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Ventilação Mecânica Não Invasiva em Pediatria PDF
Ventilação Mecânica Não Invasiva em Pediatria PDF
2/S161
Jornal de Pediatria
Copyright © 2003 by Sociedade Brasileira de Pediatria
ARTIGO DE REVISÃO
Resumo Abstract
Objetivo: Apresentar a ventilação mecânica não invasiva em Objective: To introduce the notion of noninvasive mechanical
pediatria como uma alternativa à ventilação invasiva, mostrar suas ventilation as an alternative for invasive ventilation in children,
vantagens e desvantagens, quando se encontra indicada e como describing advantages and disadvantages, indications, and the process
instalá-la. of equipment installation.
Fontes dos dados: Revisão bibliográfica através do PubMed/ Sources of data: Literature review through PubMed/Medline,
Medline, utilizando como fontes de pesquisa aqueles artigos de using as source articles focusing on noninvasive ventilation in
ventilação não invasiva na população pediátrica, além de artigos de pediatric populations, as well as consensus statements and
consenso e meta-análise de ventilação não invasiva em adultos (por metanalyses concerning noninvasive ventilation in adults.
sua falta na população pediátrica). Summary of the findings: The main indication for noninvasive
Síntese dos dados: A maior indicação da ventilação mecânica ventilation is respiratory failure due to hypercapnia. It is contra-
não invasiva é na insuficiência respiratória hipercápnica, estando indicated in the presence of hemodynamic instability. The advantages
contra-indicada na instabilidade hemodinâmica. Tem como vanta- of non-invasive ventilation include: the equipment is easy to install;
gens: facilidade de instalação, não invasividade, diminuição do it is not invasive and involves less discomfort; there is a lower
desconforto, redução da incidência das complicações associadas ao incidence of complications associated with the endotracheal tube;
uso do tubo endotraqueal e menor custo. Desvantagens: distensão lower cost. The disadvantages are: gastric distention; transient
gástrica, hipoxemia transitória, necrose de pele facial. Sua instala- hypoxemia; facial skin necrosis. The equipment required for
ção requer uma interface (máscara) e um respirador. São revistos os noninvasive ventilation includes an interface (mask) and a respirator.
tipos de ventiladores e modos ventilatórios, e orienta-se sua instala- The removal of noninvasive ventilation equipment is relatively
ção, monitorização e parâmetros iniciais. A retirada da ventilação simple, but chronic patients may require assistance in the home.
mecânica não invasiva é mais simples, mas pacientes crônicos Conclusions: Noninvasive ventilation is a less costly, efficient
podem necessitar assistência domiciliar. and simple to perform alternative in cases of respiratory failure
Conclusões: A ventilação mecânica não invasiva pode ser uma without hemodynamic instability.
alternativa mais barata, eficaz e de simples execução nos casos de
insuficiência respiratória sem descompensação hemodinâmica.
Introdução
1. Ex-residente de Terapia Intensiva Pediátrica do Instituto Fernandes
Figueira / FIOCRUZ, RJ, médica observadora do CTI Pediátrico do Desde que a ventilação mecânica invasiva foi instituída
Instituto da Criança “Prof. Pedro de Alcântara” do HC da FMUSP, médica
da Unidade Semi-Intensiva Pediátrica do Hospital Sanatorinhos de como terapêutica da insuficiência respiratória, são conheci-
Carapicuiba, SP. das complicações associadas à intubação orotraqueal:
2. Médica plantonista do CTI Pediátrico do Instituto da Criança “Prof. Pedro ulceração ou edema da mucosa, hemorragia, estenose,
de Alcântara” do HC da FMUSP, médica plantonista da UTI do Hospital
Sírio Libanês. pneumonia ou sinusite associadas à ventilação invasiva1.
3. Doutor pelo Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da
USP, coordenador do CTI Pediátrico do Hospital Israelita Albert Einstein,
A ventilação não invasiva (VNI) surge como alternativa
coordenador do CTI Pediátrico do Instituto da Criança “Prof. Pedro de terapêutica neste contexto. Trata-se da liberação da venti-
Alcântara” do HC da FMUSP. lação pulmonar mecânica sem a utilização de uma via aérea
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Alterações da caixa torácica (anatômicas e funcio- O suporte com ventilação não invasiva deve ser iniciado
nais) assim que o primeiro episódio de hipoventilação for obser-
A cifoscoliose pode distorcer todo o gradeado costal e vado. A ventilação não invasiva está bem indicada naqueles
atrapalhar a inspiração, impedindo a respiração profunda e pacientes com hipoventilação que têm uma função bulbar
a tosse. Pela dificuldade de clarear secreções e ventilar normal, ou próxima do normal, e que possam respirar
adequadamente, esses pacientes podem evoluir com infec- independente do aparelho por algum espaço de tempo. Para
ção e com alteração da troca gasosa. Pacientes obesos e crianças totalmente dependentes do aparelho, com dificul-
ascíticos, quando em posição supina, têm o diafragma dade de deglutição ou hipersecretoras, deve ser considera-
rebaixado pelas vísceras abdominais, reduzindo a capaci- da a realização de traqueostomia 3.
dade residual funcional e prejudicando a contração diafrag- Apesar de existir evidência de que um suporte ventila-
mática na inspiração. tório eficiente pode melhorar a qualidade de vida dessas
crianças e diminuir o número de hospitalizações5,6, um
estudo realizado com portadores de distrofia muscular de
Doenças neuromusculares
Duchenne falhou em demonstrar melhora na incidência de
Em uma série de doenças neuromusculares congêni- hipercapnia ou no número de episódios de queda na capa-
tas ou adquiridas, a falência respiratória é inevitável, e cidade vital forçada abaixo de 20% dos valores iniciais com
muitas vezes é o evento terminal. Algumas dessas condi- o uso preventivo da ventilação não invasiva, durante um
ções estão listadas na Tabela 23. período noturno de 8 horas. Além disso, o grupo submetido
Genéticas
Distrofias musculares Duchenne, Becker, congênita
Miopatias congênitas
Neuropatias congênitas Doença hereditária sensório-motora
Doenças do depósito de glicogênio Deficiência do ácido maltase
Atrofia muscular espinal Tipos I, II, III
Distrofia miotônica Congênita
Miopatias mitocondriais Síndrome Kearns-Sayre, Leigh, MELAS
Adquiridas
Polineuropatias Síndrome de Guillain Barre
Polimiosites
Poliomielite
Endocrinopatias
Miastenia gravis Juvenil, infantil
Encefalopatia crônica não progressiva
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à ventilação não invasiva profilática teve sua mortalidade ratória hipoxêmica de leve a moderada. Não existe nenhum
aumentada7. Portanto não está indicado o uso dessa moda- trabalho controlado e randomizado comparando o uso da
lidade de forma profilática, e sim nos pacientes com sinais ventilação não invasiva com a invasiva, ou com terapêutica
de hipoventilação e hipercapnia. convencional, em crianças com insuficiência respiratória
hipoxêmica.
Hipoventilação central
Edema agudo de pulmão
A síndrome de hipoventilação central é definida como
a ausência do controle automático da respiração (drive). A Existem pelo menos dois trabalhos em adultos, contro-
maior parte das crianças é mais gravemente afetada durante lados e randomizados, demonstrando que o uso de CPAP
o sono. O tratamento é oferecer suporte ventilatório durante através de máscara facial melhora rapidamente os sinais
o sono, para sobrepor a ausência de drive central. Tradici- vitais e reduz a necessidade de intubação 13. Não temos
onalmente, isso era realizado através de uma traqueostomia conhecimento de nenhum estudo controlado e randomizado
e ventilação com pressão positiva, porém podemos ventilar na faixa etária pediátrica.
com pressão positiva através de máscara, evitando subme-
ter a criança à traqueostomia, já que durante o dia sua Desmame
respiração é voluntária, e, por isso, sem dificuldade3.
Um tempo de desmame prolongado está associado a
maior risco de complicações associadas à ventilação, por
Apnéia obstrutiva do sono outro lado, a extubação precoce e a necessidade de
Durante os estágios de sono ativo (REM), existe uma reintubação é um problema relativamente freqüente em
perda do tônus da musculatura faríngea. Em crianças UTI. A introdução da ventilação não invasiva de forma
com predisposição para estreitamento dessa região por precoce nesses pacientes parece-nos bastante atrativa. O
alterações anatômicas (Pierre-Robin, acondroplasia, objetivo seria diminuir o tempo de desmame e, portanto,
anormalidades craniofaciais ou obesidade), essa perda complicações associadas à ventilação, e impedir a neces-
do tônus pode ocasionar uma obstrução significativa, sidade de reintubação naqueles pacientes limítrofes13.
com prejuízo das trocas gasosas. Nessas situações, o uso Não temos conhecimento de nenhum estudo controlado
de CPAP por máscara pode ser a solução até que se possa e randomizado realizado na faixa etária pediátrica.
planejar uma cirurgia em tempo mais apropriado, permi-
tindo que a criança tenha tempo de crescer antes de ser
submetida a um estresse cirúrgico3,4. Guilleminalt e Contra-indicações à VNI
cols. avaliaram 74 crianças com distúrbio de sono por As contra-indicações seriam:
obstrução de via aérea superior, sendo que 72 foram
– cirurgia, trauma ou deformidade facial (impeditivos do
tratadas com CPAP com sucesso4.
uso da máscara);
– obstrução total de vias aéreas superiores;
Asma ou bronquiolite – ausência de reflexo de proteção de via aérea;
Não encontramos estudo controlado e randomizado – hipersecreção respiratória;
mostrando benefício no uso da VNI em crianças com mal – alto risco de broncoaspiração (vômitos ou hemorragia
asmático. Em adultos, Meduri e cols.9 mostraram benefício digestiva alta);
no uso da ventilação não invasiva em 17 pacientes com mal – pneumotórax não drenado;
asmático, sendo que somente dois necessitaram de intuba- – falência orgânica não respiratória: encefalopatia severa
ção. Numa série de casos em pacientes pediátricos, Padman (Glasgow < 10), hemorragia digestiva, arritmia cardía-
e cols. mostraram uma diminuição na freqüência respirató- ca e instabilidade hemodinâmica (incluindo choque).
ria, freqüência cardíaca, dispnéia e melhora da oxigenação
em mais de 90% dos pacientes estudados10. Embora a
ventilação não invasiva tenha sido usada com sucesso em Lembrar que essas contra-indicações podem ser relati-
casos de mal asmático, tanto em adultos como em crianças vas, em especial na ausência de pessoal treinado em intuba-
ainda existe evidência insuficiente para recomendar o seu ção e naqueles pacientes não candidatos a mesma12,13.
uso de forma rotineira11,12.
associadas com a colocação de um tubo endotraqueal. ções podem ocorrer no momento da intubação (tentativa
Durante a ventilação mecânica, a ventilação não invasi- prolongada de intubação, intubação do brônquio fonte
va com pressão positiva elimina o trabalho respiratório direito, hipotensão arterial, lesão das vias aéreas), durante
imposto pelo tubo endotraqueal. Durante o desmame, a o período da intubação (disfunção mecânica do tubo endo-
VNI elimina a necessidade de reintubação associada traqueal, escape do cuff, ulceração laríngea), e após remo-
com a extubação precoce. ção da sonda endotraqueal (estridor pela obstrução das vias
A natureza invasiva da intubação endotraqueal é o aéreas superiores, rouquidão, dificuldade para deglutição,
motivo principal utilizado para justificar a postergação do estenose de traquéia)1,18.
início da ventilação mecânica até estágios mais avançados A sinusite é uma causa freqüente de febre sem foco
da insuficiência respiratória aguda. Entretanto, a falha em aparente e de bacteremia em pacientes sob ventilação
descansar os músculos respiratórios pode resultar em ne- mecânica. O risco está relacionado com a presença de tubos
crose da musculatura e, eventualmente, prolongar a dura- na nasofaringe e à duração da ventilação, podendo, então,
ção da ventilação mecânica14. Além disso, a taxa de morta- ser minimizado pela VNI.
lidade é maior nos pacientes com insuficiência respiratória
que não são intubados e acabam evoluindo com parada Desvantagens da VNI
respiratória.
Distensão gástrica
O desmame e a extubação na ventilação mecânica
A distensão gástrica é uma ocorrência rara em pacientes
convencional é mais difícil pela preocupação da necessida-
tratados com VNI. Isso acontece porque para abrir o esfinc-
de de reintubação. Na VNI, é mais simples, caso sua
ter esofagiano inferior é necessário uma pressão superior a
retirada não seja eficaz, é só reinstalar a máscara.
33±12 mmHg. As crianças, teoricamente, estariam protegi-
A duração média da VNI é menor do que a ventilação das de distensão gástrica importante com pressões até 25
convencional com sonda endotraqueal. Os fatores que mmHg. Quando o ar entra no estômago durante a VNI, pode
podem estar envolvidos no encurtamento da duração da ser auscultado um barulho borbulhante no epigástrio, e
VNI incluem: intervenção mais precoce, sedação e anal- pode ser sentida uma vibração pela palpação. As enfermei-
gesia menores, redução da incidência da atrofia da mus- ras e as fisioterapeutas respiratórias devem ser treinadas
culatura respiratória (geralmente induzida pela ventila- para observar sinais de distensão abdominal.
ção mecânica convencional com sonda endotraqueal),
eliminação do trabalho respiratório imposto pela sonda
endotraqueal e menor incidência de complicações (par- Hipoxemia transitória
ticularmente infecções) 15,16. A hipoxemia pode resultar da remoção da máscara
quando não é oferecido oxigênio suplementar. A utilização
Diminuição do desconforto da oximetria contínua e o ajuste adequado dos alarmes do
A dor resultante da presença da sonda endotraqueal ventilador são cruciais para uma intervenção rápida.
na cavidade oral é a principal fonte de desconforto em
pacientes intubados. Além disso, a intubação endotra- Necrose de pele facial
queal impede que o paciente fale. A comunicação com
O desenvolvimento de necrose de pele no local de
parentes e profissionais na área da saúde é frustrante pela
contato da máscara é a complicação mais comum de
incapacidade de verbalizar, o que prejudica a capacida-
VNI, com uma incidência aproximada de 10%. Dentre os
de de cooperar. O paciente fica agitado e é tratado com
fatores que contribuem para a necrose de pele, se destaca
sedativos, prejudicando ainda mais a comunicação. A
a hipóxia tecidual pela pressão da máscara. Após a
maioria dos pacientes com máscara facial ou nasal tolera
suspensão da máscara, ocorre a cicatrização da lesão. A
relativamente bem suas máscaras e apresenta uma dimi-
utilização de proteção no local de adaptação da máscara
nuição gradativa da dispnéia17.
pode evitar a necrose.
importância de se dispor de certa variedade de máscaras. para o oxigênio e não necessitam umidificação 12,13 (Fi-
Normalmente se utiliza uma máscara facial nas primeiras gura 4).
24 horas e, após a melhora do paciente, troca-se por uma
máscara nasal12 (Figura 3). Modos ventilatórios
Existem vantagens e desvantagens de um tipo de másca- Ventilação mecânica controlada (VMC)
ra em relação ao outro. As principais diferenças estão
Suporte respiratório total, sem necessidade de esfor-
resumidas na Tabela 3.
ço por parte do paciente. Nos respiradores para VNI, é a
ventilação ciclada a tempo, indicada para aqueles paci-
entes com drive respiratório ineficaz. Esses respiradores
Tabela 3 - Vantagens e desvantagens das interfaces possuem um ajuste para o tempo em que a pressão
definida será alcançada: se curto, o aumento será rápido;
Interface Vantagens Desvantagens se mais longo, o aumento será progressivo, em “rampa”,
mais confortável para o paciente.
Máscara orofacial Melhor ventilação Claustrofobia
Menor escape Não permite falar Ventilação assistida-controlada
Lesão de pele Insuflação gástrica Determina-se um número de ciclos respiratórios a ser
Máscara nasal Alimentação e fala Menos eficiente ofertado na ausência de esforço do paciente. Como o
Fácil de encaixar Escape pela boca respirador “atrasa” seu ciclo quando o paciente apresenta
Duplo tubo nasal Menor pressão na pele Difícil fixar um esforço respiratório, esse modo é dito sincronizado:
Não dá claustrofobia Escape pela boca SIMV, nos respiradores comuns ou S/T (spontaneous/
timed) nos respiradores para VNI.
Figura 3 - Tipos de máscaras: a) máscara orofacial, b) máscara nasal, c) duplo tubo nasal
Ventilação não invasiva em pediatria – da Silva DCB et alii Jornal de Pediatria - Vol.79, Supl.2, 2003 S167
Avaliação gasométrica
Após 1-2 horas de VNI e em 4-6 horas, se a primeira
mostrou pouca melhora. Se não houver melhora do pH e da
PaCO2 após este período, deve-se considerar ventilação
invasiva12.
Saturação de oxigênio
Deve ser monitorada continuamente, no mínimo nas 24
horas iniciais, e oxigênio suplementar deve ser administra-
do para manter a SatO2 > 90%.
S/T 12-15 cmH2O (até 20) 3-5 cmH2O 15 ipm Sensibilidade máxima 1:3
IPAP: pressão de via aérea positiva inspiratória, EPAP: pressão de via aérea positiva expiratória, FR: freqüência respiratória.
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– Cheque se as conexões estão corretas e se não há “furos” 8. Ligthowler JV, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FSF. Non-
nos circuitos. invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure
resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary
– Está havendo reinalação? Cheque se a válvula exalató- disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ
ria (quando presente) está pérvia (secreção pode ocluí- 2003;326(7382):185.
la) e considere aumentar a EPAP. 9. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M, Leeper KV.
– O paciente está sincronizado com o respirador? Obser- Noninvasive positive pressure ventilation in status asthmaticus.
ve-o. Ajuste FR e relação I:E (se assisto-controlada). Chest 1996;110:767-74.
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Cheque gatilhos inspiratório e expiratório (se ajustá-
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Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory
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Caso tudo isto tenha sido checado e o paciente não
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apresente melhora, considere falha terapêutica: a ventila- A, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of
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of preventive nasal ventilation in Duchenne muscular dystrophy. E-mail: troster@einstein.br
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