Manual Prestador v03 2016

Manual do Prestador
Versão 03/2016
Programa de Assistência
Médica Supletiva da CAIXA
-1- Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Índice
APRESENTAÇÃO ........................................................................................................................ 5
UNIDADE I – ORIENTAÇÕES GERAIS SAÚDE CAIXA ...................................................6
1. REDE CREDENCIADA............................................................................................................. 6
2. BENEFICIÁRIOS. ..................................................................................................................... 6
2.1. CARTÃO DO BENEFICIÁRIO. .............................................................................................. 6
2.2. CONVÊNIO PRÓ-SAÚDE. .................................................................................................... 8
2.3. CONVÊNIO SISTEMA INTEGRADO DE SAÚDE. ................................................................... 9
2.4. CONVÊNIO PRÓ-SOCIAL. ................................................................................................... 9
2.5. APLICATIVO SAÚDE CAIXA .............................................................................................. 10
3. ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS. ............................................................................ 10
4. ATENDIMENTOS E ASSISTÊNCIAS. ................................................................................... 11
4.1. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA. ................................................................................................... 11
4.2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA................................................................... 12
4.3. EXAMES. .......................................................................................................................... 12
4.3.1. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO. .................................................... 12
4.3.2. RADIAGNÓSTICO E IMAGENOLOGIA........................................................................ 12
4.4. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ............................................................................................ 13
4.4.1. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO ........................................................................ 13
4.4.2. ACOMODAÇÕES HOSPITALARES ............................................................................ 13
4.4.3. PRAZOS MÁXIMOS DE INTERNAÇÃO ....................................................................... 13
4.4.4. REFEIÇÃO PARA ACOMPANHANTE ......................................................................... 13
4.4.5. VISITAS HOSPITALARES .......................................................................................... 14
4.4.6. GASOTERAPIA ......................................................................................................... 14
4.4.7. ANESTESIA ............................................................................................................... 14
4.4.8. INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA ............................................................................... 14
4.4.9. CURATIVO ................................................................................................................ 14
4.4.10. MATERIAL NÃO CUSTEADO PELO SAÚDE CAIXA .................................................. 14
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4.4.11. REMESSA DAS GUIAS DE ATENDIMENTO À CAIXA ................................................ 15
4.5. ACUPUNTURA ..............................................................................................................................15
4.6 GINECOLOGIA. .................................................................................................................. 15
4.7. NUTRIÇÃO. ....................................................................................................................... 15
4.8. PSIQUIATRIA. ................................................................................................................... 16
4.9. CIRURGIAS REFRATIVAS. ................................................................................................ 16
4.10. CARTÃO GESTANTE....................................................................................................... 16
4.11. PARTOGRAMA................................................................................................................ 16
5. EVENTOS NEGOCIADOS...................................................................................................... 16
5.1. EVENTOS NÃO CUSTEADOS PELO SAÚDE CAIXA ........................................................... 17
6. FATURAMENTO DE CONTAS E PAGAMENTO DOS SERVIÇOS PRESTADOS. ............. 17
7. GLOSAS. ................................................................................................................................ 18
8. PROGRAMAS DE ATENDIMENTO À SAÚDE DO SAÚDE CAIXA. .................................... 18
8.1. PROGRAMA DE SAÚDE DA MULHER E DO HOMEM - PSMH. ............................................ 18
UNIDADE II – PORTAL DO PRESTADOR.......................................................................22
1. PRIMEIRO ACESSO AO PORTAL ........................................................................................ 22
2. RECUPERAÇÃO DE SENHA................................................................................................. 25
3. CONSULTAR ELEGIBILIDADE ............................................................................................. 26
4. TRANSMISSÃO DE ARQUIVOS NO PADRÃO TISS - XML ................................................ 27
4.1. FUNCIONALIDADES DE DIGITAÇÃO DE GUIAS/ XML NO PORTAL.................................... 29
4.1.1. PESQUISA DE LOTES NÃO FINALIZADOS ................................................................ 30
4.1.2. PESQUISAR STATUS DE LOTES FINALIZADOS/TRANSMITIDOS .............................. 32
4.1.3. DIGITAÇÃO DE GUIAS .............................................................................................. 33
4.1.4. ENVIO DE ARQUIVOS TISS XML................................................................................ 56
5. CONSULTA DE PREÇO DE EVENTOS ................................................................................ 57
6. CONSULTA TABELA DE EVENTOS .................................................................................... 59
7. CONSULTA PRÉVIA DE PAGAMENTO ............................................................................... 59
8. EMITIR DEMONSTRATIVO IRRF .......................................................................................... 60
9. EMITIR DEMONSTRATIVOS ................................................................................................. 60
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10. RECIBO/ RPA....................................................................................................................... 61
11. REAPRESENTAÇÃO DE EVENTOS (RECURSO DE GLOSA) ......................................... 62
11.1. INSTRUÇÕES PARA APRESENTAÇÃO DE RECURSO DE GLOSA ................................... 62
11.2. PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS................................................................................. 63
11.3.VERIFICAR STATUS DO RECURSO DE GLOSA ................................................................ 65
ANEXO I ..................................................................................................................................... 67
ALTERAÇÕES EM RELAÇÃO À VERSÃO ANTERIOR
Inclusão do item 11 – Reapresentação de Eventos (Recurso de Glosa), na UNIDADE II – Portal

do Prestador.
-4- Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Apresentação
Este Manual tem como objetivo orientar os profissionais/entidades prestadores de serviço de
saúde credenciados junto ao Saúde CAIXA - Programa de Assistência Médica Supletiva da
Caixa Econômica Federal.
O Saúde CAIXA é um plano de autogestão administrado pela área de gestão de pessoas

devidamente registrado na ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o número
31.292-4.
O Saúde CAIXA é classificado como um plano de saúde coletivo por adesão e possui
abrangência geográfica nacional.
Todos os eventos faturados pelos prestadores são descritos em demonstrativos de despesas

mensalmente para verificação pelos beneficiários.
O Saúde CAIXA possui empresas de auditoria médica/odontológica contratadas responsáveis

pela análise das solicitações de autorização prévia, análise das guias de atendimento e
avaliação dos recursos de glosa.
As empresas de auditoria médica contratadas pelo Saúde CAIXA poderão solicitar, sempre que
julgarem necessário, esclarecimentos aos prestadores, tais como: relatórios, justificativas para
realização de procedimentos, cópias de laudos e exames, diagnósticos, dentre outros,
respeitando-se o Código de Ética Profissional.
-5- Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

UNIDADE I – ORIENTAÇÕES GERAIS SAÚDE CAIXA
1. Rede Credenciada
A CAIXA realiza o credenciamento com profissionais ou entidades prestadoras de serviço de

saúde nas especialidades custeadas pelo Saúde CAIXA, conforme a necessidade e de acordo
com os termos da lei 8.666/93, lei 9656/98 e a legislação da ANS – Agência Nacional de Saúde
Suplementar.
Os beneficiários do Saúde CAIXA escolhem livremente, na relação de credenciados, o

profissional ou entidade de sua preferência para a realização dos eventos de saúde.
O Saude CAIXA disponibiliza aos seus beneficiários a relação de profissionais ou entidades

credenciadas através do site saude.caixa.gov.br/portal.
O prestador credenciado somente poderá atender nos serviços e especialidades para as quais
foi credenciado e pelos valores acordados durante o período de vigência do Termo de
Credenciamento, não cabendo cobranças adicionais dos beneficiários a título de diferença de
honorários.
Cabe ao prestador consultar o Saúde CAIXA quanto à possibilidade de negociação de eventos

que não fazem parte da tabela acordada entre as partes.
2. Beneficiários
São beneficiários do Saúde CAIXA os titulares e seus dependentes, que atendam às condições
previstas nas normas estabelecidas pelo Plano.
O Saúde CAIXA possui convênio de reciprocidade com a Câmara dos Deputados, Senado
Federal e TRF – 1ª região.
2.1 Cartão do Beneficiário
Para o atendimento, deverá ser exigido do beneficiário o Cartão do Saúde CAIXA, ou

Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA – APU ou o cartão digital disponível no
aplicativo Saúde CAIXA, observando-se sempre a data de início e término da validade, assim
como o documento de identidade oficial com foto.
Para atendimento em prestador vinculado a outra operadora credenciada no município, além

da apresentação dos itens acima, há necessidade de apresentação da carteira própria da outra
operadora, quando fornecida ao beneficiário.
Não serão pagos os eventos realizados fora do período de validade do Cartão ou APU do
beneficiário.
O número do cartão Saúde CAIXA não será fornecido por telefone, estando disponível a sua
elegibilidade através do Portal do Prestador, disponível no site do Saúde CAIXA no endereço:
saude.caixa.gov.br/portal, conforme instruções do item 6.13 deste manual.
Os beneficiários identificados pelo Cartão, conforme modelo abaixo, podem realizar os eventos
previstos para o prestador credenciado no Termo de Credenciamento, observando-se se há
necessidade de autorização prévia, os períodos de carência (prazo intervalar), os limites de
idade e os pré-requisitos para cada evento, quando for o caso.
-6- Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

O beneficiário do Saúde CAIXA pode apresentar como identificação, em substituição ao
Cartão, uma APU - Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA, conforme modelo
abaixo:
Os beneficiários identificados pelo Cartão com a palavra RESTRITO impressa no anverso,

conforme modelo abaixo, podem realizar apenas CONSULTAS ELETIVAS E EXAMES
COMPLEMENTARES de diagnóstico, desde que constem com previsão para esse tipo de
beneficiário na tabela do Saúde CAIXA, disponível no endereço saude.caixa.gov.br/portal.
A despesa havida com os demais eventos não previstos para beneficiários restritos, inclusive
internação hospitalar, é paga pelo titular ou pelo beneficiário, diretamente ao prestador.
O beneficiário RESTRITO do Saúde CAIXA pode apresentar como identificação, em

substituição ao Cartão, uma APU - Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA,
conforme modelo abaixo:
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2.2 Convênio Pró-Saúde
O Saúde CAIXA possui convênio de reciprocidade com a Câmara dos Deputados Federais -
Pró-Saúde, que possibilita aos beneficiários, identificados com o Cartão conforme modelo
abaixo, o direito de utilizar a rede credenciada do Saúde CAIXA.
O beneficiário do convênio de reciprocidade com a Câmara dos Deputados Federais - Pró-

Saúde pode apresentar como identificação, em substituição ao Cartão, uma APU - Autorização
Provisória de Utilização do Saúde CAIXA, conforme modelo abaixo:
-8- Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

2.3 Convênio Sistema Integrado de Saúde
O Saúde CAIXA possui convênio de reciprocidade com o Senado Federal, que possibilita aos
beneficiários, identificados com o Cartão conforme modelo abaixo, o direito de utilizar a rede
credenciada do Saúde CAIXA.
O beneficiário do convênio de reciprocidade com convênio de reciprocidade com o Senado

Federal pode apresentar como identificação, em substituição ao Cartão, uma APU -
Autorização Provisória de Utilização do Saúde CAIXA, conforme modelo abaixo:
O beneficiário do convênio de reciprocidade com o SIS – Senado Federal pode apresentar

como identificação, em substituição ao Cartão, uma APU - Autorização Provisória de Utilização
do Saúde CAIXA, conforme modelo abaixo:
2.4 Convênio Pró-Social
O Saúde CAIXA possui convênio de reciprocidade com o TRF – 1ª região, que possibilita aos
beneficiários, identificados com o Cartão conforme modelo abaixo, o direito de utilizar a rede
credenciada do Saúde CAIXA.
-9- Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

O beneficiário do convênio de reciprocidade com TRF - 1ª região pode apresentar como
identificação, em substituição ao Cartão, uma APU - Autorização Provisória de Utilização do
Saúde CAIXA, conforme modelo abaixo:
2.5 Aplicativo Saúde CAIXA
O Saúde CAIXA disponibilizou o aplicativo Saúde CAIXA para utilização em smartphones e

tablets, por parte dos beneficiários do plano.
Os dados apresentados por meio do aplicativo são fidedignos e idênticos aos apresentados
pelo SIAGS – Sistema de Autogestão em Saúde. Dessa forma, a apresentação do cartão
digital, em substituição ao cartão plástico ou Autorização Provisória de Utilização – APU deve
ser acatada pelo Prestador para fins de atendimento.
3. Alteração de Dados Cadastrais
Para a correta identificação e agilidade no relacionamento com os prestadores, tanto por parte
da CAIXA quanto pelos beneficiários, alterações dos dados cadastrais, tais como: endereço,
telefone, conta de depósito, nome fantasia, razão social, responsável técnico e outros, devem
ser comunicados imediatamente à GIPES de vinculação do profissional.
Quando a alteração de dados cadastrais implicar mudança de local de atendimento, seja em

outra cidade ou estado, o prestador deverá informar a CAIXA e solicitar descredenciamento no
antigo município e novo credenciamento na nova localidade. Cabe à CAIXA decidir a
manutenção como credenciado no novo local.
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4. Atendimentos e Assistências
4.1. Autorização Prévia
Os atendimentos que exigem autorização prévia podem ser consultados pelo prestador na
tabela de procedimentos disponibilizada ou por meio do site saude.caixa.gov.br/portal.
Esses procedimentos não podem ser realizados sem autorização emitida pelo Saúde CAIXA.
Os procedimentos realizados sem a devida autorização prévia ou fora do período intervalar,

não serão custeados pelo Saúde CAIXA, ficando o prestador com o ônus de toda a despesa
desses procedimentos, caso os realize à revelia da CAIXA.
Todas as internações e prorrogações hospitalares necessitam de autorização prévia.
Em geral, os documentos necessários para solicitação de autorização prévia são:
• Relatório do profissional assistente contendo diagnóstico descritivo;

• Plano de tratamento;
• Laudos e/ou resultados de exames;
• Código do procedimento;
• Quantidade de dias de internação.
A CAIXA pode, a seu critério e a qualquer momento, incluir a obrigatoriedade ou a dispensa de

autorização prévia para procedimentos.
A obrigatoriedade ou dispensa de autorização prévia para procedimentos terá vigência a partir

da data de comunicação da CAIXA à rede credenciada.
As solicitações de autorização prévia para internação e demais procedimentos em que haja tal
exigência, deverão ser requeridas à auditoria médica/odontológica contratada pelo Saúde
CAIXA na região, mediante envio de cópia dos documentos acima elencados.
Nos casos de atendimentos caracterizados como urgência/emergência, a autorização é

solicitada no primeiro dia útil subsequente.
A rotina de autorização prévia para atendimentos aos beneficiários dos convênios de

reciprocidade com a Câmara de Deputados e com o Senado Federal seguem os mesmos
procedimentos dos beneficiários do Saúde CAIXA, exceto para atendimento a beneficiário no
Distrito Federal, cuja solicitação deve ser realizada conforme segue:
• Convenio com a Câmara de Deputados: as solicitações de autorização prévia para

internação e realização de demais procedimentos em que haja tal exigência, deverão
ser requeridas junto a Secretaria Executiva do Pró- Saúde, através do telefone: (61)
3216-7976 ou e-mail autorizacao.prosaude@camara.leg.br.
• Convenio com o Senado Federal: as solicitações de autorização prévia para internação

e realização de demais procedimentos em que haja tal exigência, deverão ser
encaminhadas diretamente para o Sistema Integrado de Saúde – SIS Senado Federal,
através do telefone (61) 3303-5143/ 3303-1572, Fax: (61) 3303-5029 ou e-mail
autorizacaosis@senado.gov.br
A rotina de autorização prévia para atendimentos aos beneficiários dos convênios de

reciprocidade com o TRF - 1ª região seguem os mesmos procedimentos dos beneficiários do
Saúde CAIXA.
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4.2 Atendimento de urgência/emergência
No atendimento de urgência ou emergência é devido o acréscimo de 30% sobre os honorários

médicos, referente ao adicional de horário especial.
Na Relação de Preços de Eventos, o adicional de horário especial é remunerado nas situações

a seguir:
a) Atendimento ocorrido de segunda a sexta-feira, no horário compreendido entre 19h e 7h do

dia seguinte;
b) Atendimento ocorrido aos sábados, domingos e feriados em qualquer horário.
Às cirurgias e aos eventos realizados em caráter eletivo, mesmo durante os horários

supramencionados, não se aplica o acréscimo de adicional de horário especial.
Ao ato médico de urgência ou de emergência iniciado no horário normal e concluído no horário

de urgência/emergência, aplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do evento for
realizado nesse horário.
O adicional é calculado pelo sistema do Saúde CAIXA, quando o horário é lançado

corretamente nos campos (data/hora inicial/hora final) na GUIA TISS. O valor do evento
calculado com o adicional, também deve ser lançado no campo de valor do evento (valor
unitário e valor total).
4.3 Exames
4.3.1 Exames complementares de diagnóstico
Para a realização de exames complementares de diagnóstico, é indispensável apresentação

da solicitação do profissional assistente, com validade de até 30 dias, que ficará anexada à
Guia TISS, para fins de pagamento.
Para prestadores que encaminham ao Saúde CAIXA as Guias TISS físicas, a solicitação do
profissional assistente deve ser enviada ao Saúde CAIXA anexa para fins de pagamento.
Para prestadores que praticam somente a transmissão XML, a solicitação do profissional

assistente deve ser mantida arquivada no prontuário do beneficiário, sendo enviado ou
disponibilizado ao Saúde CAIXA quando solicitado.
Os profissionais que, legalmente, podem solicitar exames laboratoriais são: médico, cirurgião-
dentista e nutricionistas, prestadores ou não do Saúde CAIXA.
4.3.2 Radiodiagnóstico e Imagenologia
Os exames Radiológicos, Ultrassonografia, Tomografia, Ressonância magnética e eventos de

Imagenologia em geral, são calculados por evento executado e não por incidência.
Deve ser informada na Guia TISS apenas a quantidade de vezes que o evento foi executado,
sendo que no valor total do procedimento descrito na Guia deve ser computado o valor do
filme, visto que o valor do filme já é computado no valor do evento calculado para o pagamento
ao credenciado.
Se houver necessidade de incidências adicionais, deverá ser encaminhada justificativa do

médico assistente.
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Exames que não prevêem o uso de contraste somente terão o contraste remunerado se
prescrito e justificados na requisição médica.
4.4 Internação hospitalar
4.4.1 Autorização para internação
A internação eletiva é efetuada mediante autorização prévia da GIPES de vinculação ou

empresa de auditoria indicada pela GIPES, após análise da solicitação do profissional
assistente ou do profissional que prestar o atendimento de emergência/urgência.
No caso de internação de emergência/urgência, a autorização para internação é solicitada no

1º dia útil subsequente, permanecendo ou não o beneficiário internado após esse prazo.
É vedada a concessão de autorização para internação de dependente restrito.
4.4.2 Acomodações Hospitalares
A diária normal do paciente compreende acomodação do tipo quarto individual, com banheiro
privativo. Não havendo a acomodação prevista nesta cláusula, por ocasião da internação, o
Prestador solicita Autorização Prévia ao Saúde CAIXA e compromete-se a promover a
internação em instalação de padrão superior. Nesse tipo de ocorrência, o prestador deve
comunicar imediatamente a situação à CAIXA.
O ônus adicional da internação do beneficiário em acomodação superior, conforme determina o

artigo 33 da Lei 9.656 de 1998, será do Saúde CAIXA.
No caso de haver disponibilidade de vaga na acomodação contratada em outro prestador, o

Saúde CAIXA poderá remover o beneficiário e arcará com o ônus da remoção. Neste caso, a
remoção do beneficiário para outro prestador, somente ocorrerá mediante autorização do
médico assistente, após avaliação das condições clínicas do paciente.
As diárias compactas possuem sua composição de acordo com o previsto para cada código de
diária, constante da tabela 18 do Padrão TISS de Representação de Conceitos em Saúde
disponível no sítio da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
4.4.3 Prazos máximos de internação
O prazo da internação será informado, pelo profissional assistente, quando da solicitação da

autorização para internação.
Caso haja complicação grave e necessidade de prorrogação da internação, nova autorização

deve ser solicitada devidamente justificada pelo médico assistente.
4.4.4 Refeição para acompanhante
A refeição de acompanhante somente é custeada em caso de internação nas situações a

seguir:
• De beneficiários com idade até 18 anos;

• De beneficiários com idade superior a 60 anos;
• De parturiente;
• De portadores de necessidades especiais.
- 13 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

4.4.5 Visitas Hospitalares
Nos casos de internação clínica, os honorários médicos serão pagos por dia de internação,
equivalentes a uma visita hospitalar diária.
Caso haja necessidade de mais de uma visita por dia, o médico assistente deverá emitir
relatório detalhado com justificativa para quantidade de visitas diárias solicitadas. O relatório
deverá ser encaminhado à empresa de auditoria médica contratada pela CAIXA, para
autorização.
4.4.6 Gasoterapia
Deve ser encaminhado relatório anexo à Guia TISS, especificando o tempo de duração e o tipo
de atendimento em que foram executados eventos de Gasoterapia.
4.4.7 Anestesia
O tipo de porte anestésico a ser aplicado ao procedimento é o mesmo referenciado na tabela

CBHPM, sendo que a valoração é de acordo com a negociação estabelecida entre as partes.
4.4.8 Instrumentação Cirúrgica
Nas cirurgias a partir do porte 02 (cirurgias médias/a partir da Taxa de Sala Cirúrgica, de até 02
horas) é prevista a remuneração de um profissional instrumentador, não médico, sendo pago a
este a título de honorários 10% do valor dos Eventos, devendo ser registrado na Guia TISS o
nome, CPF do profissional e Grau de participação nº 05.
Ao instrumentador não é pago adicional de acomodação e urgência/emergência, por não se

tratar de profissional médico.
4.4.9 Curativo
O Saúde CAIXA custeia curativo em paciente internado, conforme negociação com o hospital,
e ambulatorial quando constatado presença de lesão grave, com justificativa em fatura.
O curativo ambulatorial simples não é custeado pelo Saúde CAIXA, pois é parte integrante da
diária, que inclui a enfermagem, e do ato médico sendo vedada a cobrança desse curativo
diretamente do beneficiário.
O curativo realizado em Home Care é custeado pelo Saúde CAIXA, mediante justificativa em
relatório médico.
4.4.10 Material não custeado pelo Saúde CAIXA
O Saúde CAIXA não prevê o custeio de:

• Copo descartável;
• Frascos para exames;
• Cadarços;
• Escova de degermação;
• Sabão, sabonete, fraldas;
• Touca descartável do paciente;
• Bota cirúrgica;
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• Papel para traçado eletrocardiográfico;
• Pasta para ECG;
• Outros materiais incompatíveis com a internação.
Existe previsão para o custeio dos seguintes materiais, desde que descartáveis:
• Campo operatório;
• Compressa cirúrgica;
• Avental;
• Placa terra descartável de bisturi elétrico;
• Lençol.
4.4.11 Remessa das guias de atendimento à CAIXA
Quando do envio das guias TISS à CAIXA, referentes a Eventos de internação hospitalar,
devem ser anexados:
• Solicitação de internação efetuada pelo profissional assistente;

• Folha de prescrição médica;
• Solicitação de exames, se for o caso;
• Cópia da nota fiscal de aquisição de medicamentos e materiais que não constam do Guia
Farmacêutico;
No caso de internações cirúrgicas, além dos documentos acima relacionados, devem ser
anexados:
• Folha de sala/relato cirúrgico, com a informação do tempo de duração da cirurgia;
• Boletim anestésico;
• Folha/saída de sala;
• Folha de sala de recuperação pós-anestésica, quando for o caso.
• Partograma – se for o caso
4.5 Acupuntura
O procedimento de acupuntura somente poderá ser solicitado por profissional médico ou

cirurgião dentista, de acordo com a área de atuação.
O Saúde CAIXA custeia sessão de acupuntura com um dos profissionais a seguir:
• Médico com especialidade em acupuntura;

• Fisioterapeuta;
• Terapeuta ocupacional;
• Dentista.
4.6 Ginecologia
Fazem parte da consulta os seguintes procedimentos: anamnese e exame de mamas, exame

por meio do toque do útero e anexos, e inspeção direta do colo uterino por meio do espéculo
vaginal.
4.7 Nutrição (atendimento com nutricionista)
Consulta com profissional Nutricionista engloba: atendimento inicial para anamnese, avaliação
clinica, alimentar, antropométrica, gasto energético e hábitos alimentares com estabelecimento
de metas e objetivos.
• Há prazo intervalar previsto de 15 dias entre as consultas ambulatoriais.
- 15 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Orientação Nutricional em Consultório engloba: acompanhamento da adesão do beneficiário ao
programa de reeducação alimentar e hábitos saudáveis propostos e discutir o redirecionamento
das ações para o atingimento das metas e objetivos estabelecidos.
• Há prazo intervalar previsto de 15 dias entre as orientações nutricionais.

• Para consulta de nutrição não é necessária prescrição de médico assistente.
• Para exame de bioimpedanciometria há prazo intervalar de 180 dias.
4.8 Psiquiatria
Em regime hospitalar há necessidade de autorização prévia do Saúde CAIXA, mediante

solicitação de internação contendo o diagnóstico.
Estão previstas até três visitas hospitalares semanais para pacientes crônicos e até uma por
dia para pacientes graves.
4.9 Cirurgias Refrativas
Para fins de cobertura da cirurgia refrativa a laser (PRK ou LASIK), o beneficiário deve os
graus de refração previstos nas Diretrizes de Utilização da ANS.
4.10 Cartão Gestante
O Cartão da Gestante é um instrumento de registro das consultas de pré-natal que contém os

principais dados de acompanhamento da gestação e deverá conter a Carta de Informação à
Gestante e no mínimo os dados constantes do Cartão da Gestante do Ministério da Saúde,
conforme o modelo disponibilizado pela CAIXA no site do Saúde CAIXA –
saude.caixa.gov.br/portal
Quando solicitado pela beneficiária, deverá ser entregue a ela na primeira consulta e
apresentado em todos os estabelecimentos de saúde em que esta se consultar durante a
gestação e na maternidade quando for admitida em trabalho de parto. A ausência do Cartão da
Gestante não é impeditivo para qualquer tipo de atendimento.
4.11 Partograma
O Partograma é um documento gráfico onde são feitos os registros do desenvolvimento do

trabalho de parto, das condições maternas e fetais.
O Partograma está disponível no site do Saúde CAIXA e é documento obrigatório para

pagamento do procedimento parto.
O prestador poderá utilizar modelo próprio do Partograma, caso possua o mesmo padrão do
requerido pela ANS.
Se, devido à indicação médica, não puder ser realizado o Partograma, este deverá,
excepcionalmente, ser substituído pelo relatório médico detalhado.
5. Eventos negociados
Cada prestador recebe a tabela de honorários, diárias, taxas e SADT contendo as informações
as seguir:
• Código e nome dos eventos permitidos para realização pelo prestador;
• Valores dos eventos, conforme negociação entre as partes;
- 16 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

• Indicação da necessidade ou não de autorização prévia para cada evento.
5.1 Eventos não custeados pelo Saúde CAIXA
Não serão custeados pelo Saúde CAIXA eventos nas situações a seguir:
• Não constantes na Tabela de Eventos negociada com o prestador;

• No caso de BENEFICIÁRIOS RESTRITOS, internações e eventos não permitidos para
esse tipo de beneficiário.
Caso haja a necessidade de realização de evento não constante na tabela negociada, o

prestador deverá solicitar previamente à GIPES a avaliação para verificação de negociação do
referido procedimento.
A relação de eventos autorizados para beneficiários restritos pode ser consultada da página do
Saúde Caixa no endereço saude,caixa.gov.br/portal
6. Faturamento de contas e Pagamento dos Serviços Prestados
Todos os atendimentos deverão ser faturados em Guias TISS ANS, com exceção aos
atendimentos de Programas de Saúde Ocupacional, os quais são enviadas orientações aos
Prestadores credenciados.
O Credenciado interessado em utilizar o seu próprio formulário, deverá atender o padrão TISS
na versão 3.02, conforme preconiza a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
As guias TISS e as respectivas instruções de preenchimento estão disponíveis para download

no site do Saúde CAIXA, no endereço saude.caixa.gov.br/portal
Informações importantes:
• As guias TISS em meio papel devem ser preenchidas com os eventos executados e
assinadas pelo beneficiário ou responsável e pelo prestador, sob carimbo, e estas são
encaminhadas à GIPES capeados pelo protocolo de Transmissão XML ou Resumo de
Comprovantes de Prestação de Serviços – RCPS – para a auditoria e pagamento, pois
comprovam a realização do evento pelo prestador.
• As guias TISS em papel podem ser entregues:

o Em qualquer unidade da CAIXA, utilizando o malote interno;
o Na GIPES ou em local por ela estabelecido;
o Pela Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos;
o Na Empresa de Auditoria indicada pela GIPES.
• O valor da prévia é disponibilizado no Portal do Prestador em até 30 dias após a

apresentação das guias TISS (conforme cronograma previamente divulgado pela GIPES), para
que o credenciado emita o documento fiscal, conforme seu credenciamento com o Saúde
CAIXA:
- Pessoa Jurídica: Emite Nota Fiscal eletrônica e a envia por e-mail à GIPES de vinculação;
Quando da emissão de Nota Fiscal de bloco, esta deve ser enviada à GIPES de vinculação por
Malotes/Correios/GIPES.
- Pessoa Física: Emite RPA - Recibo de Pagamento a Autônomo - eletrônico e o lança via
Portal do Prestador; Quando do RPA emitido em papel, este deve ser enviado à GIPES de
vinculação por Malotes/Correios/GIPES.
• O pagamento pelos serviços prestados está condicionado ao correto preenchimento das

guias TISS e RCPS e envio de documento fiscal.
- 17 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

• Por determinação legal, é obrigatória a apresentação ao Saúde CAIXA de documento fiscal
correspondente ao valor bruto de cada prévia de pagamento.
• Após o recebimento da NF ou RPA pela GIPES, é creditado o valor líquido (deduzido os

impostos) referente aos eventos executados, por meio de crédito em conta de depósito do
credenciado, aberta em Agência da CAIXA (de acordo com o cronograma de pagamento).
Caso haja previsão contratual, o prestador poderá transacionar as Guias TISS de Atendimento
exclusivamente em meio eletrônico, através de transmissão XML, exceto para atendimentos
em regime de internação.
7. Glosas
A CAIXA reserva-se ao direito de glosar, total ou parcialmente, as guias TISS apresentadas em

desacordo com as normas que regulamentam o Saúde CAIXA ou em desacordo com o padrão
de Troca de Informações em Saúde Suplementar – TISS, definidos pela ANS.
Alguns cuidados devem ser tomados para evitar glosas desnecessárias:
• Preencher todos os campos com números legíveis e sem rasuras;

• Sempre observar a data de validade do cartão do beneficiário;
• Observar o tipo de cartão apresentado pelo beneficiário para atendimento e
correspondentes restrições de cobertura (BENEFICIÁRIO RESTRITO);
• Sempre solicitar a autorização prévia para os eventos que dela necessitam;
• No caso de autorização para internação, atentar para o prazo autorizado, solicitando
prorrogação, se necessário;
• Para internação e eventos que exigem autorização prévia o prestador deverá preencher na
Guia TISS o campo Senha;
• No caso de exames complementares de diagnóstico, anexar à guia TISS a solicitação
médica do profissional assistente, credenciado ou não ao Saúde CAIXA, cuja validade é de 60
dias;
• Encaminhar as guias TISS, devidamente assinadas, capeadas pelo RCPS corretamente
preenchido ou protocolo de transmissão XML.
8. Programas de atendimento à Saúde do Saúde CAIXA
O Saúde CAIXA oferece custeio de outros procedimentos de assistência suplementar,

conforme adesão do empregado.
8.1 Programa de Saúde da Mulher e do Homem - PSMH
Visa incentivar o rastreamento precoce do câncer de colo de útero, de mama e de próstata em

empregados da CAIXA, como medida de sensibilização para a prevenção dessas doenças.
O incentivo ao rastreamento precoce é realizado por meio do custeio integral pela CAIXA de
consultas e exames, de acordo com os grupos-alvos discriminados a seguir:
Grupo I – empregados do sexo feminino a partir de 40 anos – realização do exame de

MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL, código 40.80.803-3 ou exame de
MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL, código 40.80.804-1.
Grupo II – empregados do sexo feminino a partir de 25 anos – realização do exame de
Papanicolau, enquadrado nos procedimentos a seguir:
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL ONCÓTICA,
código 40.60.113-7;
PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA, código 40.60.116-
1.
- 18 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Grupo III – empregados do sexo masculino a partir de 40 anos – realização do exame
ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA TOTAL), código 40.31.614-9.
O PSMH custeia integralmente apenas uma consulta com ginecologista para os Grupos I e II e
com urologista para o Grupo III, com utilização do código 10.10.101-2 CONSULTA EM
CONSULTÓRIO.
A consulta com ginecologista compreende o conjunto dos procedimentos para coleta de

material referente ao exame de Papanicolau e avaliação do resultado da mamografia e do
Papanicolau.
Para participar do PSMH, o emprego faz a adesão ao programa, escolhe um profissional

credenciado do Saúde CAIXA e apresenta a ele a correspondência do PSMH, conforme
abaixo:
GRUPO I – mulheres a partir de 40 anos:
Senhor Credenciado,
Como medida de sensibilização para a prevenção do câncer de colo de útero, de mama e de próstata dos
seus empregados, a CAIXA implementou o Programa Saúde da Mulher e do Homem contando com a
parceria da rede credenciada do Saúde CAIXA.
A participação no programa foi escolha da empregada:

NOME EMPREGADA
Nº do cartão 999.999.999.99-9
Validade do Cartão __/__/____
Está previsto no Programa Saúde da Mulher e do Homem o custeio dos seguintes procedimentos:
10.10.101-2 CONSULTA EM CONSULTÓRIO – avaliação com ginecologista - informar no Campo

24 da Guia de Consulta o CBO 2231.32
40.60.113-7 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL
ONCÓTICA
40.60.116-1 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA
40.80.803-3 MAMOGRAFIA CONVENCIONAL BILATERAL ou
40.80.804-1 MAMOGRAFIA DIGITAL BILATERAL
Observações:
• Prazo para realização dos procedimentos: __/__/____. (90 dias após adesão do
programa)
• Não serão custeados pelo Programa outros procedimentos além dos previstos acima.
• Para faturamento deve ser utilizada a guia TISS, da mesma forma que as guias
utilizadas no convênio Saúde CAIXA, e devem ser preenchidos apenas os
procedimentos autorizados nesse programa.
• A consulta com ginecologista compreende o conjunto dos procedimentos para coleta de

material referente ao exame de Papanicolau e avaliação do resultado da mamografia
e do Papanicolau, que compreendem apenas os códigos acima descritos.
• Procedimentos não previstos no Programa Saúde da Mulher e do Homem devem ser

cobrados em guias separadas, mesmo que decorrentes da mesma avaliação.
• A empregada da CAIXA deve sempre apresentar um documento oficial de identidade.
Atenciosamente,
Gerência de Filial de Gestão de Pessoas/__ (GIPES de vinculação da empregada)

Caixa Econômica Federal
- 19 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

GRUPO II – mulheres a partir de 25 anos:
Senhor Credenciado,
A participação no programa foi escolha da empregada:

NOME EMPREGADA
Nº do cartão 999.999.999.99-9
10.10.101-2 CONSULTA EM CONSULTÓRIO – avaliação com ginecologista - informar no Campo

24 da Guia de Consulta o CBO 2231.32
40.60.113-7 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOPATOLOGIA CÉRVICO-VAGINAL
ONCÓTICA
40.60.116-1 PROCEDIMENTO DIAGNÓSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL ISOLADA
Observações:
• Prazo para realização dos procedimentos: __/__/____. (90 dias após adesão do
programa)
• A consulta com ginecologista compreende o conjunto dos procedimentos para coleta de

material referente ao exame de Papanicolau e avaliação do resultado da mamografia
e do Papanicolau, que compreendem apenas os códigos acima descritos.

• A empregada da CAIXA deve sempre apresentar um documento oficial de identidade.
Atenciosamente,
Gerência de Filial de Gestão de Pessoas/__ (GIPES de vinculação da empregada)

GRUPO III – homem a partir de 40 anos:
Senhor Credenciado,
A participação no programa foi escolha do empregado:

NOME DO EMPREGADO
Nº do cartão 999.999.999.99-9
10.10.101-2 CONSULTA EM CONSULTÓRIO – avaliação com urologista - informar no Campo 24

da Guia de Consulta o CBO 2231.42
40.31.614-9 ANTÍGENO ESPECÍFICO PROSTÁTICO TOTAL (PSA TOTAL)
- 20 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Observações:
• Prazo para realização dos procedimentos: __/__/____.

• O empregado da CAIXA deve sempre apresentar um documento oficial de identidade.

Atenciosamente,
Gerência de Filial de Gestão de Pessoas/__ (GIPES de vinculação)

Instruções para o faturamento:
Para o atendimento pelo programa, deverá, OBRIGATORIAMENTE, ser exigida do beneficiário

a correspondência do PSMH, observando-se sempre o prazo para realização dos
procedimentos, assim como apresentação de documento de identidade oficial.
Utilizar o número de cartão constante na correspondência PSMH, observando sua data de
validade.
Utilizar GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E
TERAPIA – SP/SADT, padrão TISS, não sendo necessário realizar marcação ou observações
na guia;
Utilizar guia separada para os procedimentos não previstos nas correspondências PSMH
As situações abaixo relacionadas não serão custeadas pelo PSMH, sendo enquadradas como
atendimento do Saúde CAIXA, de acordo com as regras de realização, cobrança e custeio do
Plano de Saúde:
• Consultas realizadas após 15 dias da consulta prevista no PSMH, inclusive para
avaliação de resultado e/ou diagnóstico ou tratamento;
• Exames complementares e/ou especializados solicitados pelo médico assistente em
decorrência do resultado dos exames previstos no PPSMH, em caso de suspeita
diagnóstica.
• Consultas e exames previstos no PPSMH realizados com data de atendimento anterior
à adesão;
• Consultas e exames com data de atendimento superior aos 90 dias previstos para
realização desses procedimentos.
Os exames e/ou consultas são remunerados aos prestadores conforme tabela e valores
negociados para o Saúde CAIXA.
Para os procedimentos de consulta o campo CBO deverá estar devidamente preenchido,

conforme abaixo:
• Consulta ginecologista CBO 225250;
• Consulta urologista CBO 225285.
- 21 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

UNIDADE II – PORTAL DO PRESTADOR
O novo Portal do Prestador Saúde CAIXA http://saude.caixa.gov.br/portal possui diversas

funcionalidades disponíveis ao Prestador Credenciado, dentre elas, a digitação de Guias TISS
ANS e a transmissão eletrônica no padrão XML, que são parte integrante da TISS (Troca de
Informações na Saúde Suplementar), estabelecida como um padrão obrigatório pela ANS –
Agência Nacional de Saúde Suplementar para as trocas eletrônicas de dados de atenção à
saúde dos beneficiários de planos, entre os agentes da Saúde Suplementar. O objetivo é
padronizar as ações administrativas, subsidiar as ações de avaliação e acompanhamento
econômico, financeiro e assistencial das operadoras de planos privados de assistência à
saúde.
1. Primeiro Acesso ao Portal
1) Acessar o link http://saude.caixa.gov.br/portal.
2) No canto superior direito da página inicial, identificar a opção “cadastrar-se” e clicar

sobre ela.
3) Preencher os campos, conforme abaixo:

− CPF ou CNPJ conforme o credenciamento com o Saúde CAIXA (somente
números);
− Senha (Utilizar números e letras, mínimo 8 caracteres);
− E-mail do credenciado;
− Selecionar o Perfil de cadastro: opção Prestador.
4) Na continuação do Cadastro de Usuário, é necessário preencher os dados de

Confirmação Cadastral do Prestador:
− Repetir o CPF ou CNPJ, conforme credenciamento;
− Inscrição Municipal;
− Dados bancários: agência, Número da conta (somente números, sem zeros à
esquerda / não incluir números da operação/tipo da conta) e DV da conta;
- 22 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Após a gravação dos dados, o Portal voltará para a página inicial, onde, no canto superior
direito, deverão ser preenchidos os campos Login e Senha quer foram cadastrados.
− Em todos os campos de
preenchimento, os dados
devem ser digitados sem
caracteres especiais como
Login: CPF ou CNPJ hífen, pontos ou barra;
conforme credenciamento. − Em caso de perda de senha ou
Senha: conforme cadastro erro de acesso com a
no NOVO portal. mensagem “Usuário e/ou senha
inválidos!”, verificar as
informações em Recuperação
de senha (pág 24).
- 23 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Todas as funcionalidades do
Portal estão localizadas no
Menu à esquerda da tela.
- 24 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

2. Recuperação de senha
Para os casos em que o prestador já esteja cadastrado, porém, não lembra sua senha, ou, por
algum motivo, apareça a mensagem de erro apresentada abaixo, orientamos seguir os
seguintes passos:
1) Na tela inicial do Portal em saude.caixa.gov.br/portal , digite o CPF ou CNPJ do

Prestador Credenciado (sem pontos, hífen ou barra);
2) Clique no link “Esqueci minha senha”
3) Digitar os caracteres gerados e clicar em enviar:
4) Verifique seu e-mail, com a nova senha de acesso (o e-mail é o utilizado no

cadastramento do Portal).
- 25 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

3. Consultar Elegibilidade
Essa opção permite ao prestador consultar, por meio do número da carteira, se determinado
beneficiário encontra-se atualmente elegível ou não.
Basta preencher no campo “carteira” o número da carteira do beneficiário e clicar em

“Validar”.
Com a validação, o sistema verifica se o número de carteirinha informado encontra-se

cadastrado ou não.
Caso o número exista, é verificado se o cadastro encontra-se ativo no momento;
Verifica-se se o Beneficiário está, por algum motivo, suspenso;
Verifica-se se o cartão de identificação do Beneficiário está cancelado ou bloqueado;
Verifica-se se o cartão do Beneficiário está inválido;
Caso nenhuma destas verificações resulte em negações, a seguinte mensagem aparecerá:
- 26 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Por outro lado, caso a checagem tenha como resultado a não elegibilidade do Beneficiário,
uma mensagem é apresentada, informando o motivo pelo qual o Beneficiário não se encontra
elegível no momento:
4. Transmissão de arquivos no padrão TISS – XML
Observações:
• Cada arquivo XML transmitido deve conter apenas um lote.

• Cada lote deve conter no máximo 100 guias.
• A numeração do lote deve ser controlada pelo prestador, evitando duplicidade numa
mesma data.
• A guia TISS transmitida eletronicamente deve corresponder exatamente a Guia física
em papel;
• As guias em papel devem estar na mesma seqüência das guias do arquivo eletrônico;
• O valor informado é de preenchimento obrigatório para todos os eventos;
- 27 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

• A nomenclatura dos arquivos no formato XML transacionados deve seguir a mesma
lógica adotada na implementação de referência. O nome deve seguir: <sequencial de
mensagem TISS>_<hash MD5 da mensagem>.xml.
• Zeros à esquerda + Sequencial da Transação até completar 20 caracteres + “_” + valor
do Hash.
Ex: 00000000000000012345_7023c34c16ad272e95b1a8d6badc0f78.xml
• O sequencial da transação é encontrado no inicio do arquivo a ser enviado. O Hash é
encontrado no final do arquivo XML a ser enviado. Se o arquivo for enviado e contiver
erro, é necessário gerar um novo arquivo com um novo número de hash, pois se for
enviado o mesmo arquivo o sistema irá recusar.
• Cada lote deve conter apenas um tipo de guia, considerando o Anexo de Outras
Despesas e a Guia de Solicitação de Internação como anexos.
• Todas as Guias em papel devem estar devidamente preenchidas, paginadas (mesmo
que uma única guia) e assinadas pelo beneficiário e Prestador Credenciado;
• A Digitação ou Transmissão Eletrônica trata-se de um espelhamento do que está
preenchido manualmente na Guia em Papel;
• As Guias com campos para digitação no Portal, não são utilizadas para preenchimento
manual pois não contem os campos para assinatura do beneficiário e profissionais;
• Não é necessário que o Prestador possua qualquer sistema de digitação de guias,
podendo digitar as Guias TISS em papel, diretamente no Portal;
• Para Prestadores que possuem sistema de digitação/faturamento comercial ou próprio,
não é necessária a Digitação das Guias e, portanto, devem utilizar a importação do
XML na opção “Consulta / Transmissão XML” no mesmo Portal;
• Caso não consiga enviar o arquivo XML, por erro no sistema ou por não
conseguir acesso com a senha digitada, é necessário dar um print screen da tela de
erro e enviar um e-mail para sua GIPES de vinculação, conforme a lista presente no
anexo I.
• Após o envio do Lote-guias, deve ser impresso o comprovante de envio e este
grampeado na frente das Guias em papel;
• Conforme informado no item 6 da Unidade I deste manual, o Lote-guias em papel com
o comprovantes de envio, deve ser enviado ao Saúde CAIXA pelos mesmos canais
disponíveis:
a) Em qualquer unidade da CAIXA, utilizando o malote interno;
b) Na GIPES ou em local por ela estabelecido;
c) Pela Empresa Brasileira de Correios e Telégrafos;
d) Na Empresa de Auditoria indicada pela GIPES.
O preenchimento dos campos da Guia TISS eletrônica para transmissão XML, segue o
disponível no link: http://ans.gov.br/prestadores/tiss-troca-de-informacao-de-saude-
suplementar/padrao-tiss-versao-3-02-01.
Solicitamos especial atenção para preenchimento do campo Tabela da Guia TISS, conforme
segue:
Códigos de Tabelas TISS a serem utilizados:
Código Descrição
18 TUSS _ Taxas hospitalares, diárias e gases medicinais
19 TUSS _ Materiais
20 TUSS _ Medicamentos
22 TUSS _ Procedimentos e eventos em saúde (medicina, odonto e demais áreas
de saúde)
- 28 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

00 Outras Tabelas
90 Tabela própria Pacote Odontológico
98 Tabela própria pacotes
OBS: Para material/medicamento sem codificação na tabela TUSS, usar o código

SIMPRO/BRASINDICE com tabela de preço 00 – Outras Tabelas.
Para material/medicamento sem codificação nas tabelas de referência (TUSS, SIMPRO ou
BRASINDICE), utilizar os códigos genéricos de MAT/MED (8007110-4, 8599004-3 e 8007120-
1) com tabela de preço 00 – Outras tabelas.
4.1 Funcionalidades da Digitação de Guias / XML no Portal
Utilização:
1) Para impressão e/ou consulta de
lotes-guias finalizados e enviados;
2) Para impressão e/ou consulta de
arquivos XML transmitidos;
3) Para envio de arquivos TISS em
formato XML
Utilização:
1) Para consulta de Protocolos de Lotes-
Guias em digitação, sem
finalização/envio;
2) Para inclusão de Guias em lotes não
finalizados/enviados;
3) Para iniciar a digitação de novo
Lote-guia;
− A qualquer momento um lote de Guias pode ser pesquisado e finalizado para envio;
− Um lote aceita até 99 Guias de mesmo tipo;
− Lotes ainda não enviados podem ser abertos para inclusão/edição/exclusão de Guias;
− Após a finalização, sempre deve ser impresso o Relatório “Detalhes da Guia no Padrão
TISS” para capear as Guias em papel;
− Com a inclusão da 1ª guia, o lote com o número de protocolo é automaticamente criado pelo
sistema.
- 29 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

4.1.1 Pesquisa de lotes não finalizados
1) Clicar na opção Digitação de

Guias
2) Escolher a opção “Consultar Protocolo”
3) O Protocolo de Lote-Guia aberto pode ser pesquisado por:
a) N° Carta Remessa: número de controle do Prestador, na digitação da Guia;

b) Nº Protocolo: número automático gerado quando é salva a 1ª Guia;
c) N° Guia: campo n°2 da Guia TISS, utilizado pelo Prestador, na digitação da Guia;
d) Beneficiário: pesquisa por nome ou n° do cartão do paciente;
e) Data de Entrada do Protocolo: data inicial e final da digitação da Guia;
4) Legendas da pesquisa
− Guias: para visualizar as Guias existentes no lote;
− Nova Guia: para incluir nova guia de mesmo tipo, no mesmo lote;
− Excluir: para excluir o lote inteiro (somente para lotes ainda não enviados; As guias do
lote também serão excluídas);
− Carta Remessa: número de controle do Prestador, na digitação da Guia;
− Protocolo: número automático gerado quando é salva a 1ª Guia;
− Data Entrada: data da digitação da 1ª guia do lote;
− Situação: status do lote
− Ocorrências: erros de preenchimento identificados;
− Finalizar: envio do lote-guia; após finalizar não é possível incluir novas guias, editar ou
excluir;
- 30 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

- 31 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016
Imprimir o Protocolo TISS em Consulta /
Transmissão XML
Pesquisar por data de envio do Lote:
Clicar na lupa para Imprimir o Protocolo TISS
Clicar em Imprimir e grampear na frente do lotes de Guias em papel, que devem ser
enviadas à GIPES de vinculação.
Importante: As informações detalhadas

estarão sendo processadas pelo
sistema, portanto os dados de
Quantidade de Guias, Tipo e Valor Total
estarão em branco no momento da
impressão. A validação do envio é por
Numero de protocolo.
4.1.2 Pesquisar status de lotes finalizados/transmitidos – Impressão de Relatório para

capa de Guias
1) Clicar na opção Consulta / Transmissão XML
- 32 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

2) Pesquisar o lote por data de digitação da 1ª guia do
lote.
Ex.: para guias digitadas em 01/out., 12/out e 25/out.,

preencher com 01/10/2015.
Data da Criação do arquivo TISS = Data da digitação da 1ª
Guia
Para verificar os detalhes do envio e

imprimir como Protocolo de envio.
4.1.3 Digitação de Guias
1) Para iniciar a digitação de Guia TISS,

utilizar a opção Digitação de Guias
− Utilize sempre Guias TISS padrão ANS, disponíveis Portal do Saúde Caixa >
Espaço do Prestador;
− As Guias em papel deverão estar preenchidas, paginadas e assinadas, para
a digitação (espelhamento);
2) Clicar em Novo Protocolo/Guia
3) Selecionar o tipo de guia a ser digitada e

iniciar a digitação
- 33 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Guia de Consulta
− Todos os campos de pesquisa pela Lupa funcionam com o caractere

de % entre as palavras, para resultado da pesquisa. Exemplo: Para
CBO de MÉDICO GINECOLOGISTA E OBSTETRA, pode ser
pesquisado como %gineco%;
− Os campos obrigatórios possuem o símbolo * antes do número;
1) Preencher os campos obrigatórios, conforme Guia de atendimento em papel

preenchida/assinada;
- 34 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

2) Salvar a Guia;
3) Clicar em OK, a Guia salva
permanecerá disponível na tela;
4) Utilizar uma das opções:

1) “FINALIZAR DIGITAÇÃO” quando não há outras Guias para digitar neste Lote;
2) “ADICIONAR NOVA GUIA” para continuar a digitação no mesmo lote
*** Ao salvar a Guia, o lote é automaticamente criado;

*** Outras guias poderão ser adicionadas em datas futuras, se o lotes não for
enviado.
*** Se FINALIZADA A DIGITAÇÃO, o Portal informará automaticamente a página de
pesquisa “Consulta de Guias TISS”.
Como finalizar e enviar lote-guia de Consulta:
1) Ao “Finalizar Digitação”, é disponibilizada a tela de Protocolo:
Legendas:
excluir;
2) Ao “FINALIZAR” o Protocolo, o Lote-Guias é enviado ao Saúde CAIXA, para pagamento.
- 35 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

3) Após o envio do Lote, o mesmo
torna-se uma transmissão em XML,
portanto o relatório de impressão da
transmissão, para capear as Guia
em papel, deve ser impresso na
opção CONSULTA /
TRANSMISSÃO xml
4) Pesquisar por data de envio do

Lote:
5) Clicar na lupa para Imprimir o Protocolo TISS

*** Atenção, somente o número de protocolo identifica que o envio do lote foi realizado com
sucesso, os outros campos são disponibilizados a medida que o sistema processa/paga a
fatura.
6) Clicar em Imprimir e grampear na frente do lotes de Guias em papel, que devem ser

- 36 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Guia de Serviço Profissional (SP/SADT)
Todos os campos de pesquisa pela Lupa funcionam

com o caractere de % entre as palavras para resultado da
pesquisa. Exemplo. Para CBO de MÉDICO
GINECOLOGISTA E OBSTETRA, pode ser pesquisado
como %gineco%.
1) Preencher os campos obrigatórios, conforme Guia de atendimento preenchida/assinada e

Salvar.
- 37 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

2) Após a digitação do cabeçalho da Guia SP/SADT,
incluir os dados do Atendimento:
- 38 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

3) Após a inclusão do 1º Evento, selecionar conforme o tipo de
atendimento a ser faturado: Evento, Equipe, Despesa.
Regras para Incluir Evento:
a) Para atendimentos seriados (fisioterapia, psicologia, terapia

ocupacional, fonoaudiologia) cada DATA DE SESSÃO é
considerado 01 evento (quantidade 01 por data).
b) Para eventos realizados na mesma data, considerar a
quantidade executada.
- 39 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

4) Para incluir Equipe dentro do Evento executado:
a) Quando trata-se de ato cirúrgico, identificar os profissionais

participantes;
b) Para lançamento de evento negociado por CBO (Ex.: acupuntura com
Fisioterapeuta), identificar o profissional executante no evento, como
“Auxiliar SADT”
5) Para incluir Dados de Outras Despesas:
a) Para Material identificar como Tabela 19 - Terminologia de Materiais e

Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), quando houver
codificação na TUSS da ANS;
b) Para Medicamento identificar como Tabela 20 Terminologia de
Medicamentos, quando houver codificação na TUSS da ANS;
c) Para Material/medicamento SEM codificação na TUSS da ANS,
utilizar o código SIMPRO/BRASINDICE com a Tabela 00 - Tabela
própria das operadoras;
d) Para Material/medicamento COM codificação informada pelo
Saúde CAIXA (código próprio), utilizar a Tabela 00 - Tabela própria
das operadoras;
- 40 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Campo 11 -
Código do
Item/ 20 - Campo 13 – Unidade de
Descrição é medida é pesquisado pelo
pesquisa por código do termo, conforme
parte do Tabela 60 - Terminologia
nome; de unidade de medida da
ANS;
Campo 14 – Fator Red./Acresc:

incluir % de redução ou acréscimo
conforme negociado, para o item;
6) Salvar a Guia;
permanecerá disponível na
tela;

3) “FINALIZAR DIGITAÇÃO” quando não há outras Guias para digitar
neste Lote;

*** Outras guias poderão ser adicionadas em datas futuras, se o lotes não
for enviado.
*** Se FINALIZADA A DIGITAÇÃO, o Portal informará automaticamente a
página de pesquisa “Consulta de Guias TISS”.
Como finalizar e enviar lote-guia:
- 41 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Legendas:
excluir;
9) Após o envio do Lote, o mesmo torna-

se uma transmissão em XML,
transmissão, para capear as Guia em
papel, deve ser impresso na opção
CONSULTA / TRANSMISSÃO xml
10) Pesquisar por data de envio do Lote:

fatura.
- 42 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

14) Após o envio do Lote, o mesmo torna-se uma
transmissão em XML, portanto o relatório de
impressão da transmissão, para capear as
Guia em papel, deve ser impresso na opção
CONSULTA / TRANSMISSÃO xml
15) Pesquisar por data de envio do Lote:

*** Atenção, somente o número de protocolo identifica que o envio do lote foi realizado com sucesso, os
outros campos são disponibilizados a medida que o sistema processa/paga a fatura.
17) Clicar em Imprimir e grampear na frente do lotes de Guias em papel, que devem ser enviadas à
GIPES de vinculação.

- 43 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Guia de Tratamento Odontológico
Todos os campos de pesquisa pela Lupa funcionam com o

caractere de % entre as palavras para resultado da pesquisa.
Exemplo. Para CBO de MÉDICO GINECOLOGISTA E
OBSTETRA, pode ser pesquisado como %gineco%.
1) Preencher os campos obrigatórios, conforme Guia de atendimento preenchida/assinada;
- 44 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

2) Após a digitação do cabeçalho da Guia GTO, incluir os
dados do Evento realizado:
- 45 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Terminologia de dente
- 46 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Terminologia de regiões da boca
- 47 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

3) Salvar a Guia;
permanecerá disponível na
tela;

5) “FINALIZAR DIGITAÇÃO” quando não há outras Guias para digitar
neste Lote;

*** Outras guias poderão ser adicionadas em datas futuras, se o lotes não
for enviado.
*** Se FINALIZADA A DIGITAÇÃO, o Portal informará automaticamente a
página de pesquisa “Consulta de Guias TISS”.
- 48 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Legendas:
excluir;
- 49 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

opção CONSULTA /
TRANSMISSÃO xml

Lote:

fatura.

- 50 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Guia de Honorário Individual
Todos os campos de pesquisa pela Lupa funcionam

com o caractere de % entre as palavras para resultado da
pesquisa. Exemplo. Para CBO de MÉDICO
GINECOLOGISTA E OBSTETRA, pode ser pesquisado
como %gineco%.
1) Preencher os campos obrigatórios, conforme Guia de atendimento preenchida/assinada;
- 51 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

- 52 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016
Após a digitação dos dados de identificação e do(s) Evento(s)
realizado(s), incluir os dados dos Profissionais Executantes em
“Incluir Equipe”:
- 53 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

2) Salvar a Guia;
permanecerá disponível na tela;

7) “FINALIZAR DIGITAÇÃO” quando não há outras Guias para digitar neste Lote;

*** Outras guias poderão ser adicionadas em datas futuras, se o lotes não for
enviado.
*** Se FINALIZADA A DIGITAÇÃO, o Portal informará automaticamente a página de
pesquisa “Consulta de Guias TISS”.
Legendas:
excluir;
- 54 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016


opção CONSULTA /
TRANSMISSÃO xml

Lote:

fatura.

- 55 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

4.1.4 Envio de Arquivos TISS XML (para prestadores com sistema próprio de digitação)
O Portal do Prestador está habilitado para receber Arquivos TISS no formato XML, de qualquer
sistema comercial ou próprio de digitação/geração de Guias, estando estes na versão TISS
03.02.01.
Para Prestadores que possuem sistema de geração de XML que atende os padrões da ANS –
Agência Nacional de Saúde Suplementar, não é necessária a Digitação de Guias dentro do
Portal (capítulos acima), podendo somente enviar o arquivo XML.
1) Clicar na opção
Consulta /
Transmissão XML
2) Clicar em “Envio de
Arquivo TISS”
3) Selecionar no computador, o arquivo XML para envio
− Caso o sistema identifique erros no XML, verificar, corrigir e re-importar
4) Caso o sistema não identifique erros,

gerar o relatório de envio.
- 56 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

5) Para impressão do Relatório para envio das guias em papel, clicar na Lupa para gerar o Relatório.
IMPRIMIR O RELATÓRIO DE ENVIO
Clicar em Imprimir e grampear na frente do lotes de Guias em papel, que devem ser enviadas à GIPES
de vinculação.

5. Consulta de Preço de Eventos
1) Clicar na opção Consulta de Preço do Evento.
2) Preencher os campos obrigatórios:

Código do evento (sem hífen ou pontos) ou parte do nome entre %. Ex.
%puericultura%;
Tipo de acomodação: Enfermaria = ambulatorial, terapias, aux. diag.consultório,
etc). Para ato cirúrgico com diária autorizada = Apartamento.
Quantidade executada
- 57 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Resultado da pesquisa por Evento
(pesquisa individual)
- 58 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

6. Consultar Tabela de Eventos
1) Clicar na opção Consultar Tabela Eventos.
2) Clicar em Gerar Relatório.
3) Verificar em Relatórios Gerados.
7. Consulta Prévia de Pagamento
Essa funcionalidade no Portal permite ao prestador consultar o valor da prévia do pagamento,

que é disponibilizada até 30 dias após a apresentação das guias TISS, conforme cronograma
de pagamento divulgado.
- 59 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

8. Emitir Demonstrativo IRRF
Por meio desta opção o prestador pode gerar o demonstrativo anual de retenção de IRRF
(Imposto de Renda Retido na Fonte) de determinado exercício e imprimi-lo.
Ano de exercício: Indica-se o ano de exercício para o qual é necessário emitir o

Demonstrativo de retenção de IRRF (Imposto de Renda Retido na Fonte);
Filtrar: Pressionando esse botão, será emitido o Demonstrativo de Retenção de IRRF
referente ao ano indicado.
Após clicar sobre o botão “Filtrar”, o botão aparecerá, permitindo que o usuário faça o
download do arquivo.
9. Emitir Demonstrativos
Esta opção permite ao prestador gerar alguns demonstrativos de pagamento de determinado

período e imprimi-los.
Nos demonstrativos de pagamento o prestador poderá consultar os valores discriminados por

PEG, tributação efetuada e valores glosados.
Data Inicial: Data inicial do demonstrativo;

Data final: Data final do demonstrativo;
Tipo: Tipo do demonstrativo desejado;
Solicitar: Clicando sobre esse botão, o demonstrativo solicitado ficará disponível para ser
gerado;
Demonstrativos gerados para o prestador:
Coluna Período: Data inicial e final do demonstrativo solicitado;
Coluna Tipo: Tipo do demonstrativo solicitado. Podem ser de dois tipos: Demonstrativo de
análise de conta médica (PF e PJ) e Demonstrativo de pagamento (PF e PJ). O exemplo a
seguir se trata de um Demonstrativo de Pagamento.
- 60 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Para análise dos motivos de glosa por atendimento o prestador deverá consultar o
Demonstrativo de Análise de Conta Médica, onde será apresentado o código da Glosa
previsto na Tabela Domínio da ANS.
Coluna Situação: Nessa coluna é possível visualizar a situação do demonstrativo solicitado,

que pode ser: Processada, Erro, Aberta ou Processada (sem dados gerados);
Coluna Comandos: Nessa coluna estão disponíveis os comandos que o prestador pode
realizar em relação ao demonstrativo: Download (do arquivo processado), Exclusão (dos
registros em aberto, que não geraram dados ou com erro) e Reprocessamento (somente
para os registros com erro).
Gerar Demonstrativos: Por meio desse botão é possível processar as solicitações que
estiverem em aberto. O usuário poderá, portanto, realizar várias solicitações e processá-las
em conjunto através desse botão.
10. Recibo/ RPA
Para emissão de Documento Fiscal o prestador deverá acessar a opção “Recibo/RPA” no

menu lateral. Ao clicar, a seguinte tela surgirá:
Clicar em “Filtrar”, sem a necessidade de preencher Data Inicial e Data Final.

Surgirá então a tela abaixo. Clicar em “Confirmar pagamento”.
- 61 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Após essa confirmação o Recibo/ RPA será gerado automaticamente.
11. Reapresentação de Eventos (Recurso de Glosa)
11.1 Instruções para apresentação do recurso de glosa
Nos casos de divergência em relação aos valores apresentados e recebidos, o

CREDENCIADO poderá solicitar a revisão do processo de pagamento por meio do Portal do
Prestador.
Os recursos de glosas somente serão aceitos dentro do prazo de 60 (sessenta) dias corridos
da data do pagamento da fatura, assim como o prazo para análise do recurso também será de
60 dias contados do dia em que foi gerado o recurso no site.
Para obter informações sobre a divergência do valor cobrado e pago, o CREDENCIADO

poderá consultar o Demonstrativo de análise de Contas Médicas no Portal do Saúde CAIXA,
opções> Emitir Demonstrativo> Data inicial (data da transmissão eletrônica ou em casos de
indisponibilidade do sistema, a data de entrega das guias em papel)> Data final (data do
pagamento)> Tipo (Demonstrativo de análise de contas médicas).
- 62 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

11.2 Procedimentos operacionais
No menu lateral do Portal > Grupo indefinido, selecionar a opção “Reapresentação de eventos”.
Informar o número do PEG (protocolo) e selecionar “buscar”.
Importante: Caso não tenha ocorrido glosa, mas se faz necessário a revisão da fatura
por outros motivos, retirar a seleção do campo “itens glosados” para que todos os eventos
fiquem visíveis para recurso.
- 63 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

A tela abaixo será exibida, clicar na lupa.
Ao selecionar o beneficiário que deseja apresentar o recurso de glosa (a), uma janela será
exibida para justificar o recurso (b).
Motivo de reapresentação de eventos: selecionar “Recurso de glosa”.

Complemento: inserir a justificativa do prestador, o valor recursado e o e-mail para
resposta em caso de recursos não acatados.
Utilizar este motivo para todos os eventos: selecionar este campo somente se a
justificativa e valor forem iguais para todos os eventos do PEG.
- 64 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Como todos os eventos da guia estão previamente selecionados, manter a seleção apenas dos
eventos necessários.
Caso necessite realizar o recurso de glosa de outro beneficiário do mesmo PEG, selecionar o
beneficiário no quadro superior, seguir as instruções dos itens 2.6 e 2.7 e por último clicar em
“Reapresentar Eventos”.
A mensagem abaixo aparecerá na tela: “Processo realizado com sucesso. Reapresentação de

Eventos enviada para processamento no servidor. Aguarde alguns instantes e verifique a
página de Consulta de PEGs Reapresentados”.
Caso seja necessária a apresentação de documentos complementares, após realização do

recurso de glosa via Portal, encaminhar os anexos para a caixa postal da GIPES de vinculação
com o assunto “PEG de reapresentação número xxxx”, informando o número do PEG de
reapresentação, nome do paciente, código do procedimento e CPF/CNPJ do prestador.
Ressaltamos que o e-mail não poderá ultrapassar o tamanho de 2MB.
11.3 Verificar status do recurso de glosa
Para verificar o andamento do recurso de glosa, no Menu lateral, clicar na opção “Consulta
PEGs Reapresentados”.
- 65 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Serão exibidos todos os recursos encaminhados para análise da operadora.
Status: “Digitação”- em análise da operadora e “Faturado” - finalizada a revisão do

recurso de glosa.
Para consultar detalhes do recurso, clicar na lupa:
No exemplo abaixo, o recurso de glosa não foi acatado e nestes casos a justificativa
para o indeferimento por parte desta Operadora seguirá via e-mail.
Valor pago: Valor pago em caso de recurso acatado.
Valor glosado: Valor da glosa mantida após análise.
Valor pago original: referente ao primeiro PEG.
Valor glosado original: referente ao primeiro PEG.
No exemplo abaixo, o recurso de glosa foi acatado.

Assim, solicitamos acompanhar o acerto nos próximos pagamentos, através do
demonstrativo de análise de contas médicas.
- 66 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

ANEXO I
Gerências de Filial de Gestão de Pessoas da CAIXA- GIPES
GIPES: BE
ESTADOS: PA/AP
Telefone: (91) 3211-2393/ 3211-2001 - Fax: (91) 3211-2410
Endereço: Avenida Governador José Malcher, nº 2725 – 3º andar- Belém/PA
CEP: 66.090-100
Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia:
Belém - (91) 3236-3555/ 3236-9048/ 8896-6455 Fax - (91)3266-1114
Macapá - (96) 9186-3821/ 8112-6130
gipesbe@caixa.gov.br
GIPES: BU
ESTADO: SP
Telefone: (14) 4009-2100 – Fax (14) 4009-2124
Endereço: Rua Rio Branco Quadra 25 nº. 30 – Bauru/SP
CEP: 17.016-190
Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia - (14) 3227-7613 – Fax (14) 3227-8537 –
audimed.bauru@audimed.com.br
gipesbu@caixa.gov.br
GIPES: BH
ESTADOS: MG
Telefone: (31) 3079.1900 Fax: (31) 3079.1980
Endereço: Rua Tupinambás 486 - 7º andar- Belo Horizonte/MG
CEP: 30.120-905
Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia - (31) 3299-3131- Fax (31) 3299-3138
E-mail da Auditoria Médica –central@plano.med.br
gipesbh@caixa.gov.br
GIPES: BR
ESTADOS: DF/GO/MG
Telefone: (61) 3521-6500, 3521-6457, 3521-6458, 3521-6466, 3521-6469 e 3521-6470
Endereço: SAUS QUADRA 03 BLOCO E - 2º ANDAR - ALA NORTE
CEP: 70.070-030
Telefone e e-mail da Auditoria Médica – Autorização Prévia – (61) 3032-9501 -
autorizacao.caixa@brasilmed.com.br
Telefones e e-mail do Pró-Saúde da Câmara dos Deputados: (61) 3216-7976 / 3216-7981 -
autorizacao.prosaude@camara.leg.br
Telefones e e-mail da Secretaria do SIS (Sistema Integrado de Saúde) do Senado Federal: (61)
3303-5143/ 3303-1572 / 3303-5825 - autorizacaosis@senado.leg.br
gipesbr02@caixa.gov.br
GIPES: CP
ESTADO: SP
Telefone: (19) 3727-7550 / 3727-7576 / 3727-7575 - Fax: (19) 3727-7552
Endereço: Avenida Aquidabã nº. 484 - 4º andar – Campinas/SP
CEP: 13.026-510
Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia - (19) 3231-3448 / 3231-1845
Fax – (19) 4062-9147
gipescp@caixa.gov.br
- 67 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

GIPES: CT
ESTADO: PR
Telefone: (41) 3535-8700
Endereço: Rua José Loureiro, 195 - 12º andar – Curitiba/PR - CEP: 80.010-000
Telefone Auditoria Médica Autorização Prévia (41)3052-4045 / 0800-417997
Email: autorizacaoct@impactomedica.com.br; (Sem OPME)
opmect@impactomedica.com.br; (OPME)
supervisaoct@impactomedica.com.br (Supervisão)
gipesct15@caixa.gov.br
GIPES: FL
ESTADOS: SC
Telefone: (48) 3722-5705/ 3722-5726- Fax: (48) 3722-5700
Endereço: Rua Nossa Senhora de Lourdes, 111 Térreo – Florianópolis/ SC
CEP: 88.025-220
Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia - (48) 3025-7273, 3028-7073
Fax (48) 3025-7273 saudecaixa5@impactomedica.com.br e
autorizacao@impactomedica.com.br
gipesfl@caixa.gov.br
GIPES: FO
ESTADOS: CE/PI/MA
Telefone: (85) 3402-7400
Endereço: Rua Sena Madureira, 800 - 6º andar – Fortaleza/CE
CEP: 60.055-080
Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia:
Ceará (85) 3034-8888/ 3034-8825/ 3034-8826 - Fax: (85) 3034-8888
Piauí (86) 3303-7111 – Fax: (86) 3222-7112
Maranhão (98) 3227-3030 – Fax: (98) 3235-4771
gipesfo@caixa.gov.br
GIPES: GO
ESTADOS: GO/MT/MS/TO
Telefone: 3612-1480 - Fax: 62 3621-2110
Endereço: Rua 11, nº. 250 - 11º andar, Goiânia/GO
CEP: 74.015.170
Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia - (62) 3541-9000/ 0800-6059000
E-mail: atendimento@dmedica.com.br
Fax - (62) 3541-9000
gipesgo15@caixa.gov.br
GIPES: MN
ESTADOS: AM/RR/AC/RO
Telefone: (92) 2127 2950/2954
Endereço: Rua Belo Horizonte 09, 8º andar, Ed. The Place. Bairro Adrianópolis
Manaus/AM - CEP: 69.057-060
Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia: (92) 3877-7747/3584-2073 –
Fax: (92) 3877-7748
gipesmn@caixa.gov.br
GIPES: PO
ESTADO: RS
Telefone: (51) 3290-3600 - Fax: (51) 3290-3603
Endereço: Rua Sete de Setembro, 730 - 11º andar -Edifício Muralha - Porto Alegre/RS
CEP: 90010-190
Telefone Auditoria Médica (autorização prévia, glosas e orientações sobre faturamento)
Fone/Fax (51) 3224-2712 / 3226-0637 – E-mail: impactors@terra.com.br
gipespo@caixa.gov.br
- 68 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

GIPES: RE
ESTADOS: PE/AL/RN/PB
Telefone: (81) 3236-9400/ 3236-9460 - Fax: (81) 3236-9450
Endereço: Avenida Frei Matias Tevis, nº. 285 - 7º e 8º andares – Recife/PE
CEP: 50.070-450
Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia - autorizacoes@audimedne.com.br
Recife (81) 3032-0777, 30321878 - Fax (81) 3032-3979
gipesre@caixa.gov.br
GIPES: RJ
ESTADO: RJ
Telefone: (21) 3445-4900
Endereço: Avenida Rio Branco, 174 - 25º andar - Rio de Janeiro/RJ
CEP: 20.040-003
Auditoria :Rua Candelária 65 – 16º andar – Centro CEP: 20.091-906 – Rio de Janeiro – RJ
De 09:00h às 18:00h, de segunda a sexta feira
Autorização Prévia:Call Center: 0800.200.8999 / 0800.591.9051
E-mail: autorizacaosaudecaixarj@trueauditoria.com.br
gipesrj@caixa.gov.br
GIPES: SA
ESTADOS: BA/SE
Telefone: (71) 3198-1900 / 3198-1966 - Fax: (71) 3198-1999
Endereço: Rua Ivonne Silveira, 248 - 9º andar - Salvador/BA.
CEP: 41.194-015
Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia - (71) 3415-3200 / (71) 3415-3213 -
autorizacao@controlmed.com.br
Fax (71) 3415-3203
Beneficiarios – gipessa01@caixa.gov.br
Credenciados – gipessa02@caixa.gov.br
GIPES: SP
ESTADO: SP
Telefone: (11) 3505-8119/ 3505-8181- Fax: (11) 3505-8124
Outros: 0800 8830695
Endereço: Rua Bela Cintra, 881 – 6º, 7º, 8º e 9º andares - São Paulo - SP
CEP: 01.415- 910
Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia - 0800-940 0695- Fax- (11) 3937-6450
E-mail: cis@brasilmed.com.br e/ou autorizacaosp@brasilmed.com.br
gipessp@caixa.gov.br
GIPES: VT
ESTADOS: ES/RJ
Telefone: (27) 3201-7550 Fax: (27) 3201-7550
Endereço: Rua Desembargador Homero Mafra, nº 89, 4º andar, Ed. Greenwich Tower,
Enseada do Suá, Vitória/ES.
CEP: 29.050-275
Telefone Auditoria Médica - Autorização Prévia – 0800 200 8999 / (27) 3375-8567 ou 3375-
8560
E-mail para Autorizações Prévias: autorizacoes.caixavt@trueauditoria.com.br
gipesvt@caixa.gov.br
- 69 - Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

Manual Prestador v03 2016

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-1- Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

UNIDADE I – ORIENTAÇÕES GERAIS SAÚDE CAIXA ...................................................6

2.1. CARTÃO DO BENEFICIÁRIO. .............................................................................................. 6

2.2. CONVÊNIO PRÓ-SAÚDE. .................................................................................................... 8

2.3. CONVÊNIO SISTEMA INTEGRADO DE SAÚDE. ................................................................... 9

2.4. CONVÊNIO PRÓ-SOCIAL. ................................................................................................... 9

2.5. APLICATIVO SAÚDE CAIXA .............................................................................................. 10

3. ALTERAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS. ............................................................................ 10

4. ATENDIMENTOS E ASSISTÊNCIAS. ................................................................................... 11

4.1. AUTORIZAÇÃO PRÉVIA. ................................................................................................... 11

4.2. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA................................................................... 12

4.3. EXAMES. .......................................................................................................................... 12

4.3.1. EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO. .................................................... 12

4.3.2. RADIAGNÓSTICO E IMAGENOLOGIA........................................................................ 12

4.4. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. ............................................................................................ 13

4.4.1. AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO ........................................................................ 13

4.4.2. ACOMODAÇÕES HOSPITALARES ............................................................................ 13

4.4.3. PRAZOS MÁXIMOS DE INTERNAÇÃO ....................................................................... 13

4.4.4. REFEIÇÃO PARA ACOMPANHANTE ......................................................................... 13

4.4.5. VISITAS HOSPITALARES .......................................................................................... 14

4.4.6. GASOTERAPIA ......................................................................................................... 14

4.4.7. ANESTESIA ............................................................................................................... 14

4.4.8. INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA ............................................................................... 14

4.4.9. CURATIVO ................................................................................................................ 14

4.4.10. MATERIAL NÃO CUSTEADO PELO SAÚDE CAIXA .................................................. 14

-2- Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

4.5. ACUPUNTURA ..............................................................................................................................15

4.6 GINECOLOGIA. .................................................................................................................. 15

4.7. NUTRIÇÃO. ....................................................................................................................... 15

4.8. PSIQUIATRIA. ................................................................................................................... 16

4.9. CIRURGIAS REFRATIVAS. ................................................................................................ 16

4.10. CARTÃO GESTANTE....................................................................................................... 16

5.1. EVENTOS NÃO CUSTEADOS PELO SAÚDE CAIXA ........................................................... 17

6. FATURAMENTO DE CONTAS E PAGAMENTO DOS SERVIÇOS PRESTADOS. ............. 17

8. PROGRAMAS DE ATENDIMENTO À SAÚDE DO SAÚDE CAIXA. .................................... 18

8.1. PROGRAMA DE SAÚDE DA MULHER E DO HOMEM - PSMH. ............................................ 18

UNIDADE II – PORTAL DO PRESTADOR.......................................................................22

1. PRIMEIRO ACESSO AO PORTAL ........................................................................................ 22

3. CONSULTAR ELEGIBILIDADE ............................................................................................. 26

4. TRANSMISSÃO DE ARQUIVOS NO PADRÃO TISS - XML ................................................ 27

4.1. FUNCIONALIDADES DE DIGITAÇÃO DE GUIAS/ XML NO PORTAL.................................... 29

4.1.1. PESQUISA DE LOTES NÃO FINALIZADOS ................................................................ 30

4.1.2. PESQUISAR STATUS DE LOTES FINALIZADOS/TRANSMITIDOS .............................. 32

4.1.3. DIGITAÇÃO DE GUIAS .............................................................................................. 33

4.1.4. ENVIO DE ARQUIVOS TISS XML................................................................................ 56

5. CONSULTA DE PREÇO DE EVENTOS ................................................................................ 57

6. CONSULTA TABELA DE EVENTOS .................................................................................... 59

7. CONSULTA PRÉVIA DE PAGAMENTO ............................................................................... 59

8. EMITIR DEMONSTRATIVO IRRF .......................................................................................... 60

9. EMITIR DEMONSTRATIVOS ................................................................................................. 60

-3- Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

11. REAPRESENTAÇÃO DE EVENTOS (RECURSO DE GLOSA) ......................................... 62

11.1. INSTRUÇÕES PARA APRESENTAÇÃO DE RECURSO DE GLOSA ................................... 62

11.2. PROCEDIMENTOS OPERACIONAIS................................................................................. 63

11.3.VERIFICAR STATUS DO RECURSO DE GLOSA ................................................................ 65

ALTERAÇÕES EM RELAÇÃO À VERSÃO ANTERIOR

Inclusão do item 11 – Reapresentação de Eventos (Recurso de Glosa), na UNIDADE II – Portal

-4- Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

O Saúde CAIXA é um plano de autogestão administrado pela área de gestão de pessoas

Todos os eventos faturados pelos prestadores são descritos em demonstrativos de despesas

O Saúde CAIXA possui empresas de auditoria médica/odontológica contratadas responsáveis

-5- Vigência: 06/2016. Versão 03/2016

A CAIXA realiza o credenciamento com profissionais ou entidades prestadoras de serviço de