DECLARAÇÃO DE CARGA INSTALADA NO GRUPO B

1 - DADOS DA SOLICITAÇÃO
Data: ____/____/____ Nº da UC: ____________________Protocolo n°:___________________LOS:_________
2 - DADOS DA UNIDADE CONSUMIDORA (UC)

Nome: .............................................................................................................................................................................
RG: .......................................................................CPF/CNPJ:........................................................................................
Endereço: ......................................................................................................................................... Nº: .......................
Bairro/Complemento:............................................................................... Cidade:..........................................................
Fone Res/Coml. (........) ......................................................... Fone Celular:(.........)........................................................

E-mail: .............................................................................................................................................................................
Atividade Principal:..................................................................................................... Código de Atividade: ..................
Classe: Residencial Comercial Industrial Rural Área Construída: .....................................m2
Tipo de Ligação: Monofásico Bifásico Trifásico Rural 440/220V Uso Coletivo
Tipo de Ramal de Ligação: Aéreo Subterrâneo Misto
3 - CARGA INSTALADA
CARGA (W/CV) CARGA (W/CV)
Quant TIPO DO APARELHO Quant TIPO DO APARELHO
Unit Total (W) Unit Total (W)
Chuveiro
Condicionador de Ar
Condicionador de Ar
Geladeira
Freezer
Lavadora de roupas
Ferro de passar roupa
Forno Elétrico
Microondas
Lavadora de louças
Lâmpadas W
Lâmpadas W
TOTAL (W)
4 - DADOS DO PADRÃO DE ENTRADA

Carga Total Instalada: ............................kW - Fator Demanda ...............% - Demanda Estimada: .....................kW
Ramal de Ligação Aéreo (seção).................mm2 - Comprimento:...............m - Disjuntor: .....................................A

Material (Ramal de Ligação Aéreo): Alumínio Multiplexado ( ) - Cobre Multiplexado ( ) – Cobre Singelo ( )

Fornecedor do Ramal de Ligação Aéreo: ( ) Celesc ( ) Consumidor – Obra: Provisória ( ) Definitiva ( )

Ramal de Entrada/Saída de Aéreo (seção):..............mm2 - Subterrâneo: ..............mm² - Aterramento ...............mm2

Ramal de Carga aéreo:.......................mm 2 -- Material: Alumínio Multiplex (...) - Cobre (...)Multiplex (...) Singelo (...)
Responsável pela Informação:..................................................................................CPF ...........................................

Fones de Contato: Cel (.....) ...........................................Coml. ....................................Res.........................................

Recebido por:...........................................................................Matrícula:......................................Data:......./......../......