APRESENTAÇÃO AULA 10

- Alterações decorrentes do SARS-CoV-2

INTRODUÇÃO - ROTEIRO PROPOSTO

1) O que é?
2) Transmissão
3) Fisiopatologia
4) Sinais e sintomas
5) Diagnóstico
6) Tratamento
7) Prevenção
8) Artigos em sequência
9) Referências bibliográficas

O que é?

Em 31 de dezembro de 2019, a Organização Mundial da Saúde (OMS) foi alertada sobre vários casos
de pneumonia na cidade de Wuhan, província de Hubei, na República Popular da China. Tratava-se de
uma nova cepa (tipo) de coronavírus que não havia sido identificada antes em seres humanos. Os
coronavírus estão por toda parte. Eles são a segunda principal causa de resfriado comum (após
rinovírus) e, até as últimas décadas, raramente causavam doenças mais graves em humanos do que o
resfriado comum.

Ao todo, sete coronavírus humanos (HCoVs) já foram identificados: HCoV-229E, HCoV-OC43,

HCoV-NL63, HCoV-HKU1, SARS-COV (que causa síndrome respiratória aguda grave), MERS-COV
(que causa síndrome respiratória do Oriente Médio) e o, mais recente, novo coronavírus (que no início
foi temporariamente nomeado 2019-nCoV e, ​em 11 de fevereiro de 2020​, recebeu o nome de
SARS-CoV-2). Esse novo coronavírus é responsável por causar a doença COVID-19. É a sexta vez na
história que uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional é declarada. As outras
foram:

● 25 de abril de 2009 – pandemia de H1N1

● 5 de maio de 2014 – disseminação internacional de poliovírus
● 8 agosto de 2014 – surto de Ebola na África Ocidental
● 1 de fevereiro de 2016 – vírus zika e aumento de casos de microcefalia e outras malformações
congênitas
● 18 maio de 2018 – surto de ebola na República Democrática do Congo

Transmissão

Os primeiros casos da covid-19 foram ligados a um mercado de animais vivos em Wuhan, na China,
sugerindo que o vírus tenha sido inicialmente transmitido de animais para os humanos.

A transmissão acontece de uma pessoa doente para outra ou por contato próximo por meio de: toque
do aperto de mão; gotículas de saliva; espirro; tosse; catarro; objetos ou superfícies contaminadas,
como celulares, mesas, maçanetas, brinquedos, teclados de computador etc.

Os superdisseminadores desempenharam um papel extraordinário na propagação do surto de sars de

2003 e também podem desempenhar um papel significativo na atual pandemia da covid-19 e nas
estimativas de transmissibilidade. Um superdisseminador é uma pessoa que transmite a infecção para
um número significativamente maior de outras pessoas do que a média das pessoas infectadas. As
pessoas com poucos sintomas ou assintomáticas também podem transmitir a doença, dificultando o
controle da pandemia.
Estudos até o momento sugerem que o vírus que causa a COVID-19 é transmitido principalmente pelo
contato com gotículas respiratórias – e não pelo ar.

Existe a possibilidade de alguns animais serem infectados pelo contato próximo com seres humanos
infectados. Ainda são necessárias mais evidências para entender se animais podem espalhar a doença.
Com base nas evidências atuais, a transmissão de humano para humano continua sendo o principal
fator.

Fisiopatologia

1) O coronavírus é um vírus respiratório que entra no organismo através das mucosas da boca, do
nariz ou dos olhos.
2) Infecta, em primeiro lugar, as fossas nasais e a garganta. A maioria dos infectados sofre
sintomas leves de tosse seca, febre e cansaço.
3) No entanto, aproximadamente um em cada seis desenvolve uma doença grave e tem problemas
para respirar. Isso ocorre quando o vírus ultrapassa o canal brônquico e chega aos pulmões,
causando uma pneumonia. Os bronquíolos e alvéolos do paciente responderam com uma
inflamação maciça.
4) Essa inflamação dificulta a função dos alvéolos, a de fornecer oxigênio para o sangue e eliminar
o dióxido de carbono, o que pode fazer com que entrem em colapso e, com isso, reduzir o envio
de oxigênio para o sangue.
5) Se a inflamação é exacerbada, os pulmões podem se encher de líquido e células mortas. Nos
piores casos, os pulmões se enchem de tanto líquido que o suporte respiratório não é suficiente
e o paciente morre.

No entanto, as doenças pulmonares não são as únicas que o novo coronavírus pode provocar:

● Coração: o coronavírus pode afetar o coração de duas maneiras. Por um lado, quando os
tecidos pulmonares inflamam, são liberadas citocinas, que chegam ao coração através da
corrente sanguínea. Uma vez no coração, podem afetar o miocárdio, causando miocardite, ou
afetar as artérias coronárias, desestabilizando as placas de ateroma e provocando um infarto.
Por outro lado, a inflamação do pulmão faz com que piore sua função de oxigenação. Para
compensar isso, o coração bombeia mais rápido. Ocorre então um estresse que o danifica.
● Rim: tem os mesmos receptores que os pulmões para o coronavírus. Portanto, o SARS-CoV-2
causa uma infecção com dois efeitos: danos no órgão e inflamação em seu sistema de filtragem.
Nos dois casos, o resultado é uma insuficiência renal.
● Fígado: os especialistas acreditam que as pessoas com Covid-19 podem sofrer uma lesão
hepática como consequência do vírus, da falta de oxigênio ou dos medicamentos utilizados para
o tratamento.
● Reto: há evidências de que o vírus pode chegar ao reto, razão pela qual alguns pacientes com
Covid-19 sofreram diarreia.

Sinais e sintomas

Pessoas com a covid-19 podem ter poucos ou nenhum sintoma, embora algumas adoeçam gravemente
e morram. Os sintomas podem ser febre, tosse, falta de ar ou dificuldade em respirar, calafrios ou
agitação repetida com calafrios, dor muscular, cefaleia, dor de garganta, perda recente de olfato ou
paladar

O tempo de incubação varia de 2 a 14 dias após a exposição ao vírus. O risco de doença grave e morte
nos casos de COVID-19 aumenta com a idade e em pessoas com outros problemas médicos graves,
como doenças cardíacas ou pulmonares ou diabetes. Os achados laboratoriais para pacientes com
doença mais grave incluem linfopenia e achados de imagem torácica compatíveis com pneumonia.
Diagnóstico

O diagnóstico da COVID-19 é realizado primeiramente pelo profissional de saúde que deve avaliar a
presença de critérios clínicos:

● Pessoa com quadro respiratório agudo, caracterizado por sensação febril ou febre, que pode ou
não estar presente na hora da consulta (podendo ser relatada ao profissional de saúde),
acompanhada de tosse ou dor de garganta ou coriza ou dificuldade respiratória, o que é
chamado de Síndrome Gripal.
● Pessoa com desconforto respiratório/dificuldade para respirar ou pressão persistente no tórax ou
saturação de oxigênio menor do que 95% em ar ambiente ou coloração azulada dos lábios ou
rosto, o que é chamado de Síndrome Respiratória Aguda Grave

Caso o paciente apresente os sintomas, o profissional de saúde poderá solicitar exame laboratoriais:

● De biologia molecular (RT-PCR em tempo real) que diagnostica tanto a COVID-19, a Influenza
ou a presença de Vírus Sincicial Respiratório (VSR).
● Imunológico (teste rápido) que detecta, ou não, a presença de anticorpos em amostras coletadas
somente após o sétimo dia de início dos sintomas.
● Resultados de exames positivos devem ser notificados aos departamentos de saúde locais e
estaduais, e os pacientes necessitam de isolamento rigoroso em casa ou em uma unidade de
saúde.

Tratamento

Será analisado no Texto 1

Prevenção

As recomendações de prevenção à COVID-19 são as seguintes:

● Lave com frequência as mãos até a altura dos punhos, com água e sabão, ou então higienize
com álcool em gel 70%.
● Ao tossir ou espirrar, cubra nariz e boca com lenço ou com o braço, e não com as mãos.
● Evite tocar olhos, nariz e boca com as mãos não lavadas.
● Ao tocar, lave sempre as mãos como já indicado.
● Mantenha uma distância mínima de cerca de 2 metros de qualquer pessoa tossindo ou
espirrando.
● Evite abraços, beijos e apertos de mãos. Adote um comportamento amigável sem contato físico,
mas sempre com um sorriso no rosto.
● Higienize com frequência o celular e os brinquedos das crianças.
● Não compartilhe objetos de uso pessoal, como talheres, toalhas, pratos e copos.
● Mantenha os ambientes limpos e bem ventilados.
● Evite circulação desnecessária nas ruas, estádios, teatros, shoppings, shows, cinemas e igrejas.
Se puder, fique em casa.
● Se estiver doente, evite contato físico com outras pessoas, principalmente idosos e doentes
crônicos, e fique em casa até melhorar.
● Durma bem e tenha uma alimentação saudável.
● Utilize máscaras caseiras ou artesanais feitas de tecido em situações de saída de sua
residência.

Artigos em sequência

TEXTO 1: guia clínico para adultos com suspeita ou confirmação de COVID-19 na Bélgica
O texto é um protocolo de manejo terapêutico para pacientes com suspeita de COVID-19 na Bélgica.
Ele faz uma revisão dos tratamentos que tem sido usados recentemente. Está centralizado nas
seguintes abordagens:

1) Drogas recomendadas/utilizadas em tratamentos:

- Remdesivir: droga disponível para uso compassivo e ainda não testada; interage com a
polimerase viral; nenhum benefício foi constatado ainda. Atividade in vivo/in vitro
positivas. Mostrou resultados de recuperação entre pacientes medicados com
Remdesivir vs pacientes medicados com placebo. Os estudos ainda são inconclusivos
sobre essa medicação.
- Fosfato de cloroquina (usada na malária, não vendida na Bélgica, mas disponível para
importação): ainda pouco investigada; atividade in vitro positivas e in vivo ainda
indefinidas; rompe a superfície viral, por alcalinização do lisossoma, interage com
receptor de ACE2, pode ter imuno modulação.
- Hidroxicloroquina (usada em lúpus, artrite reumatóide): estudos clínicos ainda
inconclusivos; mecanismo similar à cloroquina; atividades in vitro/vivo inconclusivas.
- Cloroquina e Hidroxicloroquina inibem a replicação do vírus in vitro. Requerem uso
cauteloso em dosagens altas para pacientes com comorbidades e co-medicação.
Portanto, o uso delas é recomendado apenas para pacientes que possam ser
monitorados no hospital. Os benefícios são inconclusivos, pois os estudos são muito
recentes. Na França, é muito utilizada a combinação destas com azitromicina (antibiótico
de amplo espectro usado para infecções respiratórias), mas isso pode oferecer riscos ao
coração. A hidroxicloroquina foi administrada em pacientes internados na Bélgica, mas
desde que o custo benefício disso tenha sido considerado. A meia-vida da droga é
extensa e o tratamento não pode passar de 5 dias, senão haverá acumulação da droga -
risco de toxicidade. Para pacientes com miastenia gravis, patologias na retina, epilepsia e
diabetes não controlada, o uso crônico de hidroxicloroquina é desaconselhado. (Imagina
isso nos EUA e Brasil, onde a maioria da população é obesa, pré-diabética ou
hipertensa).

- Lopinavir/ritonavir (usada para HIV): atividades in vitro/vivo inconclusivas; para

SARS-CoV-2 apresentou resultados negativos em estudos observacionais; o mecanismo
de ação é inibição de protease viral. Pode ser associada ou não com interferon. Para o
momento, são as drogas de segunda escolha no tratamento, para quando a
hidroxicloroquina é contra-indicada. Para sua eficiência ser aproveitada, seria necessário,
no entanto, que as pessoas fossem testadas, pois a droga trabalha melhor quando é
aplicada em pessoas com sintomas iniciais de COVID-19.
- Favipiravir: atividade in vitro/vivo inconclusivas. melhorou um pouco a resposta
radiológica, e o tempo de clearence viral evoluiu; inibe a atividade de dependência por
RNA da RNA polimerase. Os efeitos comprovados foram melhoras nas radiografias de
tórax de pacientes medicados com favipiravir, e diminuição do tempo de clearence viral.
Há menores reações adversas se comparadas com lopinavir/ritonavir.
- Camostat: pouco conclusivo para testes in vivo/vitro. Inibe a entrada de SARS-CoV nas
células hospedeiras por meio de sinalização celular. Usada no Japão, e reduz a infecção
viral nas células pulmonares (nos testes in vitro). Em alguns países é usada em conjunto
com a hidroxicloroquina ou azitromicina.
- Agentes imunomodulatórios: um grupo de drogas que possuem um papel na segunda
fase da doença. Alguns bloqueadores de interleucina parecem promissores de acordo
com alguns estudos observacionais e experiências clínicas. Porém, os efeitos adversos
em potencial nos casos de interação medicamentosa precisam ser vistos com cuidado.
 - Plasma convalescente: testes em animais mostram um efeito protetivo de anticorpos
neutralizados. Evidências muito limitadas sugerem benefícios em pacientes com
COVID-19. Na Bélgica, estão coletando plasma de pacientes já infectados com o vírus
em convalescência, para maiores estudos.

Tratamentos alternativos: não é recomendada a administração de medicamentos como medidas

profiláticas para COVID-19, pois evidências clínicas não foram comprovadas sobre isso. Para cuidados
de suporte, o paracetamol é mais indicado no tratamento de dor e febre do que os AINEs.

2) As atuais recomendações terapêuticas para cada categoria de pacientes com COVID-19, suas
indicações e precauções:

Não há comprovações por estudo de que grávidas estão mais suscetíveis à infecção, e nem que haja
transmissão vertical da doença. Nenhum vírus foi isolado na placenta, líquido amniótico ou leite
materno. Os nascimentos de cesareana são mais propícios a passar a infecção ao neonato. As mães
podem amamentar normalmente, desde que tomem as devidas precauções.

Evidências mostram que COVID-19 está associada com riscos de doenças tromboembólicas, e a
tromboembolia pulmonar oferece riscos de vida. Não há benefícios comprovados de uso de
anticoagulantes para tratar COVID-19. É necessário monitorar com cuidado os pacientes internados
com COVID-19 e que fazem uso de medicamentos anticoagulantes.

TEXTO 2: Por que a COVID-19 está causando derrames em pacientes novos e pessoas de
meia-idade?

Muito tem se falado dos efeitos cardíacos, imunológicos e pulmonares da doença. Porém, alterações na
cascata de coagulação e formação de coágulos também podem ser indícios de infecção pelo
SARS-CoV-2. Este problema pode acarretar em derrames graves nos pacientes afetados, pois podem
comprometer a circulação sanguínea, gerar isquemia, e acidentes vasculares por todo o corpo, incluindo
amputações de membros e o AVC.

As pessoas, com medo de se infectarem nas unidades de saúde, estão negligenciando os sintomas de
derrame e ficando em casa. Porém, isso não deve ser feito. Até porque, sintomas de derrame também
podem ser indícios de infecção por SARS-CoV-2. Pesquisas mostram, inclusive, que pacientes com
este quadro clínico internados com a doença não sentiram os efeitos clássicos da COVID-19, mas
tiveram problemas de coagulação.

Mecanismo de ação - Por que a COVID-19 causa derrame? A hipóxia e a inflamação secundária são
efeitos diretos do vírus, e são também as vias para os problemas subsequentes. Os vasos sanguíneos
são afetados e podem ocorrer distúrbios de coagulação ou sangramentos. A inflamação nas paredes
dos vasos podem estar influenciando nos processos de trombose e formação de coágulos sanguíneos.
O vírus tem tido preferência por vasos de calibres maiores, e no caso dos vasos cerebrais, as artérias
mais afetadas são as a.cerebral anterior e a.cerebral média. Oclusões nesses dois vasos geram
sequelas graves, que acarretam em problemas de movimento, respiração e atividade cerebral.

Sintomas: déficit sensorial e motor, dificuldades de linguagem, perda de visão parcial e problemas de
equilíbrio.
Drogas ativadoras do plasminogênio tecidual são o tratamento de primeira linha para esses problemas.
O cateter também pode salvar vidas, quando inserido para remover o coágulo. O risco de sequelas é
menor se o tratamento for feito até 6 horas do início dos sintomas.

TEXTO 3: Arquivos da autópsia de um alemão mostram tromboembolismo nos pulmões

Foram feitas autópsias em vítimas fatais do COVID-19 em pacientes alemães, e a pesquisa revela que
todos eles morreram por complicações pulmonares ou vasculares. Os pulmões autopsiados tinham o
dobro de peso de um pulmão normal.

Embolismo pulmonar massivo de trombos localizados em veias profundas de baixas extremidades

foram a causa de morte de 4 dos 12 casos. Em 3, trombose de veias profundas estavam ausentes em
embolismo pulmonar. Foram também encontradas tromboses no plexo venoso prostático de 6 entre 9
homens. Outros achados: níveis elevados de lactato desidrogenase, dímero-D (sinal de coagulopatia.
Esses pacientes podem ser beneficiados com o uso de anticoagulantes), proteína C reativa.
Trombocitopenia estava presente em 4 de 10 pacientes.

Isto reforça a importância de eventos trombóticos como elementos para se estudar a doença. Não é
apenas a síndrome pulmonar. É uma disfunção sistêmica, envolvendo múltiplos órgãos, que se
manifesta sob efeitos arteriais e trombóticos. O reconhecimento desses eventos ajuda a entender
porque alguns pacientes apresentam melhora, e depois morrem subitamente.

É necessário pensar sobre como, quem e quando poderá ser utilizada a terapia com anticoagulantes, e
homogeneizar esses procedimentos e cuidados de suporte, pois ainda não há diretrizes bem
estabelecidas.

TEXTO 4: Eventos venosos tromboembólicos em pacientes com anticoagulantes e COVID-19

O artigo demonstra o quanto os estudos ainda são recentes e poucos sobre o tema, e confirma o quanto
os eventos tromboembólicos estão ligados à COVID-19. O artigo também propõe pensar questões
inerentes à profilaxia e a terapêutica com anticoagulantes para os casos da doença.

TEXTO 5: Manifestações dermatológicas da COVID-19 - Elementos cutâneos

Casos clínicos demonstram que a COVID-19 também pode apresentar manifestações clínicas
dermatológicas, o que abre ainda mais as possibilidades de diagnóstico fora dos sinais e sintomas
clássicos. Porém, a relação entre lesões cutâneas e COVID-19 ainda é nova e precisa ser melhor
elucidada.

Sinais e sintomas: cerca de 20% dos pacientes apresentaram manifestações dermatológicas, que
incluem rash eritematoso,urticária. As lesões foram mais no tronco. Em alguns casos, o prurido foi
pequeno e as lesões sumiram em poucos dias. Não há correlação entre as lesões e a gravidade da
doença.

Causa: fatores imunológicos podem contribuir para a patogênese dessas manifestações. A COVID-19
leva à rápida ativação das células do sistema imunológico inato. A circulação de neutrófilos fica alta, e a
infecção induz linfocitopenia, e afeta o conjunto de células T (efetora, de memória e reguladora) e os
linfócitos TCD4+. Os níveis de citocinas pró-inflamatórias aumentam( TNF, IL-1β, IL-6, IL-8, G-CSF, and
GM-CSF), e as quimiocinas (MCP1, IP10, and MIP1α) também ficam elevadas. Isso tudo influencia em
reações inflamatórias e por consequência, a pele reflete esses efeitos.
Desafios para os dermatologistas: os sinais na pele são específicos para serem considerados como
sintomas da doença? Estes sinais são importantes para ações de manejo clínico dos pacientes? Os
sinais contam algo sobre a patofisiologia da doença? Há outras explicações plausíveis para a
manifestação de lesões de pele nesses pacientes?

TEXTO 6: COVID-19 - status atual e perspectivas futuras

Esse artigo fala sobre o histórico da doença, a etiologia, a patofisiologia, os sinais e sintomas, os
diagnósticos, o tratamento, a profilaxia e o manejo clínico dos pacientes, e dá um panorama geral de
tudo o que está sendo discutido nas mídias atuais.

Referências bibliográficas

● AAD. The profound dermatological manifestations of COVID-19 - part IV - cutaneous features. Disponível
em
<​https://www.aad.org/dw/dw-insights-and-inquiries/2020-archive/april/dermatological-manifestations-covid-
19-part-4​> acesso em 17/05/2020
● EL PAIS. Como o coronavirus ataca o corpo nos casos mais letais. Disponível em
<​https://brasil.elpais.com/brasil/2020/04/15/ciencia/1586967686_420652.html​> acesso em 17/05/2020
● FORBES. Why is COVID-19 Coronavirus causing strokes in young and middle-aged people? Disponível
em
<​https://www.forbes.com/sites/robertglatter/2020/04/27/why-is-covid-19-coronavirus-causing-strokes-in-you
ng-and-middle-aged-people/#3dca406c34df​> acesso em 17/05/2020
● GENNARO, FD. et al. <Coronavirus Diseases (COVID-19) Current Status and Future Perspectives: A
Narrative Review. Disponível em ​https://www.mdpi.com/1660-4601/17/8/2690​> acesso em 17/05/2020
● LLTJOS, J.F. et al. High incidence of venous thromboembolic events in anticoagulated severe COVID-19
patients. Disponível em <​https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32320517​< acesso em 17/05/2020
● MSD MANUALS. Coronavirus e síndromes respiratórias agudas (COVID-19, MERS e SARS) Disponível
em
<​https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/v%C3%ADrus-respirat%C3%B
3rios/coronav%C3%ADrus-e-s%C3%ADndromes-respirat%C3%B3rias-agudas-covid-19,-mers-e-sars#v47
572295_pt​> acesso em 17/05/2020
● OPAS/OMS BRASIL. Folha informativa - COVID-19. Disponível em
<​https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_content&view=article&id=6101:covid19&Itemid=875#ris
co​> acesso em 17/05/2020
● TCT/MD. German COVID-19 Autopsy Data Show Thromboembolism, ‘Heavy’ Lungs. Disponível em <
https://www.tctmd.com/news/german-covid-19-autopsy-data-show-thromboembolism-heavy-lungs​> acesso
em 17/05/2020
● VAN IERSSEL, S., et al. Interim clinical guidance for adults with suspected or confirmed COVID-19 in
Belgium. Disponível em
<​https://asprtracie.hhs.gov/technical-resources/resource/8036/interim-clinical-guidance-for-adults-with-susp
ected-or-confirmed-covid-19-in-bum​> acesso em 16/05/2020