Osteoporose por desuso: Riscos para crianças e

jovens com paralisia cerebral

Disuse osteoporosis: risk for children and young people with
cerebral palsy

Gabriela Silva Pinto1, Silvana Maria Blascovi-Assis2

A osteoporose por desuso está relacionada com a diminuição da tensão mecânica sobre os ossos, o que
diminui a formação óssea e torna o osso mais frágil. A gravidade do acometimento neuromotor na
paralisia cerebral (PC) pode influenciar na densidade mineral óssea, embora essa relação seja ainda
pouco esclarecida e controvérsias sejam encontradas na literatura. O objetivo deste estudo foi realizar
R revisão sistemática sobre o tema e, em pesquisa de campo, verificar o tipo de informação e orientação
E os cuidadores receberam a respeito de osteoporose por desuso em pacientes com PC, e qual foi o
profissional envolvido nessa orientação. Foi realizada revisão de literatura em bases de dados indexa-
S das, nas quais foram levantados artigos posteriores a 2001, nas línguas portuguesa, inglesa e espanho-
la; foi aplicado um questionário estruturado aos cuidadores de 10 jovens com PC, entre 1 e 25 anos. O
U local da coleta foi uma clínica-escola de Fisioterapia da cidade de São Paulo. Foram selecionados 14
M artigos; a coleta de dados em campo mostrou que sete mães referiram não obter informações sobre o
tema. Concluiu-se que outros estudos devem ser realizados sobre o tema para informar profissionais e
O cuidadores sobre os riscos associados às alterações na densidade mineral.

Descritores: Osteoporose – Paralisia cerebral – Densidade óssea.

The disuse osteoporosis is related to the reduction of mechanical stress on the bones, reducing bone
formation, making fragile bones. The severity of the neuromotor involvement in cerebral palsy (CP)
A patients may influence mineral bone density, although this relationship is still not plain explained and
controversies are found in the literature. This is a systematic review about the theme, and observa-
B tions of the type of information and guidance provided to the caregiver about disuse osteoporosis in
S patients with CP and of which professional is involved in this orientation are presented. English,
Portuguese and Spanish publications indexed in databases after 2001 were reviewed. A structured
T questionnaire was administrated to caregivers of 10 CP patients, 1 to 25 years old. Data were collect-
ed at a Physical Therapy clinics-school in São Paulo. 14 papers of interest were selected. Answers to
R the questionnaire showed that seven mothers said they had information about the subject and only one
A made a test to investigate the mineral loss. Other studies should be conducted on the subject to inform
professionals and caregivers about the risks associated with changes in mineral density.
C
Keywords: Osteoporosis – Cerebral palsy – Bone density.
T

(1) Fisioterapeuta pela Univer-

sidade Presbiteriana Macken-
zie, SP.

(2) Fisioterapeuta, Doutora em

Educação Física, Docente da
Universidade Presbiteriana
Mackenzie, SP.

Programa Institucional de
Bolsas de Iniciação Científica,
Universidade Presbiteriana
Mackenzie / Mackpesquisa.

Correspondência
Pinto GS, Blascovi-Assis SM. Osteoporose por desuso: Riscos para crianças e jovens com parali-
Gabriela Silva Pinto sia cerebral. Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral 2012; 6(14):5-11.
gabriela.s.pinto@gmail.com.
Original
A osteoporose por desuso é uma doença progressiva
que pode afetar a qualidade de vida, principalmente
quando ocorre na infância1. É uma doença metabólica
caracterizada pela redução da massa óssea, o que au-
menta a fragilidade do osso e o risco de fraturas2.
Algumas condições que comprometem a mobilidade
ativa podem facilitar o aparecimento precoce da perda
de massa óssea, entre elas as doenças neurológicas in-
capacitantes como, por exemplo, a paralisia cerebral
(PC). A criança com histórico de lesão encefálica tem
como característica o comprometimento motor, que
pode estar associado ou não a outras alterações no de-
senvolvimento.
Fatores como idade, raça, uso de medicamentos, há-
bitos de atividade física, hábitos alimentares, doenças
intercorrentes e influências hormonais podem alterar o
pico de massa óssea do indivíduo3. O remodelamento
ósseo ocorre em diversos locais do esqueleto simultane-
amente, tendo uma fase inicial de reabsorção óssea
realizada pelos osteoclastos e uma segunda fase na qual
os osteoblastos realizam uma nova formação óssea; esse
processo depende da exigência de cargas, podendo
ocorrer mais reabsorção ou mais formação óssea4. A
contração muscular produz deformação no osso, que a
interpreta como um estímulo à formação óssea5.
O aumento desproporcional da reabsorção óssea não
permite que o organismo faça o remodelamento ósseo
na mesma proporção, tornando o osso mais frágil6.
A PC é definida por Bobath e Bobath7 como o “re-
sultado de uma lesão ou mau desenvolvimento do cére-
bro, de caráter não progressivo, e existindo desde a
infância. A deficiência motora se expressa em padrões
anormais de postura e movimentos, associados com um
tônus postural anormal. A lesão que atinge o cérebro
quando ainda é imaturo interfere com o desenvolvimen-
to motor normal da criança”.
No período pré-natal, os fatores etiológicos princi-
pais da PC são as infecções e parasitoses (sífilis, rubéo-
la, toxoplasmose, citomegalovírus, HIV); intoxicações
(drogas, álcool, tabaco); radiações (diagnósticas ou
terapêuticas); traumatismos (direto no abdome ou queda
sentada da gestante); fatores maternos (doenças crôni-
cas, anemia grave, desnutrição, mãe idosa). No período
perinatal, pode-se conhecer o grau de asfixia aguda
pelas condições vitais do recém-nascido (RN), que se
medem pelo índice de Apgar8. Estudo abrangendo o
período de 1976-1990 mostrou que as principais causas
de PC pós-natal são infecções (50%), alterações vascu-
lares (20%) e trauma (18%)9.
A gravidade do acometimento neuromotor na pessoa
com PC pode ser caracterizada como leve, moderada ou
6
grave, de acordo com a possibilidade de locomoção da
criança10.
Crianças com PC podem apresentar ritmo de desen-
volvimento mais lento, prejudicado em consequência da
lesão cerebral7. Esse desenvolvimento pode, ainda, ser
influenciado por fatores de risco11. Um dos fatores que
aumentam a probabilidade de crianças nascerem com
PC são as condições socioeconômicas12, como baixa
renda, baixa escolaridade dos pais, elevados níveis de
estresse da família, baixos níveis de suporte social, entre
outros13.
A força muscular no osso estimula a produção dos
osteoblastos14. Portanto, as poucas oportunidades de
vivência em ortostatismo15, a imobilização de membros
e a falta de gravidade16 podem levar a um quadro de
osteopenia.
O estímulo mecânico dinâmico parece ser mais efi-
caz para adaptação do osso, pois as células ósseas se
acomodam sob cargas estáticas, tornando-se menos
responsivas aos estímulos habituais de carga mecâni-
ca17. Isso ocorre porque a aplicação de força muscular
no osso gera um ganho significativo de massa óssea3,
independentemente do sexo e da idade dos indivíduos18.
“Apesar de o osso responder tanto ao aumento quanto à
diminuição da carga mecânica, é mais fácil perder osso
pela inatividade do que ganhar através de aumento da
carga”5.
Indivíduos gravemente afetados pela PC podem so-
frer com a principal doença osteometabólica, a osteopo-
rose. Com o físico em desvantagem e após múltiplos
procedimentos cirúrgicos seguidos de imobilização, a
criança com PC pode apresentar perda significativa de
massa óssea. Além disso, muitos desses pacientes são
medicados com anticonvulsivantes, que também contri-
buem com esse processo de perda de massa óssea19.
Este trabalho teve como objetivo conhecer, a partir
de uma revisão sistemática e do relato de cuidadores, as
características da densidade mineral óssea de crianças e
jovens com PC e as possíveis alterações em seu cresci-
mento e desenvolvimento. Para tal, procurou-se verifi-
car que tipo de informação e orientação os cuidadores
receberam a respeito de osteoporose por desuso em
pacientes com PC, e qual foi o profissional envolvido
nessa orientação.
MÉTODO
A revisão sistemática foi realizada a partir da busca
de publicações indexadas nas bases de dados Lilacs,
Medline, Pubmed, Scielo, CAPES e Cochrane, utilizan-

do-se os descritores: osteoporosis, osteoporose, cerebral
palsy, paralisia cerebral, parálisis cerebral, bone densi-
ty, densidade óssea, densidad ósea. Os termos cruzados
foram: paralisia cerebral / osteoporose e paralisia cere-
bral / densidade óssea, nos idiomas Inglês, Português e
Espanhol.
Para a pesquisa de campo foram convidados a parti-
cipar do estudo dez cuidadores de crianças e jovens com
PC, com idades entre 1 e 25 anos, de ambos os sexos,
com limitação na mobilidade ativa. O local de coleta de
dados foi uma clínica-escola de fisioterapia vinculada a
uma universidade sediada na grande São Paulo.
A coleta de dados ocorreu após a assinatura do Ter-
mo de Consentimento Livre e Esclarecido, durante o
horário de atendimento da criança ou jovem, a partir da
aplicação de um questionário com perguntas abertas e
fechadas sobre o tema densidade mineral óssea (DMO)
Tabela 1.
Descrição dos artigos selecionados na revisão sistemática.
ARTIGO OBJETIVO
20
Al Wren Avaliar as propriedades ósseas na relação
de ossos apendiculares e axiais, em diferen-
tes graus de GMFCS
Chen21 Investigar DMO em crianças com PC
Henderson22 Correlacionar o índice de fraturas em
crianças com pouca capacidade de deambu-
lar com seus valores de DMO
Mergler23 Revisão sistemática sobre o índice de
fraturas em crianças com PC grave
(GMFCS IV e V)
Modlesky24 Associar formas graves de PC com baixa
DMO
Leet25 Avaliar o índice de fraturas em crianças
com PC
Henderson26 Avaliar a DMO de crianças e adolescentes
com PC
Binkley27 Comparar a DMO de jovens com PC com a
de indivíduos saudáveis e com a mesma
idade
Caulton28 Avaliar quanto a DMO aumenta mantendo-
se por certo tempo na posição ortostática
Gilbert29 Avaliar a idade óssea do esqueleto de
crianças com PC
Unay30 Comparar a DMO de crianças com PC com
a DMO de crianças saudáveis
Tasdemir31 Avaliar a osteopenia em crianças com PC
Shiragaki32 Avaliar a DMO e a função motora das
extremidades de crianças com PC
Ihkkan33 Comparar a DMO de crianças com PC com
a DMO de crianças saudáveis
Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral 2012; 6(14):5-11.
ou osteoporose, e de uma ficha com dados para identifi-
cação das características do grupo estudado quanto à
mobilidade, classificação do tipo de PC, uso de medica-
ção ou órteses e cirurgias realizadas. O critério de inclu-
são para a entrevista foi estar entre os cuidadores prin-
cipais há pelo menos seis meses.
RESULTADOS
Na revisão de literatura foram encontrados 317 arti-
gos. Foram excluídos os que se repetiam em diferentes
bases de dados, aqueles cujo foco era a terapia medica-
mentosa e os anteriores a 2001, sendo selecionados para
este estudo 14 artigos, cujos objetivos, métodos e con-
clusões estão apresentados na Tabela 1.
MÉTODO RESULTADOS
Medição em tomografia computadorizada em Grupo-controle com maiores vértebras do
12 crianças em grau I, 5 em grau II, 18 em grupo de PC; Menores vértebras nos graus
grau III, 2 grau IV; 5 hemiplégicos, 23 III e IV, mas sem diferença na sua densida-
diplégicos, 2 triplégicos e 7 tetraplégicos; de; A densidade volumétrica da tíbia diminu-
Grupo-controle: 37 crianças sem PC iu conforme o aumento dos graus de GMFCS
34 crianças com PC, de 4 a 12 anos, compara- Houve diferença significativa na densidade
das a 33 crianças normais óssea do fêmur, mas não em lombar
619 crianças com distrofia muscular moderada Verificou-se maior índice de fratura em
ou PC grave crianças com baixos valores de DMO
Revisão da base de dados PubMed, seguindo Existe uma quantidade limitada de evidên-
critérios da Scottish Intercollegiate Guidelines cias que relacionam baixa DMO e PC grave
Network
Ressonância magnética no fêmur distal de Microarquitetura óssea trabecular subdesen-
crianças com PC grave volvida no fêmur distal de crianças com PC
418 crianças 50 crianças com fraturas, sendo 15 com
múltiplas fraturas; Quanto maior a idade,
maior o risco de fraturas
69 sujeitos, observados por 2 a 3 anos Os índices de DMO diminuíram conforme a
gravidade da doença e a idade
13 pacientes de 3 a 20 anos A DMO da tíbia de indivíduos com PC foi
igual a de indivíduos saudáveis, mas com
força comprometida
26 crianças com PC, divididas em grupo- A DMO vertebral aumentou com a interven-
controle e grupo que ficou em pé ção, não alterou na tíbia proximal
Radiografia do carpo e da pelve de 133 Sem diferença estatística
crianças com PC
40 crianças com PC e 40 crianças saudáveis DMO menor em L2-L4, com diferenças
entre hemiplégicos e tetraplégicos
24 crianças de 10 meses a 12 anos, com PC Menor DMO comparada com o grupo-
(que deambulam ou não) e um grupo-controle controle, mas sem diferença significativa
entre deambulantes ou não deambulantes
18 crianças com PC do tipo espástica; grupo- Função motora reduzida em MMSS
controle com 12 crianças
69 crianças com PC; grupo-controle com 26 Menor DMO comparada com o grupo-
crianças controle, diferença entre tetra e hemiplégicos
7
Original

Participaram da pesquisa de campo dez mães de cri-
anças e jovens com PC, no horário em que seus filhos
estavam em atendimento na clínica-escola onde ocorreu
a coleta de dados. Apenas uma das participantes relatou
a realização de cirurgia de alongamento de tendão (P9).
De acordo com as participantes, registrou-se o uso
de equipamentos de órtese, cadeira de rodas (CR) ou
medicação para todos os indivíduos com PC (Tabela 2).
O questionário foi composto por 11 questões sobre o
tema estudado, com algumas questões abertas e outras
fechadas (Quadro 1).

Tabela 2.
Dados sobre uso de órtese, cadeira de rodas (CR), medicação e classificação da PC.
INDIVÍDUOS USO DE ÓRTESE USO DE CR USO DE MEDICAÇÃO CLASSIFICAÇÃO DA PC
E TOPOGRAFIA
P1 Talas (MMSS e MMII), parapodium e Sim Não utiliza Tetraparesia espástica
goteira
P2 Não utiliza Não Carbamazepina Tetraparesia espástica
P3 Talas (MMSS e MMII), goteira, splint Sim Não utiliza Tetraparesia espástica
abdutor do polegar
P4 Parapodium Sim Não utiliza Diparesia espástica
P5 Não utiliza Sim Não utiliza Tetraparesia mista
P6 Talas (MMSS e MMII), parapodium e Não Depaquene, domperidona, ranitidi- Tetraparesia espástica
goteira na, baclofeno e clobazam
P7 Goteira Sim Não utiliza Diparesia espástica
P8 Talas (MMSS e MMII) e goteira Sim Oxcarb Diparesia espástica
P9 Não utiliza Sim Carbamazepina, rivotril, alendrona- Tetraparesia espástica
to, vitamina D
P10 Splint abdutor do polegar e goteira Não Não utiliza Tetraparesia espástica

Quadro 1.
Questionário aplicado aos participantes.

1. Você já ouviu falar em osteoporose por desuso ou perda de massa óssea em pessoas que têm mobilidade reduzida? ( ) sim ( ) não
2. Caso a resposta anterior seja “sim”, qual foi a fonte da informação? ( ) profissional da saúde ( ) internet ( ) livros ( ) outro. Qual?
3. Algum profissional da saúde o(a) informou sobre o risco de osteoporose em pessoas com paralisia cerebral? ( ) sim ( ) não
4. Se a resposta anterior foi “sim”, que tipo de informação você recebeu?
5. A criança ou jovem é regularmente exposto ao sol? ( ) sim ( ) não. Com que frequência?
6. A criança ou jovem já fraturou algum osso? Qual / quais?
7. Já foi realizado algum tipo de exame que analisasse a estrutura óssea da criança ou do jovem? ( ) sim ( ) não
8. Se a resposta anterior foi “sim”, você saberia dizer que exame foi realizado e qual foi o resultado encontrado?
9. Você tem esse(s) exame(s)? Se “sim”, poderia trazer o exame ou o laudo para que possamos registrar os resultados?
10. Você já recebeu alguma orientação para prevenir a perda de massa óssea? Se “sim”, que tipo de orientação e de quem?
11. E orientações sobre prevenção das complicações que podem decorrer da perda de massa óssea (por exemplo, fraturas)?

Análise das questões fechadas (1, 2, 3, 5, 6 e 7)
As questões fechadas traziam dados objetivos sobre
a investigação do tema. Pôde-se observar que sete mães
referiram não ter informações sobre a possível perda de
massa óssea de seu filho devido ao quadro de redução
de mobilidade, não havendo, portanto, informação obti-
da de nenhum dos profissionais de saúde que já presta-
ram serviço de atendimento ao indivíduo. A frequência
de exposição ao sol variou entre 30 a 40 minutos por
dia, e nenhum dos participantes referiu casos de fratura
óssea. Apenas um participante do estudo realizou exame
de diagnóstico para perda de massa óssea.

8

Análise das questões abertas (4, 8, 9, 10 e 11)
Embora nenhuma mãe tenha recebido orientação du-
rante sua trajetória de atendimentos clínicos e terapêuti-
cos, a mãe de um dos participantes (P9) já havia levado
seu filho para a realização de exames específicos; nesse
caso, a densitometria óssea, que foi solicitada pelo mé-
dico. O resultado desse exame foi de osteopenia severa.
Os demais nunca realizaram exames. O mesmo partici-
pante que realizou a densitometria óssea (P9) recebeu
orientação nutricional de um endocrinologista, que
também prescreveu suplementação de vitamina D (ques-
tão 10), mas não ofereceu outras orientações sobre a
prevenção de complicações decorrentes da perda mine-
ral (questão 11).
COMENTÁRIOS
O levantamento da literatura mostrou que não há
consenso sobre a diminuição da massa óssea em pessoas
com PC. Estudos mostram que a DMO de crianças com
PC é menor nas vértebras (que também apresentaram
tamanhos menores), tíbia e fêmur20,24.
Um estudo verificou que existe diferença entre a
DMO das vértebras L2-L4 em casos de PC do tipo he-
miplégica e tetraplégica, mostrando que a menor mobi-
lidade pode interferir na DMO30. Entretanto, outro estu-
do mostrou que a tíbia de indivíduos com PC possuía a
mesma densidade que a de indivíduos normais, mas
com a força alterada27.
Outro estudo, ainda, mostrou que a DMO da região
lombar não alterou em crianças com PC21. Pesquisa
realizada em 2011 relaciona a redução da DMO da tíbia
com o aumento dos graus no GMFCS, mostrando que as
deficiências que restringem os movimentos voluntários
prejudicam a DMO20.
A força muscular está relacionada com a densidade
óssea em crianças normais. No entanto, nenhum estudo
examinou essas relações em crianças com PC em trata-
mento ambulatorial. Estudo em Taiwan mostrou que a
DMO do fêmur distal foi menor em pessoas com PC do
que em crianças sem a doença. Esse mesmo estudo
concluiu que a força muscular (principalmente de mús-
culos antigravitacionais) está relacionada à DMO, e que
é menor em crianças com PC21.
O baixo índice de DMO é encontrado em mais de
50% dos adultos que possuem alguma deficiência moto-
ra, incluindo a PC. Entretanto, a avaliação da densidade
é limitada, pois o posicionamento é dificultado nos
aparelhos de densitometria, e os dados obtidos por ques-
tionários de atividade física e de avaliação nutricional
Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral 2012; 6(14):5-11.
são deficitários34. Esse pode ser um fator que dificulta o
controle da densidade óssea para esse grupo de crianças,
como observado no grupo estudado.
Em 2009 foi realizada uma revisão sistemática nas
bases de dados PubMed, seguindo critérios da Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, que concluiu que
existem poucas evidências de que a DMO diminua nos
casos de PC, o que contradiz outros estudos sobre o
tema23.
A relação entre o número de fraturas e a PC foi dis-
cutida em alguns estudos, e um deles constatou que
quanto maior a idade das crianças com PC, maior a
incidência de fraturas25.
No presente estudo foi possível observar o pouco
conhecimento das mães sobre o tema, o que possivel-
mente reflete a falta de uma rotina de investigação desse
aspecto junto às crianças com PC por parte da equipe
que cuida de sua reabilitação. Entre dez mães entrevis-
tadas, apenas uma referiu ter realizado o exame de
DMO, com registro de osteopenia.
Embora a literatura aponte a diminuição de atividade
muscular espontânea e a ausência da prática regular de
atividades físicas como fatores predisponentes para a
perda de massa óssea3, fica claro que esses fatores não
são considerados para o incentivo da investigação da
DMO em pessoas com PC. A contração muscular ne-
cessária para a formação óssea está comprometida na
criança ou no jovem que apresenta o quadro de PC5,
fazendo-se necessária a atenção na prevenção de com-
plicações como, por exemplo, as fraturas referidas por
autores em 200625.
O olhar interdisciplinar para as necessidades de
atenção às diversas alterações presentes na PC pode
contribuir para a minimização de complicações como as
possíveis fraturas decorrentes da osteopenia. Observou-
se que a única criança que realizou o exame também foi
a única que referiu o uso de suplementação de vitamina
D, com orientação de uma nutricionista.
Muito há ainda a ser conhecido sobre o crescimento
e a perda mineral na PC. A produção de conhecimento
na área possibilitará a implantação de exames e indica-
ções de tratamentos adequados a essa população. A
fisioterapia pode ter importante papel também nessa
área, com a promoção de exercícios que possam estimu-
lar as descargas de peso e as contrações musculares,
prevenindo o aparecimento ou agravamento de quadros
de osteopenia.
O presente estudo mostrou que o conhecimento dos
cuidadores de crianças com PC sobre a osteoporose por
desuso é muito escasso, sendo oferecidas poucas infor-
mações a esse público. A literatura estudada indica que
9
Original
o interesse pelo tema vem sendo despertado por diver-
sos pesquisadores; porém, não existe consenso no que
se refere à DMO em PC. É necessário que esse tipo de
informação seja oferecido aos pacientes e aos seus cui-
dadores, com a finalidade de evitar a osteoporose por
desuso.
REFERÊNCIAS
1. Reyes ML, Hernández M, Holmgren LJ, Sanhueza E,
Escobar RG. High-frequency, low-intensity vibrations
increase bone mass and muscle strength in upper limbs,
improving autonomy in disabled children. J Bone Miner
Res 2011; 26(8):1759-66.
2. Lacativa PGS, Farias MLF. Office practice of osteo-
porosis evaluation. Arq Bras Endocrinol Metab 2006;
50(4):674-84.
3. Brandão CMA, Vieira JGH. Fatores envolvidos no
pico de massa óssea. Arq Bras de Endocrinol Metab
1999; 43(6):401-8.
4. Manolagas SC, Jilka RL. Bone marrow cytokines,
and bone remodeling: Emerging insights into the patho-
physiology of osteoporosis. N Engl J Med 1995;
332(5):305-11.
5. Neto AMP, Soares A, Urbanetz AA, Souza ACA,
Ferrari AEM, Amaral B et al. Consenso brasileiro de
osteoporose 2002. Rev Bras Reumatol 2002; 42(6):343-
54.
6. Carvalho DCL, Carvalho MM, Cliquet Jr A. Osteo-
porose por desuso: Aplicação na reabilitação do lesado
medular. Acta Ortop Bras 2001; 9(3):34-43.
7. Bobath B, Bobath K. Desenvolvimento motor nos
diferentes tipos de paralisia cerebral. São Paulo: Ma-
nole; 1989.
8. Rotta NT. Paralisia cerebral: Novas perspectivas
terapêuticas. J Pediatr 2002; 78(1):48-54.
9. Cans C, Mcmanus V, Crowley M, Guillem P, Platt
MJ, Johnson A et al. Cerebral palsy of post-neonatal
origin: Characteristics and risk factors. Paediatr Perinat
Epidemiol 2004; 18:214-20.
10. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D,
Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a
system to classify gross motor function in children with
cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997; 39(4):214-
23.
11. Assis-Madeira E, Carvalho S. Paralisia cerebral e
fatores de risco ao desenvolvimento motor: Uma revisão
teórica [dissertação]. São Paulo: Universidade Presbite-
riana Mackenzie; 2009.
10
12. Sundrum R, Logan S, Wallace A, Spencer N. Cere-
bral palsy and socioeconomic status: A retrospective
cohort study. Arch Dis Child 2005; 90(1):15-8.
13. Fleitlich BW, Goodman R. Epidemiologia. Rev Bras
Psiq 2000; 22(Suppl 2):2-6.
14. Macri SPCS, Watanabe WT, Silva WW, Bissaco
MAS. Influência da reabilitação física na consolidação
óssea em indivíduos com fixação externa circular.
XVIII Congresso Brasileiro de Engenharia Biomédica.
Disponível em www.sbis.org.br/cbis11/arquivos/740.doc.
Acesso em 30/09/2009.
15. Rodrigues D, Herrera G. Recursos fisioterapêuticos
na prevenção da perda da densidade mineral óssea com
lesão medular. Acta Ortop Bras 2004; 12(3):183-8.
16. Campos LMA, Liphaus BL, Silva CAA, Pereira
RMR. Osteoporose na infância e na adolescência. J
Pediatr (Rio J) 2003; 79(6):481-8.
17. Turner CH. Three rules for bone adaptation to me-
chanical stimuli. Bone 1998; 23(5):399-407.
18. Ryan AS, Ivey FM, Hurlubut DE, Martel GF, Lem-
mer JT, Sorkin JD et al. Regional bone mineral density
after resistive training in young and older men and
women. Scand J Med Sci Sports 2004; 14(1):16-23.
19. Henderson RC, Lin PP, Greene WB. Bone-mineral
density in children and adolescents who have spastic
cerebral palsy. J Bone Joint Surg Am 1995;
77(11):1671-81.
20. Al Wren T, Lee DC, Kay RM, Dorey FJ, Gilsanz V.
Bone density and size in ambulatory children with cere-
bral palsy. Dev Med Child Neurol 2011; 53(2):137-41.
21. Chen CL, Ke JY, Lin KC, Wang CJ, Wu CY, Liu
WY. Anthropometric and fitness variables associated
with bone mineral density and broadband ultrasound
attenuation in ambulatory children with cerebral palsy. J
Child Neurol 2011; 26(5):552-9.
22. Henderson RC, Berglund LM, May R, Zemel BS,
Grossberg RI, Johnson J et al. The relationship between
fractures and DXA measures of BMD in the distal fe-
mur of children and adolescents with cerebral palsy or
muscular dystrophy. J Bone Miner Res 2010;
25(3):520-6.
23. Mergler S, Evenhuis HM, Boot AM, De Man SA,
Bindels-De Heus KG, Huijbers WA et al. Epidemiology
of low bone mineral density and fractures in children
with severe cerebral palsy: A systematic review. Dev
Med Child Neurol 2009; 51(10):773-8.
24. Modlesky CM, Subramanian P, Miller F. Underde-
veloped trabecular bone microarchitecture is detected in
children with cerebral palsy using high-resolution mag-
netic resonance imaging. Osteoporos Int 2008;
19(2):169-76.

25. Leet AL, Mesfin A, Pichard C, Launay F, Brintzen-
hofeszoc K, Levey EB et al. Fractures in children with
cerebral palsy. J Pediatr Orthop 2006; 26(5):624-7.
26. Henderson RC, Kairalla JA, Barrington JW, Abbas
A, Stevenson RD. Longitudinal changes in bone density
in children and adolescents with moderate to severe
cerebral palsy. J Pediatr 2005; 146(6):769-75.
27. Binkley T, Johnson J, Vogel L, Kecskemethy H,
Henderson R, Specker B. Bone measurements by pe-
ripheral quantitative computed tomography (pQCT) in
children with cerebral palsy. J Pediatr 2005;
147(6):791-6.
28. Caulton JM, Ward KA, Alsop CW, Dunn G, Adams
JE, Mughal MZ. A randomised controlled trial of stand-
ing programme on bone mineral density in non-
ambulant children with CP. Arch Dis Child 2004;
89:131-5.
29. Gilbert SR, Gilbert AC, Henderson RC. Skeletal
maturation in children with quadriplegic cerebral palsy.
J Pediatr Orthop 2004; 24(3):292-7.
Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral 2012; 6(14):5-11.
30. Unay B, Sarici SU, Vurucu S, Inanç N, Akin R,
Gökçay E. Evaluation of bone mineral density in chil-
dren with cerebral palsy. Turk J Pediatr 2003; 45(1):11-
4.
31. Tasdemir HA, Buyukavci M, Akcay F, Polat P,
Yildiran A, Karakelleoglu C. Bone mineral density in
children with cerebral palsy. Pediatr Int 2001;
43(2):157-60.
32. Shiragaki J, Iwasaki N, Nakayama J, Fujita K, Ohto
T, Matsui A. Regional variation in bone mineral density
and motor function in children with cerebral palsy. No
To Hattatsu 2001; 33(1):37-43.
33. Ihkkan DY, Yalçin E. Changes in skeletal matura-
tion and mineralization in children with cerebral palsy
and evaluation of related factors. J Child Neurol 2001;
16(6):425-30.
34. Sheridan KJ. Osteoporosis in adults with cerebral
palsy. Dev Med Child Neurol 2009; 51(4):38-51.
11