Cirurgia do Aparelho Digestivo | Prática 12 - Página |1

PRÁTICA 12 – Diverticulite aguda

DOENÇA DIVERTICULAR: divertículos são saculações na parede colônica. No intestino ocorrem

divertículos falsos, pois não são uma dilatação de todas as camadas da parede.
+ Lembrando que maioria é no colón esquerdo.
ETIOLOGIA: ocorrem por uma hiperpressão intraluminal associada a uma
fragilidade da parede muscular.
+ Uma teoria é que o local onde vasos perfuram o músculo seja o
responsável por essa fragilidade da parede. Isso é condizente com
achados e justifica a origem do sangramento que ocorre em alguns
divertículos.
+ Outra teoria é a deficiência de colágeno. O que justificaria a relação desta doença com a idade.
COMPLICAÇÕES:
Diverticulite: os divertículos podem ser obstruídos por fecalitos, causando uma dificuldade de
drenagem e acumulo de secreção. Isso distende o divertículo, causando edema, congestão venosa,
dificuldade de aporte vascular e gangrena transmural. O divertículo pode inflamar e perfurar. Isso
é mais fácil de ocorrer que no apêndice, pois não tem camada muscular para ajudar a desobstruir.
CASO CLÍNICO
Identificação: MR, feminino, 61 anos.
Queixa principal: dor na barriga.
História mórbida atual: Há 18 horas iniciou quadro de dor abdominal tipo desconforto, leve e
difusa em todo o abdome que restringiu suas atividade e inibiu o apetite. Usou antiácidos e
antiespasmódicos sem efeito. Teve interrupções do sono pelo quadro, o qual não cedeu durante a
noite. Acordou pela manhã levemente distendida, mas sem dor no abdome exceto pela região do
hipogástrio e fossa ilíaca esquerda onde a dor é tipo queimação, contínua, sem irradiação, com
períodos de leve melhora, com piora à movimentação do tronco, tosse, espirros e inspiração
profunda. Manteve-se pela manhã em jejum, sem eliminar gases ou fezes, com náuseas períodos
de dor, mais intensa, que foi se exacerbando a ponto de procurar o serviço de emergência do
hospital. Nega queixas urinárias.
História de horas que começa com desconforto abdominal, não localizada e difícil de descrever
que progride para uma dor localizada, mudando características (abdome agudo inflamatório).
História mórbida pregressa: amigdalectomia na infância; apendicectomia aos 18 anos; trata HAS;
é obesa em regime de restrição de calorias.
Condições e hábito de vida: sem etilismo ou tabagismo. Obstipação crônica com dificuldade de
manter intervalo entre evacuações menor que 4-5 dias com uso frequente de laxantes.
Aposentada há 6 anos, sedentária.
EXAME FÍSICO: PA 150/95 mmHg (deitada), FR 22 mrpm, FC 104 bpm, temperatura axilar 37,8°C.
Facies de sofrimento, pálida e sudorética.
Abdome: globoso, discretamente distendido; RHA diminuídos. Flácido, porem com dor a palpação
superficial e profunda da fossa ilíaca esquerda e hipogástrio, que se exacerba à rápida
descompressão (sinal de Blumberg).
DADOS QUE CORROBORAM COM DIVERTICULITE AGUDA:
+ Evolução da dor abdominal (parece uma apendicite à esquerda).
+ Estado febril, taquicardia, exame físico abdominal.
+ Obesidade (em jovens tem mais valor).
+ Obstipação crônica (doença diverticular).
CONDUTA INICIAL: 1. Internamento hospitalar. 2. Jejum oral e plano parenteral básico (paciente
pode vomitar). 3. Antibioticoterapia empírica contra BGN e aneróbios. 4. Monitorização de
eficácia do antibiótico. 5. Exames para confirmar hipótese diagnóstica.
Nathalia Crosewski – 2013.2
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Exames complementares:
+ Hemograma: a cada 48h. leucocitose, desvio nuclear a esquerda, etc.
+ Ultrassonografia abdominal: parede espessada, divertículo e seu conteúdo, intensificação da
gordura perivisceral.
+ Tomografia computadorizada: divertículos inflamados, colón edemaciado (parede espessa),
intensificação da gordura.
Obs: enema opaco e colonoscopia não podem ser requisitados na diverticulite aguda, só para
doença diverticular dos cólons sem a complicação.
TRATAMENTO CLÍNICO: resolução em 85% dos casos. Por isso o tratamento é sempre clínico se
não há suspeita de diverticulite aguda complicada. Acompanhar o paciente com hemograma de
repetição, eletrólitos, exame abdominal, etc.
COMPLICAÇÕES DA DIVERTICULITE AGUDA:
Perfuração e peritonite aguda difusa: piora progressiva da dor apesar de analgesia. Cerca de 48h
após internamento o paciente tem íleo adinâmico (RHA ausentes), abdome difusamente doloroso
e distendido, contratura verdadeira.
+ Conduta: lapatomia exploratória (fibrina e fezes pela cavidade); lavagem e drenagem peritoneal;
colostomia do segmento com a perfuração com técnica de Hartmann. Em alguns casos pode-se
fazer a anastomose direta (sem Hartmann), mas é raro.
Abscesso intra-abdominal: melhora parcial da dor porém sem desaparecer. Após sete dias de
antibioticoterapia não se alimenta adequadamente, palpação dolorosa localizada, picos febris uma
a duas vezes ao dia. O abscesso pode ocorrer por perfuração (visível ou não) ou por translocação
bacteriana para abdômen. Hemograma pode ter leucocitose (bastões).
+ Conduta: exames de imagem (ex. tomografia); drenagem percutânea se acima de 2 cm.
- Cuidado com fistulas após a drenagem, pois pode ficar uma comunicação entre o epitélio
colônico e o exterior (conteúdo fecalóide). Essa fistula pode acabar fechando espontaneamente
com tratamento conservador.
Oclusão intestinal: melhora completa da dor local mas surge dor tipo cólica difusa, intermitente e
de forte intensidade. Sete dias após internamentos paciente tem náusea e vômitos, distensão
abdominal volumosa, RHA aumentados, sem eliminar gases e fezes. Geralmente ocorre em
paciente com o colón muito deformado antes mesmo da diverticulite aguda (pela doença crônica).
+ Conduta:
- Pode-se tentar um tratamento conservador (ex. sonda nasogastrica para recuperar o transito),
mas é pouco provável que funcione nesses pacientes.
- Laparotomia exploratória, colostomia (parte acometido pela estenose melhor) e Hartmann.
ACOMPANHAMENTO PÓS DIVERTICULITE AGUDA:
+ Estudo de imagem para conhecer a doença diverticular do paciente (caso for desconhecida). Ver
locais afetados, número de divertículos, deformidade do cólon, etc. Se necessário indicar
colonoscopia e edema opaco para mais informações.
+ A recidiva de diverticulite aguda é de 30% após o primeiro episódio.
+ Orientar sobre alimentação, hidratação, exercícios físicos.
Indicação de colectomia eletiva:
+ Pacientes com dois ou mais episódios tratados clinicamente (indicação clássica).
+ Episódio associado à perfuração, obstrução, fistula. Dependendo da quantidade de divertículos
pode-se fazer uma colostomia total com anastomose retal (muitos divertículos) ou apenas fazer a
reanastomose de Hartmann e ressecar os divertículos existentes (poucos divertículos).
+ Suspeita de câncer colônico não pode ser excluída.
+ Imunossuprimidos operar após primeiro episódio (analisar caso a caso). Ex. diabetes mellitus,
corticoides, insuficiência renal, malignidade, cirróticos, quimioterapia, imunossupressão.

Nathalia Crosewski – 2013.2