Desenvolvimento de um algoritmo para auxiliar nas decisões de triagem para admissão à unidade de terapia

intensiva: uma vinheta clínica e estudo de grupo retrospectivo

Resumo

Contexto: A triagem de admissão à unidade de terapia intensiva (UTI) é realizada rotineiramente e

geralmente se baseia exclusivamente no julgamento clínico, o que pode mascarar vieses. Um algoritmo
computadorizado para auxiliar nas decisões de triagem da UTI foi desenvolvido para classificar os pacientes
no sistema de priorização da Sociedade de Medicina de Cuidados Críticos (Society of Critical Care
Medicine). Neste estudo, buscou-se avaliar a confiabilidade e validade desse algoritmo.

Métodos: Nove médicos seniores avaliaram quarenta vinhetas clínicas baseadas em pacientes reais. O padrão
de referência foi definido como as prioridades atribuídas por dois investigadores com acesso total aos
registros dos pacientes. Foi avaliada a concordância das prioridades baseadas em algoritmos com o padrão de
referência e com as prioridades intuitivas fornecidas pelos médicos. As correlações entre a priorização do
algoritmo e o julgamento dos médicos sobre a adequação das admissões à UTI em ambientes de escassez e
não escassez também foram avaliadas. A validade foi avaliada posteriormente pela aplicação deste algoritmo
a 603 pacientes com solicitações de admissão à UTI para associação com desfechos clínicos.

Resultados: A concordância entre as prioridades baseadas em algoritmos e o padrão de referência foi

substancial, com uma mediana κ de 0,72 (intervalo interquartil [IQR] 0,52 - 0,77). As prioridades baseadas
em algoritmos demonstraram maior confiabilidade entre avaliadores (k geral 0,61, intervalo de confiança de
95% [CI] 0,57 - 0,65; concordância percentual mediana de 0,64, IQR 0,59 - 0,70) do que a priorização
intuitiva dos médicos (k geral 0,51, IC 95% 0,47 - 0,55; concordância percentual média 0,49, IQR 0,44 -
0,56) (p = 0,001). As prioridades baseadas em algoritmos também foram associadas ao julgamento dos
médicos sobre a adequação da admissão na UTI (as vinhetas de prioridades 1, 2, 3 e 4 seriam admitidas no
último leito da UTI em 83,7%, 61,2%, 45,2% e 16,8% dos cenários, respectivamente; p < 0,001) e com
admissão real na UTI, consulta de cuidados paliativos e mortalidade hospitalar no grupo retrospectivo.

Conclusões: Este algoritmo de triagem de admissão na UTI demonstrou boa confiabilidade e validade. No
entanto, mais estudos são necessários para avaliar a diferença no benefício da admissão na UTI justificando a
admissão de um estrato prioritário em relação aos demais.

XXXXXX

Contexto

A triagem de admissão em unidade de terapia intensiva (UTI) é realizada rotineiramente em UTI em todo o
mundo, e os pacientes cuja admissão na UTI é recusada podem ter um risco maior de morte. Esse processo
de triagem está associado a vários fatores, incluindo características clínicas dos pacientes, mas também é
influenciado por fatores não clínicos. Além disso, foi demonstrado que os médicos podem não seguir as
recomendações de triagem e surgiu a preocupação de que esses julgamentos clínicos poderiam mascarar
inclinações ou preconceitos. Portanto, o desenvolvimento de conhecimentos e diretrizes objetivas aplicáveis
a pacientes individuais, juntamente com a necessidade de um escore de triagem objetivo, foi discutido na
literatura.

A Sociedade de Medicina de Cuidados Críticos (Society of Critical Care Medicine - SCCM) estabeleceu
diretrizes para a triagem de UTI, que categoriza os pacientes em quatro estratos prioritários. Os pacientes de
prioridade 1 geralmente não têm limites terapêuticos e são pacientes gravemente enfermos instáveis que
precisam de tratamento intensivo e monitoramento que não podem ser fornecidos fora da UTI. Os pacientes
de prioridade 2 geralmente não têm limites terapêuticos, requerem monitoramento intensivo e podem
precisar de intervenção imediata. Os pacientes de prioridade 3 estão gravemente enfermos, mas têm uma
probabilidade reduzida de recuperação devido à doença subjacente ou à natureza de sua doença aguda; esses
pacientes podem ter limitações terapêuticas. Pacientes de prioridade 4 geralmente não são adequados para
admissão na UTI, porque (1) eles têm pouco ou nenhum benefício previsto do atendimento na UTI com base
no baixo risco de intervenção ativa que não poderia ser administrada com segurança em um ambiente fora da
UTI ou (2) eles são pacientes com doença terminal e irreversível e enfrentam morte iminente. No entanto,
essas diretrizes não foram avaliadas formalmente.

Não existe um padrão ouro estabelecido para a adequação da triagem em UTI, portanto, para avaliar a
utilidade de qualquer ferramenta que vise aprimorar esse processo, é importante utilizar mais de um método
de avaliação e demonstrar a confiabilidade e validade da ferramenta. Confiabilidade “refere-se ao grau em
que avaliações repetidas do mesmo paciente com um instrumento de triagem fornecerão o mesmo nível de
acuidade,” produzindo resultados reproduzíveis. A validade se referiria "ao grau com que o nível de acuidade
medido reflete a verdadeira acuidade do paciente no momento da triagem", ou a capacidade de um
instrumento para refletir o que se propõe medir. A validade é ainda delineada em três tipos principais:
conteúdo (ou seja, os critérios se ajustam ao conhecimento atual), construção (os critérios medem o que eles
devem medir) e critério (novos critérios concordam com o padrão existente).
Para auxiliar na decisão de triagem para admissão em UTI em um cenário de escassez de leitos em UTI, o
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (HCFMUSP) montou uma equipe de cuidados
intensivos para traçar um conjunto de critérios definidos para admissão em UTI. Este grupo propôs um
algoritmo para auxiliar na tomada de decisão de triagem com base nas diretrizes do SCCM. O algoritmo foi
projetado para ajudar a padronizar, não substituir, o julgamento clínico na triagem da UTI. Procuramos
avaliar a confiabilidade e validade desse algoritmo.

Métodos

Ética, Consentimento e Permissão

Este estudo unicêntrico foi aprovado, com dispensa de consentimento informado, pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do HCFMUSP (número de aprovação 638.864).

Configuração

São Paulo é a maior cidade da América do Sul, com uma população estimada em 11 milhões. O HCFMUSP
é o maior complexo hospitalar da América do Sul, com cerca de 2.200 leitos hospitalares. O Instituto Central
é o edifício principal do complexo, um hospital universitário terciário com cerca de 1100 leitos hospitalares e
110 leitos de UTI divididos em 10 UTIs. Apesar do grande número de leitos de UTI, percebe-se a carência
de leitos de UTI do complexo HCFMUSP por ser referência para pacientes complexos de todo o estado de
São Paulo.

Desenvolvimento do algoritmo

Uma equipe formada por especialistas em terapia intensiva, bioeticistas e gerentes de hospitais foi montada
para elaborar um instrumento que auxilie na triagem de decisões para internações em UTI. A validade de
conteúdo (lógica) foi alcançada e a forma final do algoritmo foi desenvolvida por meio de uma série de
reuniões de consenso. O algoritmo foi aprovado pelo conselho do hospital e foi baseado nas respostas a
quatro perguntas fechadas.

A questão 1 questionou se a solicitação da UTI era para intervenção ou monitoramento ativo. A intervenção
foi definida como a necessidade de drogas vasoativas, ventilação mecânica (invasiva ou não invasiva) ou
hemodiálise de urgência em pacientes instáveis. O monitoramento foi definido como a necessidade de
monitoramento ativo com possibilidade de intervenção ativa (por exemplo, pacientes cirúrgicos de alto risco,
síndromes coronárias agudas, pacientes com AVC pós-trombólise).

A questão 2 perguntou sobre as comorbidades dos pacientes. As comorbidades foram classificadas em quatro
estratos: (1) sem comorbidades, (2) comorbidades compensadas, (3) comorbidades descompensadas
(internações hospitalares frequentes nos últimos meses, perda de peso não intencional ou perda de
funcionalidade) e (4) doença avançada com uma expectativa de vida provável de meses (câncer metastático
ou câncer localmente invasivo, insuficiência cardíaca avançada - ou seja, Universidade Americana de
Cardiologia / Associação Americana do Coração (American College of Cardiology / American Heart
Association) estágio “D”) doença pulmonar obstrutiva crônica com hipoxemia e dispneia em repouso sem
alívio com broncodilatadores, Iniciativa de Qualidade de Resultados de Doenças Renais da Fundação
Nacional do Rim (National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) doença renal
crônica estágio 5 com contra-indicações para hemodiálise, cirrose Child-Pugh classe C com contra-
indicações para transplante de fígado, demência com perda total de funcionalidade e/ou síndrome da
fragilidade e/ou síndrome da imobilidade, úlceras de pressão, desnutrição, perda de controle do esfíncter).
Essas definições foram adaptadas das indicações de hospício publicadas pela Academia Nacional de
Cuidados Paliativos (National Academy of Palliative Care).

A questão 3 perguntou sobre a funcionalidade anterior do paciente, conforme definido pelas atividades de
vida diária (AVD) de acordo com Katz e colegas. Os pacientes foram classificados como funcionalmente
independentes, parcialmente dependentes ou severamente dependentes (capazes de realizar no máximo duas
AVDs).

A Questão 4 perguntou sobre o prognóstico intuitivo mais provável do médico solicitante. Os pacientes
foram classificados como prováveis sobreviventes sem deficiências graves, prováveis sobreviventes com
deficiências graves ou prováveis não sobreviventes.

Descrição do algoritmo

De acordo com as respostas às quatro questões fechadas descritas acima, um algoritmo Microsoft Access
2013® Visual Basic for Applications (Microsoft, Redmond, WA, EUA) foi desenvolvido para classificar os
pacientes em uma das quatro classes prioritárias do SCCM. Os pacientes teriam prioridade 4 atribuída se
tivessem comorbidades descompensadas com dependência grave, doença avançada com dependência parcial
ou grave ou doença avançada com funcionalidade preservada, mas com prognóstico intuitivo estimado de
morte. Os pacientes receberam prioridade 3 se tivessem comorbidades compensadas, mas dependência grave,
comorbidades descompensadas com dependência parcial ou doença avançada com funcionalidade preservada
e um prognóstico estimado de sobrevida. Todos os outros pacientes receberam prioridade 1 ou 2 com base no
pedido de admissão à UTI para intervenção ativa ou monitoramento. A estrutura do algoritmo está disponível
no arquivo adicional 1.

Design de estudo

Uma amostra de conveniência convidada de 10 médicos seniores com experiência em medicina de

emergência ou cuidados intensivos avaliou 40 vinhetas clínicas desenvolvidas com informações recuperadas
de pacientes reais representativos para os quais foi solicitada internação urgente na UTI no HCFMUSP em
janeiro de 2014. Vinhetas de casos em vez de prontuários foram escolhidos para garantir que somente as
informações disponíveis no momento da solicitação à UTI sejam apresentadas aos médicos atendentes.

Essas vinhetas continham informações reais disponíveis no momento da solicitação do paciente para
admissão na UTI, como idade, sexo, tempo de internação, comorbidades, estado funcional prévio,
diagnóstico agudo, presença de disfunção orgânica, necessidade de suporte avançado de vida e motivo
objetivo da solicitação de admissão na UTI. Vinhetas de amostra estão disponíveis no arquivo adicional 1.

Os médicos foram solicitados a atribuir uma priorização intuitiva de 1 a 4 seguindo as diretrizes do SCCM
(prioridade baseada no médico). Além disso, com base nas informações fornecidas em cada vinheta, os
médicos responderiam às quatro questões fechadas do algoritmo e, em seguida, de acordo com as respostas,
o algoritmo atribuiria uma prioridade (prioridade baseada no algoritmo). Os médicos não tinham
conhecimento dessa classificação de algoritmo porque ela foi realizada offline.

Além disso, os médicos foram questionados sobre seu julgamento clínico sobre a adequação da admissão na
UTI para cada vinheta clínica. A adequação da admissão na UTI foi avaliada em um ambiente de escassez de
leitos fora da UTI usando uma escala Likert com quatro níveis (1 = concordo totalmente com a admissão na
UTI, 2 = concordo, 3 = discordo e 4 = discordo totalmente). Essa escala de Likert foi posteriormente
dicotomizada em dois estratos (1 ou 2 = admissão adequada e 3 ou 4 = admissão inadequada). A adequação
da admissão na UTI também foi avaliada em um ambiente de escassez de leitos na UTI, perguntando-se se o
médico admitiria o paciente em cada vinheta clínica para o último leito da UTI (pergunta do tipo sim ou
não).
Padrão de Referência

Essas 40 vinhetas clínicas também foram classificadas nas categorias de prioridade do SCCM por consenso
subjetivo entre os dois investigadores (DNF e JGRR) que tiveram acesso aos prontuários médicos completos
dos pacientes, incluindo resultados (padrão de referência). Esses investigadores não tinham conhecimento
das prioridades baseadas no médico e no algoritmo. De acordo com este padrão de referência, 7 casos
refletiram a prioridade 1, 13 refletiram a prioridade 2, 10 refletiram a prioridade 3 e 10 refletiram a
prioridade 4.

Análise de Validade de Construção

Validade de construção é “o grau em que um teste mede o que afirma, ou pretende, estar medindo”. Neste
estudo, a validade do construto foi determinada avaliando como o algoritmo se correlacionaria com a
priorização dos especialistas. Foi avaliada comparando as prioridades atribuídas pelo algoritmo, com base
nas respostas do médico (prioridade baseada em algoritmo), às prioridades atribuídas pelos dois
investigadores com acesso total aos registros médicos dos pacientes (padrão de referência) e às prioridades
intuitivas atribuídas pelos médicos que avaliaram as vinhetas (prioridade baseada no médico). Foi ainda
avaliado através da avaliação da correlação das prioridades baseadas em algoritmos com o julgamento
clínico da adequação da admissão à UTI em ambientes com escassez ou não escassez de UTI.

Análise de reabilitação

A confiabilidade entre avaliadores foi avaliada pela concordância geral entre as prioridades baseadas em
algoritmos de pares e entre as prioridades baseadas em médicos de pares. Além disso, para avaliar o impacto
de cada componente individual do algoritmo, a concordância entre avaliadores entre as respostas dos
médicos a cada uma das quatro perguntas individuais foi avaliada.

Análise de validade de critério

A validade de critério é a extensão em que uma medida está relacionada a um resultado. Como não existe um
padrão ouro para a triagem na UTI, a validade de critério foi avaliada avaliando a validade preditiva do
algoritmo (ou seja, em comparação com resultados posteriores que se acredita estarem associados à triagem
na UTI).

A validade de critério foi avaliada aplicando o algoritmo a uma amostra de pacientes com solicitações
urgentes de admissão na UTI entre setembro e dezembro de 2013 para avaliar a associação de prioridades
baseadas em algoritmos com resultados clínicos. Esta amostra foi recuperada retrospectivamente de um
banco de dados com informações administrativas e respostas ao algoritmo.

É importante ressaltar que as quatro questões do algoritmo foram respondidas prospectivamente no momento
da solicitação da UTI pelo médico assistente, mas com o único intuito de avaliar a viabilidade do processo.
As respostas às perguntas e a prioridade atribuída pelo algoritmo foram mantidas offline e não estavam
disponíveis para os médicos que faziam a triagem, portanto, não tiveram impacto nas decisões reais de
triagem na UTI. Pacientes com menos de 16 anos de idade, solicitações repetidas de UTI e solicitações de
cirurgias eletivas foram excluídos da análise.

Avaliamos a associação de prioridades baseadas em algoritmos com mortalidade hospitalar, consulta de

cuidados paliativos e admissão na UTI. A associação de cada uma das quatro questões do formulário de
solicitação de UTI individualmente com a mortalidade hospitalar e admissão na UTI também foi avaliada.

Análise Estatística

O Microsoft Excel 2013® (Microsoft) e o Microsoft Access 2013® (Microsoft) foram utilizados como
software de banco de dados. As análises estatísticas foram realizadas com SPSS 13.0TM (SPSS Inc.,
Chicago, IL, EUA) ou Epi Info 7TM para Windows (Centros para Controle e Prevenção de Doenças,
Atlanta, GA, EUA). As análises de estatística κ quadrático ponderado foram realizadas usando o site da
VassarStats.
Estimando uma taxa de recusa de 50% com valores finais n = 5, α = 0,05, β = 0,20, ρ0 = 0,4 e ρ1 = 0,6, o
tamanho da amostra de observações foi estimado em 35. O modelo de classificação desenvolvido por Landis
e Koch foi usado para a interpretação de κ. Para a análise de resultados clínicos, com base em achados
anteriores e análise preliminar de nossos dados (dados não mostrados), estimamos que, para obter um poder
de 80% e um nível de confiança bilateral de 95%, um tamanho de amostra de 341 pacientes seria necessário
encontrar uma taxa de variação estimada para mortalidade de 2,0, comparando as prioridades mais baixas
com as prioridades mais altas, estimando uma taxa de mortalidade hospitalar de 30% no grupo de prioridades
mais altas.

A confiabilidade foi avaliada por κ ponderado quadrático, proporções (porcentagem) de concordância e

coeficiente de correlação intraclasse. Variáveis categóricas foram descritas como números de casos e
proporções. As variáveis contínuas foram descritas como média ± desvio padrão ou mediana (intervalo
interquartil [IQR]). As diferenças nas proporções foram avaliadas com estatística χ2 ou teste exato de Fisher,
conforme apropriado. As diferenças nas médias e medianas foram avaliadas com a análise de variância ou o
teste U de Mann-Whitney. Um valor de p bicaudal inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente
significativo.

Resultados

Dados de Vinheta Clínica

Dos 10 médicos convidados, 9 (90%) devolveram o questionário, composto por 36 pares individuais de
concordância. Todos os médicos avaliaram 40 vinhetas clínicas, completando 360 cenários de triagem. Havia
dados incompletos para 3 cenários de triagem, então 357 cenários de triagem foram avaliados.

Padrão de Referência

A concordância entre a priorização baseada em algoritmo e o padrão de referência foi substancial, com uma
mediana κ de 0,72 (IQR 0,52 – 0,77), que não foi estatisticamente diferente da mediana κ entre as
prioridades baseadas no médico e o padrão de referência, que foi 0,62 (IQR 0,57 – 0,70) (p = 0,258). A
concordância entre as prioridades baseadas em cada médico e as prioridades baseadas em algoritmos resultou
em uma mediana κ de 0,63 (IQR 0,55–0,74).

Correlação com Adequação de Admissão na UTI

O julgamento dos médicos sobre a adequação da admissão à UTI foi correlacionado com as prioridades
baseadas em algoritmos em configurações de escassez de leitos fora da UTI e de escassez de leitos na UTI
(Fig. 1) As proporções de cenários de triagem que foram julgados como adequados para admissão em UTI
em um ambiente de escassez de leitos não-UTI foram 100% (86 casos) para prioridade 1, 94% (63 casos)
para prioridade 2, 95,2% (40 casos) para prioridade 3, e 67,1% (104 casos) para prioridade 4 (p < 0,001). As
proporções de cenários de triagem que seriam admitidos no último leito de UTI foram 83,7% (72 casos) para
prioridade 1, 61,2% (41 casos) para prioridade 2, 45,2% (19 casos) para prioridade 3 e 16,8% (26 casos) para
a prioridade 4 (p < 0,001).

FIGURA 1
Confiabilidade entre Avaliadores

Na análise de confiabilidade entre avaliadores, a concordância geral entre as prioridades baseadas em

algoritmos foi de 0,61 (intervalo de confiança de 95% [IC] 0,57 – 0,65), enquanto a concordância geral entre
as prioridades baseadas no médico foi de 0,51 (IC 95% 0,47 – 0,55). Além disso, as proporções medianas
(porcentagem) de concordância foram de 0,64 (IQR 0,59 – 0,70) para prioridades baseadas em algoritmos e
0,49 (IQR 0,44 – 0,56) para prioridades baseadas em médicos (p < 0,001). O coeficiente de correlação
intraclasse médio para prioridades baseadas em algoritmo foi de 0,94 (IC 95% 0,91 – 0,97), e para
prioridades baseadas em médicos foi 0,90 (IC 95% 0,85 – 0,94), ambos indicando boa consistência no
processo de priorização.

A concordância entre os componentes individuais do instrumento de triagem é demonstrada no Arquivo

adicional 1: Tabela S1. As questões individuais demonstraram concordância substancial entre avaliadores
(valores medianos de κ de 0,77, 0,74 e 0,84 para as questões 1, 2 e 3, respectivamente), com exceção da
questão 4, com mediana κ de 0,52.

Correlação com Resultados Clínicos

Houve 731 solicitações de internação em UTI entre setembro de 2013 e dezembro de 2013. Após a exclusão
das solicitações repetidas, pacientes menores de 16 anos e das solicitações de cirurgia eletiva, foram
analisados 603 pacientes.

A mortalidade hospitalar foi de 37,8% (224 pacientes), e 229 pacientes (38,0%) tiveram sua admissão
recusada na UTI. A distribuição de prioridade baseada em algoritmo foi a seguinte: 265 pacientes (45,5%)
receberam prioridade 1; 155 pacientes (26,6%) tiveram prioridade 2; 102 pacientes (17,5%) tiveram
prioridade 3; e 61 pacientes (10,5%) tiveram prioridade 4.

FIGURA 2
A mortalidade hospitalar foi associada ao nível de prioridade (fig. 2). Os pacientes de prioridade 4 tiveram
uma taxa de mortalidade hospitalar de 66,1% (59 pacientes), enquanto as prioridades 1, 2 e 3 pacientes
tiveram taxas de mortalidade de 35,5% (92 pacientes), 27,6% (42 pacientes) e 46,1% (47 pacientes) ,
respectivamente (p < 0,001 por χ2 para tendência).

As taxas de admissão na UTI foram de 65,2% (172 pacientes) para pacientes de prioridade 1, 63,2% (98
pacientes) para pacientes de prioridade 2, 56,9% (58 pacientes) para pacientes de prioridade 3 e 52,5% (32
pacientes) para pacientes de prioridade 4 ( p = 0,035 por χ2 para tendência). Consulta de cuidados paliativos
foi solicitada para 51 pacientes (8,5%) na coorte, com 21 (7,9%) pacientes na prioridade 1, 7 (4,5%)
pacientes na prioridade 2, 12 (11,8%) pacientes na prioridade 3 e 10 ( 16,4%) pacientes em prioridade 4,
conforme mostrado na fig. 2 (p = 0,036 por χ2 para tendência). Os componentes individuais do instrumento
também foram avaliados e foram associados à mortalidade hospitalar e admissão na UTI, conforme
demonstrado nas Fig. 3a e b e Arquivo adicional 1: Tabela S2.

Discussão

Este algoritmo de triagem na UTI tem boa confiabilidade e validade, alcançando a validade do construto pela
comparação dos resultados das prioridades baseadas no algoritmo com o padrão de referência e por
comparação com o julgamento dos médicos sobre a adequação da admissão na UTI, em ambos os ambientes
de não escassez e escassez. A confiabilidade entre avaliadores foi substancial e mais alta para as prioridades
baseadas em algoritmos do que para as prioridades baseadas em médicos. A validade de critério (preditiva)
desse algoritmo foi ainda apoiada pela correlação com desfechos clínicos substitutos, como admissão na
UTI, consulta de cuidados paliativos e mortalidade. Além disso, ao analisar os componentes individuais do
algoritmo, constatou-se que cada um desses componentes contribuiu para a correlação geral.

Há um consenso crescente de que diretrizes claras e objetivas para a triagem de admissão na UTI podem
beneficiar a tomada de decisão de pacientes e alocação de recursos. No entanto, as ferramentas de triagem e
estratificação de risco ainda não foram implementadas rotineiramente na UTI, exceto em ambientes
catastróficos. Em parte, essa situação pode ser explicada pela ausência atual de uma ferramenta de triagem
validada para admissão em UTI, pois as diretrizes do SCCM para triagem em UTI nunca foram avaliadas
formalmente, exceto em pequenos estudos em que os pesquisadores examinaram estratos de prioridade
específicos. Além disso, argumentou-se que os escores fisiológicos existentes por si só não devem ser usados
para prever resultados. Portanto, uma alternativa poderia ser usar pontuações subjetivas padronizadas que
combinam dados objetivos com o julgamento intuitivo do médico sobre o prognóstico. Esse instrumento
pode ser usado para padronizar e reduzir vieses que podem influenciar adversamente a avaliação adequada e
a tomada de decisão para a admissão de pacientes individuais na UTI.
FIGURA 3

Este estudo mostrou que esta ferramenta de tomada de decisão de triagem de UTI baseada em algoritmo tem
boa confiabilidade entre avaliadores, com um κ de 0,61, superando a confiabilidade entre avaliadores da
priorização dos médicos. Como não há escalas de triagem de UTI para usar como pontos de referência, o
desempenho deste algoritmo foi comparado com o desempenho da escala de triagem de emergência relatado
na literatura. Os autores de uma revisão sistemática de estudos que avaliaram o Manchester Triage Score
(MTS) encontraram uma ampla faixa de concordância entre avaliadores. Os intervalos para estatísticas κ não
ponderadas e ponderadas nesses estudos foram de 0,31 – 0,76 e 0,40 – 0,82, respectivamente. Digno de nota,
a maioria dos estudos eram de qualidade baixa ou moderada. Os autores de outra revisão sistemática
encontraram boa confiabilidade para a Escala Canadense de Triagem e Acuidade e o Índice de Gravidade de
Emergência, com estatísticas κ variando de 0,7 a 0,95, mas encontraram o MTS e a Escala de Triagem
Australasiática para serem menos confiáveis (estatísticas κ 0,3 – 0,6) Farrohknia et al., ao analisar as
evidências atuais sobre escalas de triagem de emergência, não encontraram nenhum estudo de alta qualidade
disponível e também encontraram uma ampla faixa de concordância entre avaliadores, com valores de κ
variando de 0,202 a 0,87.

Embora comparáveis às taxas de outras ferramentas de triagem publicadas e mais altas do que as taxas de
concordância dos médicos seniores, essas taxas de concordância são menos que perfeitas. Essas taxas de
concordância podem ser devidas à subjetividade inerente associada à triagem na UTI, porque a discordância
sobre a adequação do atendimento pode ocorrer em até 66% dos casos rotulados como recebendo
atendimento inadequado. Para minimizar esse problema, escolhemos perguntas fechadas bem definidas que
mostraram se correlacionar com os resultados e ter alta confiabilidade entre avaliadores. A exceção foi a
questão 4 (prognóstico estimado), que deveria ser mais intuitiva e menos confiável. Este problema foi
mitigado pelo fato de que, em nosso algoritmo, esta questão específica tem menos influência na prioridade
final. A questão 4 mudaria apenas a prioridade atribuída de 3 para 4 no caso de um paciente com doença
avançada ou dependência funcional grave que teria sido atribuída uma estimativa intuitiva de nenhuma
sobrevivência.

Também existem controvérsias na literatura a respeito da interpretação dos valores de κ, e alguns sugerem
que a interpretação usual de 0,61 – 0,80 como concordância substancial pode ser muito tolerante. No entanto,
autores de muitos artigos recentes avaliando a triagem e outras escalas, como a Escala de Coma de Glasgow
e a classificação do estado físico da Sociedade Americana de Anestesiologistas, usaram a interpretação mais
tradicional dos valores de κ e mostraram taxas de concordância semelhantes, o que pode ajudar a
contextualizar nossos resultados. É possível que essa abordagem mais rigorosa fosse direcionada para dados
mais objetivos, como valores de laboratório. Além disso, mesmo quando a abordagem mais rigorosa foi
usada, o desempenho desta ferramenta foi pelo menos moderado e provavelmente melhor do que as
prioridades intuitivas dos médicos. Além disso, conforme sugerido por alguns autores, também relatamos
outras medidas de confiabilidade, como porcentagem de concordância e coeficiente de correlação intraclasse,
para auxiliar na interpretação dos resultados.

A validade, ou a capacidade da ferramenta de refletir a verdadeira prioridade de triagem, foi avaliada. Como
não existe um padrão ouro estabelecido para priorização ou adequação da UTI e de acordo com as
recomendações da literatura, a validade desse algoritmo de triagem de admissão na UTI foi avaliada por
meio de uma série de métodos. No contexto das vinhetas clínicas, as prioridades baseadas em algoritmos
demonstraram concordância substancial com o padrão de referência selecionado (dois investigadores com
acesso aos registros dos pacientes), com um valor de κ de 0,72. Além disso, o algoritmo mostrou se
correlacionar com o julgamento dos médicos sobre a adequação da admissão na UTI, especialmente em um
ambiente de escassez de UTI, demonstrando uma relação linear entre a priorização e a proporção de cenários
que seriam admitidos no último leito de UTI. Esses resultados apóiam a validade de construto do algoritmo.

Para validação adicional, este algoritmo de triagem foi comparado com os resultados clínicos reais em um
subconjunto de pacientes com solicitações de admissão urgente na UTI. O algoritmo se correlacionou com
mortalidade hospitalar, consulta de cuidados paliativos e admissão na UTI, o que dá suporte à sua validade
de critério (preditiva). No entanto, embora estatisticamente significativa, a diferença nas taxas de admissão
em UTI entre as prioridades mais altas e mais baixas poderia ser maior. É importante ressaltar que essa
diferença observada é um reflexo da prática atual, pois o algoritmo não teve influência nas taxas de admissão
na UTI. Além disso, há uma percepção de escassez de leitos de UTI em nosso hospital, o que é corroborado
pela taxa de recusa de 30% na UTI, portanto, é possível que essa diferença observada nas taxas de internação
seja decorrente de um alto índice de internações “inadequadas”. Digno de nota, apesar da boa correlação com
os resultados na coorte retrospectiva, o algoritmo não pôde ser avaliado adequadamente em relação à
associação com o benefício da admissão na UTI, definida como a diferença no resultado com e sem cuidados
intensivos.

Este estudo tem vários pontos fortes. É um dos poucos a avaliar uma ferramenta de triagem para admissão
em UTI e é, até onde sabemos, o primeiro a avaliar um algoritmo de triagem para admissão em UTI em um
ambiente não catastrófico com recursos limitados. Apesar de sua natureza unicêntrica, neste estudo
avaliamos uma população de pacientes em um grande hospital terciário acadêmico com 10 UTIs
independentes com diferentes políticas de admissão de pacientes. Reconhecendo a dificuldade de estabelecer
padrões-ouro para admissão na UTI, avaliamos diferentes substitutos cobrindo diferentes aspectos do
processo.

O estudo tem várias limitações, no entanto. No grupo de validação, um curto período de tempo foi avaliado
e, devido à entrada de prioridade baseada em algoritmo retrospectivo, não foi possível ajustar para possíveis
fatores de confusão e determinar todos os vieses possíveis. Outra limitação importante é que neste estudo
avaliamos a correlação dos níveis de prioridade com os desfechos, mas o estudo não foi desenhado para
predizer o impacto da admissão na UTI na mortalidade em cada estrato de prioridade.

Além disso, a metodologia de vinheta clínica utilizada, apesar de ser baseada em pacientes reais, pode ser
menos robusta do que encontros reais com pacientes. As vinhetas oferecem vantagens significativas, como
quantificação do desempenho do médico, facilidade de uso e baixo custo e, como tal, pesquisadores em
vários estudos usaram vinhetas de caso para estudar as atitudes dos médicos em configurações de triagem e
não-triagem. No entanto, a metodologia da vinheta difere dos pacientes reais em aspectos importantes porque
resume e padroniza informações clínicas importantes e exclui o efeito de fatores externos que podem
impactar o processo de tomada de decisão, como pressão de tempo e carga cognitiva. Pode-se argumentar,
por exemplo, que as características dessas vinhetas podem aumentar falsamente a taxa de concordância em
um ambiente subjetivo, como a triagem na UTI. No entanto, isso não é consensual na literatura, pois estudos
em que pesquisadores usaram vinhetas de casos para avaliar decisões de retirada de suporte em pacientes
críticos e pacientes com sepse e triagem para admissão em UTI de casos típicos de UTI demonstraram ampla
discordância nas respostas individuais. Como o algoritmo melhorou a concordância entre avaliadores na
metodologia de vinheta, é possível hipotetizar que o algoritmo sistematizaria o processo de triagem e que
essa melhoria poderia ser ainda maior no cenário não padronizado de encontros reais com pacientes. No
entanto, neste estudo não avaliamos o desempenho dos médicos com pacientes reais, portanto, não podemos
ter certeza sobre o impacto da metodologia escolhida em relação à taxa de concordância.

Portanto, apesar das boas características dessa ferramenta, esse algoritmo de triagem de admissão em UTI
pode ainda não ser adequado para a prática clínica, pois, apesar de suas correlações com os desfechos, não
foi devidamente avaliado para predição de benefício diferencial em cada estrato de prioridade da UTI que
seria justificar a admissão em UTI de um estrato em detrimento dos demais. Outros estudos prospectivos
com variáveis adicionais coletadas devem ser implementados para abordar as limitações do algoritmo.

Conclusões

Um sistema de priorização baseado em algoritmo para admissão em UTI derivado das categorias de
prioridade do SCCM demonstrou boa confiabilidade e validade, com substancial confiabilidade entre
avaliadores e correlação com avaliações médicas e com o padrão de referência estabelecido. As prioridades
baseadas em algoritmos também foram associadas a resultados clínicos, como mortalidade hospitalar,
consulta de cuidados paliativos e admissão na UTI, com menor prioridades correlacionadas com piores
resultados. No entanto, neste estágio, esse algoritmo não pode ser avaliado adequadamente para prever o
benefício diferencial de cuidados intensivos para cada estrato de prioridade e pode ainda não estar pronto
para implementação. Mais estudos prospectivos que abordam essas limitações são necessários.

Mensagens-chave
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• As prioridades baseadas em algoritmos para admissão na UTI têm boa confiabilidade entre avaliadores e se
correlacionam bem com o julgamento da adequação da admissão na UTI por um painel de especialistas.
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• As prioridades baseadas em algoritmos para admissão na UTI se correlacionaram com a admissão real na
UTI, consulta de cuidados paliativos e mortalidade hospitalar em um grupo retrospectivo de pacientes para
os quais foi solicitada admissão urgente na UTI.