Discussão e introdução traduzidas

INTRODUÇÃO

É sabido que no decorrer das últimas décadas, houve um considerável aumento da

população idosa. Tendência essa que se amplia ao passar dos anos. Com isso, é de

se considerar que, futuramente, o número de indivíduos idosos seja muito maior do

que de algumas décadas atrás. Na odontologia, sabe-se que a grande maioria dos

usuários de próteses removíveis é composta por idosos e isso se traduz em uma

grande necessidade de assistência de qualidade para esses indivíduos (CUNHA-

CRUZ et al. 2007; EMAMI et al. 2013; DYE et al. 2012).

A perda dentária é o resultado de vários fatores, principalmente, devido à ação

da cárie e doença periodontal. A ausência considerável de elementos dentários pode

resultar em dificuldades de mastigação, fonação, consequências estéticas que afetam

a saúde geral, autoestima e a qualidade de vida (HUGO et. al, 2007). Várias são as

opções de tratamento para pacientes desdentados total ou parcialmente. Implantes

osseointegrados, próteses fixas, próteses removíveis totais e parciais podem ser

propostos para substituir as ausências dentárias (COENYE et al. 2011; YASUI et al.

2012) . Embora a procura por implantes dentários tenha aumentado

consideravelmente, por diversas vantagens dos mesmos, muitos pacientes

desdentados ainda são tratados com próteses removíveis convencionais, que

apresentam inúmeras indicações clínicas (YASUI et al. 2012; ETMAN et al. 2012;

HUGO et al. 2007) . Além disso, muitos são os motivos para um paciente utilizar uma

prótese removível, como fatores anatômicos, fisiológicos e financeiros (VAN DER ZEL

et al. 2001; DURET et al. 1996; GOODACRE, C.J.; BERNAL, G.;

RUNGCHARASSAENG, 2003).

A Prótese Parcial Removível (PPR) é uma prótese indicada para um paciente

parcialmente dentado, representando uma especialidade de grande importância para a

Odontologia, uma vez que permite a possibilidade de reposição de vários elementos

em uma única peça removível (CAMPBELL et al. 2017) . A PPR é a opção de escolha

por muitos pacientes por suas variadas vantagens, dentre elas, sua natureza

conservadora, baixo custo , fácil acesso e rapidez. Portanto, pode ser amplamente

indicada e utilizada desde procedimentos transitórios a tratamentos definitivos (HARB

et al. 2019; CAMPBELL et al. 2017; VAN DER ZEL et al. 2001; DURET et al. 1996).

Esse tipo de prótese convencionalmente possui uma armação metálica,

desenhada previamente em modelos de estudo, que contém diversos componentes da

prótese: conectores maior e menor, grampos de retenção e de estabilização, apoios e

malha para sela. Após a confecção da armação metálica, a resina acrílica é inserida

na malha da armação, substituindo posteriormente dentes, gengiva e tecido ósseo

(HARB et al. 2019; ETMAN et al. 2012) .

Para o planejamento correto da infraestrutura, é necessário que o cirurgião-dentista

realize um planejamento preciso. Para isso, primeiramente, os arcos maxilares são

moldados e então confeccionados modelos de gesso. Na próxima etapa, é possível

observar e planejar o desenho da nova prótese. Para isso, é necessário que se realize

o estudo dos modelos num instrumento denominado delineador (ARNOLD et al. 2018;

SAITO et al. 2002) . Esse aparelho é manuseado e os futuros planos-guia e áreas

retentivas são encontrados para executar o desenho correto da armação metálica.

O delineamento do modelo é o passo mais importante no planejamento de

RPDs, pois permite que o cirurgião-dentista realize o desenho correto da armação,

posição de apoios, tipo de retentores mais indicados para cada caso, remoção de

áreas retentivas que podem reter alimentos, planejamento de acréscimos para criar

retenção e determinar o paralelismo dos pilares (WU et al. 2017; WILLIAMS et al.

2004). Portanto, é crucial identificar as modificações das estruturas orais, para

acomodar a colocação dos componentes da prótese parcial em sua posição ideal

designada nos dentes do pilar, necessários para fabricar uma PPR que tenha um

prognóstico bem-sucedido.

No dia-a-dia clínico, é extremamente comum encontrar próteses mal

planejadas e com desenho incorreto, que presumivelmente não se executou nenhum

planejamento prévio, uma vez que a maioria dos dentistas, mesmo aqueles que

oferecem tratamento com RPDs em seus consultórios, não sabe realizar um

planejamento adequado e muito menos usam o delineador, e muitos que até usam,

não o fazem corretamente. Essa função é muito comumente delegada ao técnico de

prótese dentária. Podendo assim, causar consequências irreversíveis ao paciente e

levar ao insucesso do tratamento (ETMAN et al. 2012; SAITO et al. 2002; DULA et al.

2015).

Após o estudo dos modelos no delineador, planejamento do desenho da

armação e preparos em boca, um novo modelo de gesso é confeccionado, dessa vez

copiando os nichos, desgastes ou acréscimos em resina previamente feitos nos

dentes remanescentes. Então, segue-se ao desenho da armação metálica nesse

modelo e em seguida, o mesmo é enviado ao laboratório de prótese para confecção

da infraestrutura em metal (método tradicional). O técnico, com o modelo desenhado

pelo dentista em mãos, procede ao enceramento sobre o desenho no gesso para

posterior fundição em metal.

Normalmente, as estruturas metálicas para próteses parciais removíveis são

fabricadas usando ligas de cobalto-cromo (Co-Cr) e técnicas de revestimento/fundição

devido à sua facilidade de fabricação, boa resistência e baixo custo. Esses

procedimentos de fabricação são realizados há anos com sucesso na odontologia e,

desde que um estudo e planejamento correto sejam realizados, obtem-se tratamentos

satisfatórios com boa longevidade.

 Em contrapartida, é sabido que um dos maiores avanços da tecnologia mundial

das últimas décadas foi a invenção dos sistemas CAD/CAM. A expressão CAD/CAM

refere-se ao projeto de uma peça num computador (Computer Aided Design) seguido

da sua confecção por uma máquina impressora (Computer Aided Manufacturing). O

processo de fabricação de CAD/CAM pode incluir fabricação aditiva (prototipagem

rápida) ou subtrativa (fresagem). Com desenvolvimentos tecnológicos ininterruptos ao

longo de muitos anos, os avanços atuais permitem o uso de variados sistemas com

tecnologia CAD/CAM (GOODACRE et al. 2012; MIYAZAKI et al. 2009; BEUER et al.

2008).

Hoje, um número cada vez maior de empresas de vários setores da indústria

pesquisam formas de automatizar seus processos. Muitas delas fazem uso do

CAD/CAM executando projetos, com modelos idealizados e desenhados no

computador em 3 dimensões, possibilitando a execução de trabalhos mais rápidos e

eficazes, fabricando os mais variados objetos e materiais por todo o mundo, em

diversas áreas de conhecimento como engenharia e medicina, produzindo peças de

alta qualidade, facilitando e automatizando os processos de fabricação.

Essa inovação teve a sua introdução na odontologia, ao final da década de 70

com os principais objetivos de automatizar e aprimorar a produção (CORREIA et al.

2006). A tecnologia CAD-CAM tem revolucionado a área da reabilitação, com uma

procura cada vez mais abrangente para o tratamento de pacientes. A obtenção de

próteses odontológicas digitais pelo sistema robótico CAD/CAM, tanto sobre dentes

naturais como sobre implantes, agora também é uma realidade na clínica odontológica

de todo o mundo (MOURA e SANTOS, 2015). O sistema é composto basicamente de

três componentes: um Scanner de digitalização, que realiza a leitura virtual da arcada,

de um preparo, molde ou modelo; de um software CAD, que realiza o projeto de

desenho da futura restauração em computador; e uma unidade CAM, responsável pela

manufatura da restauração ou infraestrutura.

 Todo esse processo é mais ágil e preciso do que a confecção convencional de

próteses, que depende de moldagens, modelos em gesso, esculturas em cera, dentre

outros passos que tornam o tratamento mais longo e por vezes exigem repetição de

algumas etapas. Quando falamos em CAD/CAM e prótese, sabemos que podemos

encontrar vários estudos e casos, pois a tecnologia está altamente inserida na

realidade da odontologia nos dias atuais para fabricação de peças como inlays,

onlays, coroas fixas, próteses sobre implantes, próteses maxilofaciais, facetas, lentes

de contato dental (DARTORA et al. 2014; BERNARDES et al. 2012). Em reabilitações

orais com próteses fixas, se o cirurgião-dentista possuir o equipamento no consultório,

é possível finalizar casos em uma única consulta, eliminando a etapa de coroas

provisórias e consultas para prova e ajuste de peças (NISHIYAMA et al. 2019). No

entanto, quando falamos em próteses removíveis, principalmente se tratando de

próteses parciais, poucos estudos relataram o uso e a eficácia do CAD/CAM para sua

fabricação.

Apesar das técnicas convencionais apresentarem vantagens e muito tempo de

uso, a odontologia caminha no sentido da inovação e é importante que as pesquisas

avancem não somente em próteses fixas, mas também em outras áreas reabilitadoras,

para que também ganhem espaço para novas pesquisas e tecnologias (WU et al 2017;

CHEN et al. 2011; CAMPBELL et al. 2017). A prótese removível representa uma

especialidade com ampla indicação e aplicabilidade clínica e as possíveis vantagens

desse fluxo de trabalho digital na PPR incluem reprodutibilidade das peças, fabricação

da infraestrutura em materiais estéticos, determinação automática da trajetória de

inserção e reconhecimento rápido de áreas retentivas, dispensando o uso do

delineador e contornando as inconsistências do interoperador (YE et al. 2017;

CAMPBELL et al. 2017; ARNOLD et al. 2018). Assim, é possível um planejamento

mais rápido e preciso do que nas técnicas convencionais. Além disso, os modelos
digitalizados e design da armação podem ser armazenados em uma biblioteca digital

para usos futuros.

Embora as PPR's fabricadas pela tecnologia CAD/CAM estejam em

desenvolvimento, novos estudos podem oferecer orientações aos clínicos. No entanto,

existe uma falta de consenso quanto à sua aplicabilidade e indicação. Portanto, o

objetivo desta revisão sistemática e metanálise foi avaliar e comparar diferentes

técnicas e possibilidades envolvendo CAD/CAM e técnicas convencionais, além de

vantagens e desvantagens, indicações, dados quantitativos de adaptação marginal e

longevidade para diferentes tipos de próteses. A hipótese nula formulada foi a de que

não haveria diferença significativa na discrepância interna obtida em infraestruturas de

RPDs obtidas pelo método CAD-CAM quando comparado ao método convencional ou

diversificando a técnica no sistema CAD-CAM.

INTRODUCTION

It is known that over the past few decades, there has been a considerable

increase in the elderly population. This trend has widened over the years. With that, it

is to be considered that the number of elderly individuals will be much higher in the

future than that of some decades ago. In dentistry, it is known that the majority of users

of removable prostheses are elderly and this translates into a great need for quality

care for these individuals (CUNHA-CRUZ et al. 2007; EMAMI et al. 2013; DYE et al.

2012).

Tooth loss is a result of several factors, mainly due to of cariesdecays and

periodontal disease. The considerable absence of dental elements can result in

difficulties in chewing, phonation, aesthetic consequences that affect general health,

self-esteem and quality of life (HUGO et. Al, 2007). There are several treatment options

for totally or partially edentulous patients. Osseointegrated implants, fixed prostheses,

partial and total removable dentures can be proposed to replace dental absences
(COENYE et al. 2011; YASUI et al. 2012). Although the demand for dental implants

has increased considerably, for various advantages, many toothless patients are still

treated with removable prostheses, which have numerous clinical indications (YASUI et

al. 2012; ETMAN et al. 2012; HUGO et al. 2007 ). In addition, there are many reasons

for a patient to use a removable prosthesis, such as anatomical, physiological and

financial factors (VAN DER ZEL et al. 2001; DURET et al. 1996; GOODACRE, CJ;

BERNAL, G .; RUNGCHARASSAENG, 2003) .

The Removable Partial Denture (RPD) is a prosthesis indicated for partially

dented patients, representing a specialty of great importance for Dentistry, since it

allows the possibility of replacing several elements in a single removable part

(CAMPBELL et al. 2017) . RPD is the option of choice for many patients for its varied

advantages, among them, its conservative nature, low cost, easy access and speed.

Therefore, it can be widely indicated and used from transitional procedures to definitive

treatments (HARB et al. 2019; CAMPBELL et al. 2017; VAN DER ZEL et al. 2001;

DURET et al. 1996).

This type of prosthesis conventionally has a metallic frame, previously designed

in study models, which contains several components of the prosthesis: larger and

smaller connectors, retaining and stabilizing clips, supports and saddle mesh. After

making the metal frame, the acrylic resin is inserted into the frame mesh, subsequently

replacing teeth, gums and bone tissue (HARB et al. 2019; ETMAN et al. 2012).

For the correct framework planning, it is necessary that the dentist carry out an

accurate planning. For this, first, the maxillary arches are molded and then study

models are made. In the next step, it is possible to observe and plan the design of the

new prosthesis. For this, it is necessary the study of the models in an instrument called

survayor (ARNOLD et al. 2018; SAITO et al. 2002). This device is handled and future
guide plans and retentive areas are found to execute the correct design of the metal

framework.

Studying the model is the most important step in the planning of RPDs, as it

allows to carry out the correct design of the frame, position of supports, type of clasps

most suitable for each case, removal of retentive areas that can retain food, planning of

additions to create retention and determine the pillars’ parallelism (WU et al. 2017;

WILLIAMS et al. 2004). Therefore, it is crucial to identify changes in oral structures to

accommodate the placement of the partial denture components in their designated

ideal position in the abutment teeth, necessary to manufacture a RPD that has a

successful prognosis.

In everyday clinical practice, it is extremely common to find poorly planned and

incorrectly designed prostheses, which presumably did not carry out any prior planning,

since most dentists, even those who offer treatment with RPDS, do not know how to

execute a correct planning, let alone use the survayor, and many who do, do not do it

correctly. This function is very commonly delegated to the dental technician. Thus, it

can cause irreversible consequences to the patient and lead to treatment failure

(ETMAN et al. 2012; SAITO et al. 2002; DULA et al. 2015).

After studying the models in the survayor, planning the frame design and

preparations in the mouth, a new model is made, this time copying the changes

previously made in the remaining teeth. Then, the metal frame design in this model is

followed and then it is sent to the prosthesis laboratory for making the infrastructure in

metal (traditional method). The technician, with the model designed by the dentist in

hands, proceeds to wax the drawing on the plaster for later casting in metal.

Typically, metal structures for removable partial dentures are manufactured

using cobalt-chromium (Co-Cr) alloys and coating / casting techniques due to their

ease of manufacture, good strength and low cost. These manufacturing procedures
have been successfully performed in dentistry for years and, as long as a correct study

and planning are carried out, satisfactory treatments are obtained with good longevity.

On the other hand, it is known that one of the greatest advances in world

technology in recent decades was the invention of CAD-CAM systems. The expression

CAD-CAM refers to the design of a piece on a computer (Computer Aided Design)

followed by its manufacture by a printing machine (Computer Aided Manufacturing).

The CAD-CAM manufacturing process can include additive (rapid prototyping) or

subtractive (milling) manufacturing. With technological developments uninterrupted

over many years, current advances allow the use of various systems with CAD-CAM

technology (GOODACRE et al. 2012; MIYAZAKI et al. 2009; BEUER et al. 2008).

Today, an increasing number of companies from various sectors of the industry

are researching ways to automate their processes. Many of them make use of CAD-

CAM executing projects, with models idealized and designed on the computer in 3

dimensions, enabling the execution of faster and more efficient works, manufacturing

the most varied objects and materials all over the world, in different areas of knowledge

such as engineering and medicine, producing high quality parts, facilitating and

automating manufacturing processes.

This innovation had its introduction in dentistry, at the end of the 70's with the

main objectives of automating and improving production (CORREIA et al. 2006). CAD-

CAM technology has revolutionized the area of rehabilitation, with an increasingly

comprehensive demand for the treatment of patients. Obtaining digital dental

prostheses using the CAD-CAM robotic system, both on natural teeth and on implants,

is now also a reality in dental clinics worldwide (MOURA and SANTOS, 2015). The

system is basically composed of three components: a scanning scanner, which

performs the virtual reading of the arcade, of a preparation, mold or model; CAD
software, which carries out the design project for the future restoration on a computer;

and a CAM unit, responsible for the manufacture of the restoration or infrastructure.

This whole process is more agile and precise than conventional manufacture of

dentures, which depends on moldings, plaster models, wax sculptures, among other

steps that make the treatment longer and sometimes require repetition of some steps.

When we talk about CAD-CAM and prostheses, we know that we can find several

studies and cases, as technology is highly inserted in the reality of dentistry today to

manufacture parts such as inlays, onlays, fixed crowns, implant prostheses,

maxillofacial prostheses, veneers, dental contact lenses (DARTORA et al. 2014;

BERNARDES et al. 2012). In oral rehabilitation with fixed prostheses, the dentist who

has the equipment in the office, can finalize cases in a single consultation, eliminating

the stage of provisional crowns and other consults for testing and adjusting steps

(NISHIYAMA et al. 2019). However, when we talk about removable dentures,

especially in case of partial dentures, few studies have reported the use and accuracy

of CAD-CAM for its manufacture.

Despite conventional techniques having advantages and a long time of use,

dentistry is moving towards innovation and it is important that research advances not

only in fixed prostheses, but also in other rehabilitation areas, so that they also gain

space for new research and technologies ( WU et al 2017; CHEN et al. 2011;

CAMPBELL et al. 2017). The removable prosthesis represents a specialty with wide

indication and clinical applicability and the possible advantages of this digital workflow

in PPR include reproducibility of the parts, fabrication of the infrastructure in aesthetic

materials, automatic determination of the insertion trajectory and rapid recognition of

retentive areas, eliminating the need for using the survayor and bypassing the

interoperator's inconsistencies (YE et al. 2017; CAMPBELL et al. 2017; ARNOLD et al.

2018). Thus, faster and more accurate planning is possible than with conventional
techniques. In addition, the scanned models and frame design can be stored in a digital

library for future use.

Although PPR's manufactured by CAD-CAM technology are under

development, new studies may offer guidance to clinicians. However, there is a lack of

consensus on its applicability and indication. Therefore, the purpose of this systematic

and meta-analysis review systematic and meta-analysis was to evaluate and compare

different techniques and possibilities involving CAD / CAM and conventional

techniques, in addition to advantages and disadvantages, indications, quantitative data

of marginal adaptation and longevity for different types of prostheses. The null

hypothesis formulated was that there would be no significant difference in the internal

discrepancy obtained in PPR infrastructures obtained by the CAD-CAM method when

compared to the conventional method or by diversifying the technique in the CAD-CAM

system.

DISCUSSÃO

Esta revisão sistemática avaliou estudos que mensuraram a adaptação ou

ajuste de estruturas de RPD´s por métodos CAD-CAM, concluindo que técnicas

digitais para confecção de infraestruturas de RPD parece ser uma alternativa viável.

Os resultados encontrados nesta revisão sistemática aceitam a hipótese nula: a

discrepância interna das infraestruturas de cobalto-cromo feitas pela técnica mista,

quando comparada à técnica convencional, apresentou valores aceitáveis

clinicamente.

No entanto, YE et al. (2017) mostraram valores entre 165 - 180 µm, na

técnica SLM. Diante desses resultados, a técnica Selective Laser Melting (SLM) pode

executar uma técnica com maior precisão quando comparada a uma técnica indireta

(planejamento no software + impressão 3d em resina + fundição convencional). De

acordo com esses resultados, BAJUNAID et al. (2019), em um estudo in vitro

compararam essas duas técnicas, encontrando que não houve diferença

estatisticamente significativa, no entanto, ressaltando que a técnica SLM apresenta

menor discrepância do que a técnica indireta. Os relatos clínicos também confirmam

esses achados (BIBB, EGGBEER e WILLIANS; 2006; WILLIAM 2006). BIBB,

EGGBEER e WILLIANS (2006), utilizaram a técnica indireta para a fabricação das

infraestruturas, enfatizando que a armação precisa de ajustes e a fabricação exige um

longo período de tempo.

Cabe destacar que WILLIAM (2006), através da técnica SLM, fabricou

armações e considera que estas infraestruturas são possíveis de serem utilizadas

porém há necessidade de alguns ajustes, além de ressaltar que esse processo exige

um alto custo. Apesar das discrepâncias internas e da necessidade de correções, os

autores relatam que as infraestruturas confeccionadas em CoCr com o auxílio de

sistema digital por meio dessas duas técnicas são aceitáveis para a o tratamento

reabilitador.

Outro aspecto importante refere-se a distintas técnicas CAD-CAM e materiais

utilizados para fabricação das armações de RPD nos relatos de casos clínicos. HARB

et al (2019); ICHIKAWA et al (2019); NISHIYAMA et al (2019), utilizaram grampos

confeccionados em PEEK pela técnica subtrativa, indicando que os pacientes

demonstraram uma maior satisfação em relação à estética, concluindo que este

material pode ser considerado uma boa alternativa para superar essa limitação das

armações metálicas convencionais. Segundo ZOIDIS et al (2016), as infraestruturas

de PEEK, devido à cor branca, representam uma excelente alternativa estética e, além

disso, esse material é altamente resistente, produzindo armações bem adaptadas com

boa estabilidade dos apoios oclusais. Outro fator muito positivo segundo HARB et al
(2019), ICHIKAWA et al (2019) e NISHIYAMA et al (2019) é o menor tempo clínico

para a confecção das próteses, com menos consultas, isso também representa uma

grande vantagem, uma vez que os pacientes comumente esperam ansiosos pelo final

do tratamento.

No entanto, também foram relatados alguns pontos negativos que merecem

destaque. Segundo ICHIKAWA et al. (2019), um grampo confeccionado em PEEK

pode apresentar um aumento na retenção de placa bacteriana, devido à maior

porosidade e rugosidade do material, característica dos polímeros (HAHNEL et al.,

2015). Vale ressaltar que o polimento dessas peças, com o intuito de superar esta

limitação, seria inviável. O desgaste, mesmo que mínimo, poderia gerar

comprometimento da capacidade retentiva e/ou prejudicar o assentamento preciso da

prótese.

Também foi considerado o uso do escâner intraoral. WU, LI e ZHANG (2017)

destacaram algumas vantagens dessa técnica. O escâner permite a reconstrução das

estruturas orais com alta precisão em menor tempo, uma vez que não há manipulação

do material nem construção do modelo de gesso. Além disso, permite o arquivamento

de modelos digitais sem distorção do molde, com menor probabilidade de falhas do

operador e não há necessidade de espaços físicos para armazenar modelos. Em seu

estudo, os autores reabilitaram um paciente com limitação de abertura bucal e

afirmaram que o uso do escâner é uma boa alternativa para pacientes com essa

condição, oferecendo maior conforto.

Considerando a técnica CAD-CAM e o material utilizado, WU, LI e ZHANG

(2017) relataram a fabricação de armações de titânio com o auxílio da técnica SLM.

Os autores destacaram que essa técnica oferece melhor precisão quando comparada

à convencional. Isso ocorreu devido à capacidade do software CAD de remover

automaticamente áreas retentivas indesejadas, estudar a retenção e selecionar

componentes apropriados da biblioteca e arrastá-los sobre o modelo dentário 3D,

realizando um delineamento pelo próprio software, minimizando o tempo de trabalho e

eliminando a variabilidade entre operadores.

Uma das limitações desta revisão sistemática foram as escassas

publicações na literatura que abordam o uso da fabricação de estruturas de CAD-CAM

em RPDs. Além disso, havia uma notável heterogeneidade entre materiais e técnicas.

Também é digno de nota que a maioria dos estudos identificados não possui grupo

controle para comparar a discrepância interna das estruturas processadas pelo

sistema CAD-CAM e a técnica convencional. Por fim, vale ressaltar que apenas 25

pacientes foram incluídos na análise de estudos clínicos; portanto, estudos

randomizados com maior número de pacientes e análises longitudinais são

necessários para determinar se há vantagens em estruturas fabricadas com sistemas

digitais em relação àquelas realizadas pela técnica convencional. Apesar disso, este

estudo mostra a viabilidade do uso da tecnologia CAD-CAM para a fabricação de

RPDs.

Quando os estudos in vitro são considerados, os artigos incluídos

abordaram diferentes procedimentos de fabricação de infraestruturas. A técnica de

fundição convencional foi incluída como grupo controle em quatro estudos (ARNALD

et al., 2018; SOLTAZANDEH et al., 2018; YE et al., 2018; BAJUNAID et al., 2019).

Para a fabricação armações de CAD-CAM, foram aplicadas técnicas aditivas e

subtrativas. Além disso, alguns estudos levaram em consideração a influência dos

fluxos de trabalho diretos e indiretos (ARNALD et al., 2018; SOLTAZANDEH et al.,

2018; TASAKA et al., 2019; NEGM et al., 2019).

De acordo com estudos anteriores, a introdução do CAD-CAM, reduziu e

padronizou as etapas laboratoriais, o que levou a melhorias na qualidade das RPDs,

incluindo melhor precisão de ajuste. Os procedimentos tradicionais de enceramento e

fundição dependem dos processos realizados no laboratório, da experiência do

profissional e das características da liga escolhida. Esses aspectos podem suceder em

vários erros que impactam negativamente na adaptação das estruturas de RPDs. No

entanto, esses resultados são conflitantes em alguns estudos.

YE et al. (2018) observaram melhor ajuste geral das estruturas de PEEK

fresadas diretamente (p <0,05). Semelhantemente, ARNALD et al. (2018) também

observaram uma adaptação superior de grampos confeccionados de maneira digital

usando fresagem direta e indireta (p <0,05) e sugeriram que a contração da liga de

Co-Cr, combinado com os procedimentos de polimento necessários, pode ter induzido

esses resultados. Embora se saiba que ligas de alta fusão, como o Co-Cr, possuem

maior retração na solidificação e que os procedimentos de polimento possam produzir

uma perda de metal de 127µm (BRUDVIK e REIMERS, 1992), isso não explica

completamente os melhores resultados da fresagem indireta sobre o convencional,

que é uma limitação do estudo.

Por outro lado, SOLTAZANDEH et al. (2018) obtiveram melhor ajuste de

precisão de estruturas produzidas com fundição convencional em comparação com

grupos de prototipagem rápida. BAJUNAID et al. (2019) não observaram diferença

estatística entre as médias gerais dos grupos de fundição convencional e de fusão a

laser seletiva (p>0,05). A disparidade entre esses resultados provavelmente se deve a

diferenças nas metodologias aplicadas: tamanho da amostra, técnicas avaliadas e,

principalmente, os métodos de mensuração da adaptação utilizados em cada estudo.

Entre os diferentes métodos de CAD-CAM avaliados, a técnica subtrativa direta

parece produzir melhor ajuste. YE et al. (2018) e NEGM et al. (2019) encontraram,

respectivamente, médias de precisão geral de 42,8 µm e 110,0 µm. ARNALD et al.

(2018) obtiveram um ajuste de precisão de 43 µm (horizontal) e 38 µm (vertical) nos

apoios oclusais. Esses resultados podem ser explicados por um melhor acabamento

da superfície ao usar essa técnica, o que pode facilitar o polimento, reduzindo sua

influência no ajuste final da estrutura.

Enquanto, de acordo com ARNALD et al. (2018), a técnica aditiva (fusão

seletiva a laser) produziu discrepâncias maiores, com valores médios de 365 µm

(horizontal) e 363 µm (vertical). Da mesma forma, SOLTAZANDEH et al. (2018)

relataram menor adaptação geral a partir de estruturas produzidas com prototipagem

rápida (150 µm), destacando também um desajuste maior da barra palatina anterior

(330 µm). Sugeriu-se que esses resultados pudessem ter sido consequência de erros

introduzidos durante os procedimentos de digitalização ou durante o processamento

de arquivos STL realizado pelo software utilizado. Apesar disso, os autores afirmaram

que esses valores estavam dentro dos parâmetros clinicamente aceitos (EGGBEER et

al., 2005; SOLTAZANDEH et al., 2018).

Quando os fluxos de trabalho diretos e indiretos foram levados em

consideração, ARNALD et al. (2018) não notaram diferença estatística entre armações

fresadas direta e indiretamente. No entanto, os autores encontraram maior desajuste

vertical (p <0,05) do grupo de prototipagem rápida direta em comparação com o grupo

indireto. SOLTAZANDEH et al. (2018) obtiveram, utilizando a técnica aditiva, ajuste

superior ao aplicar o fluxo de trabalho indireto em combinação com a fundição

convencional. Contrariamente, TASAKA et al. (2019) descobriram que a prototipagem

rápida direta usando manufatura aditiva proporcionou um desajuste menor, sugerindo

que essa técnica possuía melhor reprodutibilidade. Muitos fatores podem ter

influenciado esses resultados contrastantes, como diferentes métodos de medição

aplicados, áreas, arcos e técnicas avaliadas. Além disso, vale mencionar a influência

do software utilizado e o nível de conhecimento do profissional. Assim, são

necessários estudos futuros sobre esse assunto.

 Embora a tecnologia CAD-CAM possua uma vasta literatura sobre

próteses e implantes fixos, no caso das RPDs faltam artigos clínicos e homogeneidade

de metodologias entre os estudos, dificultando a análise de dados que comparam

métodos convencionais e digitais. Além dos poucos artigos com dados quantitativos,

estes variaram quanto ao "n" e à metodologia empregada na verificação do ajuste e na

fabricação de modelos mestres. Como exemplo, podemos citar YE et al. 2018 e

BAJUNAID et al. (2019) que, na análise de ajuste, utilizaram moldagem com silicone

fluída. No entanto, SOLTAZANDEH et al. (2018), ARNALD et al. (2018) e NEGM et al.

(2019) fizeram uma análise de superposição digital que parece ser uma tendência

futura na padronização para verificar a adaptação, evitando distorções dos materiais

de moldagem, por exemplo. Em relação aos novos materiais estudados, o PEEK foi

introduzido em várias áreas da odontologia, como implantes. NAJEEB et al. (2016)

citaram o PEEK como material promissor na odontologia e alguns autores (ARNOLD

et al. 2018, YE et al. 2018 HARB et al. 2019 ICHIKAWA et al. 2019) também

estudaram este material dentro da área de RPD, mas não foi estabelecido um padrão

para a infraestrutura em relação ao seu desing adequado: planejamento de grampos,

profundidade de nichos, tamanho dos apoios, espessura da infraestrutura ou

biomecânica. Assim, estudos adicionais com esse material são necessários nas RPDs

para um correto planejamento da armação.

Os resultados da metanálise, para os estudos in vitro, mostraram uma

discrepância entre os estudos. A discrepância da prototipagem rápida direta foi menor

quando comparada à técnica indireta. No entanto, essa comparação não atingiu

significância estatística (p = 0,329). Assim, como esses valores são reduzidos e

confinados em uma simulação digital, é possível que esses resultados não atinjam

relevância clínica. Portanto, mais estudos são necessários. Considerando a

metanálise realizada para os estudos clínicos envolvendo 25 pacientes, foi identificada

uma média de desajuste de 184,91µm para apoios oclusais. Esses valores,

considerando o processo de adaptação e polimento, podem ser reduzidos e

controlados, enfatizando a importância de novos estudos clínicos apresentarem a

comparação com a técnica convencional.

Esta revisão sistemática possui algumas limitações, como o baixo

número de estudos clínicos incluídos. Optou-se pela inclusão de estudos in vitro na

análise para complementar os resultados. Apesar disso, foi possível concluir que a

aplicação clínica das infraestruturas confeccionadas por CAD-CAM é viável com base

na literatura relatada. No entanto, deve-se levar em consideração que procedimentos,

como a padronização das etapas das técnicas aplicadas e um planejamento digital

adequado, são imperativos para se obter um resultado clínico satisfatório. Por fim, são

necessários mais estudos clínicos, abordando períodos mais longos de

acompanhamento, a fim de obter uma compreensão mais concisa dos resultados

dessa técnica de fabricação. Finalmente, ressalta-se que resultados estéticos

satisfatórios associados a custos e tempo de fabricação reduzidos já são alcançáveis.

Embora WILLIANS et al. (2004) demonstraram, há quinze anos, por meio de

planejamento digital e delineamento eletrônico, que a produção de infraestruturas de

RPDs era uma possibilidade, poucos artigos até o momento foram publicados,

demonstrando a necessidade de estudos clínicos significativos a longo prazo para

eliminar ou minimizar variáveis confusas. Com a tecnologia ganhando espaço em

todas as áreas da odontologia, implementando novos softwares e familiarizando os

profissionais com as técnicas, a precisão dos procedimentos, a adaptação cada vez

mais precisa, a introdução de novos materiais e a redução do tempo de tratamento

são tendências futuras.

DISCUSSION

This systematic review evaluated studies that measured the adaptation or

adjustment of RPD's structures by CAD-CAM methods, concluding that digital

techniques for making RPD infrastructures seem to be a viable alternative. The results

found in this systematic review accept the null hypothesis: the internal discrepancy in

cobalt-chromium infrastructures made by the mixed technique, when compared to

conventional technique, presented clinically acceptable values.

However, YE et al. (2017) showed values between 165 - 180 µm, in the SLM

technique. In viewlight of these results, the Selective Laser Melting (SLM) technique

can execute a technique with greater precision when compared to an indirect technique

(planning in the software + 3d printing in resin + conventional casting). According to

these results, BAJUNAID et al. (2019), with an in vitro study, compared these two

techniques, finding no statistically significant difference, however, emphasizing that the

SLM technique presents less discrepancy than the indirect technique. Clinical reports

also confirm these findings (BIBB, EGGBEER and WILLIANS; 2006; WILLIAM 2006).

BIBB, EGGBEER and WILLIANS (2006), used the indirect technique for fabricating

frameworks, emphasizing that the frame needs adjustments and the fabrication

requires a long time.

It is worth noting that WILLIAM (2006), using the SLM technique, manufactured

frames and considers that these infrastructures are possible to be used, but there is a

need for some adjustments, in addition to emphasizing that this process requires a high

cost. Despite the internal discrepancies and the need for corrections, the authors report

that the infrastructures made in CoCr with the aid of a digital system through these two

techniques are acceptable for the rehabilitation treatment.

Another important aspect refers to different CAD-CAM techniques and materials

used to manufacture RPD frames in clinical case reports. HARB et al (2019);

ICHIKAWA et al (2019); NISHIYAMA et al (2019) used staples made of PEEK using

the subtractive technique, indicating that patients showed greater satisfaction in

relation to aesthetics, concluding that this material can be considered a good

alternative to overcome this limitation of conventional metal frames. According to

ZOIDIS et al (2016), the PEEK infrastructures, due to the white color, represent an

excellent aesthetic alternative and, in addition, this material is highly resistant,

producing well-adapted frames with good stability of the occlusal supports. Another

very positive factor according to HARB et al (2019), ICHIKAWA et al (2019) and

NISHIYAMA et al (2019) is the shorter clinical time for the manufacture of prostheses,

with fewer consultations, this also represents a great advantage, since patients

commonly look forward to the end of treatment.

However, some negative points were also reported that deserve to be

highlighted. According to ICHIKAWA et al. (2019), a staple made of PEEK may present

an increase in plaque retention, due to the greater porosity and roughness of the

material, characteristic of polymers (HAHNEL et al., 2015). It is worth mentioning that

the polishing of these parts, in order to overcome this limitation, would be unfeasible.

Wear, even if minimal, could compromise the retentive capacity and / or hinder the

precise seating of the prosthesis.

The use of the intraoral scanner was also considered. WU, LI and ZHANG

(2017) highlighted some advantages of this technique. The scanner allows the

reconstruction of oral structures with high precision in less time, since there is no

manipulation of the material or construction of plaster model. In addition, it allows the

archiving of digital models without distortion of the mold, with less probability of

operator failure and there is no need for physical spaces to store models. In their study,

the authors rehabilitated a patient with limited mouth opening and stated that the use of

the scanner is a good alternative for patients with this condition, offering greater

comfort.
 Considering the CAD-CAM technique and the material used, WU, LI and

ZHANG (2017) reported the manufacture of titanium frames with the aid of the SLM

technique. The authors highlighted that this technique offers better precision when

compared to the conventional one. This was due to the CAD software's ability to

automatically remove unwanted retentive areas, study the retention and select

appropriate components from the library and drag them over the 3D dental model,

performing an outline by the software itself, minimizing working time and eliminating

variability between operators.

One of the limitations of this systematic review was the few publications in

literature that address the use of manufacturing CAD-CAM structures in RPDs. In

addition, there was a remarkable heterogeneity between materials and techniques. It is

also worth noting that the majority of identified studies do not have a control group to

compare the internal discrepancy of the structures processed by the CAD-CAM system

and the conventional technique. Finally, it is worth mentioning that only 25 patients

were included in the analysis of clinical studies; therefore, randomized studies with a

larger number of patients and longitudinal analyzes are needed to determine whether

there are advantages in structures manufactured with digital systems over those

performed by the conventional technique. Despite this, this study shows the feasibility

of using CAD-CAM technology to manufacture RPDs.

When in vitro studies are considered, the articles included covered different

infrastructure manufacturing procedures. The conventional casting technique was

included as a control group in four studies (ARNALD et al., 2018; SOLTAZANDEH et

al., 2018; YE et al., 2018; BAJUNAID et al., 2019). For the manufacture of CAD-CAM

frames, additive and subtractive techniques were applied. In addition, some studies

have taken into account the influence of direct and indirect workflows (ARNALD et al.,

2018; SOLTAZANDEH et al., 2018; TASAKA et al., 2019; NEGM et al., 2019).
 According to previous studies, the introduction of CAD-CAM, reduced and

standardized the laboratory steps, which led to improvements in the quality of RPDs,

including better adjustment accuracy. Traditional waxing and casting procedures

depend on the processes performed in the laboratory, the professional's experience

and the characteristics of the chosen alloy. These aspects can happen inensue several

errors that have a negative impact on the adaptation of the RPD structures. However,

these results are conflicting in some studies.

YE et al. (2018) observed a better general adjustment of directly milled PEEK

structures (p <0.05). Similarly, ARNALD et al. (2018) also observed a superior

adaptation of staples made digitally using direct and indirect milling (p <0.05) and

suggested that the contraction of the Co-Cr alloy, combined with the necessary

polishing procedures, may have induced these results. Although it is known that high-

fusion alloys, such as Co-Cr, have greater solidification retraction and that polishing

procedures can produce a loss of metal of 127µm (BRUDVIK and REIMERS, 1992),

this does not fully explain the best results of the indirect milling over conventional,

which is a limitation of the study.

On the other hand, SOLTAZANDEH et al. (2018) obtained better precision

adjustment of structures produced with conventional casting compared to groups of

rapid prototyping. BAJUNAID et al. (2019) found no statistical difference between the

general averages of the conventional casting and selective laser fusion groups (p>

0.05). The disparity between these results is probably due to differences in the applied

methodologies: sample size, evaluated techniques and, mainly, the adaptation

measurement methods used in each study.

Among the different CAD-CAM methods evaluated, the direct subtractive

technique seems to produce a better fit. YE et al. (2018) and NEGM et al. (2019)

found, respectively, averages of general precision of 42.8 µm and 110.0 µm. ARNALD
et al. (2018) obtained a precision adjustment of 43 µm (horizontal) and 38 µm (vertical)

in the occlusal supports. These results can be explained by a better surface finish

when using this technique, which can facilitate polishing, reducing its influence on the

final adjustment of the structure.

While, according to ARNALD et al. (2018), the additive technique (selective

laser fusion) produced larger discrepancies, with average values of 365 µm (horizontal)

and 363 µm (vertical). Likewise, SOLTAZANDEH et al. (2018) reported less general

adaptation from structures produced with rapid prototyping (150 µm), also highlighting

a greater mismatch of the anterior palatal bar (330 µm). It was suggested that these

results could have been a consequence of errors introduced during the scanning

procedures or during the processing of STL files performed by the software used.

Despite this, the authors stated that these values were within the clinically accepted

parameters (EGGBEER et al., 2005; SOLTAZANDEH et al., 2018).

When direct and indirect workflows were taken into account, ARNALD et al.

(2018) did not notice a statistical difference between directly and indirectly milled

frames. However, the authors found greater vertical mismatch (p <0.05) in the direct

rapid prototyping group compared to the indirect group. SOLTAZANDEH et al. (2018)

obtained, using the additive technique, superior adjustment when applying the indirect

workflow in combination with conventional casting. In contrast, TASAKA et al. (2019)

found that direct rapid prototyping using additive manufacturing provided a smaller

mismatch, suggesting that this technique had better re productivity. Many factors may

have influenced these contrasting results, such as different measurement methods

applied, areas, arcs and techniques evaluated. In addition, it is worth mentioning the

influence of the software used and the level of knowledge of the professional. Thus,

future studies on this subject are needed.

 Although the CAD-CAM technology has a vast literature on prostheses and

fixed implants, in the case of RPDs there is a lack of clinical articles and homogeneity

of methodologies between the studies, making it difficult to analyze data that compare

conventional and digital methods. In addition to the few articles with quantitative data,

these varied in terms of "n" and the methodology used to verify fit and manufacture

master models. As an example, we can mention YE et al. 2018 and BAJUNAID et al.

(2019) who, in the fit analysis, used fluid silicone molding. However, SOLTAZANDEH

et al. (2018), ARNALD et al. (2018) and NEGM et al. (2019) performed a digital overlay

analysis that appears to be a future trend in standardization to verify adaptation,

avoiding distortions of molding materials, for example. Regarding the new materials

studied, PEEK was introduced in several areas of dentistry, such as implants. NAJEEB

et al. (2016) cited PEEK as promising material in dentistry and some authors (ARNOLD

et al. 2018, YE et al. 2018 HARB et al. 2019 ICHIKAWA et al. 2019) also studied this

material within the RPD area, but it was not a standard for the infrastructure has been

established in relation to its proper design: staple planning, depth of niches, size of

supports, thickness of the infrastructure or biomechanics. Thus, additional studies with

this material are necessary in the RPDs for correct planning of the frame.

The results of the meta-analysis, for in vitro studies, showed a discrepancy

between the studies. The discrepancy of direct rapid prototyping was smaller when

compared to the indirect technique. However, this comparison did not reach statistical

significance (p = 0.329). Thus, as these values are reduced and confined in a digital

simulation, it is possible that these results do not reach clinical relevance. Therefore,

further studies are needed. Considering the meta-analysis performed for clinical

studies involving 25 patients, an average mismatch of 184.91 µm was identified for

occlusal supports. These values, considering the process of adaptation and polishing,

can be reduced and controlled, emphasizing the importance of new clinical studies to

present the comparison with the conventional technique.

 This systematic review has some limitations, such as the low number of clinical

studies included. We chose to include in vitro studies in the analysis to complement the

results. Despite this, it was possible to conclude that the clinical application of the

infrastructures made by CAD-CAM is feasible based on the reported literature.

However, it must be taken into account that procedures, such as standardization of the

steps of applied techniques and adequate digital planning, are imperative to obtain a

satisfactory clinical result. Finally, further clinical studies are needed, covering longer

follow-up periods, in order to obtain a more concise understanding of the results of this

manufacturing technique. Finally, it should be noted that satisfactory aesthetic results

associated with reduced manufacturing time and costs are already achievable.

Although WILLIANS et al. (2004) demonstrated, fifteen years ago, through

digital planning and electronic design, that the production of RPD frameworks was a

possibility, few articles have been published so far, demonstrating the need for

significant long-term clinical studies to eliminate or minimize confusing variables. With

technology gaining space in all areas of dentistry, implementing new software and

familiarizing professionals with techniques, the precision of procedures, the

increasingly accurate adaptation, the introduction of new materials and the reduction of

treatment time are future trends.