Psiquiatria - SU

Psiquiatria na Urgência
Isabel Brandão
Psiquiatria e Saúde Mental
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
5º ano – Regente – Professor Doutor Rui Coelho
Objectivos do Trabalho
Introdução
• Conceito de urgência psiquiátrica
• Abordagem diagnóstica psiquiátrica e intervenção terapêutica geral no SU
• Medidas de isolamento e contenção física
• Competência e outros assuntos legais
Problemas Frequentes – Avaliação e Orientação

• Paciente agitado • Rigidez e síndrome maligno dos neurolépticos
• Paciente violento • Intoxicação por substâncias
• Paciente difícil • Abstinência de substâncias
• Ansiedade • Mutismo
• Confusão • Avaliação de crianças e adolescentes
• Paciente psicótico
Introdução – conceito de urgência psiquiátrica
Urgência psiquiátrica é toda aquela situação em que

determinados sintomas psicopatológicos ou alterações do
comportamento são entendidos como ameaçadores,
perturbadores ou desajustados pelo próprio indivíduo, pelos seus
familiares ou por outros elementos sociais, conduzindo à
solicitação de uma intervenção psiquiátrica urgente
Introdução – Abordagem diagnóstica psiquiátrica e intervenção tx geral no SU
• A consulta psiquiátrica no SU dispõe de pouco tempo para se obter uma compreensão

completa dos aspectos biológico, psicológico e social da doença do paciente
• É mais importante efectuar uma avaliação rápida que permita decidir um plano de
intervenção imediato → segurança do paciente e de terceiros
- Risco de suicídio?
• 1º Passo → avaliar a gravidade do estado do paciente - Risco de auto/heteroagressividade?
- Agitação?
• Prioridade → Exclusão de etiologia médica
- As doenças psiquiátricas por si só não acarretam morbilidade/mortalidade imediatas ( em
ambiente controlado)
- As alterações médicas que cursam com alterações do estado mental podem encontrar-se
em estadios avançados ou ter um potencial para evoluir rapidamente se não tratadas
convenientemente
-Monitorizar sinais vitais

• Neste sentido, é essencial -Obter dados dos exames auxiliares de diagnóstico
-Saber qual a medicação em curso
• Num ambiente seguro e após exclusão de etiologia médica → pensar nas questões
psiquiátricas relacionadas com a apresentação clínica do paciente
• Próximos passos: -Colher/completar uma história clínica sumária

-Procurar outras fontes de informação – familiares/amigos,
registos clínicos anteriores
-Realizar um Exame do Estado Mental (EEM) completo

• Exame do Estado Mental
-Mudanças rápidas do estado mental durante a consulta → suspeitar de condição

médica aguda
-O registo do EEM proporciona uma base de comparação para observações futuras →

alterações do EEM ao longo tempo são essenciais no estabelecimento do diagnóstico
• Exame do Estado Mental
-Importante descrever:
-Exame cognitivo sumário, incluindo nível de
consciência e orientação
-Aspecto
-Interacção do paciente com o médico
-Nível de actividade e agitação
-Humor e afecto
-Pensamento
-Presença/ausência de ideias suicidas/homicidas
-Presença/ausência de sintomas psicóticos
-Juízo crítico
Em suma:
- Ponderar o risco de suicídio

Triagem
- Ponderar o risco de auto e heteroagressividade
- Exame do estado mental

Avaliação - Avaliação médica e analítica
- Enquadramento psicossocial
- Tratamento farmacológico
Plano de - Psicoterapia
actuação - Apoio e orientação aos familiares
-Domicílio
-Internamento em psiquiatria ou noutro serviço
Orientação hospitalar
-Consulta externa de psiquiatria, de medicina geral e
familiar e/ou outras especialidades
Introdução – Isolamento e contenção física
• Alguns pacientes podem apresentar comportamentos perigosos que coloquem em risco a

sua segurança bem como a de terceiros
• Nestas situações torna-se premente intervir com medidas de isolamento e/ou de contenção
física, frequentemente em conjunto com a administração de medicação
• O isolamento é uma medida terapêutica que consiste no afastamento do paciente do factor

ambiental estimulante, com o objectivo de minimizar essa estimulação e de controlar o
comportamento perigoso, destrutivo e socialmente inapropriado
• Os meios de restrição física utilizados permitem restringir ao máximo os movimentos do

paciente agitado, prevenindo ferimentos para si e para terceiros. São geralmente aplicadas
pulseiras e tornozeleiras bilateralmente para este fim
• Por vezes torna-se importante a presença de agentes policiais ou de seguranças hospitalares,

particularmente quando uma demonstração de força é necessária
• É importante afastar objectos potencialmente perigosos, bem como assegurar uma possível
saída de emergência perante uma situação de perigo iminente
• Estas medidas devem visar sempre o bem estar do paciente bem como da equipa terapêutica
e dos outros doentes
Medidas de isolamento e contenção física

-Prevenção de lesões no paciente/ em terceiros quando outros métodos
são ineficazes
-Prevenção de danos consideráveis ao espaço físico envolvente
• Indicações:
-Prevenção de interferência nas medidas terapêuticas
Medidas de isolamento:
-Diminuir a estimulação num paciente agitado
-A pedido do paciente, em circunstâncias apropriadas
Medidas de isolamento e contenção física

-Conveniência e conforto da equipa terapêutica
-Como resposta a solicitações mal adaptativas do paciente
Medidas de isolamento:
• Contra - indicações: -Ideação e intenção suicidas
-Paciente admitido por intoxicação medicamentosa, já avaliado do
ponto de vista médico, que se apresenta com alterações do nível de
vigília/outras (marcha, fala…)
-Comportamentos autolíticos (relativa)
-Debilidade intelectual (relativa)
-Paciente hiperactivo, em risco de exaustão (relativa)
• Estas medidas podem ser removidas assim que o paciente se encontre clinicamente estável,
sem demonstração de perigo para si ou para terceiros
• Para uma maior segurança, as medidas de contenção física podem ser removidas
gradualmente, isto é, remover primeiro uma extremidade superior e a inferior contra-lateral
e numa segunda fase as restantes
Introdução – Competência e outros assuntos legais
Competência
• Os psiquiatras de urgência podem ser chamados para avaliar a competência de um paciente,
isto é, a capacidade legal de um adulto desempenhar funções específicas, tais como fazer
decisões acerca do seu tratamento médico
• Uma vez que a competência é um termo legal, o julgamento de incompetência é feito pelo
juíz
• Então, o psiquiatra não tem a função de determinar se o paciente é legalmente competente

ou incompetente, mas sim avaliar a sua capacidade mental de decisão face a uma
determinada questão (ex.: abandonar o hospital contra parecer médico)
• O psiquiatra determina a capacidade de decisão de uma circunstância em particular → por

ex., um paciente pode ter compreensão suficiente para fazer uma decisão acerca de um
procedimento médico, mas pode não ser capaz de fazer o mesmo relativamente a outro
• Sendo assim, é essencial que o médico que solicita o nosso parecer determine exactamente
qual a questão a avaliar ou qual o procedimento médico ao qual o paciente deve ser
submetido
• O paciente deve ter sido informado do tratamento médico, dos seus riscos e benefícios, bem
como dos riscos da não adesão → esta informação deve ser dada pelo médico do paciente
antes da avaliação psiquiátrica
• Para um paciente dar o consentimento informado, deve estar devidamente informado, a

decisão deve ser tomada voluntariamente e deve encontrar-se competente para decidir
• O psiquiatra não tem o papel de ajudar o médico a convencer o paciente de um determinado

tratamento nem de determinar qual o seu melhor interesse clínico
• O papel do psiquiatra consiste em determinar se o paciente está competente para fazer uma
decisão e não fazer a decisão pelo paciente
• Para um paciente dar o consentimento informado, deve estar devidamente informado, a

decisão deve ser tomada voluntariamente e deve encontrar-se competente para decidir
• O psiquiatra não tem o papel de ajudar o médico a convencer o paciente de um determinado

tratamento nem de determinar qual o seu melhor interesse clínico
• O papel do psiquiatra consiste em determinar se o paciente está competente para fazer uma
decisão e não fazer a decisão pelo paciente
Tratamento involuntário
• A proposta de um tratamento involuntário deve ser informada ao respectivo juiz,

demonstrando que o paciente não tem competência para decidir devido a padecer de uma
doença mental grave que necessita de tratamento, que poderá colocar em risco a sua
integridade bem como a de terceiros e cujos benefícios do tratamento são superiores aos
riscos
Confidencialidade
• De acordo com as guidelines da Associação Americana de Psiquiatria, a confidencialidade

pode ser quebrada quando um paciente está prestes a cometer suicídio ou homicídio,
necessitando de intervenção policial, ou quando coloca a vida de outras pessoas em risco
devido a doença mental (ex: piloto)
Problemas Frequentes – Avaliação e Orientação: paciente agitado
• Agitação é um estado caracterizado por actividade psicomotora excessiva e sem finalidade,

associada a tensão e angústia emocional subjectivas; implica risco de comprometimento da
integridade física própria ou de terceiros
• O paciente pode mostrar-se inquieto, retirar a roupa ou o catéter IV, ou até apresentar um
comportamento ameaçador e agressivo
• Esta agitação motora pode acompanhar-se de fenómenos psíquicos como confusão, medo,
raiva, desconfiança…
• Existe uma vasta gama de patologias psiquiátricas e/ou médicas que podem estar
subjacentes
• Inicialmente deve ser assegurada a segurança do paciente e da equipe terapêutica (restrição

física e/ou química) e posteriormente identificada e tratada a causa da agitação
• A agitação frequentemente indica uma mudança aguda no estado do paciente
• Importante clarificar:
1. Natureza e duração da agitação
2. História médica (sinais vitais, problemas médicos, alteração no nível de consciência)
3. O motivo de admissão do paciente
4. Existência de episódios prévios e suas semelhanças/diferenças face ao actual
5. Medicação em curso
1. Natureza e duração da agitação
* Estabelecimento agudo → sugestivo de condição médica

* Sintomas maníacos → geralmente intensificam-se ao longo do tempo
* Descompensação esquizofrénica → geralmente antecedida de um período
prodrómico
* Síndromes de abstinência de substâncias → geralmente acompanhados de
alterações dos sinais vitais
2. História médica
A existência de muitos problemas médicos faz aumentar a probabilidade de efeitos

laterais/interacções medicamentosas
3. O motivo de admissão do paciente
Na suspeita de abuso de drogas ilícitas solicitar pesquisa de DAU

4. Existência de episódios prévios e suas semelhanças/diferenças face ao actual
Saber se o comportamento actual é consistente com o comportamento passado ou

se representa uma mudança óbvia do estado mental
Outros factores importantes a ter em conta
*Risco de TCE (epilepsia, história de abuso de bebidas alcoólicas, demência) e

subsequentes hematomas subdurais ou epidurais → os hematomas subdurais
apresentam um estabelecimento relativamente lento, ao passo que os epidurais
apresentam um estabelecimento rápido e causam cefaleias intensas
*Ocorrência de diminuição ou flutuação no nível de consciência
• Causas psiquiátricas de agitação:
1. Perturbações psicóticas
2. Perturbações do humor
3. Perturbações da ansiedade
4. Perturbações da personalidade
5. Reacção aguda ao stress (incluindo luto)

• Causas psiquiátricas de agitação – a favor:
*Ausência de alterações do estado de vigília e de orientação

*Antecedentes de doença psiquiátrica
*Episódios prévios de agitação por descompensação psiquiátrica
*Pobre adesão à terapêutica
*Psicopatologia característica de perturbação psiquiátrica:
-Actividade alucinatória auditiva
-Actividade delirante persecutória, de grandeza , de prejuízo
-Perda de insight
-Alterações da afectividade
-Alterações do humor
• Agitação associada a condições médicas gerais:
1. SISTÉMICAS
1.1 Metabólicas (alterações hidroelectrolíticas, DM, hipóxia, porfiria aguda intermitente)
1.2 Endócrinas (alterações da tiróide e da suprarrenal, síndrome carcinóide)
1.3 Falência orgânica (encefalopatia hepática, encefalopatia urémica, insuficiência respiratória, ICC,
doença das artérias coronárias, taquicardia supraventricular paroxística/outras arritmias)
2. DROGAS
2.1 Drogas de abuso (intoxicação alcoólica, delirium tremens e abstinência alcoólica;
intoxicação/abstinência de psicoestimulantes)
2.2 Efeitos idiossincráticos ou tóxicos de medicações (anticonvulsivantes, medicações
anticolinérgicas, anti-histamínicos, anti-hipertensores, anti-maláricos, antibióticos. Outros:
corticosteróides, lidocaína, meperidina, metoclopramida, penicilina procaínica, sulfonamidas…)
2.3 Efeitos idiossincráticos ou laterais de psicotrópicos (abstinência de benzodiazepinas ou
desinibição paradoxal, L-dopa, antidepressivos, antipsicóticos – acatísia, psicoestimulantes
2.4 Substâncias tóxicas (CO, insecticidas)
• Agitação associada a condições médicas gerais: (cont.)
4. Sistema Nervoso Central

4.1 Trauma (hematoma epidural/subdural, hemorragia)
4.2 Alterações vasculares (AIT, AVC, vasculite – LES e PN)
4.3 Infecções (meningite, encefalite, alterações associadas ao HIV/SIDA, doença de Lyme)
4.4 Epilepsia (epilepsia parcial complexa, estados pós-ictais )
4.5 Demência* (doença de Alzheimer, demência multi-enfartes, hidrocefalia de pressão normal,
doença de Parkinson. Outros: deficiência de vitamina B12, síndrome de Wernicke-Korsakoff,
doença de Huntington, doença de Pick e esclerose múltipla)
4.6 Tumores
4.7 Encefalopatia hipertensiva
*Nos síndromes demenciais (bem como na debilidade intelectual), a agitação pode surgir como
resposta a mal-estar subjectivo (dor, febre)
• Agitação associada a condições médicas gerais:
Uma das principais causas de “Sundowning” é uma causa

agitação pós-operatória é a frequente de agitação em
abstinência alcoólica pacientes idosos
A agitação pode ser o primeiro A acatísia induzida por

sinal de uma condição médica neurolépticos pode conduzir a
potencialmente fatal (HIC, tentativas de suicídio, quando
TEP, EAM, hipoglicemia) não tratada
• Agitação associada a condições médicas gerais – a favor:
*Doente sem antecedentes psiquiátricos

*Flutuações do estado da consciência
*Desorientação T/E
*Discurso incoerente
*Dificuldades na marcha
*Alterações da memória
*Alucinações visuais
*Abuso de substâncias
*Doença médica e/ou terapêuticas com interferência no SNC
• Consequências médicas graves resultantes da agitação:
*Exaustão
*Desidratação
*Rabdomiólise
*Insuficiência renal
*Morte
• Medidas terapêuticas:
Nível 1 - Verbal
Objectivo → Contenção Nível 2 - Farmacológica
Nível 3 - Mecânica
• Contenção verbal e medidas de auto-protecção:
1. Salvaguardar a integridade física do doente e da equipa

2. Manter distância de segurança
3. Abordagem em local amplo e tranquilo com fácil acesso à porta de saída
4. Obter o máximo de informação sobre os doentes antes de os avaliar

5. Se possível, prescindir dos procedimentos de contenção física
6. A equipa de enfermagem deve estar pronta para contenção
7. Identificar-se ao doente e mostrar atitude segura e firme

8. Tentar desenvolver uma aliança com o doente questionando-o acerca do seu estado
tentando retirar a sua atenção do foco da agitação
• Contenção farmacológica:
- Indicada na maioria dos casos
- Em associação com a contenção mecânica minimiza a duração desta
- Dose ajustada caso a caso
- O objectivo primordial consiste em tranquilizar o doente sem o sedar em demasia,

de forma a permitir posterior avaliação
Agitação leve a moderada em doente que aceita

medicação via oral:
*Benzodiazepinas de semi-vida intermédia e inicio de acção rápido:
-Diazepam oral ou sublingual – 10 a 20 mg

-Lorazepam oral – 2,5 a 5 mg
*Antipsicóticos de 2ª geração, em baixa dose
-Olanzapina – 5 a 10 mg
-Risperidona – 2 a 3 mg
Agitação grave em contexto de psicose:
*Antipsicóticos incisivos
- Haloperidol 2 a 5mg IM ou IV
-Cloropromazina 25 a 50mg IM
*Possibilidade de associação com:
-Benzodiazepinas via oral

-Antipsicoticos de 2ªgeração via oral
! No caso de administração IV – manter acesso venoso e controle de T. A

! Iniciar sempre com dose baixa e repetir em SOS ao fim de 30 a 40 minutos
Problemas Frequentes – Avaliação e Orientação: paciente violento
1. O motivo de admissão do paciente no SU
2. Se o paciente se encontra activamente violento ou apenas manifesta ameaças

verbais
3. Existência de uma arma na posse do paciente
4. História de episódios prévios semelhantes
5. Modo de chegada do paciente ao hospital (conduzido pela polícia?)
7. História de consumos actuais de álcool ou drogas ilícitas

• Um comportamento violento implica quadro consistente de hostilidade e agressividade
• No caso do paciente violento, existe risco de ameaça da integridade da equipa terapêutica,

de outros pacientes e do próprio paciente
• A vida do paciente pode estar comprometida se subjacente a este comportamento encontra-

se um problema médico grave (hematoma subdural, delirium tremens…) subdiagnosticado
• Existe uma vasta gama de patologias psiquiátricas e/ou médicas que podem estar na origem
deste comportamento
• Causas psiquiátricas de comportamento violento:
1. Esquizofrenia (principalmente se estiverem presentes alucinações de comando, excitação

catatónica…)
2. Perturbação bipolar (mania)
3. Perturbação delirante (especialmente com paranóia)
4. Depressão major (se psicótica e agitada)
5. Perturbação do controle de impulsos
6. PTSD
7. Perturbações da personalidade (principalmente antisocial, borderline e paranóide)
8. Debilidade intelectual
9. Alteração da personalidade devido a uma condição médica
10. Perturbações dissociativas
• Comportamento violento induzido por substâncias:
1. Álcool (intoxicação, abstinência)

2. Benzodiazepinas (intoxicação, abstinência)
3. Estimulantes ou cocaína (intoxicação, abstinência)
4. Fenciclidina (PCP) (a intoxicação é particularmente perigosa porque esta substância
também actua como anestésico e os pacientes não sentem dor)
5. Alucinogéneos (intoxicação)
6. Inalantes (intoxicação)
7. Anticolinérgicos (intoxicação)
8. Esteróides (intoxicação)
9. Antipsicóticos (efeitos laterais, acatísia)
10. Tóxicos (insecticidas, metais pesados)
• Causas neurológicas de comportamento violento:
1. Crises epilépticas (particularmente crises parciais complexas e estados pós-ictais)

2. Encefalite ou meningite (especialmente por HIV, HSV, causa sifílitica e tuberculosa)
3. Hemorragia intracraniana
4. Demência (doença de Alzheimer e demência multi-enfartes)
5. Tumores
6. Encefalopatia de Wernicke
7. AVC
8. Hidrocefalia de pressão normal
9. Esclerose múltipla
• Comportamento violento devido a condições médicas gerais:
1. Hipóxia
2. Hipoperfusão
3. Hipertensão
4. Hipoglicemia
5. ↓ou↑Na+
6. Distúrbios ácido-base
7. Défices vitamínicos (B12, ácido fólico)
8. Hipo/hipertiroidismo
9. Infecções sistémicas
10. Encefalopatia hepática
11. Doença renal
12. LES
• Aspectos a ter em conta:
- Salvaguardar a segurança do paciente, da equipa e dos outros doentes
- Se necessário entrevistar o paciente numa área aberta, na presença de outros membros

da equipa terapêutica
- Manter pelo menos a distância de um braço em relação ao paciente; ter as mãos visíveis;
adoptar uma atitude não ameaçadora; evitar contacto ocular directo excessivo; não virar
costas ao paciente quando a distância é pequena; dialogar com voz calma e confiante
• Plano de intervenção:
Nível 1 - Verbal
Objectivo → Contenção Nível 2 - Farmacológica
Nível 3 - Mecânica
- Se a contenção verbal não funciona → permitir ao paciente algum controlo

da situação oferecendo medicação oral:
*Benzodiazepinas de semi-vida intermédia e inicio rápido de acção:
-Diazepam oral ou sublingual – 10 a 20 mg

-Lorazepam oral – 2,5 a 5 mg
*Antipsicóticos de 2ª geração
-Olanzapina – 5 a 10 mg >>> repetição posterior, se necessário

Se recusa medicação oral/ evidência de psicose:
*Antipsicóticos incisivos
- Haloperidol 5 a 10mg IM
*(Nota: o grau de agitação e o peso do paciente não são indicativos da
quantidade de fármaco necessária)
-Cloropromazina 25 a 50mg IM – se necessário efeito mais sedativo (!monitorizar TA)
Iniciar sempre com dose baixa e repetir em SOS ao fim de 30 a 40 minutos

-Benzodiazepinas via oral
-Antipsicóticos de 2ªgeração via oral
Problemas Frequentes – Avaliação e Orientação: paciente difícil
• Por vezes o psiquiatra é chamado para avaliar o paciente que se encontra a causar problemas
a outros pacientes ou à equipa terapêutica
• Geralmente são pacientes que não cumprem as regras da enfermaria, que solicitam mais
cuidados e atenção do que a esquipa pode fornecer ou que simulam lesões
• Gerir estas situações implica não só lidar com um paciente difícil mas também com uma
equipa potencialmente irritada
1. O que é que o paciente fez que conduziu à chamada de um psiquiatra
2. Se o paciente se encontra incomodado ou enfurecido. O que o conduziu a esse

estado?
3. A gravidade da situação – pode o paciente tornar-se violento ou assinar alta contra

parecer médico?
4. As medidas já tomadas perante a situação – o enfermeiro do doente já tentou

resolver o problema com o paciente? Foi administrada medicação? Foram
implementadas medidas de restrição física?
• Os seguintes pacientes podem ser considerados difíceis ou causadores de problemas:
1. Pacientes que são descobertos a mentir

2. Pacientes enfurecidos
3. Pacientes que pretendem abandonar o hospital contra parecer médico
4. Pacientes que solicitam ser observados por um cuidador ausente
5. Pacientes que suscitam diferentes tipos de sentimentos em diferentes pessoas
(ex. a equipa da noite “adora” o paciente e a equipa do dia “detesta”)
6. Pacientes que se queixam constantemente
7. Pacientes que não cumprem as regras da enfermaria (ex.: fumar/consumir
drogas ilícitas/ter relações sexuais no hospital)
8. Pacientes que simulam lesões
• Se existir risco de violência iminente solicitar seguranças hospitalares para que exista pessoal
apropriado em caso de necessidade de instituir medidas de contenção
• Deve ser mostrada sensibilidade perante a preocupação da equipa que trata do paciente. Os
pacientes difíceis geram muita ansiedade nos técnicos de saúde
• O paciente difícil tenta, através do seu comportamento, ter algum benefício; enfurecer a
equipa deve ser visto como uma tentativa imperfeita de pedir ajuda
• Os pacientes difíceis actuam de forma pouco adaptativa e pode considerar-se que possuem
uma capacidade crítica prejudicada quando interagem com outras pessoas
• Podem existir várias causas para este pobre sentido crítico interpessoal:
-Baixo nível educacional
-Psicose
-Efeitos de abstinência de substâncias
-Questões inconscientes que são projectadas nos outros
-Perturbação da personalidade tipo Cluster B, caracterizada por baixa

tolerância à frustração, impulsividade, sentimentos de isenção das regras…
• Perante um paciente com pobre auto-estima e sentimentos de humilhação o risco de

violência deve ser considerado – dirigida à equipa, a outros pacientes ou ao próprio
• O primeiro passo da avaliação consiste em ouvir cuidadosa e imparcialmente ambas as

partes, sem julgamentos
• A função do psiquiatra não consiste em resolver o problemas mas em proporcionar uma

solução satisfatória provisória para a equipa e que permita ao paciente continuar o
tratamento num ambiente mais apropriado
Problemas Frequentes – Avaliação e Orientação: ansiedade
• A ansiedade é caracterizada por um sentimento de medo acompanhado por sinais somáticos

indicativos de hiperactividade do SNA
• Quando se avalia um paciente ansioso, o médico deve distinguir entre os estados normais e
os estados patológicos de ansiedade, bem como entre a ansiedade primária e a ansiedade
secundária a doença médica
• A ansiedade patológica é uma resposta inapropriada a um estímulo, pela sua intensidade ou

duração
1. Os sintomas que o paciente apresenta
2. Existência de doença médica
4. História de consumos actuais de álcool ou drogas ilícitas
5. Existência de antecedentes psiquiátricos
6. Sinais vitais
• Causas físicas responsáveis por sintomas “tipo ansiosos”
1.Cardiovascular (angina de peito, arritmias, ICC, hipertensão, hipovolemia, EAM, síncope,

doença cardíaca valvular, choque vascular)
2.Dieta (cafeína, glutamato – “síndrome dos restaurantes chineses”, hipovitaminoses)
3.Induzidas por drogas (acatísia secundária a agentes antipsicóticos, toxicidade
anticolinérgica, toxicidade por digitálicos, alucinogéneos, agentes hipotensores, drogas
estimulantes – anfetaminas, cocaína e drogas relacionadas, síndromes de abstinência –
álcool, fármacos sedativos/hipnóticos, broncodilatadores)
4.Hematológica (anemias)
5.Imunológica (anafilaxias, LES)
6.Metabólicas (Doença de Cushing, ↑K+, ↓Ca2+, hipertermia, hiper/hipotiroidismo,
hipoglicemia, ↓Na+, menopausa, porfiria aguda intermitente)
7.Neurológico (encefalites, lesões tumorais intracranianas, crises epilépticas –
principalmente do lobo temporal, vertigem, síndrome pós-concussional)
8.Respiratório (asma, DPOC, pneumonia, pneumotórax, edema pulmonar, embolia
pulmonar)
9.Tumores secretores (carcinóide, insulinoma, feocromocitoma)
Condição médica?
Causa da ansiedade? Relacionada com drogas?
Perturbação psiquiátrica primária?
1. Perturbação de ansiedade generalizada

2. Perturbação do pânico
3. Fobia
4. Perturbação obsessivo-compulsiva
5. Perturbação do stress pós-traumático
6. Perturbação de adaptação com humor ansioso
7. Perturbação da personalidade
8. Ansiedade secundária a sintomas psicóticos
• Alguns aspectos do EEM tornam-se particularmente úteis, nomeadamente, aparência,

postura, gestos e expressões faciais
• O comportamento motor pode revelar agitação e desassossego
• Notar a presença de hipersudorese e de tremor
• O paciente pode apresentar gaguez
• O humor e o afecto geralmente revelam ansiedade

1. Exclusão de condição médica geral aguda tratável
2. Proporcionar um ambiente seguro
3. Exclusão de ansiedade induzida por drogas (ilícitas ou fármacos) ou sua abstinência
4. Medicar o paciente para a ansiedade aguda
5. As benzodiazepinas são os fármacos mais efectivos no tratamento da ansiedade aguda

Benzodiazepinas - Importante ter em conta:
*Pode ocorrer desinibição comportamental

*Pode ocorrer depressão respiratória em indivíduos com compromisso respiratório
*Os doentes podem ficar dependentes ou apresentar síndromes de abstinência
*O seu metabolismo pode ser afectado em doentes com disfunção hepática ou
medicados com fármacos que podem inibir o seu metabolismo (oxidação)→ são
menos afectadas por estas interacções: lorazepam, temazepam e oxazepam
*As benzodiazepinas actuam de forma sinérgica com outros depressores do SNC
(narcóticos, barbitúricos, álcool)
*Podem ocorrer efeitos laterais como alterações cognitivas, confusão, desorientação,
alterações psicomotoras, sonolência e sintomas depressivos (principalmente nos
idosos)
Benzodiazepinas - Administração:
1. Se o paciente apresenta antecedentes de boa resposta a uma benzodiazepina

específica – deve-se instituir a mesma medicação
-Lorazepam oral – 1 a 2 mg – repetindo-se ao fim de 30min., se necessário
- Utiliza-se frequentemente no SU diazepam oral ou sublingual – 5 a 10 mg

Problemas Frequentes – Avaliação e Orientação: confusão
• A confusão é um sinal de disfunção cognitiva com origem numa condição médica geral; mais
frequentemente aparece associada a delirium, síndrome amnésica ou demência
• É importante identificar a etiologia subjacente para que o tratamento possa ser iniciado
Delirium e demência podem coexistir no mesmo paciente!

• Delirium - características
*Estados de alteração da consciência – variando de obnubilação a coma –
interrompidos por intervalos normais
*Distracção e preserveração acentuadas
*Estabelecimento rápido, curso flutuante e duração breve
*Podem estar presentes: pensamento desorganizado, discurso incoerente,

alterações sensoperceptivas (principalmente ilusões e alucinações visuais)
*Alterações do ciclo sono-vigília e aumento do nível de actividade psicomotora
*Labilidade emocional é manifestada por mudanças rápidas entre choro, riso,

manifestações de medo e de raiva
*Desorientação T/E e pessoas e alterações da memória
*Hiperactividade simpática (taquicardia, HTA, sudorese, pupilas dilatadas…)

Os pacientes idosos e crianças são mais susceptíveis ao delirium
• Síndrome amnésica - características

*Alterações da memória na ausência de outros défices cognitivos, que perturbam o
normal funcionamento social e ocupacional
*Etiologia pode ser orgânica ou psicológica (possíveis causas: ECT, stress psicológico,
evento traumático recente…)
• Demência
*EEM
- As alterações cognitivas ocorrem gradualmente ao longo do tempo,

verificando-se primeiro desorientação T/E e alterações da memória para
episódios recentes e posteriormente desorientação para o espaço e pessoas
- A aprendizagem de novas tarefas torna-se impossível, seguida da

incapacidade para realizar as tarefas da vida diária
- Podem tornar-se evidentes afasia, agnosia e apraxia

• Demência
*EEM
- A perda do pensamento abstracto e da crítica pode conduzir a pobre

controlo de impulsos, indiscrições e violações das normas sociais
- O afectado pode ser lábil, com alterações da personalidade
- Depressão e actividade delirante podem estar presentes
- Podem apresentar agitação ou lentificação psicomotora

• Confusão – causas mais frequentes
1. Hipoglicemia
2. Febre
3. Abstinência alcoólica
4. Intoxicação por drogas
5. Polimedicação (interacções)
6. Hiperglicemia acentuada
7. TCE
• Confusão – causas mais frequentes de acordo com o local hospitalar
*Sala de emergência: TCE, intoxicação por drogas, AIT/AVC

*Unidades de cuidados médicos, cirúrgicos e intensivos: febre, alterações hidro-
electrolíticas, sépsis, abstinência alcoólica, status pós-operatórios, hipoglicemia,
fármacos, interacções de polimedicação
*Unidades psiquiátricas: fármacos, intoxicação por drogas, abstinência alcoólica,
depressão, catatonia, febre
• Confusão – causas mais frequentes devido a demência
*Doença de Alzheimer
*Demência multi-enfartes
• Confusão – perigo de vida!

*Hemorragia intracraniana
*Sépsis
*Choque
*Overdose de narcóticos
*Neoplasias intracranianas
*Delirium tremens
*Arritmias
• Plano de intervenção - delirium:
1. Sinais vitais
2. Exclusão de condição médica geral aguda tratável; intoxicação/abstinência de substâncias;

interacções de fármacos
Nos idosos, uma simples ITU pode ser a causa de confusão

• Plano de intervenção - delirium:
3. Proporcionar um ambiente seguro reconfortante (a presença de familiares/objectos

familiares pode ser tranquilizador; é importante repetir explicações acerca dos exames a
efectuar, bem como proporcionar sentido de orientação através de relógios e calendários)
4. Se o paciente se encontra agitado, paranóide ou agressivo medicar com haloperidol ou

lorazepam (como anteriormente descrito nestas circunstâncias)
5. Medidas de contenção física devem ser evitadas, a menos que exista risco
• Plano de intervenção - demência:
1. Exclusão de causas secundárias, tratáveis e potencialmente reversíveis de demência
2. O tratamento da depressão geralmente reverte a disfunção cognitiva na pseudodemência

– a depressão pode também encontrar-se sobreposta à demência com disfunção cognitiva
persistindo após o tratamento da depressão
3. Sintomas psiquiátricos associados à demência podem ser tratados com medicação

• Plano de intervenção - demência:
1. Medicação:
- Os fármacos anticolinérgicos e as benzodiazepinas devem ser evitados nos idosos

- A dose dos agentes psicofarmacoterapêuticos deve ser reduzida para 1/3 a 1/2
da dose usual de forma a evitar efeitos laterais
- Sintomas psicóticos devem ser tratados com haloperidol em baixas doses

Problemas Frequentes – Avaliação e Orientação: paciente psicótico
• Psicose: descrição geral de um fenómeno que pode estar presente em muitas condições
médicas e psiquiátricas
• A psicose é geralmente caracterizada por alucinações, delírios, afecto inapropriado,

diminuição do controlo de impulsos…
• O paciente psicótico pode mostrar-se incapaz de pensar, comunicar e de perceber e

interpretar a realidade
O papel do psiquiatra consiste em determinar

primariamente qual a causa do comportamento
psicótico
• Importante avaliar:
1. Comportamento do paciente
2. Existência de perigo para o doente ou para terceiros
4. Existência de alterações recentes do nível de consciência
5. Existência de episódios prévios semelhantes
6. Sinais vitais
Nota: o comportamento do paciente psicótico é muito imprevisível!

• Perturbações psiquiátricas associadas a psicose:
1. Esquizofrenia 2. Perturbação esquizofreniforme
3. Perturbação esquizoafectiva 4. Mania, depressão major c/ sx psicóticos
5. Perturbação delirante 6. Psicose reactiva breve
7. POC 8. Perturbação da personalidade
9. Psicose sem outra especificação, 10. Psicose atípica, fenómeno autoscópico,
psicose pós-parto, “psicose da UCI”, Síndrome de Cotard
delirium 12. Perturbação factícia
11. Síndrome de Capgras

• Psicose induzida por drogas:
Agentes terapêuticos: Álcool e drogas ilícitas:

-Anfetaminas -Cannabis
-Drogas anticolinérgicas -Cocaína
-Drogas anticonvulsivantes -Álcool etílico
-Agentes antimaláricos -Alucinogéneos
-Brometo -Fenciclidina
-Cimetidina
-Esteróides Produtos tóxicos:
-L-dopa -Amanita muscaria
-Lidocaína -Monóxido de carbono
-Metilfenidato
-Penicilina procaínica Abstinência alcoólica
-Sulfonamidas
(…)
• Condições médicas associadas a psicose:
1. SIDA 11. Homocistinúria

2. Porfiria aguda intermitente 12. Doença de Huntington
3. Deficiência de vitamina B12 13. Leucodistrofia metacromática
4. Lipoidose cerebral 14. Neoplasias
5. Doença de Creutzfeldt-Jakob 15. Neurossífilis
6. Epilepsia 16. Hidrocefalia de pressão normal
7. Doença de Fabry 17. Pelagra
8. Doença de Fahr-Volhard 18. LES
9. Encefalite herpética 19. Síndrome de Wernicke-Korsakoff
10. Doença de Wilson
Taquicardia – pode ser indicativa de estados de

abstinência ou outras condições médicas
Hipertensão – sugere abstinência alcoólica
Febre – pode ser um sinal de sépsis, infecção ou síndrome

maligno dos neurolépticos
• • Plano
Planode
deintervenção
intervenção:
-Agitação grave (SOS):
1. Exclusão de causas
- Haloperidol 5 a médicas/relacionadas
10mg IM com abuso ou abstinência de drogas
-Cloropromazina
2. Proporcionar 25 a 50mg
um ambiente IM
seguro
3. Iniciar tratamento farmacológico
-Benzodiazepinas, via oral
-Antipsicóticos de 2ªgeração, via oral
-Tratamento de manutenção:
- Haloperidol ou antipsicóticos atípicos, tipo e dose a seleccionar de acordo com
quadro clínico e doenças médicas associadas (ex.: manutenção inicial: haloperidol 5mg,
2id, via oral)
Problemas Frequentes – Avaliação e Orientação: rigidez e síndrome maligno
dos neurolépticos
• Quando o paciente se queixa ou apresenta rigidez, é importante distinguir
Problemas relativamente frequentes

Síndrome maligno dos neurolépticos
relacionados com os fármacos

antipsicóticos:
distonia aguda, parkinsonismo Risco de vida!

induzido por fármacos
dos neurolépticos
• Distonia aguda (induzida por fármacos antipsicóticos)
* É uma complicação comum em pacientes tratados com fármacos antipsicóticos
* Caracterizada por contracções musculares sustentadas ou espasmos
* Os pacientes geralmente apresentam
- protusão da língua
- dificuldades na deglutição e na abertura e oclusão da boca
- torcicolo /retrocolis
- crise oculogírica
- espasmos laringofaríngeos
dos neurolépticos
• Distonia aguda (induzida por fármacos antipsicóticos)
*Espasmos laringofaríngeos – os pacientes podem sentir-se sufocados → a

distonia laríngea pode causar MORTE SÚBITA!
*Os pacientes frequentemente apresentam respostas psicológicas alarmantes

→ alguns chegam a acreditar que os seus corpos estão a “ser controlados”
*A distonia aguda induzida por fármacos antipsicóticos geralmente ocorre no

período de 4 dias após o início do tratamento ou após ↑ significativo da dose
dos neurolépticos
• Distonia aguda
* Outras causas:
- Doenças do SNC
- Defeitos metabólicos
- Tumores
- TCE
- Toxinas
- Outros fármacos: antieméticos, fenitoína (níveis tóxicos), levodopa, quinina
Não esquecer: perturbação factícia e perturbação conversiva

dos neurolépticos
• Plano de intervenção – distonia aguda (induzida por fármacos antipsicóticos) :
1. Administrar fármacos anticolinérgicos (biperideno ou tri-hexifenidilo) o mais

rapidamente possível – ex.: 2,5 a 5mg de biperideno IM ou EV
2. Tranquilizar o paciente, referindo que se trata de um efeito lateral frequente e

rapidamente tratável da medicação antipsicótica
3. Considerar administração de medicação anticolinérgica profiláctica em pacientes

com risco elevado de desenvolvimento de reacções distónicas
dos neurolépticos
• Parkinsonismo (induzido por fármacos antipsicóticos)
* Não apresenta geralmente uma instalação aguda
* É um problema associado ao tx com fármacos antipsicóticos mais frequente do que a

distonia aguda
* Ocorre geralmente nos primeiros 2 a 3 meses após o início do tx
* Caracterizado por
- rigidez
- tremor de repouso
- bradicinésia
* Factores de risco: idade avançada, sexo feminino, antipsicóticos de ↑ potência

dos neurolépticos
• Parkinsonismo
* Outras causas:
- Doenças degenerativas do SNC - Anóxia
- Defeitos metabólicos - Anomalias vasculares
- Tumores cerebrais - Agentes infecciosos
- TCE - Outros fármacos (ex.: lítio)
- Toxinas
dos neurolépticos
• Parkinsonismo
Excluir
*Doença de Parkinson Idiopática
*Catatonia
! Nos pacientes idosos, o parkinsonismo induzido por drogas pode

sobrepor-se a uma Doença de Parkinson idiopática
dos neurolépticos
• Plano de intervenção – parkinsonismo (induzida por fármacos antipsicóticos) :
1. Se possível, diminuir a dose de fármacos antipsicóticos/considerar mudança de

antipsicótico
2. Tratar com fármacos anticolinérgicos – ponderar ao fim de 2 meses a necessidade

de continuação de administração de fármacos anticolinérgicos
dos neurolépticos
• Síndrome maligno dos neurolépticos
4 Características principais
Rigidez*
+
Hipertermia *
+
Alterações do estado mental*
+
Instabilidade autonómica *(geralmente taquicardia e taquipneia; podem ocorrer hipertensão ou
hipotensão; outros sinais – diaforese e incontinência urinária)
dos neurolépticos
*O paciente pode também apresentar:
Disfagia, disartria, sialorreia ou náuseas
Bradicinésia, acinésia e tremor
Flutuações do nível de consciência (como no delirium)
O paciente apesar de inicialmente alerta pode tornar-se agitado ou letárgico
Ataxia, crises convulsivas e nistagmo

dos neurolépticos
*Achados laboratoriais ( Ø patognomónicos, mas proporcionam suporte ao dx):
↑CK (de origem não cardíaca) → é a alteração mais consistentemente encontrada!

O aumento pode ser moderado ou muito acentuado
Leucocitose
↑ Aldolase, FA, TGO e TGP
↓ Cálcio, ferro e magnésio
Proteinúria e mioglobinúria
dos neurolépticos
* É uma complicação pouco frequente (ocorre em 0,2% dos pacientes tratados com
fármacos antispicóticos), mas que coloca o paciente em risco de vida
* Geralmente desenvolve-se nos primeiros dias após iniciar o tx com fármacos

antipsicóticos ou após aumento da dose; pode também surgir inesperadamente em
doentes que já iniciaram esta terapêutica há mais tempo
* Factores de risco: doses elevadas de fármacos antipsicóticos, aumentos rápidos num

curto período de tempo, idade jovem e sexo masculino
dos neurolépticos
* Importante exclusão de causas secundárias
- infecções (meningite)
- defeitos metabólicos
- hipertermia maligna
- EAM
- efeitos adversos ou interacções de fármacos
- catatonia letal
dos neurolépticos
• Plano de intervenção – síndrome maligno dos neurolépticos :
1. Após exclusão de outras causas, descontinuar imediatamente a terapêutica com

antipsicóticos
2. Requisitar estudo analítico e solicitar observação por medicina ou neurologia e, se

necessário, transferir o doente para uma unidade de cuidados intensivos
- A evolução clínica do SMN é variável mas geralmente progride rapidamente
- Cerca de 40% dos doentes desenvolvem complicações médicas; a taxa de mortalidade

ronda os 20%
Problemas Frequentes – Avaliação e Orientação: intoxicação por substâncias
* Perante a suspeita de intoxicação por substâncias, requisitar determinação do nível de

álcool no sangue e pesquisa de DAU
* Os pacientes podem dividir-se em 2 grupos consoante se encontrem letárgicos ou

agitados/inquietos
Paciente letárgico: Paciente inquieto/agitado:

*Opiáceos *Álcool
*Ansiolíticos/Benzodiazepinas *Psicoestimulantes
*Álcool *Alucinogéneos
Exame físico:
*Pupilas
*Tremores
*Exame do estado mental
*Exame neurológico
• Álcool
* Sinais e sintomas:
- Fala arrastada, ataxia, desinibição, agressão, taquicardia, hipotermia,

nistagmo, coma
* Plano de intervenção geral
1. Monitorizar sinais vitais
2. Tx de agitação e violência com benzodiazepinas (ex.: lorazepam)
3. Administrar Tiamina IM para prevenir Encefalopatia de Wernicke
4. Fluidoterapia com soro glicosado a 5%

• Psicoestimulantes (ex.: cocaína)
- Inquietação, euforia, psicose, diminuição do apetite, hipertensão, pupilas

reactivas mas dilatadas, taquicardia, arritmias cardíacas, hipertermia, crises
convulsivas, coma
1. Monitorizar sinais vitais; excluir complicações médicas
2. Tx de agitação com benzodiazepinas (ex.: lorazepam); pacientes muito agitados

ou paranóides podem ser tx com haloperidol
3. Reacções adrenérgicas e crises convulsivas devem ser tx numa unidade médica
4. Se comportamento paranóide >12h – considerar internamento

• Cannabis
- Euforia, sensação de bem estar, alteração da percepção, falta de coordenação,

rubor ocular, aumento do apetite, sede, taquicardia, ansiedade, paranóia
1. Tranquilizar o paciente quanto à reversibilidade da sintomatologia
2. Tratamento da ansiedade com benzodiazepinas (ex.: lorazepam)

• Alucinogéneos (ex.: LSD, mescalina, MDA, MDMA)
- Labilidade emocional, distorções da percepção (alucinações e sinestesia –

ex.: um som é percepcionado como uma cor), alternância de períodos de
lucidez com alucinações, pupilas dilatadas, taquicardia, palpitações,
diaforese, tremor, incoordenação motora, HTA, hipertermia, piloerecção
- A sintomatologia permanece durante cerca de 6 a 12 horas mas pode durar

vários dias
- “Bad trip”: pode variar de um ataque de pânico a uma reacção psicótica

temporária (os pacientes referem sentimentos de desesperança, medo de perder o
controlo ou de endoidecer…)
- Flashbacks – podem ocorrer com o consumo crónico de LSD – recorrência
espontânea da “trip” original; pode durar alguns minutos a várias horas

1. Tranquilizar o paciente – medida mais importante!
2. Não deixar o paciente sozinho, se o seu comportamento se torna perigoso
3. Tratamento da ansiedade com benzodiazepinas (ex.: lorazepam)
4. Considerar internamento quando a sintomatologia tem duração > a 24h
apesar de intervenção terapêutica

• Opióides (ex.: heroína, ópio, metadona, morfina, meperidina…)
- pupilas punctiformes e não reactivas à luz (excepção: meperidina - pode

causar dilatação pupilar), depressão respiratória e do nível de consciência,
bradicardia, hipotermia, edema pulmonar
- Overdose → emergência médica devido ao edema pulmonar e depressão respiratória → UCI
Encaminhar para uma unidade médica para estabilizar sintomatologia

respiratória e assegurar o suporte das vias aéreas
• Fenciclidina (PCP)
- nistagmo, ataxia, disartria, hiperreflexia, desorientação, défices mnésicos,

alucinações, sinestesia, diminuição da sensibilidade à dor, rigidez, HTA,
taquicardia, estupor, crises convulsivas, coma e morte
- Overdose → pode ser fatal!

• Fenciclidina (PCP)
1. Internamento; monitorização de sinais vitais
2. Minimizar o estímulo sensorial – tentativas de tranquilização podem agravar

a situação
3. A psicose pode ser tratada com haloperidol e a ansiedade com lorazepam
4. Acidificação da urina (ex: com ácido ascórbico)

• Ansiolíticos/Benzodiazepinas
- Fala arrastada, ataxia, confusão
- Overdose de benzodiazepinas → raramente fatal! Contudo, se

associada a ingestão excessiva de antidepressivos tricíclicos ou de
bebidas alcoólicas, pode originar depressão respiratória fatal
Tx numa unidade médica com monitorização de sinais vitais e suporte

da via aérea se necessário; antagonizar a acção das benzodiazepinas com
flumazenil
• Ansiolíticos/Benzodiazepinas
- Flumazenil pode precipitar crises convulsivas em pacientes com

intoxicação simultânea com antidepressivos tricíclicos ou dependentes
de benzodiazepinas
Problemas Frequentes – Avaliação e Orientação: abstinência de substâncias
* Muitas vezes o psiquiatra é chamado à urgência médica para avaliação e orientação do

comportamento e de queixas somáticas em pacientes em abstinência de substâncias
* Apesar de muitos sintomas (ex.: irritabilidade e disforia) serem auto-limitados, outros

podem progredir para situações que colocam em risco a vida do paciente (ex.: delirium
tremens)
1. Sinais vitais (principalmente alterações da FC, TA, FR e ↑ temperatura corporal)
2. Nível de consciência
3. Presença de sinais de abstinência: piloerecção, vómitos, diarreia, dilatação pupilar,

lacrimejo…
4. Existência de comportamento perigoso para o próprio ou para terceiros, risco de

suicídio
5. Antecedentes de abuso de drogas
6. Se o paciente se encontra consciente e admite consumo de drogas de uso ou abuso,

questionar quais as substâncias, quando ocorreu o último consumo, qual a quantidade
e via de administração
7. Se o paciente se encontra actualmente nalgum programa de desintoxicação ou

reabilitação; caso o paciente se encontre num programa de substituição com
metadona – obter informação acerca da dose de manutenção diária
8. Existência de antecedentes psiquiátricos pessoais ou familiares (alcoolismo nos

pais?)
9. Participação em serviço militar obrigatório e história de consumo de substâncias

durante este período
10. Existência de dor; tx com fármacos analgésicos (ex.: opiáceos) e sua duração

- Abstinência de álcool, sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos → pode

colocar a vida em risco
- Abstinência de opióides é principalmente muito desconfortável
- Considerar a possibilidade de combinação de drogas, particularmente

álcool com outros sedativos ou com cocaína
- Ter em atenção possíveis sinais/efeitos de endocardite, trauma,

intoxicação com outras substâncias e desnutrição
- Considerar a possibilidade de infecção por HIV

Perigo de vida
-Delirium tremens
-Depressão do SNC
-Trauma
-Choque séptico
(especialmente em consumidores de drogas IV)
Síndromes específicos
-Abstinência alcoólica, incluindo delirium tremens
-Abstinência a sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos
-Abstinência a opióides
-Abstinência a estimulantes do SNC
-Abstinência a antidepressivos
-Abstinência a anticolinérgicos
• Abstinência alcoólica
- agitação, hiperactividade, ansiedade, tremor (++ mãos), náuseas/vómitos,

alucinações ou ilusões (s/ alt. Consciência), crises tónico-clónicas, aumento dos reflexos
osteotendinosos, hipotensão ortostática
- Os sintomas de abstinência iniciam-se geralmente quando a concentração de

álcool no sangue diminui abruptamente (4 a 12 horas) após redução/interrupção
de ingestão alcoólica
- Atingem o pico de intensidade durante o 2º dia de abstinência e melhoram
significativamente nos 4º ou 5º dias
- Ocorrem devido a hiperactivação do sistema adrenérgico
• Plano de intervenção geral
1. Hidratação
2. Medicação: benzodiazepinas (aliviam sintomatologia de abstinência,

aumentam o limiar convulsivo e proporcionam sedação adequada) –
clorodiazepóxido, oxazepam lorazepam ou diazepam
*Lorazepam e oxazepam – mais seguros nos pacientes idosos, com doença

hepática, delirium e alterações cognitivas
3. Correcção de alterações hidroelectrolíticas

4. Fornecimento de suplementos nutricionais:
- Tiamina (prevenção do Sr. de Wernicke-Korsakoff)
- Ácido fólico
- Outras vitaminas do complexo B
5. Monitorização de sinais vitais e do nível de consciência
6. Internamento pode ser necessário em pacientes com aumento da

temperatura corporal, crises convulsivas, náuseas/vómitos incoercíveis ou
sinais do Sr. de Wernicke-Korsakoff
7. Crises convulsivas
- Ocorrem em 5 a 15% dos pacientes
- 1 ou 2 crises tipicamente tónico-clónicas
- Geralmente desenvolvem-se 6 a 48 após cessar o consumo alcoólico
- 30% dos pacientes que apresentam crises convulsivas nestas circunstâncias

desenvolvem delirium tremens
-Tx: diazepam 5 a 10mg IV, lentamente, repetindo ao fim de 10 a 15min (máx.

30mg)
- Colaboração de neurologia
• Delirium tremens
- alterações da consciência e da cognição (desorientação, défices mnésicos…)
- alucinações visuais, tácteis e auditivas
- agitação
- hiperactividade autonómica marcada (tremor, transpiração, taquicardia e hipertermia)
Pode ocorrer colapso circulatório, coma e morte

- É uma emergência médica
- Ocorre em < 5% dos indivíduos
- Inicia-se geralmente 48 ou 96 horas (raramente 1 semana) após diminuição ou

cessação da ingestão de bebidas alcoólicas
- Geralmente ocorre em indivíduos com consumos abusivos marcados nos 5 a 15

anos anteriores
- Se o indivíduo teve crises convulsivas, estas geralmente precederam o delirium
- Pode permanecer durante 1 a 5 dias; se não tratado, a Tx atinge os 20%

1. Casos de agitação grave ou psicose
- haloperidol 2 a 5mg, IM ou IV – cada 2 a 4 horas
2. Assegurar um acesso IV
3. Tx com benzodiazepinas; clorodiazepóxido 50mg, lorazepam 2mg ou diazepam

10mg IM ou IV se não for possível administração oral → repetir até
desaparecimentos dos sintomas. A dose total administrada no 1º dia deve ser
repetida no 2º dia, sendo reduzida gradualmente nos 3º e 4º dias
4. Evitar restrições físicas , a fim de prevenir lesões nos pacientes que tentam
lutar contra estas barreiras
5. Dieta rica em calorias e hidratos de carbono

• Encefalopatia de Wernicke e alucinose alcoólica
- São outras alterações encontradas durante a abstinência alcoólica
Encefalopatia de Wernicke
- Perturbação neurológica aguda, potencialmente reversível, causada pela deficiência de
tiamina
- Caracterizada por alterações da consciência (desde confusão a coma), oftalmoplegia (paralisia

do VI nervo craniano), nistagmo, marcha atáxica (c/ base alargada), neuropatia periférica,
hipotermia e hipotensão
- Ocorre geralmente em consumidores alcoólicos “pesados” crónicos
- Pode progredir para Psicose de Korsakoff – condição crónica, caracterizada por alterações
na memória a curto-prazo, incapacidade para aprender nova informação e confabulação
- Se não tratada apresenta uma TM elevada

Encefalopatia de Wernicke
A encefalopatia aguda pode ser precipitada ou agravada por hidratos de

carbono, incluindo glicose IV, a menos que a tiamina seja administrada
antes da administração da glicose
Alucinose alcoólica
- Caracterizada por ilusões vívidas e persistentes, sem alterações da consciência
- As alucinações e ilusões podem afectar as modalidades visual, auditiva e táctil
- Pode durar várias semanas a meses
- Os antipsicóticos podem ajudar no tx da agitação e das alucinações nos pacientes que não
melhoram espontaneamente
• Abstinência de sedativos, hipnóticos e ansiolíticos (ex.: benzodiazepinas)
A abstinência de agentes depressores do SNC pode colocar a vida em risco
- Os sintomas são os mesmos da abstinência alcoólica
- O início e a duração dos sintomas depende em grande parte da farmacocinética do

agente em causa
- Pode ocorrer delirium de abstinência a sedativos, hipnóticos e ansiolíticos, cuja

sintomatologia é semelhante à do delirium tremens
• Abstinência a opiáceos
- ansiedade, irritabilidade, “craving”, humor disfórico, rinorreia, lacrimejo, insónia,

aumento da sensibilidade à dor, dores ósseas/musculares/articulares, febre (geralmente
baixa), dilatação pupilar, piloerecção, transpiração, náuseas, vómitos, diarreia, HTA,
↑FC, ↑FR, contracções musculares
A abstinência a opiáceos é muito desconfortável mas não coloca a vida em risco

- Nos indivíduos dependentes de drogas de curta acção (heroína, morfina), os sintomas

de abstinência desenvolvem-se dentro de 6 a 24 horas após a última dose, atingem um
pico entre as 48 e as 72 horas e permanecem durante 7 a 10 dias
- No caso das drogas de longa duração de acção (metadona), os sintomas de abstinência

podem demorar cerca de 36 a 72 horas a aparecer
Adultos com febre elevada, alteração do estado mental e crises convulsivas →

inconsistente com abstinência a opiáceos → alerta para a possibilidade de
síndrome de abstinência a outras substâncias (álcool/sedativos), infecção SNC,
trauma ou sépsis
Medicação: substituir o agente opióide → na maioria dos casos, o tx de escolha é

a metadona devido à sua semi-vida longa e possibilidade de administração oral
ou parentérica
- Se o paciente se encontra num programa de substituição com metadona e se

obtém informação da sua dose diária, então esta pode ser administrada com
segurança
- Caso contrário, consegue-se um alívio sintomático importante com uma dose

inicial de 5 a 10mg IM de metadona, independentemente da sua dose
diária de heroína ou metadona
Medicação:
- Esta dose pode ser administrada com segurança, sem risco de paragem
respiratória; a via IM permite uma absorção pouco errática e eficaz apesar das
náuseas, vómitos e diarreia
- A dose de metadona deve ser administrada cada 4 a 6 horas até ao

desaparecimento dos sintomas – na maioria dos casos, a dose total não deve
exceder 40mg nas primeiras 24h
- No 2º dia deve ser administrada a mesma dose das primeiras 24h, repartida em
2 tomas e posteriormente diminuída a uma taxa de 10 a 20% /dia
• Abstinência a estimulantes (cocaína, anfetaminas)
- humor deprimido, sonhos perturbadores, fadiga, alterações do padrão do sono,

aumento do apetite, lentificação ou agitação psicomotora, ideação paranóide
Padrão trifásico de comportamento

na abstinência a cocaína:
1ª fase: “Crash”
2ª fase: “Abstinência”
3ª fase: “Extinção”
• Abstinência a estimulantes
- O mais preocupante durante o síndrome de abstinência a

anfetaminas e cocaína é o risco de suicídio – durante a fase
“crash” os pacientes apresentam disforia intensa e risco de
tentativas de suicídio impulsivas
- Factores associados a > risco: género ♂, estado civil –

solteiro, idade compreendida entre os 40 e 60 anos, falta de
suporte familiar/social, internamento psiquiátrico recente,
tentativas de suicídio anteriores
• Abstinência a estimulantes
- Pacientes com tentativas de suicídio podem necessitar de internamento
- Pacientes devem ser encorajados a ingressar em programas de desintoxicação

ou reabilitação e ser referidos para grupos de suporte. Terapia familiar ou de
grupo pode ser útil
Medicação:
- Lorazepam, 1 a 2mg, via oral ou IM – controlo da agitação
- Antipsicóticos, ex.: haloperidol, 5 a 10mg via oral ou IM - Ideação paranóide
- Desipramina – foi considerada útil no tx da disforia e do “craving”

• Abstinência a antidepressivos
- náuseas, vómitos, diarreia, dor abdominal, mialgias, fadiga, diaforese, ansiedade,

insónia
- Sx menos comuns: perturbações do movimento (acatísia e parkinsonismo), hipomania,

mania e ataques de pânico
- Se sintomas acentuados – restituir a tx antidepressiva e posteriormente

descontinuar lentamente; sintomas minor desaparecem espontaneamente sem
necessidade de intervenção
• Abstinência a fármacos anticolinérgicos
- Gripais
- Ocasionalmente – humor deprimido, sintomatologia maniforme, crises convulsivas

(quando suspensão abrupta)
- Se sintomas acentuados – restituir a tx e posteriormente descontinuar lentamente

Problemas Frequentes – Avaliação e Orientação: mutismo
- Mutismo refere-se à incapacidade ou indisponibilidade para falar, resultando na

ausência de comunicação verbal
- Familiares ou amigos podem fornecer informação relevante; registos hospitalares

relativos a antecedentes psiquiátricos, médicos ou neurológicos são de extrema
importância
Causas psiquiátricas mais frequentes:

- Perturbação conversiva
- Perturbação factícia
- Mutismo associado a catatonia (esquizofrenia, mania e depressão)
- Mutismo selectivo na depressão e esquizofrenia
Outras causas:
- Afasia (AVC), infecções, demência
- Coma devido a overdose de substâncias, doenças tóxicas
metabólicas, encefalopatia anóxica
- Importante avaliar:
- estabelecimento súbito ou gradual
- duração
- episódios prévios
- presença de algumas palavras sussurradas
-existência de circunstâncias emocionais importantes que precederam o

estado actual
- Importante avaliar:
- Medicação em curso (antipsicóticos – antecedentes de síndrome maligno dos

neurolépticos?; sedativos e hipnóticos; antidepressivos)
- Referência a consumo de drogas ilícitas (+ impo. PCP e alucinogéneos)
- História de sintomas relacionados com catatonia: ecolalia, estupor,

negativismo, comportamentos motores repetitivos
- Exame neurológico:
- presença de sinais neurológicos focais (ex.: hemiparésia) – evidência de lesão

no SNC
- avaliação das funções vocais e da mímica facial – lesões cerebrais focais que
afectam a fala, podem também podem afectar regiões faciais adjacentes
- avaliação de disfagia – presente em perturbações bulbares e pseudobulbares

- Exame neurológico:
- testar a capacidade do paciente formar palavras com os lábios e sussurrar
*pacientes com perturbações dos gânglios da base conseguem por

vezes cantar mas não produzir um discurso regular
*nas perturbações do lobo frontal, os pacientes podem conseguir

repetir as palavras do examinador mas não serem capazes de falar
espontaneamente
- pacientes com causas periféricas de mutismo (laringite, tumor das cordas

vocais) devem ser capazes de escrever normalmente, tal como pacientes com
sintomas conversivos
- Algumas guidelines para lidar com o mutismo psiquiátrico:
- contactos breves e frequentes mostram-se mais úteis do que entrevistas longas
- questões simples e objectivas são preferíveis a questões abertas e complexas
- observar o doente discreta e secretamente pode fornecer informação importante
- pode ser necessário observar o paciente durante horas ou dias até se determinar o
diagnóstico
• Plano de intervenção
Depressão
- Nos adultos deprimidos, o mutismo pode ser um sinal de lentificação
psicomotora grave
- Estes pacientes encontram-se desprovidos de energia para exprimir os seus

pensamentos ou apresentam pensamento lentificado
- Os pacientes deprimidos em mutismo podem apresentar sintomas psicóticos –

neste caso necessitam de tx com antidepressivos e antipsicóticos
Esquizofrenia
- Os pacientes com esquizofrenia e mutismo apresentam pobreza do pensamento
ou falta de energia e motivação
- Podem encontrar-se muito assustados, extremamente preocupados com

estímulos internos, apresentar crenças bizarras que implicam o silêncio ou
estarem ambivalentes
- O tratamento com antipsicóticos deve resolver o mutismo

Esquizofrenia catatónica
- Sintomas associados a catatonia incluem: mutismo, flexibilidade cérea, estupor,
negativismo, excitação, comportamentos motores repetitivos
- Pacientes encontram-se acordados e conscientes – devem ser explicados os

procedimentos
- Os pacientes catatónicos podem necessitar de tratamento para lesões auto

infligidas, desnutrição, desidratação, exaustão ou hiperpirexia
- Pacientes em estupor catatónico podem subitamente e inesperadamente

tornar-se extremamente excitados, agitados e potencialmente violentos – tx com
antipsicóticos
Mutismo selectivo
- Estabelece-se geralmente entre os 3 e os 8 anos – muitas vezes é identificado
pela 1ª vez nos 1º ou 2º anos escolares
- Manifestação mais frequente: ausência de discurso na escola ou com adultos

fora de casa
- Sintomas emocionais geralmente associados: timidez excessiva, apego,

ansiedade, recusa escolar, traços compulsivos
- Abordagem terapêutica: terapia comportamental

Problemas Frequentes – Avaliação e Orientação: avaliação de crianças e
adolescentes
- Geralmente os pais são entrevistados primeiro quando o paciente é uma criança, ao

contrário dos adolescentes que são entrevistados antes dos pais
- É solicitada colaboração de psiquiatria para avaliação de :
*Ideação suicida
*Agressividade
*Incapacidade dos pais ou professores controlarem o comportamento
*Comportamentos de risco
*Abuso físico
*Comportamentos bizarros
adolescentes
- Que condições ou comportamentos são urgências e necessitam de internamento?
*Comportamentos de auto/heteroagressividade – geralmente são pacientes

muito impulsivos, que vivem num ambiente desfavorável ou apresentam-se
psicóticos
- Queixa principal: ideação suicida - importante considerar:
* Perturbações do humor
* Psicose
* Intoxicação/abuso de substâncias
* Comportamento manipulador
* Abuso físico/sexual
adolescentes
- Queixa principal: agressão/ideação homicida - importante considerar:
* Perturbações do comportamento (como SHDA)
* Intoxicação/abuso de substâncias
* Psicose
* Debilidade intelectual
* Autismo
* Abuso físico ou sexual
Devem ser excluídas causas médicas e metabólicas, como epilepsia do lobo

temporal e infecção
adolescentes
- A história clínica deve conter:
* Queixa principal
* História da doença actual, incluindo stressores psicossociais recentes
* Antecedentes psiquiátricos
* Medicação e compliance
* Hábitos, incluindo alcoólicos e de drogas ilícitas
* Antecedentes familiares
adolescentes
- A história clínica deve conter:
* Nascimento e desenvolvimento
* História social, incluindo nível de funcionamento na família, na escola, nos

relacionamentos, bem como existência de stressores nestas esferas
* EEM e exame físico
*EAD, incluindo, de acordo com o caso, pesquisa de tóxicos, teste de

gravidez e doseamento de fármacos
adolescentes
• Orientação
Existem 3 possíveis orientações a considerar:
- Internamento
- Referenciar para consulta de pedopsiquiatria/psiquiatria em ambulatório
- Informar as entidades competentes (ex.: negligência, abuso)

adolescentes
• Orientação
Medicação:
-Raramente é necessária em crianças pequenas agitadas
-Antipsicóticos só devem ser administrados se crianças ou adolescentes

apresentarem sintomas psicóticos
-Difenidramina está aprovada para utilização em crianças – antihistamínicos

raramente causam activação comportamental ou alucinações em crianças
pequenas – está associada a menos efeitos laterais nas crianças agitadas
-Lorazepam 2mg via oral ou 1 a 2mg IM – crianças com idade > ou = a 12 anos
-Haloperidol – aprovado em idade > ou = a 3 anos; agitação aguda: 0.01 a

0.05mg/Kg via oral (ou ½ dose IM) cada 2 a 4 horas até atingir efeito tx ou
aparecerem efeitos laterais
Bibliografia:
On call Psychiatry. Bernstein C, Ladds B, Maloney A, Weiner E

Edited by W. B. Saunders Company, USA,1997

Psiquiatria - SU

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Psiquiatria - SU

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Psiquiatria na Urgência

Problemas Frequentes – Avaliação e Orientação

Urgência psiquiátrica é toda aquela situação em que

• A consulta psiquiátrica no SU dispõe de pouco tempo para se obter uma compreensão

• Prioridade → Exclusão de etiologia médica

- As doenças psiquiátricas por si só não acarretam morbilidade/mortalidade imediatas ( em

-Monitorizar sinais vitais

• Próximos passos: -Colher/completar uma história clínica sumária

-Realizar um Exame do Estado Mental (EEM) completo

• Exame do Estado Mental

-Mudanças rápidas do estado mental durante a consulta → suspeitar de condição

-O registo do EEM proporciona uma base de comparação para observações futuras →

• Exame do Estado Mental

- Ponderar o risco de suicídio

- Exame do estado mental

• Alguns pacientes podem apresentar comportamentos perigosos que coloquem em risco a

• O isolamento é uma medida terapêutica que consiste no afastamento do paciente do factor

• Os meios de restrição física utilizados permitem restringir ao máximo os movimentos do

• Por vezes torna-se importante a presença de agentes policiais ou de seguranças hospitalares,

Medidas de isolamento e contenção física

Medidas de isolamento e contenção física

• Então, o psiquiatra não tem a função de determinar se o paciente é legalmente competente

• O psiquiatra determina a capacidade de decisão de uma circunstância em particular → por

• Para um paciente dar o consentimento informado, deve estar devidamente informado, a

• O psiquiatra não tem o papel de ajudar o médico a convencer o paciente de um determinado

• Para um paciente dar o consentimento informado, deve estar devidamente informado, a

• O psiquiatra não tem o papel de ajudar o médico a convencer o paciente de um determinado

• A proposta de um tratamento involuntário deve ser informada ao respectivo juiz,

• De acordo com as guidelines da Associação Americana de Psiquiatria, a confidencialidade

• Agitação é um estado caracterizado por actividade psicomotora excessiva e sem finalidade,

• Inicialmente deve ser assegurada a segurança do paciente e da equipe terapêutica (restrição

• A agitação frequentemente indica uma mudança aguda no estado do paciente

1. Natureza e duração da agitação

2. História médica (sinais vitais, problemas médicos, alteração no nível de consciência)

3. O motivo de admissão do paciente

4. Existência de episódios prévios e suas semelhanças/diferenças face ao actual

1. Natureza e duração da agitação

* Estabelecimento agudo → sugestivo de condição médica

A existência de muitos problemas médicos faz aumentar a probabilidade de efeitos

3. O motivo de admissão do paciente

Na suspeita de abuso de drogas ilícitas solicitar pesquisa de DAU

4. Existência de episódios prévios e suas semelhanças/diferenças face ao actual

Saber se o comportamento actual é consistente com o comportamento passado ou

Outros factores importantes a ter em conta

*Risco de TCE (epilepsia, história de abuso de bebidas alcoólicas, demência) e

• Causas psiquiátricas de agitação:

5. Reacção aguda ao stress (incluindo luto)

• Causas psiquiátricas de agitação – a favor:

*Ausência de alterações do estado de vigília e de orientação

• Agitação associada a condições médicas gerais:

• Agitação associada a condições médicas gerais: (cont.)

4. Sistema Nervoso Central

• Agitação associada a condições médicas gerais:

Uma das principais causas de “Sundowning” é uma causa

A agitação pode ser o primeiro A acatísia induzida por

• Agitação associada a condições médicas gerais – a favor:

*Doente sem antecedentes psiquiátricos

• Consequências médicas graves resultantes da agitação:

1. Salvaguardar a integridade física do doente e da equipa

4. Obter o máximo de informação sobre os doentes antes de os avaliar

7. Identificar-se ao doente e mostrar atitude segura e firme

- Indicada na maioria dos casos

- Em associação com a contenção mecânica minimiza a duração desta