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pacientes irá, a despeito do controle, desenvolver ou intervalos irregulares, por células murais chamadas
avançar a doença ocular, sugerindo que outros fatores pericito ou células de Rouget. Há controvérsias se os
também influenciam o seu desenvolvimento (4,14). pericitos exercem papel regulador no fluxo sangüíneo
dos capilares, pós-capilares e vênulas, mas a presença
de actina, miosina e tropomiosina sugere capacidade
ANATOMIA DA RETINA E ALTERAÇÕES contrátil. O que ocorre nos capilares retinianos dos
MICROVASCULARES NA RETINOPATIA DIABÉTICA diabéticos é a perda desses pericitos, tornando-os vasos
acelulares ou fantasmas (18,19), fato este que parece
Classicamente, sob a luz da microscopia óptica, a reti- permitir o processo angiogênico (19).
na é composta por 10 camadas: membrana limitante Os vasos da retina de humanos e animais são
interna, camada de fibras nervosas, camada de células caracterizados por células endoteliais contínuas, não
ganglionares, plexiforme interna, nuclear interna, fenestradas, com junções intercelulares impermeáveis,
plexiforme externa, os fotorreceptores (nuclear exter- que se apresentam para formar a barreira hemato-
na, segmento interno e o externo) e epitélio pigmen- retiniana (BHR). A interação entre as células
tado da retina (15,16). A camada dos fotorreceptores endoteliais forma a barreira que permite ao tecido,
é composta de células chamadas cones e bastonetes. assim como ao endotélio capilar e ao epitélio pigmen-
Essas células estão próximas à superfície externa da tar da retina, criarem condições para um tecido com
retina e a luz, para atingi-la, deve atravessar toda a integridade funcional. A junção intercelular representa
cavidade vítrea e a retina interna. Após a fotorre- um pequeno poro (9 a 11nm) que é responsável pelas
cepção, o sinal é conduzido para as células bipolares, trocas transcapilares de água e outras moléculas
(camada nuclear interna), que transmitem os sinais hidrofílicas menores que 15Å. Podemos encontrar três
para a camada de células ganglionares, cujos axônios se tipos de junções intercelulares que fazem essa medi-
agrupam na superfície interna da retina para formar o ação no endotélio: as junções ou zonas de oclusão
nervo óptico. A camada mais externa da retina é o (tight junctions), as zonas de adesão e as junções gap.
epitélio pigmentado da retina, o qual está em íntimo Entre as células endoteliais dos vasos da retina existem
contato com os segmentos externos dos fotorrecep- apenas zonas de oclusão entremeadas com desmosso-
tores (16,17). O suporte metabólico para a retina in- mos. No DM, encontramos com freqüência a ruptura
terna vem da rede vascular arteríola/capilares e pós- destas junções, principalmente das junções de oclusão
capilar, que atravessa a camada ganglionar e se estende (18,20). A ruptura destas junções, a chamada quebra
até a camada plexiforme externa (15,16). da BHR, é considerada a marca da RD e caracteriza
A retina também possui colunas de sustentação, uma gama de complicações como, por exemplo,
compostas pelas células gliais (ou fibras de Müller), que edema macular. Além disso, precede a neovasculariza-
sustentam o metabolismo dos neurônios da retina. O ção que pode levar à cegueira (19-21). Nos capilares
suporte para a retina externa é dado por difusão através retinianos dos pacientes com DM, sob a luz da micros-
dos vasos da coróide que estão adjacentes ao epitélio copia eletrônica, podemos observar:
pigmentar da retina. Juntos, os vasos da retina e o a) inúmeros capilares com as junções interen-
epitélio pigmentar formam a barreira hemato-retiniana doteliais abertas;
(BHR), uma forte barreira contra macromoléculas, b) aumento na vacuolização citoplasmática
fazendo da retina neural um tecido imunologicamente (aumento do transporte vesicular);
privilegiado e propiciando mecanismo para controlar c) pericitos com alterações degenerativas e;
fluxo de fluidos e metabólitos (15,16). d) espessamento da membrana (lâmina) basal
O termo microcirculação é normalmente do capilar, um fenômeno que ocorre unânime e pre-
empregado para o fluxo sangüíneo que ocorre em cocemente no DM, e que é muito reproduzido em
vasos menores que 300 micrômetros (µm), vasos com estudos experimentais (21). Este espessamento, cuja
diâmetro até 37,5 vezes maior que o da hemácia causa ainda é desconhecida (21,22), altera a função
(8µm) (16). Os capilares são tubos cilíndricos, revesti- celular e/ou a difusão de oxigênio e reduz o contato
dos por endotélio (uma camada íntima que confere entre os pericitos e a célula endotelial, contribuindo
força transvascular), não circundados por músculo liso para as alterações vasculares dos diabéticos. Ocasional-
e somente com um mínimo de tecido conectivo. Os mente, podemos também observar nos vasos da retina
capilares são revestidos por uma membrana basal que um afilamento focal do citoplasma, formando fenes-
ancora suas células endoteliais à matriz intersticial adja- tras. Tanto os capilares quanto as vênulas podem apre-
cente (17). O endotélio dos capilares é rodeado, em sentar fenestras cujo diâmetro pode variar entre 50 e
Duas classes de receptores de leucócitos são nesta patologia (7,30). Baseando-se nisso, o tratamen-
expressas pelo endotélio: as seletinas e as moléculas de to da RD até meados da década de 60 consistia na
adesão celular (MAC) (26). As seletinas E são recep- ablação da pituitária, o que, presumivelmente, inter-
tores de adesão com um domínio semelhante ao fator romperia a produção de hormônio de crescimento e
de crescimento epidérmico, que se expressam de levaria à diminuição do fator de crescimento insulina-
maneira transitória no endotélio em resposta à Inter- like (IGF-1) (5,7,30).
leucina-1 e ao fator de necrose tumoral-α (TNF-α), Os fatores de crescimento oculares pró-angio-
permitindo a adesão de neutrófilos ao endotélio gênicos envolvidos são:
inflamado (26,27). As seletinas P estão presentes nas 1) Fator de crescimento insulina-like 1 (IGF-
plaquetas e células endoteliais e aderem-se aos fagóci- 1), cujos receptores são encontrados nas células
tos. Os receptores da superfamília das imunoglobuli- endoteliais vasculares da retina; sua atividade
nas (Ig), no caso, são representados pelas moléculas de angiogênica experimental na córnea e retina é fraca. O
adesão intercelular 1 (MAI 1) e pelas moléculas de IGF-1 parece não ter um papel causador na retinopa-
adesão vascular 1 (MAV 1) (26). Estas moléculas se tia diabética, mas pode agir mais como um fator
expressam nos endotélios ativados também pelo TNF- agravante do que como principal fator angiogênico;
α e pela interleucina-1. Essas moléculas interagem 2) Fator de crescimento derivado das plaquetas
com as β-integrinas, em particular com as do tipo 2 (PDGF), sob as isoformas A e B, também foram detec-
(CD11/CD18) exclusivas e presentes nos leucócitos tadas nas células endoteliais da retina e no epitélio
ativados, produzindo firme adesão e migração leucoci- pigmentado da retina, em retina postmortem;
tária (12,13,27). Cavallo e cols. (28) determinaram 3) Fator de crescimento dos fibroblastos (FGF),
altos níveis circulantes de TNF-α no DM1 em relação através da regulação da expressão do VEGF nas células
ao DM2. Eles analisaram também vasos da coróide e endoteliais (31) e;
da retina, e o resultado revelou vaso-oclusão em ambas 4) Fator vascular de crescimento endotelial
as vasculaturas dos indivíduos diabéticos quando o (VEGF), o mais potente agente permeabilizante e o
TNF se apresentava elevado e, além disso, a expressão que tem recebido maior atenção (29,31,32).
das MAI-1 se encontrava aumentada nesses pacientes. A célula endotelial da retina possui inúmeros
O primeiro estudo a investigar a localização das MAC-1 receptores para o VEGF, e a hipóxia aumenta o con-
e das seletinas em indivíduos normais também utilizou teúdo de seu RNA mensageiro (RNAm) nos pericitos,
vasos da coróide e vasos da retina, e observou elevada células endoteliais e epitélio pigmentado da retina
imuno-reatividade das MAC-1 nos indivíduos diabéti- (29,32). Em adição, o conteúdo de VEGF no fluido
cos em relação aos controles normais (12). vítreo e/ou ocular se mostrou bem mais elevado em
pacientes com RDP do que em indivíduos com
Fator Vascular de Crescimento Endotelial (VEGF) retinopatia simples (31,33). Em estudos experimen-
A combinação das alterações bioquímicas e hemodi- tais, a expressão do gene para VEGF, através da
nâmicas leva à hipoperfusão da retina, desenvolvimen- hibridização in situ, mostrou-se aumentada nas
to de anóxia e extravasamento vascular. A hipóxia que camadas ganglionar e nuclear interna de ratos diabéti-
ocorre em algumas áreas da retina pode tanto estimu- cos. Apesar da relação do VEGF com a retinopatia
lar a produção quanto facilitar a ação dos fatores de proliferativa, ele é detectado bem antes do início do
crescimento que irão desencadear a angiogênese, processo angiogênico, e seus receptores foram identi-
dentre eles o mais específico é o VEGF. Além da ficados também em retinas controle, sugerindo um
hipóxia, os produtos finais de glicosilação estão papel importante desse na função ocular normal (23).
implicados diretamente no aumento do RNA-m para Somando-se à angiogênese, o fator de crescimento
VEGF in vitro (23). também desempenha função no aumento da permea-
Os fatores de crescimento são proteínas com bilidade vascular. O provável mecanismo seria a
propriedade de induzir mitose, mas podem também fosforilação de proteínas encontradas nas junções de
induzir quimiotaxia, síntese de matriz extracelular e oclusão, principalmente da ocludina e da tirosina da
diferenciação celular. Numerosos fatores celulares e zona de oclusão-1, ambas de fundamental importância
ambientais interagem in vivo com os fatores de cresci- para o controle da permeabilidade vascular (29,32).
mento. O envolvimento dos fatores de crescimento Desta forma, temos a quebra da barreira hemato-
(GF) na RD é baseado em observações clínicas e retiniana vascular, permitindo a passagem de pequenas
experimentais e é responsável pelo aumento na e grandes moléculas para o espaço extravascular e
permeabilidade capilar e na angiogênese que ocorrem extravasamento de albumina, facilitando a migração e
adesão de leucócitos ao endotélio (29,30,33). Os e por fatores mecânicos, como alterações de fluxo,
receptores do VEGF são o VEGFR-1 (flt-1) e pressão e formato da célula sangüínea (37,39). Os
VEGFR-2 (flk-1/KDR), que são encontrados quase vasos sangüíneos da retina humana normalmente não
exclusivamente nas células epiteliais. O flt-1 parece crescem após o nascimento (40,41). Toda neovascu-
mediar permeabilidade vascular, enquanto flk- larização pós-natal que ocorre neste tecido é conside-
1/KDR parece estar envolvido em processos rada patológica, pois surge apenas em conseqüência de
angiogênicos (34,35). doenças como o DM e a oclusão da veia central da
Outro dos novos fatores reguladores do cresci- retina. A obstrução vascular que leva à hipoperfusão
mento endotelial descobertos recentemente, porém tecidual e que caracteriza a retinopatia diabética possui
atuando como o mais potente inibidor da angiogê- mecanismos ainda desconhecidos. Alguns estudos, uti-
nese, é o fator derivado do epitélio pigmentar (PEDF), lizando modelo experimental de retinopatia diabética,
que parece também atuar na retinopatia diabética, têm demonstrado que os granulócitos podem induzir
regulando a angiogênese, uma vez que se encontra à obstrução vascular (12). Estas informações somadas
diminuído em olhos com RDP ativa e em presença de às de outro estudo, que mostra aumento nos níveis cir-
hipóxia (36). culantes de neutrófilos polimorfonucleares (PMNs)
Sumarizando as propriedades que tornam o nos indivíduos com DM (42), sugerem fortemente a
VEGF fundamental na retinopatia diabética: contribuição destes na obstrução capilar e injúria
1) O VEGF é conhecido por induzir hiperper- vascular. A interação dos PMNs ao endotélio vascular
meabilidade em microvasos, ou quebra da barreira é mediada pela adesão de moléculas como as seletinas,
hemato-retiniana, que é a alteração funcional mais a MAI-1 e a MAV-1, ambas pertencentes à super-
precocemente observada na retinopatia simples; família de proteínas Ig e expressas pelo endotélio
2) A produção do VEGF é aumentada pela (26,27). A resultante hipóxia tecidual estimula, por
isquemia, e a neovascularização é quase sempre associ- sua vez, a produção de fatores de crescimento, sendo
ada com hipoperfusão ou ausência de perfusão capilar; o fator de crescimento vascular do endotélio o mais
3) O número de receptores para VEGF nas importante na angiogênese retiniana (35,43). Além
células endoteliais da retina é substancialmente maior dos fatores de crescimento, as citocinas inflamatórias,
que nas células endoteliais de outros tecidos, como na que atuam no sistema imune e no processo infla-
aorta, por exemplo, e aumenta em resposta à hipóxia; matório, também apresentam atividade pró-
4) O VEGF é difusível e solúvel em água e, angiogênica, como as interleucinas, o TNF-α e os
devido a isso, causa neovascularização não só na reti- interferons α e γ (28,44).
na, mas também nos tecidos oculares anteriores, como Os vasos neoformados não cumprem a função
íris e córnea. O VEGF se distribui através das camadas de barreira, no caso barreira hemato-retiniana, devido
da retina, sendo mais pronunciado na camada de fibras ao fato de perderem suas células murais, os pericitos, e
nervosas, especialmente próximo ao disco óptico, e em tornarem-se acelulares. Desta forma, permitem o
torno de grandes vasos, onde se observa a quebra da extravasamento de componentes séricos (3,7). Além
barreira (29,33). disso, estes capilares possuem endotélio muito fino, o
que os torna frágeis e fáceis de romper, causando
hemorragia dentro da cavidade vítrea (40,41).
NEOVASCULARIZAÇÃO
anos de DM, e em muitos casos pode não haver Portanto, a Academia Americana de Oftalmologia pre-
evolução significativa. coniza que o exame oftalmológico deva ser realizado
A progressão da RDNP está associada à no momento do diagnóstico, principalmente naqueles
presença de extensas áreas de isquemia capilar carac- com DM2, já que a prevalência de retinopatia é alta
terizada pelos exudatos algodonosos (redução do (52). Nos pacientes com DM1, a prevalência é bem
fluxo axoplasmático das células da camada de fibras menor nos primeiros 5 anos da doença (13%), aumen-
nervosas); veias tortuosas e dilatadas, em formato de tando muito após 10-15 anos (90%) (48-50). Se o
contas; hemorragias na superfície da retina (hemorra- DM for diagnosticado na gestação, o exame deve ser
gia em chama de vela) e pelas anormalidades microvas- repetido trimestralmente mesmo que a visão corrigida
culares intra-retinianas (IRMAS) (shunts artério- seja perfeita (20/20) e o paciente ainda não apresente
venosos associados a áreas de exclusão capilar) sintomas visuais (7,52).
(18,46). Estamos diante do estágio mais avançado da
forma não-proliferativa, a qual podemos chamar de
pré-proliferativa. Em resposta a essa intensa isquemia, FATORES DE RISCO E PREVENÇÃO
ocorre a liberação de substâncias vasoativas, principal-
mente dos fatores de crescimento que estimulam o A incidência da RD é reconhecidamente relacionada
surgimento de neovasos (7,12,30,45). Quando a neo- ao tempo de doença e ao controle metabólico do
vascularização aparece na interface vítrea da retina, a paciente diabético, que constitui o seu principal fator
retinopatia é considerada então estágio proliferativo, a de risco. Com base nesse conceito, alguns estudos
chamada RDP. A neovascularização origina-se usual- clínicos foram realizados procurando demonstrar essa
mente no disco óptico e/ou nas grandes veias da reti- relação e obter evidências de que o bom controle
na, podendo estender-se para o vítreo (7,18,45). Esse glicêmico pode prevenir ou retardar a retinopatia (2).
é um estágio bastante grave, pois o rompimento dos Um dos estudos mais longos e bem conduzidos foi o
vasos neoformados pode causar sangramentos maciços WESDR, que estudou 2 coortes de pacientes com
na cavidade vítrea e/ou no espaço pré-retiniano, resul- DM, menores e maiores do que 30 anos de idade, com
tando (40,41) no aparecimento de sintomas visuais ou sem insulinoterapia, por um período de 4 a 10
como os “pontos flutuantes” ou “teias de aranha” no anos, e demonstrou uma relação significativa entre os
campo visual e/ou a perda da visão se não tratado a níveis de hemoglobina glicada e a incidência e
tempo (18). progressão da retinopatia (48-51). O estudo multicên-
trico norte-americano DCCT avaliou, em 1441
pacientes com DM, que o grupo de pacientes que
DETECÇÃO DA RETINOPATIA DIABÉTICA obteve durante o período de estudo um melhor
controle glicêmico (HbA1c médio de 7,2%) por um
A detecção precoce da RD é importantíssima para a período médio de 6,5 anos, grupo este submetido ao
eficácia dos tratamentos, pois quanto maior sua gravi- tratamento intensivo com múltiplas doses, apresentou
dade pior é o resultado da terapia (47). uma redução de 70,3% na incidência da retinopatia e
O exame oftalmológico completo incluindo a uma redução de 56% de fotocoagulação com laser
oftalmoscopia (direta e indireta) e a biomicroscopia da quando comparado aos indivíduos que foram manti-
retina sob midríase medicamentosa é fundamental para dos em terapia convencional com uma ou duas
a detecção (86%) e estadiamento da retinopatia. A injeções diárias de insulina (HbA1c média de 9,1%).
documentação fotográfica (retinografia) também é Quando foram analisados separadamente, os pacientes
importante para a detecção, ou seja, a avaliação da que não apresentavam retinopatia no início do estudo
progressão da doença e dos resultados do tratamento apresentaram uma taxa cumulativa de retinopatia após
(5,7,48). 8,5 anos de seguimento de 11,5% com o tratamento
O Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic intensivo e 54,1% com o tratamento convencional.
Retinopathy (WESDR) observou algum estágio de Nesse mesmo período, os pacientes com intervenção
retinopatia em 13% dos pacientes usuários de insulina, secundária, que já apresentavam retinopatia leve ou
onde o diagnóstico de DM foi feito abaixo de 30 anos moderada no início do estudo, apresentaram uma taxa
(tipo 1), nos primeiros 5 anos de doença (49,50). Foi cumulativa de retinopatia de 17,1% para o tratamento
identificada retinopatia em 40% dos pacientes com intensivo e 49,2% para o tratamento convencional. A
mais de 30 anos, usuários de insulina, e em 24% nos progressão ou piora da retinopatia para a forma proli-
não-usuários, nos primeiros 5 anos de doença (51). ferativa foi reduzida em 60,8%, a neovascularização em
46,3%, e a necessidade de fotocoagulação foi reduzida drogas como a rosiglitazona ou a talidomida, que, em
em 46% (2). Após o término do estudo, muitos modelo experimental, reduziram o espessamento da
pacientes continuaram a ser acompanhados pelo pro- membrana basal do capilar retinianiano (lesão pré-pro-
grama Epidemiology of Diabetic Interventions and liferativa) e os níveis VEGF no vítreo (65).
Complications (EDIC). Após 4 anos do término do Outra substância que já está sendo empregada
estudo, se observou um estreitamento da diferença da para o tratamento da RD é o acetato de triancinolona por
HBA1c entre grupo previamente convencional (8,2%) injeção intra-vítrea, uma droga segura e eficaz para tratar
e previamente intensivo (7,9%), e a incidência de o edema macular não-responsivo ao tratamento conven-
retinopatia continuou a ser menor em pacientes com cional de fotocoagulação a laser (63,66). Alguns autores
tratamento intensivo (odds ratio 75%, p<0,01) (53). testaram a droga em edema macular clinicamente signi-
Os efeitos benéficos e o impacto do controle ficativo (ETDRS) sem fotocoagulação prévia, comparan-
glicêmico efetivo foi demonstrado também nos estu- do com a fotocoagulação a laser em grade, e concluíram
dos menores, como Stockholm Diabetes Intervention que a triancinolona é eficaz no tratamento do edema
Study (SDIS) (54), em 102 pacientes com DM1, e no macular (66). Outro trabalho, no mesmo ano, mostrou
estudo japonês Kumamoto (55), realizado em 110 um possível papel anti-angiogênico da triancinolona, por-
pacientes com DM2 não-obesos. Em ambos os estu- tanto útil no tratamento da fase proliferativa da RD (67).
dos observou-se uma redução significativa do risco de
retinopatia em níveis semelhantes ao DCCT. A Laserterapia e Vitrectomia
hipertensão arterial, uma comorbidade comum do Até o momento, a fotocoagulação é o tratamento
DM, é também um fator de risco importante para comprovadamente eficaz na redução da perda de visão
complicações macro e microvasculares, devendo, por- para RDP (7,68,69). O procedimento consiste na
tanto, ser tratada agressivamente (56). coagulação da retina com um raio laser de compri-
mento de onda específico. As células primariamente
danificadas pela fotocoagulação são as células do
TRATAMENTO DA RETINOPATIA epitélio pigmentado da retina (EPR), e os melanócitos
coroidais. O calor gerado pelo laser é transmitido para
Terapia não-intervencionista as células vizinhas causando a coagulação dos tecidos
Já foram estudados alguns medicamentos com o adjacentes. A fotocoagulação criteriosa da região
propósito de prevenir a RD, tais como o ácido acetil macular no edema macular clinicamente significativo
salicílico (AAS), a vitamina E e outros antioxidantes atua na oclusão dos microaneurismas diminuindo o
(57), a aminoguanidina (58), inibidores da aldose- extravasamento destes vasos incompetentes e estimu-
redutase (58,59), inibidores da ECA (60), mas os lando o EPR, reduzindo a degeneração dos fotor-
resultados foram controversos e o uso clínico nem receptores e a progressão da perda da acuidade visual
sempre possível. A somatostatina e seus análogos, prin- central (47). O exato mecanismo pelo qual a fotocoa-
cipalmente o octreotide pela sua meia-vida longa, têm gulação induz à regressão dos neovasos estabelecidos é
mostrado efeito direto na angiogênese ocular e na pro- controverso. Alguns autores acreditam que uma lesão
liferação das células endoteliais da retina através da nas células epiteliais pigmentadas induz à síntese de
inibição do eixo de IGF1 (61). Outros inibidores um inibidor angiogênico durante o processo de cica-
angiogênicos como, por exemplo, o interferon (62), trização, e hoje já se conhece uma dessas substâncias,
também se mostraram promissores, porém o custo e o PEDF (36,47). No entanto, como a coagulação da
uso clínico para essa finalidade ainda não se aplicam. neuro-retina induz à atrofia da área isquêmica, é
Algumas pesquisas realizadas com inibidores da proteí- provável que a fonte dos fatores de crescimento seja
na quinase C (PKC) por via oral têm mostrado a destruída; e como os neovasos são altamente depen-
inibição da produção e da ação do VEGF, podendo dentes dos fatores de crescimento, eles regridem, em
retardar ou prevenir o desenvolvimento da retinopatia. muitos casos, tão logo os níveis desses fatores
Como existem membros da família PKC por todo o decresçam. Essa teoria se respalda pelo fato de os níveis
organismo, um inibidor específico para a isoforma β de VEGF intravítreo estarem elevados na RDP e
(PKC-β) atua mais especificamente na retina e com um diminuírem após o tratamento com laser (31,68).
perfil de toxicidade mais favorável (63,64). Tais estu- Outra teoria sugere que a destruição da retina isquêmi-
dos prosseguem através de ensaios clínicos randomiza- ca promove uma melhor oxigenação do tecido, dimi-
dos e controlados. A prevenção ou redução da pro- nuindo, assim, o estímulo para a produção de fatores
gressão da retinopatia também tem sido tentada com angiogênicos (69).
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Cooper-DeHofee R, Caballero S, et al. The efficacy of Fax: (31) 3213-0836
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