1 HISTÓRIA DE ENFERMAGEM HISTÓRIA ENFERMAGEM

A História de Enfermagem foi feita com base nos dados recolhidos na consulta
do processo clínico, pela observação e com o método de diálogo/entrevista
com o doente, família, médico e equipa, que serão de seguida abordados,
garantindo a privacidade do doente. O Sr. J.P. é um doente do sexo masculino,
de raça caucasiana, com 74 anos de idade, que reside em Manteigas e com o
processo clínico n.º xxxx. Profissionalmente, toda a sua vida se dedicou à
agricultura, encontrando-se reformado. É casado à 52 anos, tendo resultado
desse casamento três filhos. Não tem história de hábitos tabágicos ou
alcoólicos, referindo que há cerca de dois a três anos que não ingere bebidas
alcoólicas. Fazia quatro a cinco refeições por dia, referindo que nunca abdicava
da sopa e que preferia bacalhau e carne. Em relação aos antecedentes
familiares não houve qualquer referência quer por parte do doente, quer por
parte da família. No que diz respeito ao Sr. J.P., foi-nos referido que já teve
uma história clínica de Enfarte Agudo do Miocárdio, ocorrendo o último
sensivelmente à um mês, tendo estado internado no Serviço de Cardiologia do
Hospital dos Covões em Coimbra. Apresenta também um quadro clínico de
Anemia crónica. Teve também um internamento no Serviço de Cardiologia do
HSM, aquando do primeiro enfarte, em 2001. O Sr. J.P. deu entrada no Serviço
de Medicina Homens do HSM às 23 horas do dia 26 de Maio de 2003,
proveniente do SO, acompanhado pelos maqueiros, com diagnóstico de
Insuficiência Cardíaca e Anemia. Vinha consciente e orientado no tempo e
espaço. Apresentava dispneia, dor retroesternal e alteração da integridade
cutânea manifestada por úlceras no maléolo esquerdo e no calcâneo direito. 42

O doente vinha com O2 em curso a 2l/min e algaliado com sonda vesical de

Folley n.º 14. Trazia análises, ECG e Rx ao tórax. No momento da admissão os
sinais vitais eram: TA = 166/85mmHg; FC = 135pulsações/min; FR =
14ciclos/min; Taxilar = 36,7ºC.

1.1 AVALIAÇÃO DAS NECESSIDADES FUNDAMENTAIS NECESSIDADES

FUNDAMENTAIS

Respirar

O Sr. J.P. apresenta dispneia que se acentua com o esforço e dor

retroesternal. Tem O2 por sonda nasal a 2l/min. A respiração era torácica e de
frequência 14 ciclos/min. Não apresentava história de hábitos tabágicos e tinha
Insuficiência Cardíaca e Anemia como patologias associadas. Esta
necessidade encontra-se alterada.

Beber e comer O doente apresenta dificuldade em se alimentar por si só e tem

Anemia crónica como patologia associada, pelo que foi prescrita uma dieta
pastosa, hipossódica e hipercalórica, apresenta bons reflexos de deglutição e
não necessita de meios auxiliares. Em média, o doente fazia no domicílio
quatro a cinco refeições por dia em quantidade moderada com uma dieta
normal. Gosta de sopa e prefere carne e bacalhau. Há cerca de dois a três
anos que não ingere álcool. Apresenta de peso 73 Kg. Esta necessidade
encontra-se alterada.
43

Eliminar

O doente apresenta incontinência vesical, pelo que já trazia sonda vesical

Folley n.º14. A urina apresenta-se dentro dos parâmetros considerados
normais, com cor amarela clara e sem sedimentos. Não apresenta suores nem
vómitos. No que concerne à eliminação fecal tinha controlo do esfíncter anal,
mas foi colocada fralda devido à alteração da mobilidade, apresentando as
fezes cor castanha escura, em pequena quantidade, de consistência moldada,
cheiro característico e frequência de uma a duas vezes por dia. Esta
necessidade encontra-se alterada.

Movimentar-se e manter uma boa postura O doente tem dificuldade em

movimentar-se, em posicionar-se e em manter uma postura correcta.
Apresenta 166/85 mmHg de TA e 135 pulsações/min de FC arrítmica e
superficial. (ver anexos – Folha de Registo de Sinais Vitais). Esta necessidade
encontra-se alterada.

Dormir e descansar O doente refere sono contínuo durante mais ou menos

nove horas quer no domicílio, quer durante o internamento. Gosta de fazer a
sesta. Não tem terapêutica auxiliar para dormir nem patologias associadas.

Vestir e despir O doente apresenta dificuldade em se vestir e despir. Não tem

alergias a qualquer tipo de tecidos ou materiais. Tem uma aparência cuidada e
gosta de vestir roupa confortável e adequada à época. Esta necessidade
encontra-se alterada. 44

Manter a temperatura do corpo dentro dos limites normais

O Sr. J.P. apresenta 36,7ºC de temperatura axilar. (ver anexos – Folha de

Registo de Sinais Vitais).

Estar limpo, cuidado e proteger os tegumentos

O doente é dependente nos cuidados de higiene, sendo esta realizada. No

domicílio realizava uma higiene parcial diária, higiene oral uma vez por dia e
banho total uma vez por semana. Não refere quaisquer alergias. Apresenta
alteração da integridade cutânea no maléolo esquerdo e no calcâneo direito.
Esta necessidade encontra-se alterada.

Evitar os perigos

O doente vive com a mulher numa casa modesta com boas condições
sanitárias e com as condições mínimas necessárias. Faz vigilância de saúde
no Centro de Saúde de Manteigas e tem as vacinas em dia. Já teve episódios
de Enfarte Agudo do Miocárdio. Tem como tratamentos em curso a
administração de O2, aerossolterapia e posicionamentos em alternância de
decúbitos.
Comunicar com os seus semelhantes

O doente apresenta visão, audição e expressão oral normais. É um doente

consciente e orientado no tempo e espaço, mas com períodos de agitação e
desorientação. Não manifesta qualquer tipo de dificuldade em comunicar
oralmente e com outras pessoas, apresentando um discurso coerente com
linguagem e raciocínio claros. Não necessita de meios auxiliares de
comunicação. Esta necessidade encontra-se alterada. 45

Agir de acordo com as suas crenças e valores O doente é católico praticante,

vai à missa todos os Domingos e tem uma crença muito grande em Deus. Não
verbalizou interesse em frequentar a capela do hospital e gosta da visita do
pároco durante o internamento.

Ocupar-se de modo a sentir-se útil O doente apresenta o sentimento familiar,

social e de auto-imagem conservado, mas não apresenta o sentimento
profissional conservado. Toda a vida se dedicou à agricultura.

Divertir-se O doente gosta de se distrair, assistindo a ranchos, bandas

filarmónicas e telenovelas.

Aprender

O doente tem percepção da doença e faz poucos pedidos de informação.

Relativamente ao internamento o doente está integrado, aceita o tratamento, é
colaborante e está interessado na recuperação. De seguida vamos apresentar
os planos de cuidados que elaboramos, de acordo com as necessidades
afectadas que foram detectadas na colheita de informação e história de
enfermagem. Como as acções de enfermagem, de acordo com o Processo de
Enfermagem, necessitam de uma constante avaliação, vamos também
apresentar um resumo das notas de evolução de modo a se poder
compreender melhor a evolução do doente e os cuidados prestados durante o
período de internamento.

46

2 PLANOS DE CUIDADOS PLANOS CUIDADOS

Para o planeamento de actividades é necessário estabelecer prioridades,

objectivos e identificar os resultados esperados. Devem seleccionar-se as
intervenções (dependentes, interdependentes e independentes) de
enfermagem. As intervenções devem ser coerentes com o plano de cuidados;
estar baseadas em princípios científicos; ser individualizadas; devem ser
utilizadas para propiciar ambiente seguro e terapêutico; criar oportunidades de
ensino-aprendizagem para o utente e concluir a utilização de recursos
adequados. O plano de cuidados é um método de comunicação de informação
sobre o utente. O seu formato auxilia o processamento da informação e
constitui um mecanismo para avaliação dos cuidados. Tabela 1 – Plano de
Cuidados n.º 1 DATA DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM OBJECTIVOS Que
o doente restabeleça o padrão respiratório ACÇÕES DE ENFERMAGEM
ENFERMAGEM - Ajudar a identificar, eliminar e tratar as causas subjacentes. -
Proporcionar repouso físico e emocional a fim de reduzir o trabalho cardíaco. -
Monitorizar os sinais vitais. - Proporcionar oxigenação: . Posicionar o doente
em semi-fowler ou fowller alto . Administrar O2 a 2l/min - Ensino e preparação
para a alta sobre: . Terapêutica . Actividade física . Dieta . Vigilância contínua
AVALIAÇÃO Foi suspenso o O2 por indicação médica. Já não apresentava
dispneia de esforço nem referia dor retroesternal. O objectivo foi atingido.
DATA 05/06/03

26/05/03 Alteração do padrão respiratório, relacionada com processo

patológico, manifestada por dispneia de esforço e dor retroesternal

47

Tabela 2 – Plano de Cuidados n.º 2 DATA DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

OBJECTIVOS Que o doente recupere o controle do esfíncter vesical. ACÇÕES
DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO O doente foi realgaliado. O doente foi
desalgaliado e conseguiu urinar para o urinol. Durante o período de
internamento não se verificaram sinais de infecção urinária O objectivo foi
atingido. DATA 05/06/03 12/06/03

26/05/03 Alteração da eliminação, relacionada com falta de controle do

esfíncter vesical, manifestada por incontinência urinária

- Explicar ao doente que a incontinência urinária é uma consequência do seu

problema de saúde e que não deve sentir-se diminuído. Prevenir o - Mudar a
sonda vesical aparecimento de 10 em 10 dias, com de infecção técnica
asséptica e urinária. utilizando sonda Folley n.º 14. - Registar as características
e quantidade da urina. - Efectuar cuidados perineais com desinfecção do meato
urinário. - Avaliação diária da temperatura axilar.

12/06/03

Tabela 3 – Plano de Cuidados n.º 3 DATA DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

OBJECTIVOS ACÇÕES DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO Durante o período
de internamento não se verificaram sinais de flebite O objectivo foi atingido.
DATA 12/06/03

26/05/03 Risco potencial de desenvolver flebite, relacionada com

presença de cateter venoso periférico

Prevenir o - Mudar o cateter aparecimento venoso periférico de de flebite

acordo com o protocolo do serviço e em SOS. - Efectuar cuidados de higiene
na zona circundante ao cateter. - Vigiar as características da zona circundante
ao cateter. - Mudar diariamente os adesivos. - Avaliação diária da temperatura
axilar.

48
Tabela 4 – Plano de Cuidados n.º 4 DATA DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
OBJECTIVOS Que o doente recupere a integridade cutânea ACÇÕES DE
ENFERMAGEM - Avaliar as capacidades do doente relativas à mobilidade. -
Executar os pensos com técnica asséptica e de acordo com o protocolo do
serviço. AVALIAÇÃO DATA

26/05/03 Alteração da integridade cutânea, relacionada com permanência

no leito, manifestada por úlceras de pressão no maléolo esquerdo e no
calcâneo direito

O maléolo esquerdo apresenta uma úlcera de pequena dimensão com tecido -

Realizar o penso do necrozado. maléolo esquerdo com O calcâneo direito soro
fisiológico e apresenta uma Ulcerase diariamente e o úlcera com tecido penso
do calcâneo desvitalizado e direito com soro cheiro fétido. fisiológico e Nu-Gel
de 3 em 3 dias. O maléolo esquerdo apresenta tecido desvitalizado, pelo que
passou a efectuar-se o penso com soro fisiológico e NuGel de 3 em 3 dias O
calcâneo direito apresenta tecido de granulação.

O objectivo não foi atingido, pois o doente saiu do serviço apresentando o

calcâneo direito com úlcera com tecido de granulação e o maléolo esquerdo
com úlcera com tecido desvitalizado.

27/05/03

28/05/03

04/06/03

12/06/03

49

Tabela 5 – Plano de Cuidados n.º 5 DATA DIAGNÓSTICO DE

ENFERMAGEM OBJECTIVOS ACÇÕES DE ENFERMAGEM AVALIAÇÃO
DATA

27/05/03 Alteração da mobilidade, relacionada com intolerância à

actividade, manifestada por dificuldade de: - se posicionar - efectuar os
seus cuidados de higiene - se vestir e despir - se alimentar

Que o doente seja capaz de: - posicionar- - Avaliar a pele do se doente

diariamente quanto a sinais de possível lesão. - Posicionar o doente com
alternância de decúbitos, de 2 em 2 horas.

- Massajar zonas de pressão. - colaborar - Identificar as no vestir e deficiências

do doente despir que o impedem de vestir e despir. - Ajudar o doente a vestir e
a despir - Utilizar um vestuário fácil de vestir e apertar. - Felicitar o doente
sempre que colabore. - alimentar- - Auxílio na alimentação se e hidratação. -
Motivar e incentivar o doente a alimentar-se - Usar medidas que estimulem o
apetite, como ambiente limpo, e confirmar que o doente está repousado e
confortável - Felicitar o doente pelo seu esforço em todas as refeições. -
colaborar - Explicar a importância nos seus de proceder aos cuidados de
cuidados de higiene. higiene - Prestar/auxiliar nos seus cuidados de higiene e
conforto.

O doente já se autoposicionou. O doente iniciou o levante. O doente já

deambulou pelo serviço. O doente já colabora no vestir e despir.

04/06/03 05/06/03 09/06/03

05/06/03

O doente já se alimenta sozinho.

09/06/03

O doente já colabora na prestação dos seus cuidados de higiene. Os cuidados

de higiene foram prestados no WC. Os objectivos foram atingidos.

04/06/03

07/06/03

50

Tabela 6 – Plano de Cuidados n.º 6 DATA DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM

OBJECTIVOS Que o doente restabeleça o seu estado de consciência
ACÇÕES DE ENFERMAGEM - Promoção de ambiente calmo e seguro. -
Vigiar o estado de consciência: . Vigiar sinais de hipertensão . Observar
alterações do comportamento . Identificar o doente pelo nome - Valorizar o
doente como pessoa humana. - Orientar o doente quanto ao tempo e espaço -
Incentivar a família para comunicar com o doente. - Administrar Metilperona
oral à noite. AVALIAÇÃO O doente normalizou o seu estado de consciência. O
objectivo foi atingido. DATA 29/05/03

27/05/03 Alteração do estado de consciência, relacionada com alterações

do pensamento, manifestada por períodos de desorientação e agitação

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3 NOTAS DE EVOLUÇÃO NOTAS EVOLUÇÃO

No sentido de dar a conhecer globalmente o processo evolutivo do doente em

estudo, no decorrer do período de internamento no Serviço de Medicina
Homens do HSM, vamos procurar expor de uma forma concisa, sumária e
objectiva, as notas de evolução. O enfoque foi, pois, colocado nas acções mais
significativas.

26 de Maio de 2003 O doente deu entrada no serviço por volta das 23h00 com
o diagnóstico de Insuficiência Cardíaca e Anemia Crónica, encontrando-se
dispneico e orientado no tempo e espaço. Trazia O2 em curso a 2l/min por
sonda nasal e sonda vesical Folley nº14 funcionante. Foram avaliados os sinais
vitais, apresentando TA: 166/85mmHg, FC: 135pulsações/min e T: 36º,7C.
Trazia análises, ECG e Rx ao tórax.

27 de Maio de 2003

No turno da manhã o doente encontrou-se agitado e dispneico. Foram-lhe

prestados os cuidados de higiene e conforto no leito e foi posicionado em
alternância de decúbitos, permanecendo em repouso no leito. Foram realizados
os pensos do maléolo esquerdo e calcâneo direito segundo o protocolo do
serviço. Teve pedido de ECG e Ecocardiograma. Fez Gasimetria e Colheita de
sangue urgente. Foram avaliados os sinais vitais, apresentando TA:
96/70mmHg, FC: 101pulsações/min, T: 37,0º C e FR: 25ciclos/min.

52

No turno da tarde esteve mais calmo e menos dispneico. Foi posicionado, com
alternância de decúbitos. Foi avisado o médico do resultado das análises.

28 de Maio de 2003 Durante a noite o doente encontrou-se agitado e

desorientado. Foram avaliados os sinais vitais, apresentando TA: 102/60mmHg
e FC: 70pulsações/min. Durante a manhã o doente manteve o mesmo estado.
Foi monitorizado com tensões estáveis, mantendo O2 contínuo a 2 l/min por
sonda nasal e sonda vesical funcionante. Foi realizado o penso do maléolo
esquerdo segundo o protocolo do serviço.

29 de Maio de 2003 O doente normalizou o seu estado de consciência,

apresentando-se calmo e apelativo por períodos. Foram-lhe prestados os
mesmos cuidados do dia anterior. Fez colheita de urina para urocultura e teve
pedido de análises. Foi realizado o penso do calcâneo direito segundo o
protocolo do serviço.

30 de Maio de 2003 O doente esteve calmo e mais orientado e foram-lhe

prestados os mesmos cuidados do dia anterior. Fez Rx abdominal. Foi
realizado o penso do maléolo esquerdo segundo o protocolo do serviço.

31 de Maio de 2003 O doente esteve consciente e orientado, não

apresentando alterações significativas.

53

1 de Junho de 2003 O doente esteve consciente e orientado. Foi realizado o

penso do calcâneo direito segundo o protocolo do serviço. Apresentou-se um
pouco ansioso no turno da tarde.

2 de Junho de 2003 O doente esteve consciente e orientado. Foi realizado o

penso do maléolo esquerdo segundo o protocolo do serviço, não
apresentando alterações significativas.
3 de Junho de 2003 O doente fez ecocardiograma e não apresentou
alterações significativas.

4 de Junho de 2003 O doente esteve calmo, consciente e orientado. Foram-lhe

prestados os cuidados de higiene e conforto no leito nos quais já colaborou e já
se auto-posicionou, permanecendo em repouso no leito. Foi realizado o penso
do calcâneo direito segundo o protocolo do serviço. Teve alteração da tabela
terapêutica e foi pedido Rx urgente, que fez.

5 de Junho de 2003 O doente esteve calmo, consciente e orientado. Foram-lhe

prestados os cuidados de higiene e conforto no leito nos quais colaborou,
colaborando também no vestir e despir. Foi realgaliado com sonda Folley n.º
14, encontrando-se funcionante, e foi realizado o penso do maléolo esquerdo
segundo o protocolo do serviço. Foi suspenso o O2 e iniciou o levante para o
cadeirão, tendo tolerado.

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6 de Junho de 2003 O doente esteve calmo, bem disposto e sem queixas

significativas. Foram-lhe prestados os mesmos cuidados do dia anterior. Foi
realizado o penso do calcâneo direito segundo o protocolo do serviço. Mantêm
sonda vesical funcionante.

7 de Junho de 2003 O doente esteve calmo, consciente, orientado e apelativo.

Foram-lhe prestados os cuidados de higiene e conforto no WC, nos quais
colaborou e fez levante para o cadeirão. Não referiu outras queixas
significativas.

8 de Junho de 2003 O doente esteve calmo, consciente, orientado e sem

queixas. Foi realizado o penso do maléolo esquerdo segundo o protocolo do
serviço.

9 de Junho de 2003 O doente esteve calmo, consciente, orientado e sem

queixas. Foi realizado o penso do maléolo esquerdo segundo o protocolo do
serviço. Fez colheita de sangue para análise de hemograma, bioquímica e
coagulação. Já se alimentou por si só e deambulou pelo serviço.

10 de Junho de 2003 O doente esteve calmo, consciente, orientado e sem

alterações significativas.

55

11 de Junho de 2003 O doente esteve calmo, consciente, orientado e sem

queixas. Foi realizado o penso do maléolo esquerdo segundo o protocolo do
serviço.

12 de Junho de 2003 O doente esteve calmo, consciente, orientado e sem

queixas. Foram-lhe prestados os mesmos cuidados do dia anterior. Foi
realizado o penso do maléolo esquerdo segundo o protocolo do serviço. Foi
desalgaliado e urinou espontaneamente para o urinol. Teve alta clínica e saiu
do serviço às 16 horas acompanhado pela esposa, calmo e consciente. Apenas
a necessidade de estar limpo, cuidado e proteger os tegumentos se mantinha
afectada, pois apresentava o calcâneo direito com úlcera com tecido de
granulação e o maléolo esquerdo com úlcera com tecido desvitalizado.

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PARTE III – REFLEXÃO CRÍTICA REFLEXÃO CRÍTICA 1 ANÁLISE

CRÍTICA/CONCLUSÃO ANÁLISE CRÍTICA/CONCLUSÃO

Terminado este estudo, é possível elaborar uma análise crítica reflectindo de

modo a identificar as dificuldades sentidas, bem como os resultados obtidos na
sua realização. Esta experiência, embora superficial, foi bastante
enriquecedora, porque nos permitiu estabelecer um primeiro contacto com uma
situação patológica real, estudada a partir dos conhecimentos teóricos
adquiridos até ao momento, principalmente no que se refere a importância da
aplicação do Processo de Enfermagem. Um conjunto de dificuldades
acompanharam a elaboração deste estudo que não permitiu uma análise
aprofundada ao doente por nós estudado, nomeadamente a selecção do
doente, que embora tenha sido feita atempadamente, não permitiu a sua
avaliação inicial, pois este já se encontrava no internamento à oito dias.
Também em termos de diagnósticos médicos referenciados não houve
concordância da médica quando questionada sobre o doente, referindo neste
momento outro diagnostico que motivou o internamento. Neste sentido,
sentimos alguma dificuldade em identificar as necessidades afectadas e na
nossa opinião as notas de evolução apresentavam lacunas que não facilitaram
o nosso estudo, isto é, uma vez que não conhecíamos o doente esperávamos
que os registos de enfermagem contivessem uma informação mais precisa e
coerente que nos mostrasse o estado real e evolução do doente, o que não
aconteceu. Pelo facto de dois dos elementos se deslocarem para Seia no
segundo campo de estágio houve mais dificuldade em nos encontrarmos,
acarretando um gasto físico e económico acrescido para ultimar o trabalho.
Apesar destas e outras pequenas dificuldades, consideramos que a revisão
bibliográfica efectuada se ajusta à situação do doente, não se tendo verificado
divergências significativas em relação ao preconizado e realizado, durante a
nossa assistência de enfermagem. Ao longo do internamento verificou-se uma
evolução 57

positiva no estado geral do doente. Conseguimos estabelecer uma relação de

empatia e ter uma atitude cuidativa com o doente e família, conseguindo
mesmo recolher grande parte da informação junto da família que o visitava
diariamente. Houve a oportunidade de acompanhar o doente até ao momento
da alta, sendo esta por nós vivenciada, pois acompanhamo-lo a deambular,
sem alteração da função respiratória, até à porta do Hospital. Consideramos
que os objectivos inicialmente propostos foram ao longo do tempo alcançados,
o que nos permite fazer um balanço positivo. Com base nesta primeira
abordagem, gostaríamos que um próximo grupo de estágio realizasse um
estudo num doente com alteração da função respiratória associada às
patologias referidas neste trabalho, de forma a poder validar e actualizar
alguma informação. Aproveitamos ainda para sugerir duas coisas: a primeira
prende-se com a formação inicial dos grupos de trabalho, pois entendemos que
os alunos que forem para Seia no segundo campo de estágio devem estar
distribuídos em número de pelo menos três (se for este o numero de elementos
por trabalho) no primeiro campo de estágio, de forma a dar continuidade e
ultimar o trabalho sem esforços e deslocações redobrados. Por fim,
gostaríamos que em próximos estudos, seleccionado o doente, todos os
cuidados fossem prestados com base no plano de cuidados, ou seja, da
admissão do doente ao momento da alta todos os cuidados eram prestados
seguindo o plano de cuidados de modo a podermos desenvolver mais
competências a este nível.