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2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS

Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation

Atualização da diretriz do AHA sobre

fibrilação atrial: o que mudou?

Carlos Kalil
 Caso Clínico adaptado aos Guides

Paciente de 75 anos, obeso, masculino, queixando-se de tonturas e palpitações.

Interna para investigação de dor torácica.
Ao exame :
FC 130bpm
PA 110/60 mmhg
Ritmo irregullar
ECG: Fibrilação Atrial
Realizado ecocardiograma evidenciando uma estenose aórtica moderada.
Fração de ejeção: 35% AE: 46mm
Função renal preservada
Função hepática preservada

Como poderíamos abordar este paciente

FA VALVAR X FA NÃO VALVAR ?
DEVEMOS ANTICOAGULAR ESTE PACIENTE?
QUAL ANTICOAGULANTE ?
NECESSÁRIO CARDIOVERSÃO?
ABLAÇÃO?
PERDA DE PESO?
 Recomendações para seleção de regime
Anticoagulante

• O termo “FA Não Valvular”, nao é mais usado

• Em pacientes com FA (exceto em pacientes com moderada-

severa estenose mitral ou válvula mecânica ), o escore
CHA2DS2-VASC é recomendado para avaliar o risco de AVC. IB

jacc.2019.01.011
 Avaliação do risco embólico
CHA2DS2- Índice de
VASc AVC/ano
Item Pontos 9 23.64%
Prévio AVC, AIT ou 2 8 22.38%
embolia sist. 7 21.50%
Idade ≥75 anos 2 6 19.74%
Insuf.cardíaca Soma dos 5 15.26%
1
congestiva* pontos
4 9.27%
Hipertensão 1
3 5.92%
Diabetes mellitus 1
2 3.71%
Idade 65–74 anos 1
1 2.01%
Sexo feminino 1
0 0.78%
Doença Vascular # 1

*Fração de ejeção <40%; #Inclui revascularização prévia, amputação por doença arterial periférica, ou evidência
angiográfica de doença arterial periférica

Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; Camm AJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429

 Recomendações para seleção de regime
Anticoagulante

• NOACs ( dabigratan, rivoraxaban, apixaban e Edoxaban ), são recomendados

sobre a warfarina em pacientes elegiveis para a anticoagulação ( exceto em
pacientes com moderada- severa estenose mitral ou válvula mecânica ). IA

• Para pacientes com FA e doença renal avançada, inibidores direto da

Trombina ( dabigatran), ou inibidores do fator Xa
( rivoraxaban ou edoxaban ), não são recomendados. IIb

• Função renal e hepática deve ser avaliada antes do início dos NOAC e deve
ser reavaliado no mínimo anualmente. IB

jacc.2019.01.011
 Prevenção de Tromboembolismo

• Para pacientes com FA ou Flutter com 48hs de duração ou mais, ou

quando a duração é desconhecida, anticoagulação com Warfarina
(RNI 2 a 3), inibidor direto da Trombina, ou um inibidor do fator Xa é
recomendado por no mínimo 3 semanas prévias e no mínimo 4
semanas após a cardioversão, independente do chadsvasc ou do
tipode cardioversão. IB

• Para pacientes com FA ou Flutter com menos de 48hs de duração,

com CHADS-VASC maior ou igual a 2 em homens e maior ou igual
a 3 em mulheres, a administração de heparina , ou um NOAC é
razoável e deve ser administrada o mais breve possível antes da
cardioversão e seguida a longo termo. IIa

jacc.2019.01.011
 Interrupção e ponte da Anticoagulação

• Para pacts com FA sem válvula mecânica que requerem a

interrupção da warfarina para procedimentos, a decisão a
respeito da ponte deve ser balanceada entre o risco de
trombo ou sangramento

• Idarucizumab é recomendado como agente reverso do

dabigatran. IB

• Andexanet alfa é recomendado como agente reverso do

rivoraxaban e apixaban. II A

jacc.2019.01.011
Estratégia da Anticoagulação
Manejo antes, durante e após procedimento

Sangramento maior

Heart Rhythm, Vol 15, 2018

 Ablação por Cateter na Insuficiência Cardíaca

A ablação da FA por cateter pode ser realizada em pacientes com

sintomas de FA , e IC com reduzida fração de ejeção para
potencialmente reduzir a taxa de mortalidade e reduzir a
hospitalização.

jacc.2019.01.011
CASTLE AF-Resultados - mortalidade

N Engl J Med 2018;378:417-27

 Indicações das Diretrizes
2017 HRS/EHRA/SOLAECE
Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation

Indications for catheter ablation of atrial fibrillation

Recommendation Class LOE

Symptomatic AF Paroxysmal: Catheter ablation is recommended I A

refractory or intolerant
to at least one Class I or Persistent: Catheter ablation is reasonable IIa B-NR
III antiarrhythmic
medication Long-standing persistent: Catheter ablation may be considered IIb C-LD

Symptomatic AF prior to
Paroxysmal: Catheter ablation is reasonable. IIa B-R
initiation of
antiarrhythmic therapy
Persistent: Catheter ablation is reasonable IIa C-EO
with a Class I or III
antiarrhythmic
Long-standing persistent: Catheter ablationC may be considered IIb C-EO
medication

Heart Rhythm, Vol 14, No 10, October 2017

 Abordagem percutânea para Oclusão do Apêndice
Atrial Esquerdo
O Fechamento percutâneo do apêndice atrial esquerdo deverá
ser considerado para pacientes com risco aumentado de AVC e
que tenha contraindicações aos anticoagulantes e que tenha um
alto risco para eventos tromboembólicos. ( IIb )

jacc.2019.01.011
 FA e Síndrome Coronariana ( pós stent)

• Quando a terapia tripla for prescrita ( anticoagulante oral,

aspirina e inibidor do P2Y12 ), escolher o clopidogrel. IIa

• Terapia dupla com inibidor P2Y12 ( clopidogrel ou ticagrelor ),

e antagonista da Vit K, é razoável para reduzir o risco de
sangramento comparados à terapia tripla. IIa

• Terapia dupla com inibidor P2Y2 (clopidogrel), e baixa dose de

Rivoraxaban ( 15mg), é razoável para reduzir o risco de
sangramento. IIa

jacc.2019.01.011
 FA e Síndrome Coronariana ( pós stent)

• Terapia dupla com inibidor P2Y2 (clopidogrel), e Dabigatran

(150mg 2x ) é razoável para reduzir o risco de sangramento
quando comparados á terapia tripla. IIa

• Quando a terapia tripla for prescrita, a transição para terapia

dupla ( anticoagulante oral e inibidor P2Y2)) dentro de 4 -6
semanas deverá ser considerada. IIb

jacc.2019.01.011
Março, 2019
 Detecção de FA e Flutter

• Em pacientes com marcapassos ou desfibriladores, a presença

de episódios detectados de FA de alta frequência, deverão
ser avaliados quanto a relevância clínica para uma decisão no
tratamento. IB

• Em pacientes com AVC criptogênico, o implante de um

monitor de eventos é razoável para otimizar a detecção de FA
silenciosas. IIa

jacc.2019.01.011
ASSERT: AVC e duração dos episódios de FA

Van Gelder IC et al: Eur Heart J.2017;38:1339-1344

 Perda de peso

• Para pacientes com FA, a perda de peso, combinada com

modificação de fatores de risco, é recomendada. IB

jacc.2019.01.011
 Fatores de risco modificáveis

• Hipertensão
• Diabetes
• Tabaco
• Alcool
• Inatividade/EXERCÍCIO
• Disfunção Tireoidiana
• APNÉIA DO SONO
• OBESIDADE
Obesidade
Obesidade e incidência de FA: metanálise
51 estudos, 626.603 pacientes

Wong C et al. J Am Coll Cardiol EP 2015;1:139-52

Como Melhorar os Resultados

ARREST-AF Trial

SOBREVIDA LIVRE DE FA

87%

48%

P < 0.001

*RFM: modificação dos fatores de risco

Pathak R et al. J Am Coll Cardiol 2014;64:2222-31
Fatores de risco modificáveis e FA

Lau D. Circulation 2017;136:583-96

 Conclusões

• O controle dos fatores de risco é

atualmente o 4 pilar no manejo
da FA EDUCATION &
ENGAGEMENT

• Manejo com foco nos fatores de

risco melhora desfechos clínicos

ANTICOAGULATION

RHYTHM CONTROL
MANAGEMENT

RATE CONTROL
RISK FACTOR
em pacientes portadores de FA

• Com o controle dos fatores de

risco há redução de sintomas e da
carga de FA, tendo importante
papel nos desfechos após ablação