CAPÍTULO 20
Diabetes na gravidez
1 Introdução
2 Aconselhamento e avaliação pré-gestacional
3 Atenção geral durante a gravidez
4 Controle do diabetes
5 Atenção obstétrica
6 Atenção no trabalho de parto e no parto
7 Atenção após o parto
8 Conclusões
1 Introdução
A mortalidade perinatal na gravidez associada ao diabetes di-
minuiu dez vezes nas últimas quatro décadas, em comparação
com uma diminuição de quatro a cinco vezes da mortalidade
perinatal em geral. Hoje, alguns centros especializados relatam
taxas de mortalidade perinatal semelhantes às taxas observadas
na população sem diabetes, mas em geral o risco de morte
perinatal do feto na mulher diabética média ainda é maior que
na mulher não-diabética, mesmo após ajuste para malformação
fetal. Levantamentos da população sugerem que o resultado da
gravidez em geral é pior do que o indicado na literatura.
Diversos fatores foram responsáveis por essa melhora sig-
nificativa. Eles incluem, entre outros: maior aceitação pelos
médicos da importância do controle rigoroso do diabetes; in-
trodução de programas para obter esse controle; desenvolvi-
mento de monitorização domiciliar da glicose para facilitar
esses programas; tendências graduais de prolongamento da
gravidez; e avanços na assistência neonatal.
Embora haja consenso geral sobre o impacto adverso do di-
abetes clinicamente evidente na gravidez, o significado e o tra-
tamento apropriado de menores graus de hiperglicemia ainda
são amplamente discutidos. O diabetes é um distúrbio de múl-
tiplas vias metabólicas, e não do metabolismo da glicose isola-
do, embora os efeitos sobre o metabolismo dos carboidratos
sejam mais aparentes. Os critérios geralmente aceitos para um
diagnóstico de diabetes na presença de sintomas (poliúria,
polidipsia, cetoacidose) são glicemia em plasma venoso superi-
or a 11 mmol/l (200 mg/dl) em qualquer momento ou glicemia
em jejum superior a 8 mmol/l (140 mg/dl).
Os valores normais da glicose plasmática são definidos como
menores que 8 mmol/l em uma amostra aleatória e menores
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que 6 mmol/l em jejum. Os valores situados entre o normal e
o diagnóstico de diabetes são considerados “questionáveis”,
sendo recomendada avaliação com estímulo de glicose (por ex.,
75 g por via oral após jejum noturno). Valores maiores que
11 mmol/l 2 horas após estímulo são considerados diagnósti-
cos de diabetes, e aqueles entre 8 e 11 mmol/l são denomina-
dos “intolerância à glicose”.
2 Aconselhamento e avaliação pré-gestacional
Cada vez mais, as mulheres com diabetes desejam discutir as
implicações da gravidez antes de conceber, e isso deve ser in-
centivado por todos os profissionais de saúde antes de cada gra-
videz. Embora a clínica pré-concepção possa ter um papel im-
portante, a assistência pré-concepcional e o aconselhamento
adequados não dependem necessariamente dessas clínicas
especializadas. Todos aqueles que cuidam de mulheres diabé-
ticas devem estar cientes e preparados para discutir a impor-
tância da contracepção apropriada e o momento da gravidez,
o significado da gravidez para a mulher diabética, os riscos para
o feto e o recém-nascido, bem como para si própria, a impor-
tância do controle rigoroso do diabetes imediatamente antes
e durante a gravidez e a necessidade de estimativa precisa da
data de concepção.
Como o diabetes é uma doença crônica e progressiva, pode
ser necessário que o aconselhamento inclua uma discussão de
que o adiamento da gravidez até uma idade mais avançada pode
agravar o prognóstico.
Os riscos para o feto são significativos. O diabetes está as-
sociado a aumento da incidência de anomalias congênitas, que
pode ser até três vezes maior que nos lactentes de mães não-
diabéticas. Embora não haja informações de estudos randomi-
zados, estudos de coortes sugerem que o controle rigoroso do
diabetes imediatamente antes da concepção pode reduzir esse
risco significativamente.
A macrossomia ainda é mais comum nos lactentes de mães
diabéticas que naqueles de mães não-diabéticas, mesmo com
o melhor controle do diabetes disponível atualmente. O dia-
betes não costuma estar associado a restrição ao crescimento
intra-uterino, exceto se for complicado por doença microvas-
cular. As mulheres com complicações vasculares do diabetes
necessitarão de aconselhamento cuidadoso.
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A nefropatia sem hipertensão significativa e um nível sérico
normal de creatinina não está associada a má evolução fetal.
O prognóstico se agrava na presença de hipertensão ou com-
prometimento da função renal. A doença renal assintomática
em mulheres não-grávidas pode ameaçar o resultado da gra-
videz em algumas mulheres. Embora a maioria das mulheres
com doença renal não apresente deterioração da função renal
durante a gravidez, algumas mulheres sofrem deterioração
significativa que não melhora após o parto.
Também há preocupação com o efeito da gravidez em
mulheres com retinopatia proliferativa. A gravidez parece estar
associada à deterioração do distúrbio. Entretanto, estudos de
coortes comparando mulheres grávidas e não-grávidas com
retinopatia diabética mostram que a acuidade visual pode ser
mantida com tratamento intensivo com laser durante toda a
gravidez, e o prognóstico não é pior que na mulher não-grá-
vida.
O risco de parto pré-termo espontâneo não é aumentado.
O aparente excesso de partos pré-termo está relacionado ao
parto realizado devido a complicações, principalmente distúr-
bios hipertensivos, ou a políticas que defendem o parto pré-
termo eletivo. Os partos pré-termo podem ser minimizados
por uma reavaliação dessas políticas.
As mulheres diabéticas que pretendem engravidar serão
tranqüilizadas ao saber que não há bons indícios de quaisquer
efeitos adversos de longo prazo do seu diabetes sobre o desen-
volvimento ou a inteligência dos filhos, e que o risco de seus
filhos desenvolverem diabetes juvenil é da ordem de 2% ou
menos.
As mulheres diabéticas jovens devem ter fácil acesso a ser-
viços de planejamento familiar em todos os pontos de contato
com o sistema de saúde, tanto antes das gestações quanto en-
tre elas.
3 Atenção geral durante a gravidez
As gestantes diabéticas devem ser atendidas por obstetras e
médicos com especial interesse nesse campo. O ideal seria o
atendimento em sessões clínicas conjuntas, mas outros arran-
jos locais podem prestar assistência integrada de qualidade.
Esses arranjos facilitam a distribuição eficiente de outros pro-
fissionais de saúde, como nutricionistas e parteiras ou enfer-
meiras especialistas.
As primeiras semanas de gravidez são um período de rea-
juste, e muitas mulheres necessitam de reeducação sobre o
diabetes e seu controle. O rodízio dos locais de injeção de in-
sulina, a interação entre dieta e exercício e as necessidades ali-
mentares da gravidez podem ser desconhecidos para muitas
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CONTROLE DO DIABETES 93
mulheres. A atenção especializada na gravidez e para a gravi-
dez deve começar o mais cedo possível. A organização local
deve permitir o encaminhamento muito rápido de mulheres
diabéticas com gestações suspeitas. Quando há dúvida sobre
a idade gestacional, esta deve ser estimada com precisão por
ultra-sonografia no início da gravidez.
A hipoglicemia pode causar problemas nesse estágio, e pode
ser difícil controlar o diabetes devido à pouca motivação, ná-
useas e vômitos ou modificações no meio hormonal. É neces-
sário educação especial para resistir ao tratamento excessivo
das reações hipoglicêmicas iminentes. Deve-se evitar glicose
ou açúcar; o leite ou um lanche leve, que possam ser repetidos
se necessário, são mais apropriados. Todas as mulheres diabé-
ticas devem ter um suprimento de glucagon para situações de
emergência.
Além da avaliação pré-natal de rotina, a atenção obstétrica
nesse momento deve incluir avaliação da função renal em
mulheres diabéticas com hipertensão ou proteinúria e
retinoscopia, particularmente em mulheres diabéticas há mais
de 10 anos. Isso deve ser repetido uma vez a cada trimestre.
As urinoculturas devem ser repetidas regularmente nas pes-
soas com nefropatia. Em vista do aumento do risco de malfor-
mação, é recomendada ultra-sonografia detalhada. É aconse-
lhável realizar ecocardiografia fetal devido à elevada freqüên-
cia de anomalias cardíacas.
Uma mulher diabética sem nefropatia ou retinopatia, e sem
outras complicações da gravidez, geralmente tem um segun-
do trimestre sem complicações. Os processos educacionais e
de reajuste devem ser os mais completos possíveis, e, exceto
se houver risco de comprometimento do crescimento fetal ou
de pré-eclâmpsia no início da gravidez, há pouca necessidade
de supervisão obstétrica intensiva nesse período.
As mulheres com hipertensão associada podem necessitar
de acompanhamento rigoroso e, se for preciso, devem ser tra-
tadas com medicamentos hipotensores. A avaliação seriada da
função renal pode ser particularmente útil para acompanhar
essas gestações.
4 Controle do diabetes
Na mulher diabética não-grávida, o controle intensivo utili-
zando administração contínua de insulina, ou esquemas com
três ou mais injeções diárias, melhora o controle da glicemia.
Estudos randomizados demonstraram que esses esquemas re-
duzem significativamente o risco de progressão para nefropatia
e o risco de retinopatia a longo prazo. A curto prazo, a retino-
patia pode ser agravada, e há uma tendência a maior freqüên-
cia de episódios hipoglicêmicos graves. A incidência de ceto-
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acidose diabética não parece ser significativamente maior com
a administração intermitente de insulina subcutânea, em vez
de administração contínua.
Esses achados podem ser relevantes para a gravidez quan-
do regimes intensivos são usados freqüentemente. O objeti-
vo do controle do diabetes é estabelecer a normoglicemia,
tanto em jejum quanto antes e após as refeições. Os níveis
sanguíneos de glicose podem ser monitorizados efetivamente
e controlados pela mulher em casa, desde que ela possa ob-
ter aconselhamento e apoio com facilidade, predominante-
mente por telefone. O uso da monitorização da glicose do-
miciliar, em vez de hospitalar, pode reduzir significativa-
mente o tempo que a mulher passa no hospital, sem afetar
os resultados da gravidez.
A dose e o tipo de insulina necessárias podem exigir ajuste
cuidadoso e freqüente. Pode ser necessário administrar a in-
sulina mais freqüentemente do que antes da gravidez, muitas
vezes exigindo três e, algumas vezes, quatro injeções por dia.
As bombas para infusão subcutânea contínua de insulina têm
alto custo, e seu uso é complexo. Os estudos não mostraram
benefícios da infusão contínua em relação à administração
convencional de insulina em termos de controle metabólico,
uso de cesariana ou resultado adverso da gravidez. Pode haver
agravamento temporário da retinopatia com esses esquemas.
Apesar da importância do assunto, até hoje os benefícios e as
desvantagens do controle rigoroso do diabetes na gravidez
foram avaliados em apenas um estudo randomizado. Este es-
tudo comparou os efeitos do controle muito rigoroso (que visa
manter níveis sanguíneos de glicose abaixo de 5,6 mmol/l),
controle rigoroso (níveis sanguíneos de glicose entre 5,6 e 6,7
mmol/l) e controle moderado (níveis sanguíneos de glicose
entre 6,7 e 8,9 mmol/l).
Os melhores resultados foram obtidos com o controle ri-
goroso, e não com o controle muito rigoroso nem com o con-
trole moderado. O controle muito rigoroso foi associado a
episódios de hipoglicemia e não conferiu benefícios em ou-
tros aspectos da gravidez em comparação com o controle ri-
goroso. Por outro lado, uma política apenas de controle mo-
derado, na qual foi permitido aumento dos níveis sanguíneos
de glicose até 8,9 mmol/l, está associada a uma maior inci-
dência de macrossomia, infecção do trato urinário e cesariana,
e uma tendência a aumento da hipertensão, trabalho de parto
pré-termo, síndrome de angústia respiratória e mortalidade
perinatal.
Esses fatos tendem a confirmar a conclusão de estudos de
observação de que a manutenção da glicose sanguínea dentro
de uma faixa bem controlada, entre 5,6 e 6,7 mmol/l, é me-
lhor que um regime muito rigoroso ou tolerante demais.
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5 Atenção obstétrica
Como em qualquer programa de assistência pré-natal, gran-
de atenção é concentrada na detecção precoce de hipertensão
gestacional e na identificação de problemas do crescimento
fetal.
A incidência de hipertensão gestacional é maior em gravi-
dezes de mulheres diabéticas e pode ocorrer mais cedo. Estão
sob maior risco aquelas com hipertensão preexistente, com
nefropatia e com doença microvascular. Atualmente não há
bons previsores de hipertensão gestacional, e o tratamento
preventivo não foi testado nessa população.
Os problemas com o crescimento fetal dividem-se em dois
grupos — atraso do crescimento e macrossomia. As mulhe-
res com hipertensão, nefropatia ou doença microvascular
correm maior risco de apresentar complicações de atraso do
crescimento fetal. As mulheres com controle moderado ou
inadequado do diabetes estão sob maior risco de macrossomia
fetal. As gestações em mulheres diabéticas devem ter o cres-
cimento acompanhado por ultra-sonografia no final do se-
gundo e terceiro trimestres. O tamanho absoluto não é um
bom previsor de resultado, e deve-se dar atenção à velocida-
de de crescimento. Como na população não-diabética, não
foi estabelecido o valor preciso do rastreamento de proble-
mas do crescimento.
A macrossomia pode ser avaliada por ultra-sonografia, mas
a maioria das fórmulas utilizadas para calcular o peso fetal tem
mau desempenho no feto maior, e essas estimativas devem ser
interpretadas com cuidado.
Devido ao aumento da mortalidade perinatal, a maioria das
gestações é submetida a avaliação fetal pré-parto seriada. Fo-
ram descritos vários esquemas, mas até hoje não há estudos
randomizados que abordem qual a técnica mais efetiva. A
maioria dos estudos é do tipo interventivo prospectivo, e as
alegações de melhora do resultado com qualquer regime de
supervisão fetal pré-parto devem ser interpretadas dentro des-
ses limites.
6 Atenção no trabalho de parto e no parto
Durante muito tempo o parto pré-termo eletivo foi uma das
estratégias clássicas de tratamento aplicadas na gravidez dia-
bética, baseado em uma observação de estudo influente de que
a taxa de natimortos aumentou acima da taxa de mortalidade
neonatal após 36 semanas de gestação. Entretanto, outros es-
tudos de coortes mostraram que essa conclusão era falha e que
a antecipação do parto não resulta em diminuição da morta-
lidade perinatal. Não há razão válida para se interromper uma
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gravidez sem outras complicações em uma mulher diabética
antes da data esperada do parto.
Até recentemente, a avaliação da maturidade pulmonar
era considerada um pré-requisito para o parto planejado
da mulher diabética. Há indícios crescentes sugestivos de
que em mulheres com diabetes bem controlado a razão
lecitina/esfingomielina reflete o mesmo grau de produção
de surfactante pulmonar e, portanto, o mesmo risco de
doença da membrana hialina que em não-diabéticas. Os
lactentes de mães com diabetes mal controlado podem ter
um distúrbio no desenvolvimento da maturidade pulmo-
nar. O problema torna-se menos importante quando o
parto é adiado até uma idade gestacional mais avançada, e
à medida que a cesariana eletiva é usada com menor fre-
qüência.
Embora a cesariana em mulheres diabéticas, como em to-
das as mulheres, só deva ser realizada por indicações obstétri-
cas, as taxas de cesariana tendem a ser muito maiores nas
mulheres diabéticas que na população em geral. Parece haver
pequena justificativa para isso, exceto que o peso médio ao
nascimento para a idade gestacional é maior em gestações di-
abéticas.
Como os níveis sanguíneos de glicose podem ser controla-
dos com segurança durante todo o trabalho de parto median-
te infusão de glicose e acréscimo de insulina, o único risco
aumentado no parto vaginal de mulheres diabéticas é o de
traumatismo do lactente, particularmente distocia do ombro
e lesão do plexo braquial secundários à macrossomia. Em es-
tudos comparativos, esses riscos pareceram inesperadamente
maiores em lactentes de mães diabéticas do que em lactentes
de tamanho semelhante de mães não-diabéticas. A conduta no
segundo estágio do trabalho de parto em uma gravidez dia-
bética com suspeita de macrossomia deve refletir esse conhe-
cimento, e deve haver equipe experiente apropriada à dispo-
sição.
7 Atenção após o parto
Após o parto e a retirada da placenta, as necessidades de in-
sulina devem ser reavaliadas de acordo com os níveis sanguí-
neos de glicose. Todas as mulheres necessitarão de quanti-
dade significativamente menor de insulina que durante a gra-
videz.
A amamentação deve ser incentivada, embora haja consci-
ência do maior consumo calórico que é necessário algumas
vezes para mantê-la.
O planejamento familiar é uma consideração importante.
Não há contra-indicação ao uso de contraceptivos orais de baixa
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CONCLUSÕES 95
dosagem, particularmente em diabéticas jovens, não-obesas,
não-hipertensas e não-tabagistas. O desenvolvimento de
cefaléia ou hipertensão é uma indicação de mudança para
métodos alternativos.
Até recentemente os dispositivos contraceptivos intra-
uterinos foram uma alternativa razoável, mas a preocupação
com sua efetividade está tornando-os menos aceitáveis; os
métodos de barreira são uma segunda opção aceitável.
Para todas as mulheres, o risco de futura gravidez deve ser
cuidadosamente ponderado contra o risco do método propos-
to de contracepção. As mulheres com nefropatia ou retinopatia
devem ser cuidadosamente aconselhadas a limitar o tamanho
da família.
Se a mulher solicitar esterilização, se for possível é melhor
não a realizar no momento da cesariana, em vista do aumento
do risco de malformação cardíaca ainda não-diagnosticada no
recém-nascido. O procedimento pode ser facilmente realiza-
do por laparoscopia alguns meses depois.
8 Conclusões
As mulheres diabéticas que engravidam demonstram um pro-
fundo comprometimento em obter um resultado normal. Isso
envolve grande perturbação de um estilo de vida já comple-
xo. Seu tratamento deve contemplar isso e deve ser individu-
alizado, de forma que a perturbação seja minimizada e a assis-
tência seja prestada sob medida para atender às circunstânci-
as de cada mulher.
Há boas indicações sugestivas de que a gravidez em mu-
lheres diabéticas deve ser tratada com menos intervenções
obstétricas do que se usa atualmente. A atenção especializada
e a colaboração entre várias especialidades conseguirão os
melhores resultados, mas o bom resultado perinatal não é li-
mitado a centros de cuidados terciários. Muitas mulheres di-
abéticas podem ser tratadas como grávidas normais, com o
único acréscimo importante de controle cuidadoso dos níveis
sanguíneos de glicose. É necessário controle rigoroso, e não
controle muito rigoroso ou moderado.
A permissão para que a gravidez continue ao menos até a
data esperada do parto, associada a uma redução da necessida-
de de avaliar a maturidade pulmonar e ao uso mais criterioso
da cesariana, pode possibilitar que gestantes diabéticas se sin-
tam mais parecidas com aquelas não-diabéticas.
Muito já foi feito para melhorar a assistência e o resulta-
do das gestações em mulheres diabéticas sem recorrer a es-
tudos clínicos randomizados. Entretanto, a ausência de es-
tudos controlados resultou em obscurecimento das contri-
buições dos vários componentes da atenção, e em dúvidas
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sobre a utilidade de alguns. Ainda são necessários estudos Biblioteca Cochrane

bem planejados para analisar o valor dos tratamentos atuais
e de sugestões para seu aperfeiçoamento. Além disso, ainda
são necessários melhores dados de pesquisa sobre a popula-
ção diabética, pois os dados referentes apenas às mulheres
atendidas em centros especializados podem induzir a erro
grave. Os dados de estudos populacionais podem ressaltar
deficiências no sistema de assistência e levar a aperfeiçoa- Revisões pré-Cochrane
mentos.

Fontes
Effective care in pregnancy and childbirth

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