Fisiologia - CICLO MENSTRUAL, CLIMATÉRIO, MENOPAUSA

- O ciclo menstrual ou ciclo ovulatório é o termo científico para as alterações fisiológicas que
ocorrem nas mulheres férteis que têm como finalidade a reprodução sexual e fecundação. Há
uma fase específica que ocorre nos ovários em que há toda uma influência de ações
hormonais que causam alterações cíclicas que ocorrem mais ou menos em torno de 28 dias.
- Há fase de alterações hormonais no eixo gonadotrófico (hipotálamo-hipófise-gônadas).
- Há fase de alterações no endométrio (útero) que irá gerar um sangramento (menstruação).
 Essas alterações são fisiológicas e cíclicas que ocorrem nas mulheres férteis.
- Menopausa: característica principal: cessar da menstruação.

Pico de LH: estimula a ovulação.

- Nos ovários ocorre duas fases durante o ciclo menstrual: fase folicular e fase lútea.
A fase folicular: durante a menstruação e mais aproximadamente 10 dias. Ocorre o
desenvolvimento do folículo, que na ovulação ocorrerá a expulsão do óvulo que se
desenvolveu no folículo, que irá até o útero.
A fase lútea: ocorre a involução do folículo, que forma o corpo lúteo ou corpo amarelo. Dura
em torno de 14 dias.
- Há vários estímulos (hormonais, ambientais) que controlam o hipotálamo, que libera o GnRh
(gonadotrofinas). Essas gonadotrofinas atuam na adenohipófise, estimulando a secreção de
FSH e LH. O FSH e o LH, nos ovários, contribuem para esse ciclo menstrual e as alterações
que ocorrem nesse ciclo.
- Nos folículos o FSH irá estimular a liberação de estradiol e de inibina e o LH irá estimular o
corpo lúteo a produzir progesterona. Nos ovários irá induzir a ovulação.
- O estradiol, a inibina e a progesterona fazem o controle do eixo através da retroalimentação
negativa ou feedback negativa com a hipófise e com o hipotálamo.
- O estradiol é uma exceção, dependendo da fase do ciclo o estradiol estimula a adenohipófise
a liberar mais FSH e LH, ou seja, esse hormônio pode ser tanto inibidor como estimulador.

Desenvolvimento folicular em relação ao ciclo menstrual mensal:

- A primeira metade do ciclo menstrual mensal é chamada de fase folicular do ovário e é
caracterizada pelo recrutamento e crescimento de 15 a 20 folículos antrais grandes (2 a 5 mm
de diâmetro), seguido da seleção de um destes folículos como folículo dominante e
crescimento do mesmo até que ocorra a ovulação.
- O folículo dominante deve conter um oócito totalmente desenvolvido e células somáticas
foliculares, que secretam altos níveis de estrógeno. São necessários vários meses até que um
folículo primordial alcance o tamanho de um folículo antral grande, que possa ser recrutado
- A segunda metade do ciclo menstrual mensal e chamado de fase lútea do ovário e é
dominada pelas secreções hormonais do corpo lúteo.

Os hormônios e o ciclo menstrual

- O ciclo menstrual na mulher é causado pela secreção alternada dos hormônios folículo-
estimulante e luteinizante (FSH e LH), pela adenohipófise, e dos estrogênios e progesterona,
pelos ovários. O ciclo de fenômenos que induzem essa alternância tem a seguinte explicação:
1.No começo do ciclo menstrual, isto é, quando a menstruação se inicia, a pituitária anterior
secreta maiores quantidades de hormônio folículo-estimulante juntamente com pequenas
quantidades de hormônio luteinizante. Juntos, esses hormônios promovem o crescimento de
diversos folículos nos ovários e acarretam uma secreção considerável de estrogênio
(estrógeno).
2. Acredita-se que o estrogênio tenha, então, dois efeitos seqüenciais sobre a secreção da
pituitária anterior. Primeiro, inibiria a secreção dos hormônios folículo-estimulante e
luteinizante, fazendo com que suas taxas declinassem a um mínimo por volta do décimo dia
do ciclo. Depois, subitamente a pituitária anterior começaria a secretar quantidades muito
elevadas de ambos os hormônios mas principalmente do hormônio luteinizante. É essa
fase de aumento súbito da secreção que provoca o rápido desenvolvimento final de um dos
folículos ovarianos e a sua ruptura dentro de cerca de dois dias.
3. O processo de ovulação, que ocorre por volta do décimo quarto dia de um ciclo normal de 28
dias, conduz ao desenvolvimento do corpo lúteo ou corpo amarelo, que secreta
quantidades elevadas de progesterona e quantidades consideráveis de estrogênio.
4. O estrogênio e a progesterona secretados pelo corpo lúteo inibem novamente a pituitária
anterior, diminuindo a taxa de secreção dos hormônios folículo-estimulante e luteinizante. Sem
esses hormônios para estimulá-lo, o corpo lúteo involui, de modo que a secreção de estrogênio
e progesterona cai para níveis muito baixos. É nesse momento que a menstruação se inicia,
provocada por esse súbito declínio na secreção de ambos os hormônios.
5. Nessa ocasião anterior, que estava inibida pelo estrogênio e pela progesterona, começa a
secretar outra vez grandes quantidades de hormônio folículo-estimulante, iniciando um novo
ciclo. Esse processo continua durante toda a vida reprodutiva da mulher.

* A temperatura corporal na fase folicular é constante em torno de 36°. No período ovulatório,

as alterações hormonais induzem uma elevação da temperatura corporal da mulher, ficando
em torno de 37°.
Preparação para a ovulação:
- No início o hormônio folículo-estimulante (FSH) é produzido pela glândula pituitária no
cérebro. Este é o principal hormônio envolvido em estimular os ovários a produzir óvulos
maduros. Cada folículo contém um óvulo subdesenvolvidos. O FSH estimula um número de
folículos para desenvolver e começar a produzir o hormônio estrógeno. O nível de estrogênio é
a mais baixa no primeiro dia de seu período. A partir daí ele começa a aumentar à medida que
os folículos crescem.
Um número de folículos inicialmente começar a se desenvolver, normalmente um folículo se
torna "dominante" e este ovo amadurece dentro do folículo. Ao mesmo tempo, o aumento da
quantidade de estrogênio em seu corpo induzindo revestimento do seu útero e o engrossando
com nutrientes e sangue. Desta forma, se correr a gravidez, o ovo fertilizado terá todos os
nutrientes e apoio que necessita para crescer. Também, os altos níveis de estrógeno estão
associados com o aparecimento de muco cervical fértil (esperma). O esperma pode nadar mais
facilmente através deste muco e pode sobreviver nele durante vários dias.

Ovulação:
- O nível de estrogênio em seu corpo ainda está aumentando e isso acaba causando um rápido
aumento do hormônio luteinizante (o "pico de LH"). Este aumento repentino de LH faz com que
o folículo dominante rompa e liberte o óvulo maduro no ovário, a partir de onde ele entra na
trompa de Falópio. Este processo é conhecido como ovulação.

Após a ovulação:
- Depois que o ovo (ou óvulo) foi lançado, ele se move ao longo da trompa de Falópio em
direção ao útero. O óvulo pode viver por até 24 horas. Já, a sobrevivência do esperma é mais
variável (3-5 dias), de modo que os dias que antecederam a ovulação e o dia da ovulação em
si os mais férteis. Assim que ocorre a ovulação, o folículo começa a produzir outro hormônio: a
progesterona (corpo lúteo).
- A progesterona estimula o revestimento do útero em preparação para um óvulo fertilizado.
Enquanto isso, o folículo vazio dentro do ovário começa a encolher, mas continua a produzir
progesterona, e também começa a produzir estrogênio.
- O corpo lúteo humano é programado para viver por 14 dias, mais ou menos dois dias (corpo
lúteo da menstruação),a menos que seja “resgatado” pela gonadotrofina coriônica humana
(hCG),hormônio semelhante ao LH, que se origina do embrião implantado.
- Se resgatado, o corpo lúteo da gestação permanecerá viável durante a gestação
(normalmente cerca de 9 meses). O mecanismo pelo qual o corpo lúteo da menstruação
regride em 14 dias não é totalmente entendido. A regressão parece envolver a liberação de
prostaglandina PGF2a tanto das células granulosas luteínicas como do útero, em resposta à
diminuição dos níveis de progesterona durante a segunda semana da fase lútea. Vários fatores
parácrinos (endotelina, proteína quimiotática de monócito-I) de células imunes e vasculares
provavelmente desempenham um papel na morte e remoção das células granulosas luteínicas.
O corpo lúteo é finalmente transformado em um corpo cicatricial denominado corpus albicans, o
qual se aprofunda na medular do ovário e é lentamente absorvido. Ou seja, se não acontece a
fecundação, vários sinais serão enviados para sinalizar a involução e atrofia desse corpo lúteo.

.
- O que acontece com a estrutura que se formou para sustentar o óvulo que foi liberado? O
folículo rompido é denominado de folículo roto, que forma o corpo lúteo que produz estrogênio
e progesterona em grande quantidade, que estimula o desenvolvimento das camadas do
endométrio e inibe as secreções de LH e FSH. Se não há fecundação, esse corpo involui e
atrofia, mediante a vários sinais que são enviados. Essa atrofia faz com que os níveis de
progesterona e estrogênio caiam e posteriormente inicia-se o ciclo novamente.

HCG: mantém o corpo lúteo ativo (continua produzindo estrogênio e progesterona).

Ausência da menstruação: primeiro sinais de gravidez.

- Preparar para o próximo período de ... Como o folículo vazio encolhe, se o óvulo não for
fertilizado, os níveis de estrogênio e progesterona diminuem. Sem os altos níveis de hormônios
para ajudar a mantê-lo, o revestimento do útero grosso que tem sido construída começa a
quebrar, e seu corpo verte o revestimento. Este é o início de seu período e no início de seu
próximo ciclo menstrual.
- Se o óvulo for fecundado, pode implantar-se com êxito no revestimento do útero. Isso
geralmente ocorre cerca de uma semana após a fertilização. Assim que o óvulo fertilizado se
implanta, o seu corpo começa a produzir o hormônio da gravidez, gonadotrofina coriônica
humana (hCG), que irá manter o folículo vazio ativo. Ele continua a produzir hormônios
estrogênio e progesterona para evitar que o revestimento do útero seja comprometido, até que
a placenta (que contém todos os nutrientes necessários aos embriões) esteja suficientemente
madura para manter a gravidez.
- A regulação desse eixo depende dos níveis séricos dos próprios hormônios que o compõem.
Os esteroides sexuais e a inibina atuam sobre o hipotálamo e a hipófise, promovendo a
redução da secreção de GnRH e LH/FSH. Da mesma forma, as gonadotrofinas atuam sobre o
hipotálamo, reduzindo a secreção de GnRH. Tal atividade inibitória é inversamente
proporcional aos níveis circulantes desses hormônios e é denominada feedback negativo.
- Outro mecanismo de controle do eixo advém do sistema nervoso central (SNC), onde
neurônios catecolinérgicos e serotoninérgicos, através dos seus efeitos sobre as
norepinefrinas, serotoninas e dopaminas hipotalâmicas e do hormônio liberador das
corticotrofinas e peptídeos opiáceos, exercem controle intrínseco sobre os neurônios
produtores de GnRH, alterando a amplitude e a freqüência dos pulsos de GnRH. Finalmente, o
próprio GnRH exerce ação negativa na sua própria secreção. Vários sinais (prazer, dor, bem-
estar, estresse) produzem hormônios que controlam esse eixo gonadotrófico.
- Na infância, a liberação de GnRh fica inibido. Dessa forma, o hipotálamo fica inibido (inibição
intrínseca) tendo uma perda da sensibilidade a todos esses esteróides sexuais de modo que
inibe essa secreção pulsátil de GnRh. Conforme entra na puberdade, há o inicio da liberação
pulsátil de GnRh, que consequentemente vai até a adenohipófise e estimula a liberação de LH
e FSH e começa a ter pulsos desses hormônios também. Na fase da puberdade há a
desinibição desse eixo.
- Na metade do ciclo menstrual, no momento em que os ovários atingem um nível elevado de
produção de estrógeno e conseguem mantê-lo por um tempo maior, a ação inibitória do
estrógeno sobre o hipotálamo torna-se estimulatória (feedback positivo), provocando uma
maior liberação de GnRH que, por sua vez, aumentará a liberação de LH e FSH, elevando
ainda mais os níveis séricos de estradiol. Essa elevação aguda do estradiol plasmático
provocará a ruptura do folículo ovariano, denominada ovulação. Após a ovulação, os níveis de
estrógenos caem abruptamente, e sua ação sob o hipotálamo volta a ser inibitória (feedback
negativo). Essa inversão do feedback ocorrerá ciclicamente, permitindo a ovulação periódica na
mulher adulta.
- A sensibilidade do hipotálamo em detectar os níveis circulantes de gonadotrofinas e
esteróides sexuais, bem como a intensidade da ação do efeito inibitório intrínseco do SNC,
será responsável pela redução do funcionamento do eixo HHG durante a infância. Da mesma
forma, é bem provável que o feedback negativo exercido pelo GnRH endógeno sobre sua
própria secreção, combinada com as b-endorfinas, possa participar no mecanismo restritivo da
geração de pulsos do hipotálamo no período pré puberal.

Padrão de Secreção das Gonadotrofinas

- A adolescente, no final de seu desenvolvimento puberal, e as mulheres adultas pré-
menopáusicas apresentam dois padrões distintos de secreção de gonadotrofinas: o tônico e o
cíclico. O padrão tônico ou basal é caracterizado pela liberação hormonal constantemente
regulada pelos próprios níveis hormonais circulantes, exercida pelo feedback negativo. Este é o
padrão geral existente nos homens e um dos mecanismos de controle na mulher.
- O padrão cíclico caracteriza-se pela elevação acentuada dos níveis circulantes de estrógeno,
provocando um efeito estimulante sobre a secreção de gonadotrofinas (feedback positivo), que
elevarão ainda mais os níveis de estrógenos séricos necessários para a ovulação.

Funcionamento do Eixo nas Diversas Idades

- A primeira demonstração inequívoca das modificações biológicas da puberdade é o
surgimento de liberações pulsáteis noturnas de LH. No início, os picos de LH terão um ritmo
circadiano com pulsos freqüentes de baixa amplitude (puberdade inicial) que, gradualmente,
com a evolução da puberdade, irão diminuindo em freqüência e aumentando em amplitude
(puberdade intermediária), até surgirem também durante o dia, conforme as transformações
puberais cheguem ao seu final.
- Com a gradual maturação do eixo, o hipotálamo torna-se capaz de liberar maiores
quantidades de GnRH que, induzindo a formação de maiores reservas hipofisárias de
gonadotrofinas, com ação conseqüentemente mais intensa sobre os folículos; ovarianos,
responderá com acentuada liberação de estradiol. Ao atingir esse estágio (na segunda metade
do período puberal), os ovários estarão aptos a exercer o feedback positivo que permitirá
estabelecer a ovulação. Concluída a puberdade, encontraremos o padrão secretório adulto,
caracterizado por picos de gonadotrofinas ocorrendo a cada 1 a 2 horas, sem amplificação
durante o sono.

Regulação hormonal do endométrio uterino durante o ciclo menstrual

Fase Proliferativa
As oscilações mensais nos esteroides ovarianos fazem o endométrio uterino passar por
estágios diferentes. No momento da seleção do folículo dominante e de sua produção de
estrógeno, o endométrio uterino está terminando a menstruação. O estrato funcional foi
descamado e apenas o estrato basal permanece (Fig. 43-27).
Os níveis de estrógeno em elevação, durante a fase folicular ovariana média e final, induzem a
fase proliferativa do endométrio uterino. O estrógeno induz o crescimento e divisão de todos os
tipos celulares do estrato basal, induz a expressão de receptores para progesterona, desta
forma “preparando” o endométrio uterino para que ele seja capaz de responder à progesterona
durante a fase lútea ovariana.
Fase Secretória
• Na época da ovulação, a espessura do extrato funcional foi restabelecida pelas ações
proliferativas do 17β-estradiol
• Após a ovulação, o corpo lúteo produz altos níveis de progesterona, juntamente com 17β-
estradiol. A fase lútea ovariana muda a fase proliferativa do endométrio uterino para a fase
secretória.
• Em geral, a progesterona inibe maior crescimento endometrial e induz a diferenciação das
células epiteliais e do estroma. A progesterona induz as glândulas uterinas a secretarem um
produto rico em nutrientes, que mantém a viabilidade do blastocisto.
• À medida que a fase secretória continua, as glândulas uterinas da mucosa tomam forma de
saca-rolha e com áreas mais dilatada.
• A progesterona também induz mudanças na adesividade do epitélio de superfície, desta
forma gerando a “janela de receptividade” para implantação de um embrião.
• Além disso, a progesterona promove a diferenciação das células do estroma em “células pré-
deciduais”,que devem estar preparadas para formar a decídua da gestação ou para orquestrar
a menstruação na ausência de gestação.

Fase Menstrual
- Em um ciclo não fértil, a morte do corpo lúteo resulta em repentina redução da progesterona,
o que leva a mudanças no endométrio uterino, que resultam em perda da lâmina funcional.
- A menstruação normalmente dura de 4 a 5 dias (denominada períodomenstrual) e o volume
de perda de sangue varia de 25 a 35 mL. A menstruação coincide com a fase folicular inicial do
ovário.
Menopausa:
- A menopausa, tipicamente, ocorre entre os 45 e 55 anos de idade e se estende por um
período de vários anos. Inicialmente, os ciclos se tornam irregulares e são anovulatórios
periodicamente. Os ciclos tendem a ser mais curtos, principalmente na fase folicular. Por fim, a
mulher para de ciclar definitivamente.
- Os níveis séricos de estradiol caem para cerca de um sexto dos níveis médios de mulheres
jovens que ciclam, e os níveis de progesterona caem para cerca de um terço daqueles da fase
folicular de uma mulher jovem. A produção destes hormônios não cessa completamente, mas a
fonte primária destes hormônios em mulheres pós-menopausa se torna a adrenal, apesar de as
células intersticiais do estroma ovariano continuarem a produzir alguns esteroides. A maioria
dos estrógenos circulantes é agora produzida perifericamente, de andrógenos.
- Por ser a estrona o estrógeno principalmente produzido no tecido adiposo, ela se torna o
estrógeno predominante em mulheres após a menopausa.

De acordo com o Comitê de Nomenclaturas da Federação Internacional de Ginecologia e

Obstetrícia:
•O climatério é a fase durante a vida em que a mulher passa do estágio reprodutivo para o não
reprodutivo. Essa fase é caracterizada pelos sinais designados "sintomas do climatério“;
•Pré-menopausa é o período que precede a menopausa propriamente dita, caracterizada por
um ciclo menstrual irregular e o aparecimento de alguns sinais e sintomas da menopausa.
•A menopausa é caracterizada pela última menstruação, ou seja, a partir daquela data a mulher
passa para o período não reprodutivo, que ocorre durante o climatério;
•Pós-menopausa, período que se inicia após a menopausa, entretanto, não se pode determinar
o período exato do início dessa fase.

• A maioria dos sintomas associados à menopausa resulta de deficiência de estrógeno.

• O epitélio vaginal atrofia e se torna seco, e a perda óssea é acelerada e pode levar à
osteoporose.
• A incidência de doenças arteriais coronarianas aumenta marcadamente após a menopausa.
•Ondas de calor resultam de aumentos periódicos na temperatura central, que produzem
vasodilatação periférica e sudorese. Acredita-se que as ondas de calor estejam ligadas a
aumentos na liberação de LH e estão provavelmente associados não à secreção pulsátil do LH,
mas sim aos mecanismos centrais que controlam a liberação de GnRH.
•As ondas de calor, tipicamente, diminuem de 1 a 5 anos depois do início dos sintomas de
menopausa.

Há dois tipos de menopausa, classificadas de acordo com a causa.

1. Menopausa fisiológica: durante o período embrionário a oogêneses começa no ovário por
volta da terceira semana de gestação. É estimado que nos ovários do feto haja cerca de 7
milhões de oogônias na 20a semana de gestação e, depois do sétimo mês de gestação não
são mais formados novos oócitos. Ao nascer eles são, aproximadamente, 2 milhões de oócitos
e, até a puberdade são reduzidos à 300.000. E somente cerca de 400 - 500 vão sofrer
maturação durante o período reprodutivo da mulher.
A menopausa, aparentemente, acorre na mulher por dois processos. Primeiro, os oócitos que
responde às gonadotrofinas desaparecem do ovário e, segundo, as poucas que sobram não
respondem ao estímulo das gonadotrofinas.
Não parece haver relação entre a menarca e o início da menopausa. Casamento, gravidez,
altura, peso e uso prolongado de contraceptivos orais também não parecem ter relação com a
idade da menopausa. Entretanto, fumar está associado à menopausa precoce.

2. Cessação espontânea da menstruação antes dos 40 anos é chamada de menopausa

prematura ou falência prematura ovariana, as razões dessa falência prematura
sãodesconhecidas. Processos infecciosos do trato reprodutivo podem causar dano nas
estruturas foliculares precipitando, assim, a menopausa. Exposição à radiações ionizantes,
assim como, algumas drogas também podem levar a uma menopausa precoce.

3. Menopausa artificial: é a cessação permanente da função ovariana pela remoção cirúrgica

dos ovários ou pela radioterapia. Geralmente é ocasionada pelo tratamento de patologias
intrabdominais como tumores ovarianos, endometrioses e outros.

Alterações neuroendócrinas do climatério

- As duas maiores funções do ovário, endócrina e gametogênica, são reguladas por impulsos
oriundos do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. O cérebro participa da função reprodutivo através
da liberação, pelo hipotálamo, de GnRH, que é liberado de forma pulsátil, assim como as
gonadotrofinas hipofisárias.
- Durante o período neonatal e fase pré-púbere, a secreção de FSH é maior que a do LH, e o
padrão pulsátil está ausente. Na puberdade, a secreção de LH aumenta durante o sono, com
característica pulsátil até a fase puberal e iniciar o padrão secretório do adulto, onde temos
níveis mais elevados de LH que FSH. Nessa fase a liberação é pulsátil, enquanto que, no
período pós-menopausa a pulsatilidade cessa e ambas as gonadotrofinas se elevam