LEUCEMIAS

1. INTRODUÇÃO
Para acontecer uma doença onco-hematológica é necessário que a doença obedeça estes 5 critérios:
1 – Monoclonalidade: um clone sofre ativação.
2 – Progressão clonal: clone maligno não para de se dividir.
3 – Dominância clonal: temos compartimentos (leucócitos, hemácias, plaquetas), quando o de leucócitos lota,
passa haver progressão clonal no de hemácias e plaquetas.
OBS.: geralmente pessoas com leucemia sangra, devido a baixa de hemácias e plaquetas.
4 – Extinção dos clones normais: eles vão diminuindo até não haver mais.
5 – Instabilidade genética: se o clone que sofreu mutação sofresse apenas esta, poderia ser tratado com
quimioterapia, porém ele sofre outras mutações. Então se trata uma mutação, produz outra e assim por diante,
ficando sem ter como tratar.

Todos nós temos proto-oncogenes, que são genes normais que controlam a proliferação celular. Quando sofrem
ativação maligna (mutação) se tornam oncogenes, que passa a se proliferar continuamente. Ele tem efeito
dominante, ou seja, temos 2 alelos, mas se 1 tiver mutado há mudança de célula normal para tumoral.

2. GENERALIDADES – LEUCEMIA:
* Definição: é a proliferação desregulada de uma célula na medula óssea.
* A célula leucêmica também prolifera em locais extra-medulares.
* São classificadas pelo tipo celular. Geralmente é leucócito, mas pode ser hemácia ou plaqueta.
* Podem ser agudas e crônicas, dependendo do grau de diferenciação celular.
> Agudas: o oncogene na M.O. não consegue diferenciação, apenas se prolifera, logo há apenas células
imaturas, que não são permitidas saírem da medula. Nesta leucemia a leucometria pode estar normal, baixa ou
alta. No início há leucometria normal no sangue periférico (porque ainda há certa produção de células normais).
Depois da progressão clonal o compartimento que produz células normais fica diminuído (fica só blasto, que não
sai da M.O.) então baixa a leucometria. Como só tem blasto, que não saem da M.O., ela aumenta (hiperplasia), até
que ela não suporta mais a quantidade de blasto, jogando-o para circulação, fazendo com que a leucometria
aumente (porém só de blasto).
> Crônica: há proliferação e amadurecimento. Portanto, desde o início a leucometria está alta no sangue
periférico.

3. ETIOLOGIA
* Não está esclarecida.
* Acredita-se que um ou mais determinantes ambientais atuem em indivíduos susceptíveis, causando alterações
citogenéticas. Ex.:
> Radiações ionizantes (agentes leucemogênicos);
> Drogas e agentes químicos (cloranfenicol de uso crônico, fenilbutazona, benzeno);
> Vírus: HTLV I e II, Epstein Barr;
> Fatores genéticos: familiar, imunodeficiência e disfunção da M.O.

4. LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA

* 80% dos casos são adultos.
* Doença maligna, com proliferação monoclonal de células mielóides na M.O.
* O processo de multiplicação e diferenciação normal está alterado por falha no mecanismo genético regulador
do ciclo celular.
* Não há diferenciação, apenas proliferação.
* Há diferentes blastos na leucemia mieloide aguda. Por isso sofreram classificação FAB (morfologia, anticorpos
monoclonais contra marcadores de superfície e citogenética), que variam de M0 a M7.
OBS.: essa classificação não é feita pelo farmacêutico e nem através da análise de sangue periférico. É feita pelo
hematologista. O farmacêutico se identificar blastos na análise do sangue periférico, deve-se escrever no laudo
uma “sugestão de encaminhamento ao hematologista”.

* Reações Citoquímicas (para ver o que tem dentro da célula):

1 – Sudan Black: revela fosfolipídeo (quando não se sabe se é linfoblasto ou mieloblasto pode-se fazer este
exame). Lifoblasto (-) e mieloblasto (+).
2 – Esterase: é empregada quando se tem dúvida quanto à morfologia da célula mieloide aguda, para classificação
FAB.
3 – Pas: cora depósitos de glicogênio em linfoblastos e eritroblastos. Mieloblastos geralmente são negativos.
4 – FAL leucocitária: diferenciação entre Reação leucemóide (alta) e Leucemia Mieloide Crônica (baixa).
5 – Fosfatase ácida: caracterização da linhagem que está presente.
6 – Mieloperoxidase: diferenciação entre LMA e LLA.

OBS.: bastonetes de Auer estão presentes apenas em LMA. Se observar na análise de sangue periférico, relatar no
exame.

* Diagnóstico laboratorial:
> Hemograma: anemia normocítica e normocrômica, trombocitopenia, eritroblastos no sangue periférico,
reticulócitos diminuídos.
> Leucometria: varia de 1.000/mm³ (fase de progressão clonal, quando para de produzir clones
normalmente) a 200.000/mm³.
> Coagulograma
> Mielograma (somente hematologista)
> Citogenética: pra ver os cromossomos das células.
> Citoquímica

* Achados clínicos:
> Fadiga, fraqueza e palidez secundárias a anemia;
> Distúrbios de coagulação devido a ↓ de plaquetas (hematomas, púrpuras, equimoses, petéquias);
> Febre, infecção (porque o leucócito que possui não é funcional contra patógenos);
> Organomegalia (órgãos grandes, ex.: baço, fígado, linfonodos);
> Dor óssea (devido a hiperplasia da M.O.)

* Tratamento:
Baseia-se em dois pontos importantes:

a. Medidas de suporte:
> Hidratação oral (↑ de blasto no sangue periférico ↑ a viscosidade do mesmo, água auxilia fuir);
> Transfusões de hemácias e/ou plaquetas (por conta da trombocitopenia);
> Antibioticoterapia preventiva (devido a falta de leucócitos funcionais);
> Isolamento.

b. Tratamento específico: visa eliminar ou controlar a proliferação das células leucêmicas.

> Quimioterápicos em combinação. Ex.: Ara-C, DRM, 6TG.
> Quimioterapia da LMA tem duas fases:
1 – Tratamento de indução da remissão: remissão total ou completa (ausência de blastos no sangue
periférico e presença de ≤ 5% de blastos na M.O.)
2 – Tratamento pós-indução: para que a remissão continue, tratamento durante anos. Ex: citocinas (G-CSF
e GM-CSF) para estimular a produção de células normais.
5. LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
* Predominância em crianças de 2 – 10 anos.
* Doença maligna, com células indiferenciadas linfoides em grande nº na M.O., timo e gânglios linfáticos.
* Pode ser do tipo B ou T (depende do linfócito).
*Possui classificação FAB: L1 (linfócitos pequenos), L2 (linfócitos maiores) e L3 (linfócitos com vacúolos nas
margens, são mais complexos).

*Diagnóstico laboratorial:
> Hemograma: anemia normocítica e normocrômica, trombocitopenia, leucometria normal, aumentada
ou diminuída;
> Mielograma: vários blastos da linhagem linfoide.

* Tratamento:
> Drogas: vincristina e prednisona (induzem a remissão);
> QT intratecal com metrotexato após remissão (como prevenção no SNC, pois a LLA vai muito lá);
> Terapêutica de consolidação é feita com outros agentes.

6. LEUCEMIAS MIELOIDE CRÔNICA

* 80% dos casos são em pacientes acima de 50 anos, sendo homens mais acometidos que mulheres.
* Leucemia crônica, ou seja, demanda anos de tratamento e não há cura. Faz-se o tratamento e acha que tá
curado, mas depois ela se transforma em aguda e aparece novamente.
* Há proliferação e amadurecimento. Portanto, quando a pessoa tem sintomas, já está a quase um ano tendo
leucemia crônica.
* Quem sofre ativação maligna é a stem-cell (sabe-se disso pois quando a leucemia agudiza, se transforma em
mieloide ou linfoide).
* Há aumento de células no sangue periférico (neutrófilos, eosinófilos e basófilos). Os neutrófilos amadurecem,
mas não são normais, pois não possuem FAL.
* Evolui 100% para LMA ou LLA.
* Possui cromossomo filadelfia (Ph1) em mais de 90% dos casos.
OBS.: possui também cromossomo filadelfia em LLA, portanto, a presença dele não é específica o suficiente para
diagnóstico de LMC.
Cromossomo filadelfia ocorre quando há uma translocação específica entre o cromossomo 22 e 9, fazendo com
que haja a formação da proteína BCR-ABL, que desencadeia fatores de proliferação celular e inibidores da
apoptose. Portanto, está intimamente relacionada com a oncogênese inicial da LMC.

* Diagnóstico laboratorial:
> Leucocitose acima de 100.000/mm³
> Desvio não escalonado para a esquerda: possui metamielócito, mielócito, bastão e segmentado na
circulação periférica, e quando tem muito mielócito e bastão há um desvio a esquerda que pode ser escalonado
(quanto menos madura a célula menos há na circulação, quanto mais madura mais há na circulação) ou não
(maior quantidade de células não maduras na circulação) → LMC.
> Basofilia e eosinofilia (devido a vantagem proliferativa dos granulócitos).
> Anemia.
> Trombocitose (início): ↑ plaquetas. Depois há trombocitopenia.
> FAL leucocitária diminuída: pois os granulócitos não são normais.
> Hiperuricemia (por conta da lise das céilulas).
> LDH aumentada (enzima intracelular, há aumento devido a lise das células).
> Pesquisa de BCR-ABL no sangue periférico ou na M.O.
* Evolução na LMC:
1 – Fase inicial (crônica): superprodução de granulócitos relativamente normais que respondem à QT.
Trombocitose. → meses ou anos depois o clone maligno sofre mutações e para de responder à QT→
2 – Fase acelerada: falência da terapia, queda do estado geral (dor óssea e febre), esplenomegalia,
hepatomegalia, anemia, aumento do nº de blasto no sangue periférico, trombocitopenia. →
3 – Fase blástica (leucemia aguda): se transforma em LMA (2/3) ou LLA (1/3). É agressiva, resistente à terapia
convencional e dá sobrevida curta ao paciente.

* Tratamento: QT de mielossupressão (Bussulfan, hidroxiureia, mesilato de imatinibe), interferons, alopurinol.

* Diagnóstico diferencial LMC x Reação leucemoide granulocítica:

OBS.: reação leucemoide granulocítica é uma infecção grave

(septicemia), em que a leucometria é alta, fazendo parecer
leucemia, mas não é.

7. LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA

* Doença de curso benigno, não mata. Evolução lenta.
* Causada por aumento de linfócitos maduros, leucometria pouco alta.

* Diagnóstico clínico:
> Alta incidência em homens idosos, afetando pouco o estado geral.
> Pode ser assintomática durante anos, devido à evolução lenta.
> Há crescimento lento de órgãos linfoides (baço, fígado e gânglios linfáticos).

* Diagnóstico laboratorial:
> Hemograma: leucocitose com linfócitos maduros, manchas de Gumpretch, anemia e trombocitopenia.
> Hipogamaglobulinemia: diminuição da fração gama pela síntese prejudicada de anticorpos.

* Diagnóstico diferencial:
> O indivíduo também pode ter uma Reação Leucemoide Linfocitária, onde há aumento de linfócitos
causado por infecções por vírus, bactérias e parasitas.
> Para diferenciar faz-se mielograma, biópsia medular, biópsia ganglionar, citogenética.

* Tratamento: clorambucil, ciclofosfamida, prednisona, fudarabina.