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Adrenal

A adrenal produz os dois principais hormônios esteróides –


mineralcorticóides que são sintetizados na zona glomerulosa e tem
importante participação no controle do teor de eletrólitos e da pressão
sanguinea. O principal mineralcorticóide é a aldosterona. Glicocorticóides
são sintetizados na zona fasciculada e na zona reticular, sendo importantes
para controle direto ou indireto do metabolismo geral. A principal forma dos
glicocorticóides é o cortisol.
O mecanismo de ação dos hormônios adrenais envolve sua passagem
pela membrana celular e interação com receptores específicos no
citoplasma. Em seguida, esse complexo é transferido para o núcleo, com
resultante transcrição de alguns genes e síntese de proteínas específicas
que influenciam a ação biológica dos hormônios adrenais.
A secreção de glicocorticóides nas zonas fasciculada e reticular é
controlada pelo hormônio adrenocorticotrópico(ACTH). Há um sistema de
feedback negativo, no qual os glicocorticóides inibem a liberação do
hormônio de liberação de corticotropina pelo hipotálamo que, por sua vez,
resulta em menor secreção pela pituitária.

Hiperadrenocorticismo

O hiperadrenocorticismo (síndrome de Cushing) pode ser causado por


neoplasias ou hiperplasia de pituitária, neoplasia ou hiperplasia adrenal,
neoplasias não endócrinas (geralmente no pulmão) ou por fatores
iatrogênicos. Cerca de 85% dos cães com hiperadrnocoticismo apresentam
doença pituitário-dependente, enquanto 15% têm neoplasia de adrenal.
Hiperadrenocorticismo é um distúrbio que acomete cães de meia idade ou
geriátricos (7 – 12 anos). As raças mais afetadas por hiperadrenocorticismo
pituitário-dependente incluem Poodle miniatura, Dachshund, Boxer, Boston
terrier e Beagle. As neoplasias adrenais são mais encontradas em cães de
raça de grande porte; tem-se notado predisposição em relação ao sexo
(com proporção fêmea: macho de 3:1).
Os sinais clínicos mais associados a hiperadrenocorticismo canino são
polodipsia, poliúria, polifagia, intolerância ao calor, letargia, distensão
abdominal, respiração ofegante,obesidade, fraqueza muscular e infecções
recidivantes do trato urinário. Os sintomas cutâneos de
hiperadrenocorticismo canino podem incluir alopecia (em especial no
tronco), pele fina, flebectasia, comedões, contusão, hiperpigmentação,
calcinose, piodermatite, atrofia dérmica (principalmente ao redor de
cicatrizes), seborréia e demodicose secundária.
A definição do diagnóstico pode ser um desafio. Manifestações
clínicas incomuns de hiperadrenocorticismo canino podem abranger
hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva, calcificação de brônquios,
tromboembolia pulmonar, polineuropatia, polimiopatia, pseudomiotomia,
alteração de comportamento e cegueira. O aumento da atividade de
colagenase induzido por hipercortisolemia pode causar ulceração de córnea,
que não cicatriza e ruptura bilateral do ligamento cruzado cranial (em cães
pequenos).
Em cães, as alterações do perfil bioquímico sérico associado a
hipercortisolemia aumento da atividade sérica de fosfatase alcalina(ALP) e
alanina aminotransferase, hipercolesterolemia, hiperglicemia e diminuição
do teor de NUS. Geralmente o hemograma exibe regeneração eritróide (por
exemplo, hemácias nucleadas) e o clássico “leucograma de estresse”.
Ocasionalmente, nota-se basofilia. Vários cães com hiperadrenocorticismo
também apresentam infecção do trato urinário, sem piúria. Além disso, é
comum haver proteinúria decorrente de glomeruloesclerose. Em geral,
verifica-se menor densidade urinária e pode-se notar hipostenúria. Muitas
vezes, animais com hiperadrenocorticismo têm comprometimento da função
tireoidiana, evidenciada pela diminuição dos teores de T4 total e de T3 total
devido a síndrome da doença eutireóidea e menor resposta ao teste de
estimulação de TSH, causada pelo excesso de tirótropos pituitários induzido
pelos adrenocorticótrofos. Em cerca de 15% dos cães com
hiperadrenocorticismo e em 85% dos gatos com tal distúrbio, diabetes
melito pode decorrer do antagonismo entre insulina e hipercortisolemia. Em
animais com diabetes por outro lado, o hiperadrenocorticismo pode
ocasionar resistência a insulina e prejuízo ao controle da glicemia.
O diagnostico de hiperadrenocorticismo deve se basear nos sinais
clínicos sugestivos e em anormalidades laboratoriais (por exemplo, alto teor
sérico de colesterol, aumento da atividade sérica de ALP), confirmados por
um teste de triagem apropriado. Caso o resultado do teste não seja
conclusivo, o cão deverá ser novamente examinado 3 a 6 meses depois,em
vez de ser submetido ao tratamento sem definição diagnóstica. Algoritmos
para o diagnostico indicam as condições especiais nas quais alguns testes
podem não ser precisos ou talvez se deva preferir um determinado teste de
triagem ou de diferenciação.

Testes de triagem

A proporção cortisol: creatinina urinária é altamente sensível para


diferenciar cães sadios daqueles com hiperadrenocorticismo. Contudo, esse
teste não é muito específico para o diagnóstico de hiperadrenocorticismo.
Contudo, esse teste não é muito específico para o diagnostico de
hiperadrenocorticismo porque os cães com doença extra-adrenal moderada
a grave também apresentam aumento em tal proporção. O aumento dessa
proporção sempre deve ser avaliado com o teste de estimulação de ACTH
ou ao teste de supressão com baixa dose de dexametasona (SBDD).
Também há disponibilidade de teste para medição da atividade sérica da
isoenzima ALP induzida por esteróide (ALPIE) para uso na própria clínica. As
vantagens da determinação de ALPIE são a ampla disponibilidade e o baixo
custo, no entanto, mesmo pequeno aumento do teor sérico de cortisol,
como aquele que ocorre após administração de esteróide exógeno na forma
de solução ocular, pode influenciar a atividade de ALPIE. A especificidade
desse teste é muito baixa (<44%), pois é influenciado por estresse e doença
extra-adrenal. Outra desvantagem é não ser possível diferenciar
hiperadrenocorticismo endógeno de hiperadrenocorticismo iatrogênico.
Os testes de triagem para hiperadrenocorticismo, como SBDD e
testes de estimulação de ACTH, se baseiam nos princípios de supressão ou
estimulação do eixo pituitária-adrenal. No caso do teste SBDD, administra-
se baixa dose de dexametasona para induzir a feedback negativo a glândula
pituitária. Em um animal normal isso provoca diminuição da secreção de
ACTH endógeno e, como conseqüência, diminuição na concentração de
cortisol circulante. A dexametasona é o único corticoesteróide sintético que
não dá reação cruzada com o teste de cortisol. O teste de estimulação de
ACTH é utilizado para determinar a extensão do aumento da adrenal;
aumento de glândula adrenal causado por estimulação pituitária crônica
pelo ACTH ou por neoplasia proporciona uma resposta exagerada ao ACTH
exógeno.
Teste SBDD

No passado o SBDD era o teste de triagem de escolha para o


diagnostico de hiperadrenocorticismo canino. É um teste sensível (92 a 95%
de sensibilidade; apenas 5 a 8% dos cães com hiperadrenocorticismo
pituitário-dependente apresentam supressão do teor de cortisol em 8h (5 a
10% de resultados falso-negativos). Além disso, 30% dos cães com
hiperadrenocorticismo pituitário-dependente apresentam supressão em 3
ou 4h, com “ausência” de supressão em 8h; esse padrão indica doença
pituitário-dependente e torna desnecessário um teste adicional. A principal
desvantagem do teste SBDD é a carência da especificidade em cães
portadores de doença extra-adrenal. Relato recente indicou que mais de
50% dos cães com doença extra-adrenal exibem resultado positivo ao teste
SBDD. Outro estudo que comparou as especificidades do teste SBDD e do
teste de estimulação de ACTH com base nos achados de necropsia,mostrou
que a especificidade do teste de SBDD foi muito menor que aquela do teste
de estimulação de ACTH. Portanto para o diagnostico de
hiperadrenocorticismo, deve-se permitir que o cão se recupere da doença
extra-adrenal antes de ser submetido ao teste SBDD.

Teste de estimulação da corticotropina (ACTH)

O teste de estimulação da corticotropina é utilizado para diagnosticar


vários distúrbios da adrenal, inclusive hiperadrenocorticismo endógeno ou
iatrogênico e hipoadrenocorticismo espontâneo.como teste de triagem para
diagnostico de hiperadrenocorticismo de ocorrência natural, ele apresenta
sensibilidade diagnostica de aprocimadamente 95% e especificidade maior
q o teste SBDD. Um estudo revelou que apenas 15% dos cães com doença
extra-adrenal apresenta resposta exagerada à estimulação de ACTH.

Testes de diferenciação

Uma vez confirmado o diagnostico de hiperadrenocorticismo, pode


ser necessário diferenciar doença pituitário-dependente daquela adrenal-
dependente. A maioria dos cães com hiperadrenocorticismo porta doença
pituitário dependente, mas algumas características atípicas devem alertar o
clinico quanto ao emprego de um teste de diferenciação apropriado. Em
cães de raça de porte grande, em particular, é necessário diferenciar
macroadenomas pituitários daquelas neoplasias de adrenal.

Teste de supressão com alta dose de dexametasona

O teste de supressão com alta dose de dexametasona (SADD) se


baseia no princípio de que, em cães portadores de neoplasias de adrenal
funcionais, a secreção de ACTH já foi suprimida ao máximo; portanto, a
administração de dexametasona, por maior que seja a dose,não suprime o
teor sérico de cortisol. Contudo, em cães com doença pituitário-dependente,
a administração de alta dose de dexametasona suprime o ACTH e,
consequentemente, a secreção de cortisol. Com advertência, cães com
macroadenoma pituitário (25 a 50% dos cães portadores de doenção
pituitário-dependente) não mostram sinais de supressão.

Concentração plasmática de ACTH endógeno


A medição da concentração plasmática de ACTH endógeno é o
método mais confiável para diferenciação entre hiperadrenocorticismo
pituitário-dependente e neoplasia de adrenal. Ca~es com neoplasia de
adrenal apresentavam concentração de ACTH baixa ou indetectável. Por
outro lado, os cães com hiperadrenocorticismo pituitário-dependente tem
concentração de ACTH normal ou aumentada. A adição de aprotinina, um
inibidor de protease, ao sangue total coletado em tubo com ácido
etilenodiaminotetracético inibe a degradação de ACTH.

Hipoadrenocorticismo

Os mineralcorticóides são sintetizados na zona externa (zona


glomerulosa) do córtex adrenal. A homeostase do equilíbrio eletrolítico e da
pressão sanguinea representa o principal efeito fisiológico dos
mineralcorticóides e esses efeitos ocorrem nos túbulos renais distais. Os
mineralcorticóides promovem retenção de sódio e secreção de potássio e
hidrogênio. Os principais fatores reguladores dos mineralcorticoides são
produzidos no órgão-alvo, ou seja, no rim. Em resposta a diminuição da
pressão sanguínea, as células do aparato justaglomerular renal produzem
uma enzima denominada renina. Sob a ação desta enzima, o
angiotensinogênio é transformado em angiotensina I que, então, é
hidrolisada pela enzima conversora de angiotensina e se transforma em
angiotensina II. Esta estimula a zona glomerulosa a produzir
mineralcorticóides e aumenta a resistência periférica do sistema vascular
sanguíneo ao causar vasoconstrição do músculo liso dos vasos sanguíneos.
Outro importante fator regulador da secreção de mineralcorticóides é o teor
de potássio no sangue. Aumento na concentração sanguínea de potássio
estimula a zona glomerulosa a secretar mineralcorticóides; a diminuição
tem efeito oposto.
Uma das emergências endócrinas mais reconhecidas é a clássica
crise addisoniana. Provocada pela deficiência de esteróides adrenocorticais,
ela se manifesta como choque profundo, grave. Embora, por ocasião da
consulta, a maior parte dos cães e gatos apresente grave colapso
cardiovascular, há histórico de ocorrência recente de sintomas inespecíficos
que melhoram e pioram antes do início do colapso.
Os sinais clínicos do exame físico, mais observados em pacientes com
hipoadrenocorticismo, são: alterações no trato gastrointestinal e no estado
mental e
incluem letargia, anorexia, vômito e perda de peso. Achados adicionais ao
exame
físico podem incluir desidratação, bradicardia, pulsos femorais fracos e dor
abdominal. Poliúria e polidipsia são sinais raros, mas podem ser relatados
em uma
anamnese completa. Os sinais são em geral vagos e facilmente atribuídos a
outros
distúrbios. A maioria dos cães, são levados em razão de problemas
progressivos
que variam em relação à gravidade (NELSON, 2002, PETERSON, 1998).
Várias anormalidades podem ser identificadas por hemograma, perfil
bioquímico e urinálise. Hipercalemia, hiponatremia e hipocloremia são as
alterações eletrolíticas clássicas em animais com insuficiência adrenal.
Isoladamente, as 4 alterações eletrolíticas podem ser enganosas. Pois
concentrações séricas normais não descartam insuficiência adrenal.
Distúrbios: hepático, gastrointestinal e urinário, podem provocar alterações
eletrolíticas, mimetizando as observadas no hipoadrenocorticismo. O
desequilíbrio eletrolítico pode provocar alterações de
condução na eletrocardiografia. Estas anormalidades estão relacionadas a
hipercalemia. Além da eletrocardiografia, podemos também utilizar o ultra-
sonografia abdominal, como exame complementar (HARDY, 1997,
CHASTAIN, 1997, 1999).

DIAGNÓSTICO

É feito com base na anamnese, nos achados do exame físico, na patologia


clínica.
Fazer: Hemograma – em alguns casos eosinofilia e linfocitose; leve anemia,
achados
compatíveis com desidratação.
Exame bioquímico – hiper caliemia e hiponatremia (95%) no caso do tipo
primário; azotemia (80% no primário, podendo ocorrer no secundário);
hipercalcemia (30%); hipoglicemia (raro, no secundário); acidose.
Densidade urinária: maior que 1030
Concentração de ACTH – se estiver aumentado é do tipo primário, mas se
estiver
abaixo ou indetectável tipo secundário.
Teste de estímulo com ACTH – dosar cortisol antes e 1 hora após a
administração intravenosa de ACTH sintético 0,250mg/kg para cães e
0.125mg/kg para gatos. Se o cortisol basal pós-ACTH menor que 0,001mg/dl
é
do primário, agora se a resposta for baixa, porém maior que 0,003mg/dl
pós-
ACTH, é do secundário.