandibular - ATM
Emergência 82001650 Tratamento de alveolite Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 85.100.048 Colagem de fragmentos dentários Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 85200034 Pulpectomia Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 85.200.085 Restauração temporária / tratamento expectante Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 85300080 Tratamento de pericoronarite Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 85.400.467 Recimentação de trabalhos protéticos Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Emergência 85400475 Reembasamento de coroa provisória Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Endodontia 85.100.056 Curativo de demora em endodontia Sim R$ 31,40 Sim R$ 31,40 Sim R$ 31,40
Endodontia 85200026 Preparo para núcleo intrarradicular Sim R$ 19,50 Sim R$ 19,50 Sim R$ 19,50
Endodontia 85.200.042 Pulpotomia Sim R$ 45,50 Sim R$ 45,50 Sim R$ 45,50
Endodontia 85200050 Remoção de corpo estranho intracanal Sim R$ 43,25 Sim R$ 43,25 Sim R$ 43,25
Remoção de material obturador intracanal para
Endodontia 85.200.069 Sim R$ 43,25 Sim R$ 43,25 Sim R$ 43,25
retratamento endodôntico
Endodontia 85200077 Remoção de núcleo intrarradicular Sim R$ 33,50 Sim R$ 33,50 Sim R$ 33,50
Endodontia 85.200.093 Retratamento endodôntico birradicular Sim R$ 230,85 Sim R$ 230,85 Sim R$ 230,85
Endodontia 85200107 Retratamento endodôntico multirradicular Sim R$ 326,60 Sim R$ 326,60 Sim R$ 326,60
Endodontia 85.200.115 Retratamento endodôntico unirradicular Sim R$ 143,80 Sim R$ 143,80 Sim R$ 143,80
Endodontia 85200123 Tratamento de perfuração endodôntica Sim R$ 43,25 Sim R$ 43,25 Sim R$ 43,25
Tratamento endodôndico de dente com rizogênese
Endodontia 85.200.131 Sim R$ 31,40 Sim R$ 31,40 Sim R$ 31,40
incompleta
Endodontia 85200140 Tratamento endodôntico birradicular Sim R$ 144,35 Sim R$ 144,35 Sim R$ 144,35
Endodontia 85.200.158 Tratamento endodôntico multirradicular Sim R$ 196,85 Sim R$ 196,85 Sim R$ 196,85
Endodontia 85200166 Tratamento endodôntico unirradicular Sim R$ 100,60 Sim R$ 100,60 Sim R$ 100,60
Odontologia
81.000.073 Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Legal
Odontopediatria 81000014 Condicionamento em Odontologia Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Odontopediatria 83.000.097 Mantenedor de espaço fixo Sim R$ 96,11 Sim R$ 96,11 Sim R$ 96,11
Odontopediatria 83000100 Mantenedor de espaço removível Sim R$ 96,11 Sim R$ 96,11 Sim R$ 96,11
Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou
Odontopediatria 82.000.700 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
mecânica
Odontopediatria 83000020 Coroa de acetato em dente decíduo Sim R$ 44,60 Sim R$ 44,60 Sim R$ 44,60
Odontopediatria 83.000.046 Coroa de aço em dente decíduo Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00
Odontopediatria 83000062 Coroa de policarbonato em dente decíduo Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00
Odontopediatria 83.000.089 Exodontia simples de decíduo Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33 Sim R$ 23,33
Odontopediatria 83000127 Pulpotomia em Dente Decíduo Sim R$ 45,50 Sim R$ 45,50 Sim R$ 45,50
Odontopediatria 83.000.135 Restauração atraumática em dente decíduo Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92
Odontopediatria 83000151 Tratamento endodôntico em dente decíduo Sim R$ 58,60 Sim R$ 58,60 Sim R$ 58,60
Odontopediatria 84.000.031 Aplicação de cariostático Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92
Odontopediatria 84000058 Aplicação de selante - técnica invasiva Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92
Odontopediatria 84.000.074 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92
Odontopediatria 84000112 Aplicação tópica de verniz fluoretado Sim R$ 7,00 Sim R$ 7,00 Sim R$ 7,00
Odontopediatria 84.000.171 Controle de cárie incipiente Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92
Odontopediatria 84000201 Remineralização Sim R$ 7,00 Sim R$ 7,00 Sim R$ 7,00
Odontopediatria 85.100.080 Restauração atraumática em dente permanente Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92
Odontopediatria 85100242 Adequação do Meio Bucal Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92 Sim R$ 9,92
Condicionamento em odontologia para pacientes com
Odontopediatria 87.000.032 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
necessidades especiais
Odontopediatria 87000040 Coroa de acetato em dente permanente Sim R$ 44,60 Sim R$ 44,60 Sim R$ 44,60
Odontopediatria 87.000.059 Coroa de aço em dente permanente Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00
Odontopediatria 87000067 Coroa de policarbonato em dente permanente Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00 Sim R$ 150,00
Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em
Odontopediatria 87.000.148 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
pacientes com necessidades especias em odontologia
Periodontia 00.000.009 Consulta de Especialista em Periodontia Sim R$ 29,16 Sim R$ 29,16 Sim R$ 29,16
Consulta e Raspagem Supra Gengival por Arcada (Manual
Periodontia 00.900.020 Sim R$ 27,55 Sim R$ 27,55 Sim R$ 27,55
e/ou Ultrasom) com Profilaxia.
Periodontia 00.900.021 Consulta e Raspagem sub-gengival com polimento radicular Sim R$ 38,24 Sim R$ 38,24 Sim R$ 38,24
Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico
Periodontia 82.000.026 Sim R$ 28,65 Sim R$ 28,65 Sim R$ 28,65
em odontologia
Periodontia 82000212 Aumento de coroa clínica Sim R$ 69,50 Sim R$ 69,50 Sim R$ 69,50
Periodontia 82.000.336 Cirurgia odontológica a retalho Sim R$ 43,75 Sim R$ 43,75 Sim R$ 43,75
Periodontia 82000417 Cirurgia periodontal a retalho Sim R$ 65,33 Sim R$ 65,33 Sim R$ 65,33
Periodontia 82.000.662 Enxerto gengival livre Sim R$ 43,75 Sim R$ 43,75 Sim R$ 43,75
Periodontia 82000689 Enxerto pediculado Sim R$ 43,75 Sim R$ 43,75 Sim R$ 43,75
Periodontia 82.000.921 Gengivectomia Sim R$ 17,38 Sim R$ 17,38 Sim R$ 17,38
Periodontia 82000948 Gengivoplastia Sim R$ 69,50 Sim R$ 69,50 Sim R$ 69,50
Periodontia 82.001.464 Sepultamento radicular Sim R$ 71,00 Sim R$ 71,00 Sim R$ 71,00
Periodontia 82001685 Tunelização Sim R$ 43,75 Sim R$ 43,75 Sim R$ 43,75
Periodontia 85.000.787 Imobilização dentária em dentes decíduos Sim R$ 39,96 Sim R$ 39,96 Sim R$ 39,96
Periodontia 85300012 Dessensibilização dentária Sim R$ 24,50 Sim R$ 24,50 Sim R$ 24,50
Periodontia 85.300.020 Imobilização dentária em dentes permanentes Sim R$ 39,96 Sim R$ 39,96 Sim R$ 39,96
Periodontia 85300039 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular Sim R$ 38,24 Sim R$ 38,24 Sim R$ 38,24
Periodontia 85.300.047 Raspagem supra-gengival Sim R$ 27,55 Sim R$ 27,55 Sim R$ 27,55
Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa
Periodontia 85300055 Sim R$ 31,81 Sim R$ 31,81 Sim R$ 31,81
Bacteriana)
Periodontia 85.300.063 Tratamento de abscesso periodontal agudo Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54 Sim R$ 19,54
Periodontia 85300071 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GUNA Sim R$ 38,24 Sim R$ 38,24 Sim R$ 38,24
Prevenção 00.900.014 Consulta e Profilaxia por arcada Sim R$ 16,20 Sim R$ 16,20 Sim R$ 16,20
Orientação de Higiene Bucal (técnica de escovação e
Prevenção 00.900.031 Sim R$ 17,50 Sim R$ 17,50 Sim R$ 17,50
bochecho com flúor)
Prevenção 84.000.090 Aplicação tópica de flúor Sim R$ 35,00 Sim R$ 35,00 Sim R$ 35,00
Prevenção 84000139 Atividade educativa em saúde bucal Sim R$ 17,50 Sim R$ 17,50 Sim R$ 17,50
Prevenção 84.000.163 Controle de biofilme (placa bacteriana) Sim R$ 20,22 Sim R$ 20,22 Sim R$ 20,22
Prevenção 84000198 Profilaxia: polimento coronário Sim R$ 16,20 Sim R$ 16,20 Sim R$ 16,20
Prevenção 84.000.228 Teste de capacidade tampão da saliva Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Prevenção 84000236 Teste de contagem microbiológica Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Prevenção 84.000.244 Teste de fluxo salivar Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58 Sim R$ 14,58
Prevenção 84000252 Teste de PH Salivar Sim R$ 20,00 Sim R$ 20,00 Sim R$ 20,00
Atividade educativa em odontologia para pais e/ou
Prevenção 87.000.016 Sim R$ 17,50 Sim R$ 17,50 Sim R$ 17,50
cuidadores de pacientes com necessidades especiais
Prevenção 87000024 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores Sim R$ 17,50 Sim R$ 17,50 Sim R$ 17,50
Prótese Dentária 85.400.076 Coroa provisória com pino Sim R$ 39,08 Sim R$ 39,08 Sim R$ 39,08
Prótese Dentária 85400084 Coroa provisória sem pino Sim R$ 39,08 Sim R$ 39,08 Sim R$ 39,08
Prótese Dentária 85.400.092 Coroa total acrílica prensada Sim R$ 121,61 Sim R$ 121,61 Sim R$ 121,61
Coroa total em cerômero (Conforme diretriz da ANS,
Prótese Dentária 85400114 Sim R$ 229,65 Sim R$ 229,65 Sim R$ 229,65
somente para dentes anteriores)
Prótese Dentária 85.400.149 Coroa total metálica Sim R$ 158,36 Sim R$ 158,36 Sim R$ 158,36
Prótese Dentária 85400211 Núcleo de preenchimento Sim R$ 72,91 Sim R$ 72,91 Sim R$ 72,91
Prótese Dentária 85.400.220 Núcleo metálico fundido Sim R$ 72,91 Sim R$ 72,91 Sim R$ 72,91
Prótese Dentária 85400262 Pino pré fabricado Sim R$ 72,91 Sim R$ 72,91 Sim R$ 72,91
Prótese Dentária 85.400.459 Provisório para Restauração metálica fundida Sim R$ 39,08 Sim R$ 39,08 Sim R$ 39,08
Prótese Dentária 85400556 Restauração metálica fundida Sim R$ 119,57 Sim R$ 119,57 Sim R$ 119,57
Radiologia 81.000.294 Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) Sim R$ 69,15 Sim R$ 69,15 Sim R$ 69,15
Radiologia 81000375 Radiografia interproximal - bite-wing Sim R$ 5,83 Sim R$ 5,83 Sim R$ 5,83
Radiologia 81.000.383 Radiografia oclusal Sim R$ 11,67 Sim R$ 11,67 Sim R$ 11,67
Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila
Radiologia 81000405 Sim R$ 42,50 Sim R$ 42,50 Sim R$ 42,50
(ortopantomografia)
Radiologia 81.000.421 Radiografia periapical Sim R$ 4,96 Sim R$ 4,96 Sim R$ 4,96
Radiologia 81000570 Técnica de Localização radiográfica Sim R$ 47,50 Sim R$ 47,50 Sim R$ 47,50
Dentística 81.000.090 Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro Sim R$ 86,00 Não * Não *
Radiologia 00.000.061 Panorâmica Especial para ATM Sim R$ 47,87 Não * Não *
Radiologia 81.000.340 Radiografia da ATM Sim R$ 47,87 Não * Não *
Radiologia 81000367 Radiografia da mão e punho - carpal Sim R$ 21,00 Não * Não *
Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila
Radiologia 81.000.413 Sim R$ 47,87 Não * Não *
(ortopantomografia) com traçado cefalométrico
Radiologia 81000472 Telerradiografia Sim R$ 47,87 Não * Não *
Radiologia 81.000.480 Telerradiografia com traçado cefalométrico Sim R$ 47,87 Não * Não *
Documentação Periodontal (panorâmica com traçado,
Radiologia 00.900.007 levantamento periapical, interproximais, fotos - 2 extra e 3 Sim R$ 79,50 Não * Não *
intra bucais, modelos, caixa para modelos e pasta)
Periodontia 85.300.098 Manutenção Periodontal Sim R$ 14,58 Não * Não *
Periodontia 82000646 Enxerto conjuntivo subepitelial Sim R$ 43,75 Não * Não *
Cirurgia 00.000.028 Remoção de corpo estranho no seio maxilar Sim R$ 220,00 Não * Não *
Cirurgia 00.000.063 Redução de Tuberosidade Sim R$ 58,33 Não * Não *
Cirurgia 82.000.344 Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos Sim R$ 125,00 Não * Não *
Endodontia 85200018 Clareamento de dente desvitalizado Sim R$ 29,17 Não * Não *