Universidade Católica Portuguesa,

Instituto de Ciências da Saúde,

Licenciatura em Enfermagem

Assistência à Pessoa Com Alteração

do Sistema Tegumentar

Ana Isabel Ferreira Pais Mamede Nº.198907015

T 2 4ºAno 1ºSemestre
 Fisiologia da Cicatrização – Professora Almeida Alves

A pele…

A pele é um órgão que faz parte do sistema tegumentar, é uma capa protectora sem a
qual a vida se tornaria impossível. A pele não é uniforme em toda a superfície cutânea,
uma vez que se adapta, segundo as zonas e as funções que tem que desempenhar.

A pele é composta por três camadas :

1. Epiderme
2. Derme
3. Hipoderme

Nas palmas das mãos e nas plantas dos pés a epiderme é muito espessa, possuindo uma
grande camada córnea para poder desempenhar a sua função protectora. Já nas
pálpebras, a pele é muito mais fina e tem uma grande quantidade de terminações
nervosas que lhe conferem muita sensibilidade.

As funções básicas da pela são cinco :

1. Excretora
2. Protectora
3. De relação
4. Termorreguladora
5. Metabólica
Apontamentos : Ana Isabel F.P.
Mamede
Ao longo deste trabalho serão apresentados e estudados apenas as funções da pele.

Função Excretora

É através da pele que eliminamos resíduos do metabolismo corporal.

A função excretora é representada pelas secreções sebácea e sudorípara, que têm como
objectivo excretar toxinas e resíduos metabólicos.

Em condições normais, através do suor que contém 99% de água, são eliminados sais
minerais, ureia, ácido úrico, ácidos gordos e colesterol.

Função Protectora

· Penetração de substâncias :

A pele opõe-se á penetração de substâncias porque a camada córnea forma uma barreira
capaz de neutralizar ácidos e bases diluídos e impede que a epiderme absorva
compostos tóxicos ou irritantes. Este sistema nem sempre funciona. A epiderme pode
ser invadida em pequenas quantidades. A absorção pode ser por via transepidérmica
(camadas epidérmica) ou por via transanexial (através do folículo piloso e da glândula
sebácea)

Os anéis ou anexos cutâneos intervêm ao nível da absorção de macro-moléculas,

representando a única via de penetração possível.

Factores específicos da substância :

o Dimensão molecular.
o Solubilidade (as substâncias lipófilas são melhor absorvidas).
o Concentração no seu excipiente (quanto maior é a concentração, maior é o fluxo).
o Excipiente utilizado.

Factores específicos da pele :

o Espessura da camada córnea (condiciona sobretudo a rapidez de absorção).

o Superfície de aplicação.
o Integridade da camada córnea.
o Hidratação da camada córnea.

· Traumatismos :

Devido á sua textura especial e composição, protege os órgãos internos de traumatismos

físicos, mecânicos e químicos.

A pele, através da sua camada córnea, que forma uma couraça densa e resistente,
protege-nos da dessecação, evita a desidratação e permite que a água se difunda
lentamente através da epiderme.
Apontamentos : Ana Isabel F.P.
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A pele, por ser elástica, flexível e resistente, é capaz de amortizar golpes e resistir a
tracções sem se desgastar.

· Radiações solares :

A pele também serve para proteger-nos dos raio U.V, pois possui dois mecanismos que
se dão simultaneamente:

1. Os raios U.V. estimulam a actividade dos melanócitos e estes sintetizam melanina

que impedem a passagem dos raios à derme.
2. Os raios U.V. estimulam as células basais, que se dividem activamente. Como
consequência aumentam a espessura da camada córnea e filtram os raios com maior
efectividade.

A camada córnea constitui uma importante barreira contra as agressões químicas (a

queratina é uma proteína muito resistente), além de assegurar uma protecção natural
contra radiações solares (a camada córnea exerce um efeito reflector, enquanto que a
melanina actua como uma espécie de filtro químico, absorvendo e reflectindo estas
mesmas radiações).

· Germes patogénicos :

A pele também representa uma protecção contra agressões microbianas

(microrganismos). A acidez do manto hidrolipídico dificulta a multiplicação bacteriana,
ao mesmo tempo que a camada córnea actua como barreira, não permitindo a entrada
destas mesmas bactérias.

Função de Relação

A estimulação das terminações nervosas receptoras permite-nos captar as condições do

nosso ambiente imediato.

A captação de sensações, tais como o tacto, pressão, dor, entre outros, é realizada por
receptores sensoriais que os transmitem ao sistema nervoso central.

Função Termorreguladora

Conjunto de mecanismos que permitem manter a temperatura corporal constante,

assegurando, desta forma, a luta contra calor e frio.

Se a temperatura aumenta, gera-se uma vasodilatação que activa a sudação.

Se a temperatura diminui, gera-se uma vaso contracção que ao mesmo tempo activa
mecanismos de termogénese para gerarem calor.

Função Metabólica

Apontamentos : Ana Isabel F.P.

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Síntese de Vitamina D : Esta vitamina é absolutamente importante, para que, a nível
intestinal, se dê a absorção de Cálcio proveniente da alimentação.

Reservatório energético : A hipoderme constitui a principal reserva energética do

organismo. As células que a integram, os adipócitos, são dotadas de uma intensa
actividade metabólica, participando em diversos processos :

o Na síntese de lípidos ou lipogénese. O adipócito sintetiza triglicéridos de reserva, a

partir de ácidos gordos e de glucose no sangue. A lipogénese é controlada pela insulina.
o No armazenamento de gordura, sob a forma destes mesmos triglicéridos.
o Na libertação de lípidos ou lipólise, processo que é activado sempre que se verifica
um aumento de necessidades energéticas do organismo. (este processo esta sujeito a
uma influência neurohormonal) ex. Stress, jejum, diabetes trata-se de um processo
inverso ao da lipogénese. Neste caso, os triglicéridos são hidrolisados, dando origem a
libertação de ácidos gordos e são estes ácidos gordos que proporcionam as necessidades
energéticas do organismo, preservando as reservas de glucose.

Processo Cicatricial da Ferida…

O processo cicatricial é sistêmico e dinâmico e está diretamente relacionado às condições

gerais do organismo.

O meio úmido facilita a migração celular, a formação do tecido de granulação e a epitelização.

O curativo adequado favorece a manutenção do meio úmido.

O diagnóstico etiológico, identificação da fase evolutiva e conduta adequada são fundamentais

para o sucesso do tratamento.

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As feridas poderão ser classificadas segundo diversos parâmetros, que auxiliarão no
diagnóstico, evolução e definição do tipo de tratamento, tais como:

Classificação da Ferida:

1. Quanto ao diagnóstico etiológico: define a origem da doença que propiciou o aparecimento

da lesão cutânea. 

2. Quanto à causa: define o mecanismo de ação, por exemplo: traumáticas, cirúrgicas,

patológicas etc.

3. Quanto à morfologia: descreve a localização, número, dimensão e profundidade.

4. Quanto ao grau de contaminação: limpa, contaminada ou infectada.

5. Quanto à fase cicatricial: define as três etapas: inflamatória, proliferativa e maturação.

6. Quanto à característica do exsudato: descreve a sua presença ou ausência, aspecto,

coloração e odor.

7. Quanto à fístulas: indica presença, local e origem.

8. Quanto à característica do leito da ferida: necrótico, fibrinoso, necrótico-fibrinoso,

granulação e epitelização.

9. Quanto à cultura da secreção: define o agente etiológico e a antibioticoterapia específica.

10. Quanto à evolução da ferida: aguda ou crônica.

11. Quanto ao tipo de cicatrização: primária, secundária ou primária tardia.

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Mamede
Fase Cicatricial:

A reparação tecidual pode ser classificada em três ou cinco fases, complexas, dinâmicas e
sobrepostas. A liberação de mediadores ocorre em cascata, atraindo estruturas à periferia da
região traumatizada.

O conhecimento das fases evolutivas do processo fisiológico cicatricial é fundamental para o

tratamento adequado da ferida.

Classificação da Reparação Tecidual em 3 fases:

FASE INFLAMATÓRIA OU 

EXSUDATIVA
Sua duração é de aproximadamente 48 a 72 horas.
Caracteriza-se pelo aparecimento dos sinais prodrômicos da inflamação: dor, calor, rubor e
edema.
Mediadores químicos provocam vasodilatação, aumentam a permeabilidade dos vasos e
favorecem a quimiotaxia dos leucócitos - neutrófilos combatem os agentes invasores e
macrófagos realizam a fagocitose.

FASE PROLIFERATIVA
Tem a duração de 12 a 14 dias. Ocorrem neo-angiogênese, produção de colágenos jovens
pelos fibroblastos e intensa migração celular, principalmente queratinócitos, promovendo a
epitelização. A cicatriz possui aspecto avermelhado.

FASE DE MATURAÇÃO OU REMODELAÇÃO 

A terceira etapa pode durar de meses a anos.
Ocorre reorganização do colágeno, que adquire maior força tênsil e empalidece. A cicatriz
assume a coloração semelhante à pele adjacente.

Factores que intervêm na Cicatrização:

FATORES LOCAIS FATORES SISTÊMICOS TRATAMENTO TÓPICO

*São fatores ligados à
ferida, que podem interferir
no processo cicatricial, tais
como:
- dimensão e profundidade
da  resposta inflamatória.
      lesão,
- grau de contaminação,
- presença de
secreções,     em todas as fases da
      hematoma e corpo
estranho,
- necrose tecidual e
- infecção local.
*São fatores relacionados ao
paciente, como, por exemplo:
Faixa etária:
A idade avançada diminui a
Estado Nutricional:
O estado nutricional interfere
cicatrização.
A hipoproteinemia diminui a
resposta imunológica, síntese
de colágeno e função
fagocítica.
Doenças Crônicas:
Enfermidades metabólicas
sistêmicas podem interferir no
processo cicatricial.
INADEQUADO
*A utilização de sabão
tensoativo na lesão cutânea
aberta pode ter ação citolítica,
afetando a permeabilidade da
membrana.
A utilização de soluções anti-
sépticas também podem ter
ação citolítica.
Quanto maior for a
concentração do produto
maior será a sua citotoxidade,
afetando o processo cicatricial.
Essa solução em contato com
secreções da ferida tem a sua
ação comprometida.

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 Terapia Medicamentosa
Associada:
A associação medicamentosa
pode interferir no processo
cicatricial, como, por exemplo:
- antiinflamatórios,
- antibióticos,
- esteróides e
- agentes quimioterápicos.

Fases de Cicatrização:

Fase inflamatória- O processo inflamatório é de vital importância para o processo

de cicatrização; de início, ocorre vaso-constricção fugaz, seguida de vaso-dilatação,
que é mediada principalmente pela histamina, liberada por mastócitos, granulócitos e
plaquetas com aumento da permeabilidade e extravasamento de plasma; possui
duração efêmera demais ou menos30 minutos, sendo que a continuidade da vaso-
dilatação é de responsabilidade de prostaglandinas.
‡
Nos vasos próximos, ocorrem fenômenos de coagulação, formação de
trombos, que passam a levar maior proliferação de fibroblastos.
>> fatores plaquetários são importantes
PF4(fator plaquetário 4) - estimula a migração de células inflamatórias
PDGF(fator de crescimento derivado plaquetário) - responsável pela atração de
monócitos, neutrófilos, fibroblastos e células musculares lisas, e produção de
colagenase pelos fibroblastos.
‡
Os monócitos originam os macrófagos, bactericidas, que fagocitam detritos. Inibidores
de prostaglandinas, por diminuírem a resposta inflamatória desaceleram a
cicatrização.

Fase de epitelização> nas bordas da ferida suturada, em cerca de24

a 48 horas, toda a superfície da lesão estará recoberta por células
superficiais que com o passar dos dias, sofrerão fenômenos de
queratinização.
‡
Fase celular- No terceiro e quarto dia, após a lesão, fibroblastos originários de células
mesenquimais, proliferam e tornam-se predominantes ao redor dodécimo dia.
 Agem na secreção de colágeno, matriz da cicatrização;
formam feixes espessos de actina
 O colágeno é responsável pela força e integridade dos tecidos.
* A rede de fibrina que se forma no interior da ferida orienta a migração e o crescimento
dos fibroblastos. Osfibroblastos não tem a capacidade de lisar restos celulares, portanto
tecidos macerados, coágulos e corpos estranhos constituem uma barreira física à
proliferação com retardo na cicatrização.
* Após o avanço do fibroblasto, surge uma rede vascular intensa, que possui papel crítico para a
cicatrização das feridas. Esta fase celular dura algumas semanas, com diminuição progressiva
do número dos fibroblastos.

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Fase de fibroplasia - Caracteriza-se pela presença de colágeno, proteína insolúvel,
sendo composto principalmente de glicina, prolina e hidroxiprolina.
> Para sua formação requer enzimas específicas que exigem co-fatores como oxigênio,
ferro, ácido ascórbico;
‡ São os feixes de colágeno que originam uma estrutura densa e consistente que é a
cicatriz. As feridas vão ganhando resistência de forma constante por até
quatro meses, porém sem nunca adquirir a mesma do tecido original.
‡ Esta fase de fibroplasia não tem um final definido, sendo que as cicatrizes
continuam modelando-se por meses e anos, sendo responsabilidade da enzima
colagenase.
> Esta ação é importante para impedir a cicatrização excessiva que se traduz
peloquelóide.

Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrização normal:

1- idade
2 ± nutrição
3 - estado imunológico
4 - oxigenação local
5 - uso de determinadas drogas
6 ± quimioterapia
7 ± irradiação
8 ± tabagismo
9 ± hemorragia
10 - tensão na ferida (entre outros).
‡
Idade- quanto mais idoso, menos flexíveis são os tecidos; existe diminuição progressiva do
colágeno.
‡
Nutrição- está bem estabelecida a relação entre a cicatrização ideal e um balanço nutricional
adequadoUma perda de 15 a 20% do
peso habitual interfere significativamente com o processo cicatricial. Níveis de albumina
inferiores a 2g/dl estão relacionados a uma maior incidência de deiscências, além de atraso na
cicatrização de feridas. A deficiência de vitamina C é a hipovitaminose mais comumente
associada à falência da cicatrização de feridas. Nesses casos, o processo pode ser
interrompido na fase de fibroplasia. Doses de 100 a 1000mg/ dia corrigem a deficiência. A
carência de vitamina A também pode prejudicar o processo de cicatrização. A carência de
zinco (rara, presente em queimaduras extensas, trauma grave e cirrose hepática), compromete
a fase de epitelização. .
‡
Estado imunológico- a ausência de leucócitos, pelo retardo da fagocitose e da lise de restos
celulares, prolonga a fase inflamatória e
predispõe à infecção; pela ausência de monócitos a formação de fibroblastos é deficitária.
‡
Oxigenação- a anóxia leva à síntese de colágeno pouco estável, com formação de fibras de menor
força mecânica. A perfusão tecidual
depende basicamente de três fatores: volemia adequada, quantidade de hemoglobina e conteúdo de
O2 no sangue. Assim, a anemia,
desde que o paciente esteja com a volemia adequada, só interfere na cicatrização se o hematócrito
estiver abaixo de 15% (VN~36).
‡
Diabetes -A síntese do colágeno está diminuída na deficiência de insulina; devido à microangiopatia
cutânea, há uma piora na

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Mamede
oxigenação; a infecção das feridas é preocupante nessas pacientes.
‡
Drogas -As que influenciam sobremaneira são os esteróides, pois pelo efeito anti-inflamatório
retardam e alteram a cicatrização.
‡
Quimioterapia -Levam à neutropenia, predispondo à infecção; inibem a fase inflamatória inicial da
cicatrização e interferem nas mitoses
celulares e na síntese protêica.
‡
Irradiação -Leva à arterite obliterante local, com conseqüente hipóxia tecidual; há diminuição dos
fibroblastos com menor produção de
colágeno.
‡
Tabagismo -A nicotina é um vaso-constrictor, levando à isquemia tissular, sendo também
responsável por uma diminuição de
fibroblastos e macrocófagos. O monóxido de carbono diminui o transporte e o metabolismo do
oxigênio. Clinicamente observa-se
cicatrização mais lenta em fumantes.
‡
Hemorragia -O acúmulo de sangue cria espaços mortos que interferem com a cicatrização.
‡
Tensão na ferida -Vômitos, tosse, atividade física em demasia, produzem tensão e interferem com a
boa cicatrização das feridas

Etiologia das Úlceras:

 Pressão
 Isquémia
 Neuropáticas
 Estase Venosa

Definição de Úlceras de Pressão

As Úlceras de Pressão são áreas da superfície corporal localizadas que sofreram
exposição prolongada a pressões elevadas, fricção ou estiramento, de modo a
impedir a circulação local, com consequente destruição e/ou necrose tecidular.
A classificação da ferida é particularmente importante quando a lesão do tecido é
observada pela primeira vez, uma vez que será a referência para avaliação da sua
evolução.
Há vários métodos de classificação das Úlceras de Pressão, sendo o mais
comum aquele que atribui graus ás estruturas e tecidos lesados.
Grau I – Presença de eritema cutâneo que não desaparece ao fim de 15 min de
alívio da pressão. Apesar da integridade cutânea, já não está presente resposta
capilar.
Grau II – A derme, epiderme ou ambas estão destruídas. Podem observar-se
flictenas e escoriações.
Grau III – Ausência da pele, com lesão ou necrose do tecido subcutâneo, sem
atingir a fascia muscular.
Grau IV – Ausência total da pele com necrose do tecido subcutâneo ou lesão do
músculo, osso ou estruturas de suporte (tendão, cápsula articular, etc.)
Nos graus III e IV podem apresentar-se lesões com trajectos sinuosos.
Para proceder a uma classificação correcta das úlceras deve primeiro, ser retirado
o tecido necrosado.

Apontamentos : Ana Isabel F.P.

Mamede
Apontamentos : Ana Isabel F.P.
Mamede
2 - Etiologia das Úlceras
A sucessão de acontecimentos que levam ao aparecimento de uma Úlcera de
pressão são:
Pressão - Hipoxia e isquemia tecidular - Necrose das células - Ulceração.
2.1 Pressão
A aplicação directa de pressão superior à pressão de encerramento dos capilares
(16-33 mm Hg ), sobre a pele e tecidos moles vai provocar hipoxia em toda a
região abrangida e, se a pressão se mantiver, anóxia tecidular.
Um doente debilitado, com zonas cutâneas sujeitas a uma pressão de 20 mm Hg
por um período superior a 2 horas, pode desencadear nelas uma situação de
isquémia grave.
A pressão e o tempo a que os tecidos a ela estão sujeitos são factores
determinantes no aparecimento de lesões.
As proeminências ósseas, ao aumentarem a pressão directa contra os tecidos
moles, são local preferencial para o aparecimento das lesões.
As feridas assim provocadas têm uma extensão maior perto da proeminência
óssea e menor à superfície, tomando a característica forma de cone invertido. A
ulceração inicia-se junto ao osso e progride até à superfície, no sentido da
aplicação da pressão.
Quando a pressão é aplicada longitudinalmente, surge uma úlcera de pressão com
características diferentes. A extensão é maior à superfície e menor em
profundidade.
Na etiologia das úlceras de pressão temos ainda que considerar factores de risco
intrínsecos e extrínsecos

2.2 Factores intrínsecos

Os factores intrínsecos podem ser:
Vasculares: incluem alterações como arteriopatias obliterantes, insuficiência
venosa periférica e microarteriopatia diabética. Em todos os casos a oxigenação
dos tecidos a nível local ou geral está comprometida, devido à redução da pressão
capilar por interrupção ou inversão do fluxo sanguíneo.
Neurológicos: alterações da sensibilidade, da motricidade e do estado de
consciência, podem induzir situações de imobilidade ou agitação, que favorecem
as forças de pressão e/ou de fricção.
Tópicos: a diminuição da elasticidade da pele, a perda de gordura sub-cutânea e
a atrofia muscular, levam ao aparecimento de proeminências ósseas mais
salientes, facilitadoras do aparecimento de úlceras de pressão, sobretudo em
pessoas idosas
Gerais: neoplasias, febre, infecções, desnutrição, fármacos (córticosteroides,
analgésicos e sedativos) que possam diminuir a sensibilidade.
2. 3 Factores extrínsecos
São as forças físicas que actuam a nível local, como compressão prolongada,
fricção e estiramento.

3 - Prevenção das Úlceras de pressão

Qualquer atitude ou programa de prevenção deve iniciar-se pela informação e
educação, pelo que os cuidadores, incluindo os informais, assim como o doente
devem estar esclarecidos acerca da correlação directa entre a ocorrência das
úlceras e a qualidade dos cuidados prestados.

Apontamentos : Ana Isabel F.P.

Mamede
A manutenção da integridade cutânea e a ausência de lesões reflecte mais o
trabalho da equipa de cuidadores do que o estado geral do doente.
São de considerar:
3.1 Áreas de risco
A localização das úlceras está associada às proeminências ósseas do esqueleto
humano e à atitude postural do doente.
São áreas preferenciais para o seu aparecimento:

􀂃região sacro coccígea

􀂃região trocanteriana / crista ilíaca
􀂃região isquiática
􀂃região escapular
􀂃região occipital
􀂃cotovelos
􀂃calcâneos
􀂃região maleolar

Áreas de risco relacionadas com posições:

Em decúbito lateral:

􀂃maléolo externo
􀂃trocânter
􀂃caixa torácica, na região das costelas
􀂃acrómio
􀂃pavilhão auricular
􀂃face externa dos joelhos

Em decúbito dorsal:

􀂃calcâneos
􀂃região sacro coccígea
􀂃cotovelos
􀂃região occipital
􀂃omoplatas

Em posição de Fowler:

􀂃região sagrada
􀂃região isquiática
􀂃calcâneos

3.2 Medidas de conforto, higiene e hidratação cutânea

A pele deve ser observada diariamente e sujeita a cuidados:

􀂃manter a pele seca (e limpa);

􀂃lavar com água morna e sem esfregar/causar fricção;
􀂃secar a pele, sem friccionar e utilizar toalhas ou outros tecidos suaves e
lisos;
􀂃não utilizar álcool;
􀂃usar sabões não irritantes e hidratantes;
􀂃massajar com cremes hidratantes;
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Mamede
 􀂃não massajar sobre as proeminências ósseas ou zonas ruborizadas (os
capilares já estão afectados);
􀂃quando presentes situações de incontinência, a zona afectada deve ser
limpa e seca o mais rapidamente possível;
􀂃usar meios de protecção que não danifiquem ou irritem a pele.

Úlcera de Perna

Úlcera de perna é uma ferida que se desenvolve na extremidade dos membros inferiores (pé e
perna) e de evolução crônica. As úlceras de perna podem ser de diversas etiologias, no entanto
as úlceras por estase venosa (diminuição da circulação do sangue) perfazem 60 a 70% de
todas as úlceras de perna. Assim, pela sua grande freqüência e conseqüente importância social,
trataremos aqui apenas das úlceras de perna provocadas pela estase venosa.

Questionar:

 História Clínica;
 Avaliação dos membros;
 Investigação (Indice tornozelo braço e tempo de enchimento capilar)

Provável etiologia:

 Úlcera venosa; (1/3 médio da perna)

 Úlcera diabética; (pé região plantar, dedos e calcaneo) [ a doença vascular é pela
microcirculação diminuída. Neuropática é pela diminuição da sensibilidade das
extremidades]
 Úlcera mista;
 Úlcera maligna;

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Mamede
  Úlcera arterial; (maléolos e calcanêos) [isquémia por arterosclerose ou por obstrucção
que leva a isquémia aguda, podendo levar a grangrena)
 Infecção;
 Osteomielite.

Úlcera Venosa  Ocorre na sequência de insuficiência das válvulas, não chega ás extremidades, o
sangue arterial, varicozidades. Zona cm hipertensão venosa há um aumento da pressão hidrostática, aumento
da libertação de líquidos. Aumenta o risco de formação de coágulos e trombos. Nestas feridas o fulcral é tratar o

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Mamede
problema venoso e posteriormente a ferida.

Apontamentos : Ana Isabel F.P.

Mamede
Apontamentos : Ana Isabel F.P.
Mamede
Úlcera Arterial  Isquémia por arterosclerose ou por obstrucção que leva a isquémia
aguda.

As úlceras ou feridas das extremidades inferiores são conseqüência de doenças venosas,

arteriais ou neurovasculares, tais como varizes, trombose venosa, aterosclerose, diabetes
e hipertensão arterial entre outras.

Localizam-se, na maior parte dos casos, nos tornozelos ou terço inferior das pernas e
pés.

A insuficiência venosa crônica é a principal causa do desenvolvimento de úlceras de

perna. Ocorre após uma trombose venosa profunda, flebite ou varizes de membros
inferiores de longa duração. Abordaremos somente as úlceras de perna decorrentes de
insuficiência venosa crônica pela sua alta incidência e por sua importância sócio-
econômica já que é responsável por abstenções no trabalho com muita freqüência.

A hipertensão venosa prolongada ocasiona alterações na pele, do tipo: edema (inchaço),

hiperpigmentação ou dermatite ocre (manchas escuras), dermatoesclerose
( enrijecimento e perda de elasticidade da pele) e úlceras de estase.

A úlcera de perna se desenvolve porque a hipertensão venosa continuada,

principalmente na posição ortostática, ou seja, paciente em pé, ocasiona uma isquemia
ou deficiência de circulação do tecido gorduroso e da pele.

O que se sente?

Os sintomas do paciente com úlcera de perna por insuficiência venosa crônica são:

dor,
cansaço,
sensação de peso nos membros inferiores,
edema,
prurido (coceira) nas áreas onde há inflamação da pele.

A úlcera costuma ser pouco dolorosa. A dor se manifesta nos casos onde há infecção
associada, ou em pacientes hipertensos sem o controle adequado da pressão arterial.

Como se faz o diagnóstico?

O diagnóstico de insuficiência venosa crônica é feito, na grande maioria dos casos, por
exame clínico, mas, algumas vezes, é necessário um estudo mais detalhado da
circulação venosa através de exames como Flebografia ou Ecodoppler venoso
(ecografia que avalia o fluxo venoso superficial e profundo).

Como se trata?

Apontamentos : Ana Isabel F.P.

Mamede
O tratamento consiste em medidas gerais para diminuir a hipertensão venosa e o
tratamento da úlcera.

As medidas gerais visando uma melhora do retorno venoso incluem:

evitar permanecer muitas horas em pé ou sentado durante o dia,

evitar o uso de sapatos altos
evitar o sobrepeso ou a obesidade
evitar exercícios com pesos.
Praticar exercícios físicos como caminhada, natação e ciclismo sem cometer excessos

O tratamento da úlcera propriamente dita consiste em limpeza, uso de antibióticos se

houver infecção, e a elasto-compressão com meias elásticas ou ataduras para evitar o
edema, que impede a cicatrização O repouso, alternado com caminhadas usando
contenção elástica, auxilia muito na cicatrização da úlcera.

É necessário tratar também, quando presente, o prurido (coceira) e as alterações de pele

causadas pela insuficiência venosa crônica com pomadas ou cremes com corticóide.

Existem inúmeros curativos desenvolvidos por laborat’rios farmacêuticos como

bandagens baseadas no principio da Bota de Unna, já com medicamentos, necessitando
apenas umedecimento com água antes de ser aplicadas. Curativos adesivos de vários
tipos com medicamentos também podem ser utilizados.

Após a cicatrização da úlcera, indica-se correção cirúrgica das varizes se esta for a
causa da hipertensão venosa.

Em alguns casos indica-se o uso constante de meias elásticas, colocadas pela manhã,
antes de levantar, e retiradas à noite.

Úlcera Diabética  A doença vascular ocorre pela microcirculação diminuída.

Neuropática ocorre pela diminuição da sensibilidade das extremidades.

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Mamede
 Feridas e Nutrição – Enfermeira Cátia Furtado
O estado nutricional individual possui um papel primordial na prevenção e
tratamento de feridas. A reparação e reconstrução de tecidos humanos requerem
quantidades adequadas de energia, proteínas, vitaminas e minerais, para alimentar os
seus mecanismos fisiológicos. Se feridas major, como as queimaduras extensas, ou as
resultantes de grandes cirurgias requerem um aumento significativo de aporte em
proteínas e calorias, a cicatrização de pequenas feridas não parece requerer mais que
uma típica dieta saudável.

A Nutrição no Tratamento de Feridas

O estado nutricional individual possui um papel primordial na prevenção

e tratamento de feridas. A reparação e reconstrução de tecidos humanos
requerem quantidades adequadas de energia, proteínas, vitaminas e minerais,

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para alimentar os seus mecanismos fisiológicos. Se feridas major, como as
queimaduras extensas, ou as resultantes de grandes cirurgias requerem um
aumento significativo de aporte em proteínas e calorias, a cicatrização de
pequenas feridas não parece requerer mais que uma típica dieta saudável.1
Vários estudos de prevalência de má nutrição em doentes hospitalares,
relacionam o mau estado nutricional com deficientes “outcomes” pós
operatórios2, deficiente processo de cicatrização, aumento da taxa de infecção 5
e internamento hospitalar prolongado.
Alguns estudos sugerem que um aumento da ingestão diária de proteínas pode
melhorar a cicatrização em doentes mal nutridos. Num destes estudos, em doentes mal
nutridos com úlceras de pele, verificou-se uma redução significativa no tamanho
da úlcera nos doentes que ingeriram uma dieta contendo 24% de proteína,
relativamente ao grupo em que a dieta apenas continha 14% de proteína. 3
Noutro estudo foi efectuada uma suplementação proteica à dieta hospitalar
normal (8 g de proteína por dia), a um grupo de pacientes com úlceras de
pressão, tendo estas curado mais rapidamente. Apesar destes estudos não
serem conclusivos, parece haver algum suporte para a hipótese que a melhoria
do aporte proteico promove a cicatrização.
Epidemiologia da má nutrição
A má nutrição é um estado de saúde associando uma perda de peso >
10% em menos de seis meses a uma diminuição da massa corporal total, em
particular, à custa da massa muscular.
Em doentes hospitalares os dados são convergentes, com uma prevalência de
30 a 50 %. Em idosos instalados em instituições de terceira idade, a
prevalência é mais variável consoante a metodologia e o tipo de instituição,
situando-se entre 19 e 60 %. Os doentes idosos em ambulatório apresentam
taxas de prevalência na ordem dos 10 %. 19 Estes valores são suficientemente
significativos para encararmos a má nutrição como um factor que causa
dificuldades na evolução da cicatrização, nestes grupos de doentes.
As consequências da má nutrição são bem conhecidas, nomeadamente
a alteração da produção de anti-corpos associada à diminuição da resposta de
proliferação de leucócitos, diminuição da resistência imunitária, alteração da
síntese do colagénio, provocando o atraso nas etapas da cicatrização com
diminuição da força tensional da cicatriz.
Existem alguns grupos de dentes com risco acrescido de má nutrição,
especialmente os hipermetabólicos. Temos o caso dos doentes vítimas de
trauma ou com infecção sistémica grave; os doentes oncológicos submetidos a
quimioterapia e/ou radioterapia, ou com cancro da cabeça e pescoço; os
Apontamentos : Ana Isabel F.P.
Mamede
doentes hepáticos que sofrem de carências específicas ao nível das vitaminas do
complexo B e os doentes insuficientes cardíacos e respiratórios.

Num doente já fragilizado por má nutrição, as doenças juntam uma

componente hipercatabólica. Esta associação e a repetição, no tempo, das
causas da má nutrição desencadeiam uma maior gravidade da situação.
Avaliação do estado nutricional
Um bom estado nutricional é o resultado de um equilíbrio entre os
valores de energia e nutrientes, por um lado, e os dispêndios energéticos, por
outro. Este equilíbrio manifesta-se pela manutenção dos grandes processos
metabólicos do organismo e uma composição corporal normal e estável. A
avaliação do estado nutricional faz parte do exame clínico do indivíduo, sendo
indispensável na elaboração de uma estratégia terapêutica.
\Os instrumentos da avaliação devem ser simples, específicos, sensíveis
e pouco dispendiosos. Técnicas de quantificação de alimentos ingeridos,
antropometria, exames bioquímicos, bioimpedância e técnicas de absorção
biofotónica de raios X, são alguns métodos mais ou menos precisos, mas
alguns meramente usados em investigação.
No entanto, existem escalas de avaliação que são instrumentos mais
práticos, económicos e com um grau de precisão muito elevado. Algumas
destas escalas, já validadas, são o SGA – Subjectiv Global Assessment e MNA
– Mini Nutritional Assessment. O SGA é um instrumento destinado à avaliação
do adulto e concebido para evidenciar algumas das causas a controlar. O MNA
foi especialmente concebido e validado para pessoas com mais de 65 anos,
permitindo guiar a intervenção nutricional, pondo em evidência os factores a
corrigir. É evidente que estas avaliações devem ser associadas a outros
critérios simples como os antropométricos (IMC) ou bioquímicos.

Objectivos do suporte nutricional

Os objectivos de um suporte nutricional eficaz são controlar o
hipercatabolismo estimulando o anabolismo. Mas como se pode fazer isso?
Fornecendo nutrientes para as necessidades energéticas e proteicas, de um
modo geral, aumentando o aporte calórico em cerca de 50 % e o aporte
proteico para 1,5g/Kg/dia. Este aporte deve ser feito de modo progressivo,
especialmente em doentes críticos e muito desnutridos pois corre-se o risco de
provocar um sindroma de realimentação. Na tabela 1 podemos ver os valores
recomendados de diversos nutrientes.
Apontamentos : Ana Isabel F.P.
Mamede
 Necessidades Nutricionais Base:

Energia e Proteínas
Um aporte calórico adequado é essencial para o crescimento celular.
Quando esse aporte é insuficiente o organismo recorre à massa magra e às
proteínas viscerais como fonte de energia.
As proteínas são necessárias para a proliferação de fibroblastos, síntese do
colagéneo e remodelação das feridas. Um aporte inadequado de proteína
pode provocar a depleção da massa magra, redução de proteínas
circulatórias e aumento do risco de infecção. Além disso os estadios
inflamatórios e de remodelação da ferida, presentes no processo de
cicatrização, são retardados como resultado de uma desnutrição proteica. 7
Um dos indicadores de desnutrição proteica é o edema periférico, no
entanto este é muitas vezes menosprezado. Os profissionais devem estar
alerta para estes sinais, apesar de o doente poder aparentar um estado
geral satisfatório.
Numa pessoa saudável, as necessidades normais são de 25-35 Kcal/Kg/dia
e de 0,8- 1,0g/Kg/dia de proteínas. No entanto, pacientes com úlceras de
pressão ou outros factores destress têm necessidades acrescidas. As
recomendações para manter uma nutrição optimizada durante a fase
catabólica de resposta aos t res s e a fase anabólica de recuperação podem

Apontamentos : Ana Isabel F.P.

Mamede
variar de 1,5-2,0g/Kg/dia de proteínas, enquanto as necessidades calóricas
podem ir até 40 Kcal/Kg/dia. A manutenção de um bom estado nutricional é
a melhor estratégia para diminuir a perda de massa magra e para a
recuperação da massa magra perdida. Na Tabela 1 são apresentadas as
necessidades nutricionais em termos gerais.
Quando o aporte energético e proteico é baixo, os pacientes em meio
hospitalar ou na comunidade possuem um maior risco de desenvolver
úlceras de pressão. Este facto levou a EPUAP (European Pressure Ulcer
Advisory Panel) a desenvolver e publicar as Directrizes de Nutrição na
Prevenção e Tratamento de Úlceras de Pressão, que podem ser
consultadas emwww. ep u ap . o rg..
Vitamina A
A vitamina A está envolvida na síntese das glicoproteínas e da
diferenciação fibroblástica durante a resposta inflamatória da cicatrização,
bem como na síntese do colagéneo no estado proliferativo. A deficiência em
vitamina A atrasa a síntese do colagéneo, provocando um atraso da
cicatrização e aumentando o risco de infecção.7,9,10
A sua deficiência é normalmente assintomática, sendo difícil a sua
detecção em ambulatório. Os grandes queimados podem apresentar
deficiências severas desta vitamina. Pacientes com úlceras de perna
crónicas apresentam baixos níveis séricos de vitamina A e β-carotenos.

Boas fontes de vitamina A incluem fígado, ovos, vegetais de folha escura e

amarela e citrinos. A suplementação pós-operatória com esta vitamina
durante sete dias pode melhorar a síntese do colagéneo e aumentar a força
tensional da cicatriz.
Vitamina C
A vitamina C é necessária para hidroxilização da prolina e da lisina,
fundamentais para a síntese do colagéneo, através da criação de ligações
entra as suas fibras, melhorando a sua resistência e estabilidade. Colabora,
ainda, no transporte de leucócitos para as feridas, aumentando a resistência
à infecção. O stress associado às feridas, fracturas e infecção resulta numa
necessidade acrescida em vitamina C. Não existe, porém, evidência
científica que suporte que, a administração de doses maciças desta
vitamina melhore os resultados finais.
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Mamede
 A deficiência em vitamina C pode levar a um atraso na cicatrização e
aumenta o risco de deiscência das feridas operatórias.9,10 Alguns estudos
preliminares sugerem que uma suplementação com vitamina C pode
acelerar a cicatrização de vários tipos de feridas, incluindo cirúrgicas,
ferimentos ligeiros e ulceras cutâneas. Outro estudo em humanos refere
que uma combinação diária de 1 a 3 grama de vitamina C e 200 a 900 mg
de ácido pantoténico, produziu melhorias moderadas na cicatrização do
tecido cutâneo. Por outro lado, não devemos esquecer que doses elevadas
de vitamina C podem causar complicações, como a formação de cálculos
renais de oxalato.
Vitamina E
A vitamina E é um anti-oxidante lipossolúvel, que se armazena na
membrana celular, protegendo os ácidos gordos polinsaturados da oxidação
pelos radicais livres. A vitamina E tem uma acção anti-inflamatória devido à
capacidade de inibir a actividade da fosfolipase-A2, e por conseguinte, a
produção de prostaglandinas. Possui ainda a capacidade de estabilizar os
lisossomas, que provavelmente, está relacionado com a sua capacidade de
estabilizar as membranas celulares em geral. Inibe ainda a síntese do
colagéneo.

Doentes com úlceras de perna crónicas apresentam baixos níveis

séricos de vitamina E. No entanto, estudos com suplementação massiva
desta vitamina inibiram a cicatrização de feridas.15 Este efeito adverso foi
compensado pela suplementação com vitamina A . A relevância destes
estudos não está muito clara, pois outros estudos feitos em animais,
demonstraram que a cicatrização era mais rápida nos animais alimentados
com uma dieta enriquecida em vitamina E, relativamente aos alimentados
com dieta tradicional.16
Outros estudos efectuados só vieram aumentar a controvérsia acerca do
papel desta vitamina no processo de cicatrização, mas parece que a
vitamina E realça a resposta imunitária de uma forma dose-dependente.
Zinco
O zinco é um componente de cerca de 200 enzimas do corpo humano,
como por exemplo as polimerases do DNA, necessárias para a proliferação
celular durante a cicatrização. Uma pequena deficiência de zinco pode
interferir tanto na recuperação tecidular de uma pequena ferida, como de

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um trauma severo.17 Um estudo controlado refere que o tempo de
cicatrização de feridas cirúrgicas foi reduzido em 43% com uma
suplementação oral de 50 mg de zinco três vezes por dia, na forma de
sulfato de zinco.
A deficiência de zinco também afecta o sistema imunitário causando
linfocitopenia, provocando um aumento da susceptibilidade de infecções
recorrentes e atraso do processo de cicatrização. A aplicação tópica de
zinco inibe a proliferação bacteriana por períodos longos, especialmente de
bactérias gram-positivas.
Uma deficiência em zinco é comum em muitas populações, como por
exemplo diabéticos, pessoas hipermetabólicas, vegetarianos, pessoas com
grandes perdas gastrointestinais, síndromas de malabsorção e desnutridas.
Medicamentos como agentes quelantes e diuréticos podem também induzir
deficiência.
Suplementações prolongadas de zinco têm necessariamente de ser
acompanhadas de suplementação em cobre, para prevenir uma deficiência
de cobre induzida pelo zinco, devida à competitividade da sua absorção no
intestino delgado. Uma suplementação com 30 mg de zinco deve ser
acompanhada de 2 mg de cobre.

O Zinco encontra-se principalmente na carne de vaca, porco, aves,

marisco, lacticínios, grão e feijão, produtos ricos em proteínas, mas muitas
vezes dispendiosos, o que pode estar associado à deficiência concomitante
de proteínas e zinco.

Em suma…
A desnutrição está intimamente relacionada com a boa evolução cicatricial das
úlceras de pressão, crónicas, etc. Provocando um aumento na sua propensão.

A desnutrição afesta também a prevenção, o aumento de risco de infecção,

diminuindo a fagocitose. A resposta inflamatória inicial é também afectada.

A cicatrização é um processo dinâmico, interactivo, despelotado pelo SI, que é

favorecido pelo auxilio dos nutrientes essenciais.

Na fase inflamatória é essencial uma boa nutrição, uma má nutrição leva a

inflamação e aumento de risco bacteriano.
Apontamentos : Ana Isabel F.P.
Mamede
 Nesta fase é essencial a produção de proteínas plasmáticas. As células
essenciais ao processo de inflamação dependem das proteínas.

Na fase proliferativa, os factores de crescimento, estão intimamente

relacionados com a nutrição.

Deve haver um balanço entre uma óptima cicatrização e um balanço nutricional

positivo.

Em internamentos a desnutrição aumenta em proporção do tempo do mesmo.

Alimentos ricos em proteínas: feijão, grão, nozes, amêndoas, castanhas, frutos

secos. Alimentos essenciais à síntese de colagénio (tipo IV). O deficit de proteínas
provoca problemas em todas as fases de cicatrização.

Alimento Ricos em Carbohidratos: após as proteínas estes alimentos são

fundamentais para a estimulação dos factores de crescimento. Os leucócitos
normalmente consomem pequena quantidade de glicose em repouso, mas durante a
fagocitose o consumo de glicose aumenta em 8 a 10 vezes.

Fase Cicatricial Nutrientes

Arginina
Inflamação

Anti-oxidantes e
Vit C

Proliferação e
Calorias, Proteínas,
Maturação
Arginina, Micro-
nutrientes.

Cuidados de Enfermagem:

 Avaliação da Desnutrição:
História Clínica; História Dietética; Exame Físico; Parâmetros Antropométricos;
Testes Laboratoriais; Testes de Reactividade Cutânea.
 Cuidados Específicos:

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Mamede
 Higiene Oral; Prótese Dentária; Dieta Personalizada; Horário de Refeições; Local
de alimentação e hábitos.

Úlcera Venosa:
A válvula dilata até extravazar
para a pele e originar edema. A
fibrina e os GV extravazam para a
pele, o que dá a coloração escura
e pele seca. Não permite as
transferências no vaso, que leva a
isquémia, que perante edema
leva a “rebentamento”, porque
não há capacidade de
vascularização, leva a carapaça de
isquémia numa perna doente.

Fisiopatologia:

Diminuição da ciruclação venosa  extravazamento do sistema venoso profundo 

extravazamento do sistema venoso superficial  extravazamento para a pele.

Apontamentos : Ana Isabel F.P.

Mamede
Tratamento :

Terapia compressiva, retorna os fluidos do espaço sistema venoso superficial para o

profundo.

Úlcera Arterial:

As artérias cardíacas que

irrigam os membros inferiores,
tem uma oclusão, prolongada
ou súbita. O aspecto da pele é
seca, necrose, diminuição da
massa muscular, folículos
pilosos e temperatura fria.

Deve-se realizar um tratamento

que revascularize a zona,
aumentando a capacidade de
irrigação sanguínea. Um penso
seco e prevenção de infecção.

Mini Doppler  Situação Venosa, avaliação de situação arterial. Nível de perfusão

sanguínea dos membros inferiores. Diferente de cada pé com membro inferior.

IPTB = > Pé / > Braço, dá-nos a percepção da quantidade de sangue que vai do coração
aos membros inferiores.

Se inferior a 0.8 não utilizar a terapia compressiva, reencaminhar para cirurgia

vascular.
O Doppler é um exame de rastreio para perfusão arterial periférica, com base no
mesmo inicia-se a terapia compressiva. Tem uma validade de seis meses. Reavaliar
em retrocesso ou reencidiva. Programar a avaliação com o doente.
Na terapia compressiva as estrias longitudinais são normais e sinal de efeito do
tratamento.
A meia e ligadura fica a dois dedos da região popliteia por causa das terminações
nervosas.
Apontamentos : Ana Isabel F.P.
Mamede
 Ligadura de Compressão não elástica, de
baixa elasticidade ou curta tracção
Não tem elastomos, que lhe deêm
elasticidade, não comprimem. Faz
compressão, fazendo uma parede na perna,
tipo gesso. Na movimentação, com a parede
da ligadura, estimula a circulação, retorno
fluxo-venoso. Fazem o trabalho das válvulas.
Uilizada em pessoas que andam ou
movimentam os dedos. Mobilidade dorso-
plantar. Aplicar com força, provocando a
tensão. O perigo são as regusidades. É
reutilizável.
Ligadura de Compressão elástica, de
longa tracção
Muito elástica, comprimem. Utilizada em
pessoas com mobilidade condicionada ou
reduzida. Permite adaptar-se aos contornos
da perna. Não fazem parede e leva à
formação de edema. Acamados, devido à
diminuição de mobilidade e de formação de
edemas. Aplicar da extremidade para cima. A
compressão e maior no diâmetro menor.

Úlcera do Pé Diabético – Professora Isabel Rabiais:

” O pé diabético caracteriza-se por “infecção, ulceração e/ou destruição dos tecidos
profundos associada a alterações neurológicas e doença vascular periférica do
membro inferior”.

Pé Neuropático  Quente 60%

Pé Isquemico  Frio 40%

Apontamentos : Ana Isabel F.P.

Mamede
Pé Neuropático:

~
Diagnóstico Diferencial:
Avaliação Clínica: Historia clínica, exame físico.
Testes de Avaliação Neurológicos e Vasculares: Sensitivo, vibratório, tendinoso.

Notas:
Faz-se o despiste para doença vascular. Se IPTB > 1.3 é indicador de calcificação de
rede vascular. É mandatório recorrer ao Doppler.
Parestesias, Caimbrãs, Dor, Sensibilidade  Neuropatia

Apontamentos : Ana Isabel F.P.

Mamede
Úlcera Neuropática:
Maioritariamente causada por uma pressão continua. Com diminuição ou ausência de
sensibilidade. Aumento de ocorrência: zona plantar; dedos deformados e zonas de
hiperpressão. São profundas, o seio são tecido de granulação.

Úlcera Isquémica:
Resulta de uma doença grave de doença artroesclerotida dos vasos dos membros inferiores.
Frequentemente latero-digital. É muito dolorosa. Risco de infecção aumentado.

Queimados – Professora Marques da Gama

Estrutura da pele

A pele é o nosso revestimento externo do corpo, constituindo o seu maior orgão. Ocupa
aproximadamente cerca de 15% do peso do corpo e é constituída por três camadas: epiderme,
derme e hipoderme. Tem como principais funções:

 •Manutenção da temperatura corporal;

 •Regulação e conservação dos fluídos do organismo (barreira à perda de água por
evaporação);
 •Excreção do suor e electrólitos;
 •Secreção de óleos que lubrifiquem a pele
 •Actividade metabólica (produção de vitamina D);
 •Protecção contra o meio através da sensação de toque, pressão e dor;
 •Aspecto e individualização estética.

Quando a pele é destruída por uma queimadura perde-se o seu normal funcionamento,
tornando o indivíduo vulnerável, não só pela elevada perda de líquidos por ruptura dos vasos,
como também pelo risco de infecção por perda da pele enquanto barreira.
 

Apontamentos : Ana Isabel F.P.

Mamede
 Assim, entende-se por queimadura: a lesão que resulta do contacto directo ou exposição a
quaisquer fonte: térmica; química; eléctrica ou radioactiva. Esta lesão pode ocorrer quando a
energia de uma fonte de calor é transferida para os tecidos corporais. A profundidade da lesão
varia em função da temperatura e da duração da exposição.

Agentes causais da queimadura

Existem vários agentes causais para as queimaduras que se incluem em quatro grupos
principais:

 Queimaduras térmicas: são as mais frequentes e que resultam da transferência de

energia de uma fonte de calor para o organismo. Podem ser provocadas por calor seco
ou húmido (água quente, vapor de água, fogo,…).

 Queimaduras eléctricas: podem ser causadas por “ flash” eléctrico ou pela passagem

directa de corrente eléctrica através do corpo. O flash eléctrico produz queimaduras

idênticas às térmicas. A passagem directa de corrente eléctrica pelo corpo provoca
destruição tecidular interna. A lesão visível não reflecte os danos que os tecidos
subjacentes sofreram com a condução eléctrica. Habitualmente este tipo de lesão
apresenta uma porta de entrada (local de contacto com a corrente eléctrica) e uma
porta de saída (local de saída de corrente após uma trajectória pelo corpo). A sua
gravidade depende do tipo de corrente, da quantidade de corrente, da duração do
contacto e do seu trajecto.

 Queimaduras químicas: podem ser provocadas por ácidos ( ex.   ácido clorídrico) ou
bases ( exs. soda caústica, lixívia). Estes produtos quando absorvidos podem provocar
lesão para além da pele, os órgãos internos. O grau de destruição dos tecidos depende
da natureza do agente químico, da sua concentração e da duração de contacto com a
pele.

 Queimaduras por radiação: são causadas pela transferência de radiação para o

corpo. A mais comum é a radiação solar.

Associado a estes tipos de queimadura pode existir também queimadura inalatória, classificada
como uma lesão causada por calor, em que existe inalação de monóxido de carbono ou fumo
(que contém outros diferentes tipos de gases).

Como classificar as queimaduras?

   

Apontamentos : Ana Isabel F.P.

Mamede
As queimaduras podem ser classificadas de primeiro, segundo e terceiro grau com base na
aparência dos sinais e sintomas de lesão dos tecidos. Também podem ser consideradas de
espessura parcial ou de espessura total, de acordo com a destruição dos tecidos. Numa
queimadura de espessura parcial não existe invasão da derme e os tecidos podem
regenerar-se, na espessura total todas as camadas da pele ficam destruídas e o tecido
subcutâneo, o músculo e o osso podem também ser atingidos.

Apontamentos : Ana Isabel F.P.

Mamede
  

Classificação das Queimaduras

         

Grau da Camada de Aparência Sintomas Tempo Aproximado

Queimadura Pele da Lesão de
Afectada Cicatrização/Sequelas
 

         

1º Grau    Sec  Dor  Recuperação em 2 a

a que 5 dias, com possível

 
 Rub suaviz descamação
Epiderme or a com  Sem sequelas

  Ed o frio

em  Hipers

  a ensibili

míni dade

mo
 
ou

ause

nte

           

           Recuperação em 2 a

3 semanas, por
       Flict  Dor
conservação de
ena  Hipers
      elementos viáveis
s ensibili
para a regeneração
2º Grau   2º Grau  Aspe dade
dos tecidos
Superficial cto
   Presença de
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Apontamentos : Ana Isabel F.P.
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 p
 
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   Flict    Cicatrização
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A gravidade da queimadura está directamente relacionada com:

 a etiologia da queimadura (natureza, intensidade e duração da exposição ao agente

causal);

A substância que provoca a queimadura pode torná-la mais grave quanto maior o tempo de contacto. Na

queimadura eléctrica,  quanto mais alta é a voltagem e o tempo de contacto, mais grave poderá ser a

lesão.

 a profundidade (1º, 2º ou 3º grau);

Quanto mais profunda é a queimadura, ou seja, quanto mais camadas da pele são afectadas,
maior o tempo de cicatrização e os riscos envolventes.

 a localização da lesão;

A localização de uma queimadura em áreas do corpo tais como: a face, as mãos, os pés, os

genitais ou os "pulmões", podem torná-la mais grave. Também as chamadas queimaduras
circulares, que contornam os membros superiores e inferiores, ou mesmo o tórax, colocam em
risco os membros e o tronco por falta de circulação sanguínea.

 a extensão (superfície corporal total “SCT” afectada);

Quanto mais área corporal queimada, maiores os riscos para o doente a nível dos vários
sistemas do organismo.

 a idade;

As crianças e os idosos têm mais riscos de complicações com a queimadura.

 os antecedentes pessoais;

A história clínica do doente, isto é, as doenças que ele já possa ter (ex: diabetes; tensão arterial
alta; doenças renais ou respiratórias) podem tornar mais grave a sua situação.

 a existência de lesão por inalação.

Quando existe intoxicação com  "fumo" o doente apresenta complicações respiratórias que
complicam o sua recuperação.

Apontamentos : Ana Isabel F.P.

Mamede
 Como resultado das queimaduras, as funções normais da pele ficam reduzidas provocando
outras alterações fisiológicas. Estas incluem: a perda da barreira protectora contra a
infecção; perda de líquidos orgânicos; perda de calor; glândulas sudoríparas e sebáceas
destruídas e redução do número de receptores sensoriais. A gravidade destas alterações
dependem da extensão corporal afectada pela queimadura e da sua profundidade. No caso
das queimaduras graves, estas alterações surgem em duas fases distintas: fase
hipovolémica e fase diurética.

A unidade de queimados

As unidades de queimados são serviços hospitalares com uma estrutura física e características
muito específicas no que respeita aos recursos humanos e ao tipo de cuidados prestados.

Estruturalmente possuem enfermarias, quartos de isolamento, bloco operatório e salas para

realização de pensos. Estes serviços estão preparados com ventiladores, aparelhos para
monitorização de sinais vitais e material esterilizado para a prestação de cuidados. Todo o
material utilizado no contacto com o doente é esterilizado e descartável de modo a diminuir o
risco de infecção. Não existe contacto entre os doentes e o material utilizado pelos mesmos, no
sentido de prevenir as infecções cruzadas.

Os profissionais apresentam-se vestidos com fatos esterilizados, barrete, máscara e socos, que
são vestidos num espaço exterior ao serviço, separado por uma barreira física chamada
“transfere”.

Quais os critérios de entrada numa Unidade de Queimados?

Apontamentos : Ana Isabel F.P.

Mamede
A entrada de um doente queimado numa unidade obedece a determinados critérios, sobretudo
relacionados com a sua gravidade, bem como a protocolos individuais em cada um destes
serviços. De qualquer modo a American Burn Association definiu para entrada numa unidade
de queimados os seguintes critérios:

 Queimaduras de segundo grau de 25% ou mais de superficie corporal total em adultos,

ou de 20% em crianças;
 Queimaduras de 3º Grau de 10% ou mais da superficie corporal total;
 Queimaduras envolvendo áreas especializadas: mãos, pés, face, olhos ou períneo;
 Queimaduras complicadas por lesão por inalação;
 Queimaduras complicadas por fractura ou outros traumatismos;
 Queimaduras eléctricas por alta voltagem;
 Queimaduras em grupos de risco formados por doentes que possuam outros
problemas médicos significativos.
 Importância do tratamento

 O tratamento de uma queimadura na fase aguda implica: a estabilização dos sinais

vitais, suporte nutricional, desbridamento da ferida; antibióticos; encerramento da
ferida, prevenção e tratamento de complicações (infecções e lesões do pulmão); a
reabilitação, terapia ocupacional e apoio psicológico.
 Numa primeira fase do tratamento o equilíbrio do doente grande queimado passa por
administrar uma "grande" quantidade de soros, que vão compensar o doente pela sua
perda de líquidos (ver alterações fisiopatológicas). Existe uma fórmula, designada
por Fórmula de Parkland modificada que permite calcular para cada doente a
quantidade de soro (Lactato de Ringer) necessário, tendo em conta a % de área
corporal queimada, a idade e o peso. Multiplica-se então 3ml X KG X % SCTQ e
divide-se o resultado por 2, a primeira metade dos líquidos deve ser dada nas primeiras
8 horas após a queimadura, e o restante divide-se pelas segundas e terceiras horas.
Esta é uma fase muito importante para a vida do doente. Depois de se tratar deste
equilíbrio, começa-se então os procedimentos cirúrgicos e a valorização de outras
intervenções, tais como: o controlo da dor; a nutrição e a prevenção da infecção.
 Tratamentos cirúrgicos
 O tratamento das queimaduras consiste na realização de pensos diários ou em dias
alternados, em que são substituídos os pensos, as ligaduras e o produto a aplicar nas
mesmas. Estes tratamentos podem ser realizados sob efeito de analgésicos, ajustados
ao nível de dor do doente, ou sob efeito de anestesia geral ou através de uma
combinação sedação e analgésico.
 Tratamentos cirúrgicos:
  
 Escarotomias
 São cortes a nível da pele, feitos por um cirurgião plástico com um bisturi, com o objectivo de
permitir que a pele queimada possa expandir, deixando passar sangue em circulação. São feitas
normalmente na fase hipovolémica, em que existe um grande edema.

Apontamentos : Ana Isabel F.P.

Mamede
  
 Fasciotomias
 São cortes a nível da pele que vão até ao músculo, feitos por um cirurgião plástico com um
bisturi, com o objectivo de permitir que a pele queimada possa expandir, deixando passar
sangue em circulação. São feitas normalmente na fase hipovolémica, em que existe um grande
edema.
  
 Desbridamento
 Este procedimento deve ser realizado precocemente de modo a acelerar o processo de
cicatrização, minizando as sequelas funcionais e estéticas. Consiste na limpeza dos
tecidos desvitalizados.
  
 Desbridamento cirúrgico:
 Vantagens:

 •         Técnica mais rápida e eficaz para remover tecido necrótico, resíduos tóxicos e bactérias.
 •         A circulação local pode ser imediatamente melhorada.
 •         Diminuição do risco de infecção.
 •         A hemorragia provocada, liberta várias citoquinas, importantes no processo inicial de
reparação das feridas.
  
 Desbridamento autolítico
 Ocorre naturalmente em todas as feridas onde existe um processo altamente selectivo
que envolve células (ex: macrófagos) que liquidificam e separam espontaneamente o
tecido necrótico do tecido saudável.
  
 Desbridamento mecânico
 É um método não discriminatório que remove fisicamente os detritos da queimadura.
Pode ser feito através da raspagem com uma compressa húmida, pinça, tesoura...
  
 Enxerto
 Procedimento realizado sempre que não existe uma epitelização espontânea da área
afectada. Podem ser realizados em “placa”, isto é, com a pele inteira tal como foi
retirada da zona dadora e aplicado directamente sobre a área queimada, com agrafos
(geralmente utilizado nas mãos, face e região cervical, áreas mais visíveis). Pode ser
feito também em quando existe pouca pele disponível para recolha.
  
 Autoenxerto
 Consiste na remoção de pele do próprio indivvíduo para colocar sobre a sua área
queimada.

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   
 Homoenxerto
 Aplicação de pele de cadáver humano sobre a área queimada, que terá um “papel” de
penso fisiológico, deixando que a pele cicatrize por baixo.
  
 Heteroenxerto
 Aplicação de pele de porco. (não é utilizado).

Para avaliar a gravidade das queimadura é necessário ter em conta:

        A causa da queimadura;

        A extensão da superfície corporal queimada;

        A profundidade da queimadura;

        O local da queimadura;

        A idade da vítima.

Profundidade das queimaduras

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A profundidade das queimaduras é classificada em graus.

1º Grau

São as menos graves pois envolvem apenas a epiderme ( superfície exterior da pele).

A pele fica vermelha, quente, sensível e dolorosa.

2º Grau

Este tipo de queimaduras envolvem já a primeira e a segunda camadas da pela,

respectivamente a epiderme e a derme. A pele fica com flictenas (bolhas) e muito
dolorosa

3º Grau

Existe destruição de toda a espessura da pele (epiderme e derme) e dos tecidos

adjacentes. A pele fica acastanhada ou negra se tiver sido causada por calor seco e, pode
ficar esbranquiçada se tiver sido por calor húmido.

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Localização das queimaduras

As queimaduras das vias aéreas são sempre graves e deve-se sempre suspeitar
quando existem queimaduras da face, sobretudo em redor da boca e nariz. Geralmente, a
vítima tosse, expelindo partículas de carvão e sangue, e tem dificuldade respiratória,
devido ao edema da laringe, podendo, ainda apresentar flictenas nos lábios e língua.

As queimaduras das mãos e pés, ou a nível de qualquer articulação, são também

consideradas graves, pela possibilidade da perda dos movimentos.

 As queimaduras complicadas com feridas ou fracturas são sempre graves.

 As queimaduras dos órgãos genitais são também sempre consideradas graves.

Cuidados de Enfermagem: 

Controlo da dor

Infelizmente a dor está presente em todas as fases da queimadura, desde o

acidente até ao pós-alta, em que o doente para recuperar fisicamente ainda
necessita de muita fisioterapia e cirurgias reconstrutivas. Daí a importância
da equipa de saúde estar disperta para este problema, sobretudo os
enfermeiros que estão junto do doente 24 horas. Estes devem: avaliar
constantemente a presença de dor, questionando o doente; determinar a

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resposta à dor e perceber os mecanismos para lidar com a mesma; administrar
analgésicos prescritos sempre que o doente manifeste dor; auxiliar o doente
em posicionamentos que promovam conforto e/ou diminuição da dor; explicar
todos os procedimentos que possam ser algo dolorosos de modo a diminuir a
ansiedade e respeitando o ritmo do doente e, permitir sempre que possível,
escolhas em relação à execução do tratamento (ex: escolha da veia a
puncionar, posição menos dolorosa para ajudar o doente na realização da sua
higiene).

Nunca duvidar da dor do doente, ela tem sempre uma explicação.

 Suporte nutricional

O suporte nutricional é muito importante para o doente queimado pois as suas necessidades
metabólicas estão alteradas pela queimadura. Estes doentes têm que se alimentar de uma dieta
hipercalórica e hiperproteica que contribui para a sua cicatrização.

O doente grande queimado grave inicia normalmente a alimentação entérica tardiamente, tal
como, devido às anestesias para a realização dos pensos, fica muitas vezes em jejum. Assim,
é importante prevenir: a perda de peso e massa muscular; a desnutrição; o íleo paralítico; o
risco de infecção, bem como promover o bom funcionamento gastro-intestinal, através da
ingestão de líquidos precoce e de suplementos alimaentares. 

Prevenção da infecção
A perda da pele enquanto barreira ao meio ambiente, expõe o indivíduo aos microorganismos e
consequentemente a infecções que podem colocar em risco a vida do doente. A infecção
continua a ser a principal causa de morbilidade e mortalidade no doente queimado apesar das
conquistas a nível da sua prevenção e tratamento.
São muitas as medidas assumidas nas unidades de queimados que contribuem para a
prevenção da infecção, tais como: o uso de material individualizado e esterilizado (bata e luvas)
para procedimentos; uso de touca e máscara; a lavagem e desinfecção das mãos tanto dos
profissionais como das visitas; o isolamento e cuidados redobrados a doentes infectados; a
limpeza e desinfecção cuidada de superfícies e materiais; antibioterapia dirigida e normas
respeitadas por todos. È papel do enfermeiro informar doentes e família acerca destas normas
para que possam ser cumpridas.

Sequência do Tratamento:

Verificação da permeabilidade das vias áreas e estado circulatório.

Avaliação rápida da área queimada;
Historia curta;
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 Puncionar veias de grande calibre (CVC);
Iniciar lactato de ringer;
Colheita de sangue;
Entubação nasojejunal / gástrica;
Dieta Zero durante 24 horas.

II

Algaliação (100ml / hr)

Analgésicos Opiáceos
Dieta Zero
ENG ( >30%)
Pulsoss
Lavagem dos doentes com SF e Betadine
Secar com toalhas e panos esterilizados
Registo gráfico da área queimada
Correcção dos soros de acordo com a formula e calculo
Reabilitação, prevenção de rigidez articular, limitação de movimentos, evitar
deformações. (após 70hrs)

A ida ao Balneo é um factor de grande stress para o doente que implica a sua sedação.

Fase Pós-Resuscitação 48-72hrs:

 Vigilância e tratamento de queimaduras: Atenuar e impedir a dor, a perda de
líquidos, a destruição e a infecção;
 Estado Nutricional: hipercalorica, hiperproteica.

Tratamento da Ferida:

 Método Exposto;
 Método Fechado;
 Enxertia: Auto-enxerto; Homo-enxerto; hetero-enxerto

Factores que influenciam as reacções:

 Auto-Imagem;
 Mama;
 Mãos;

Fases do Doente Queimado:

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  Impacto: Choque, culpa face o acidente
 Revolta: Sentimento de impotência, ansiedade
 Negação: perda de autoconfiança, humor instável.
 Reconhecimento: Adaptação, tristeza, revolta, culpabilidade, vergonha,
sentimento face ao corpo, medo e rejeição.
 Reconstrução: Da identidade.

Problemas do Doente Queimado:

 Desconforto prolongado;
 Incapacidade de dormir;
 Procedimentos anestésicos e cirúrgicos frequentes;
 Receios de rejeição;
 Longa e tendiosa convalescença;
 Complicações emocionais;

Alta do Doente:
Creme gordo; Nivea; Sabao de glicerina; Roupa interior de algodão; evitar o sol; vestuário
elástico (X) evita as cicatrizes hipertroficas, fazem contenção do corpo, diminuição da cicatriz
contráctil.

Feridas Atípicas – Professora Marques da Gama:

São feridas malignas ou atípicas.
A importância é a definição e medidas de conforto com o doente.
Após 8/9meses o desconforto e dor aumentam.
Resultantes de infiltração de células malignas em células epiteliais.
O crescimento das células malignas levam a pressão, obstrução, etc. dependendo
do local.
Outro problema é o rebentar o epitelio.
O cancro da mama é o mais frequente.
A hemorragia ocorre por alteração plaquetária, que pode ser ligeira (toalhas
escuras, sucralfato, fármaco tópico), ou activa profunda (administrar terapêutica
sistema local).
A evolução de feridas atípicas é extremamente rápida. São habitualmente
reencidivas.

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 A infecção surge porque a ferida anterior já está infectada e possui tecido
necrótico, o que aumenta a proliferação bacteriana. Utilizar carvão activado.
O exsudado é causado pela alteração da permeabilidade capilar devido à
vascularização e secreção tumoral e pela infecção.
O odor é causado pelo crescimento anaeróbio bacteriano que colonizam e
infectam o tecido necrótico. Antibióticos e carvão activado.
A Dor está presente e é causada pela invasão tumoral, pressão mecânica de
estruturas nervosas ou exposição da derme. Devemos controlar a dor.
A necrose deve ser desbridada autolicamente ou mecanicamente ou
enzimaticamente.

Avaliação:

 Tamanho
 Cor
 Odor
 Exsudado
 Hemorragia
 Prurido
 Descamação

Tratamento: Conforto, Controlar a dor e sintomas.

Úlceras de Pressão – Enfermeiro Paulo Alves

A úlcera de pressão é uma área localizada de morte celular que tende a surgir quando o
tecido é comprimido entre uma proeminência óssea e uma superfície dura por um
período de tempo.
Úlcera de pressão pode também ser definida como uma área de dano localizado na pele
e
estruturas subjacentes devido a pressão ou fricção e/ou combinação destes.
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As úlceras por pressão são lesões cutâneas que se produzem em consequência de uma
falta de irrigação sanguínea e de uma irritação da pele que reveste uma saliência óssea,
nas zonas em que esta foi pressionada contra uma cama, uma cadeira de rodas, um
molde, uma tala ou outro objecto rígido durante um período de tempo.
Outro termo frequentemente usado é úlceras de decúbito. Recomenda-se a adopção do
termo úlcera de pressão, já que o termo decúbito refere-se a deitado, mas as úlceras de
pressão podem desenvolver-se em qualquer posição (sentado, de pé).

Processo de desenvolvimento
O processo de desenvolvimento de úlcera de pressão deve-se à pressão e/ou forças de
deslizamento, tal como ilustrado (Figura 2 - Pressão e/ou forças de desenvolvimento nas
úlceras de pressão).
Figura 2 - Pressão e/ou forças de desenvolvimento nas úlceras de pressão

Quando algum destes fenómenos está presente, podem desenvolver-se úlceras de

pressão, tal como representado (Figura 3 - Desenvolvimento das úlceras de pressão3).
Figura 3 - Desenvolvimento das úlceras de pressão

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Os locais mais frequentes de desenvolvimento de úlceras de pressão encontram-se
ilustrados na figura (Figura 4 - Locais mais prováveis de surgimento de úlceras de
pressão5).
Figura 4 - Locais mais prováveis de surgimento de úlceras de pressão

Os locais onde é mais frequente surgirem úlceras de pressão são a região do sacro,
região
trocantérica e calcanhares. Qualquer zona do corpo que esteja sujeita a uma pressão
não
aliviada é passível de desenvolver úlcera de pressão (cabeça, orelhas, braços, pernas,
etc.).

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Factores de risco
Os principais factores de risco para o desenvolvimento de úlcera de pressão são5:
 Intensidade da pressão: Quanto maior é intensidade da pressão, maior é o risco de
desenvolver úlcera de pressão.
 Duração da pressão: Quanto mais tempo durar a pressão, maior é o risco de úlcera
de
pressão.
 Tolerância dos tecidos para suportarem a pressão: Quanto menor for a tolerância
da
pele para suportar a pressão maior é o risco de úlcera de pressão.
 Humidade da pele: Quanto mais húmida for a pele maior é o risco de úlcera de
pressão.
 Perda de sensibilidade: Quanto menor for a sensibilidade maior é o risco de úlcera
de
pressão.
 Diminuição da força muscular: Quanto menor for a força muscular maior é o risco
de
úlcera de pressão.
 Diminuição da mobilidade: Quanto menor for a mobilidade maior é o risco de
úlcera
de pressão.
 Incontinência: A presença de incontinência (urinária e fecal) aumenta o risco de
úlcera
de pressão.
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 Hipertermia: Aumenta o risco de úlcera de pressão.
 Anemia: Aumenta o risco de úlcera de pressão.
 Desnutrição proteica: Aumenta o risco de úlcera de pressão.
 Tabagismo: Aumenta o risco de úlcera de pressão.
 Idade avançada: Aumenta o risco de úlcera de pressão.

Sistema de Classificação das Úlceras de Pressão:

 Categorias, anteriormente eram em graus.

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 As lesões por humidade são distintas das úlceras de pressão. Frequentemente
são confundidas, as lesões de humidade são lesões cutâneas e não são causadas por
pressão, forças ou deslizamento.

Diagnostico Diferencial:
 Causas;
 Localização;
 Forma;
 Profundidade;

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 Necrose;
 Bordos;
 Coloração;
 Características dos doentes;

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Factores de Risco:

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 Escalas de Avaliação de Risco de UP:
As mesmas devem ser utilizadas como auxiliares e nunca como substitutos do
trabalho de enfermagem.

Tipos de Escalas:
 Andersen (1982)
 Braden (1989)
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  Knoll
 Norton (1988)
 Lowthian (1989)
 Waterlow (1995)

Escalas de Avaliação de Risco:

1. Avaliação formal do estado geral do doente, da pele, mobilidade, grau de humidade,
incontinência, nutrição e dor
2. Deve ser efectuada, preferencialmente, por uma enfermeira treinada e com
experiência, capaz de reconhecer os factores de risco e que saiba implementar
medidas correctas de prevenção
3. Deve efectuar-se no momento da admissão, contudo, pode ser efectuada até 6
horas após a mesma
4. Deve ser contínua e a frequência da reavaliação depende da mudança do estado
geral do doente e sua evolução
5. Todas as avaliações devem ser documentadas/registadas e permanecermos
acessíveis a todos os elementos da equipa multidisciplinar

Selecção de Material:
Almofada de Espuma
Almofadas de Gel
Almofadas de Ar
Almofadas de Água
Visco-elástico
Pressão Alterna

Objectivo Primordial:
Maximizar a área de contacto por:
Imersão ↑
Profundidade de penetração (imersão) numa superfície
Envolvimento ↑
A capacidade de uma superfície de apoio se adaptar, moldar, em torno das irregularidades do corpo.
(NPUAP 2007)

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Estáticos e dinâmicos:
Colchão estático
Maximizar a área corporal da pessoa em contacto com a superfície do colchão,
reduzindo assim a magnitude da pressão em qualquer localização anatómica
Colchão dinâmico
Incluem os colchões de ar de pressão alterna. Estes dispositivos tentam, de forma
sistemática, variar as posições anatómicas corporais que suportam peso, através da
insuflação e desinsuflação cíclicas de diferentes secções da superfície de apoio.

EDUCAÇÃO
Fornecer informações a pessoa sentada, seus familiares e / ou cuidador

Os factores que podem aumentar subitamente sua susceptibilidade ao

desenvolvimento de úlceras de pressão:
• Vómitos
• Infecção urinária
 Desidratação
 As alterações na actividade intestinal (por exemplo: diarreia, prisão de
ventre)
 Aumento do consumo de álcool
 Depressão
 As alterações de rotina (viagens longas, feriados)
 Família / mudança a vida

Locais Mais Frequentes:

Tuberosidade Isquiática
Sacro
Trocanteres
Fossa Poplitea
Proeminência Osseas da Coluna Vertebral
Omoplatas
Calcâneos

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