A adrenal produz os dois principais hormônios esteróides –
mineralcorticóides que são sintetizados na zona glomerulosa e tem importante participação no controle do teor de eletrólitos e da pressão sanguinea. O principal mineralcorticóide é a aldosterona. Glicocorticóides são sintetizados na zona fasciculada e na zona reticular, sendo importantes para controle direto ou indireto do metabolismo geral. A principal forma dos glicocorticóides é o cortisol. O mecanismo de ação dos hormônios adrenais envolve sua passagem pela membrana celular e interação com receptores específicos no citoplasma. Em seguida, esse complexo é transferido para o núcleo, com resultante transcrição de alguns genes e síntese de proteínas específicas que influenciam a ação biológica dos hormônios adrenais. A secreção de glicocorticóides nas zonas fasciculada e reticular é controlada pelo hormônio adrenocorticotrópico(ACTH). Há um sistema de feedback negativo, no qual os glicocorticóides inibem a liberação do hormônio de liberação de corticotropina pelo hipotálamo que, por sua vez, resulta em menor secreção pela pituitária.
Hiperadrenocorticismo
O hiperadrenocorticismo (síndrome de Cushing) pode ser causado por
neoplasias ou hiperplasia de pituitária, neoplasia ou hiperplasia adrenal, neoplasias não endócrinas (geralmente no pulmão) ou por fatores iatrogênicos. Cerca de 85% dos cães com hiperadrnocoticismo apresentam doença pituitário-dependente, enquanto 15% têm neoplasia de adrenal. Hiperadrenocorticismo é um distúrbio que acomete cães de meia idade ou geriátricos (7 – 12 anos). As raças mais afetadas por hiperadrenocorticismo pituitário-dependente incluem Poodle miniatura, Dachshund, Boxer, Boston terrier e Beagle. As neoplasias adrenais são mais encontradas em cães de raça de grande porte; tem-se notado predisposição em relação ao sexo (com proporção fêmea: macho de 3:1). Os sinais clínicos mais associados a hiperadrenocorticismo canino são polodipsia, poliúria, polifagia, intolerância ao calor, letargia, distensão abdominal, respiração ofegante,obesidade, fraqueza muscular e infecções recidivantes do trato urinário. Os sintomas cutâneos de hiperadrenocorticismo canino podem incluir alopecia (em especial no tronco), pele fina, flebectasia, comedões, contusão, hiperpigmentação, calcinose, piodermatite, atrofia dérmica (principalmente ao redor de cicatrizes), seborréia e demodicose secundária. A definição do diagnóstico pode ser um desafio. Manifestações clínicas incomuns de hiperadrenocorticismo canino podem abranger hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva, calcificação de brônquios, tromboembolia pulmonar, polineuropatia, polimiopatia, pseudomiotomia, alteração de comportamento e cegueira. O aumento da atividade de colagenase induzido por hipercortisolemia pode causar ulceração de córnea, que não cicatriza e ruptura bilateral do ligamento cruzado cranial (em cães pequenos). Em cães, as alterações do perfil bioquímico sérico associado a hipercortisolemia aumento da atividade sérica de fosfatase alcalina(ALP) e alanina aminotransferase, hipercolesterolemia, hiperglicemia e diminuição do teor de NUS. Geralmente o hemograma exibe regeneração eritróide (por exemplo, hemácias nucleadas) e o clássico “leucograma de estresse”. Ocasionalmente, nota-se basofilia. Vários cães com hiperadrenocorticismo também apresentam infecção do trato urinário, sem piúria. Além disso, é comum haver proteinúria decorrente de glomeruloesclerose. Em geral, verifica-se menor densidade urinária e pode-se notar hipostenúria. Muitas vezes, animais com hiperadrenocorticismo têm comprometimento da função tireoidiana, evidenciada pela diminuição dos teores de T4 total e de T3 total devido a síndrome da doença eutireóidea e menor resposta ao teste de estimulação de TSH, causada pelo excesso de tirótropos pituitários induzido pelos adrenocorticótrofos. Em cerca de 15% dos cães com hiperadrenocorticismo e em 85% dos gatos com tal distúrbio, diabetes melito pode decorrer do antagonismo entre insulina e hipercortisolemia. Em animais com diabetes por outro lado, o hiperadrenocorticismo pode ocasionar resistência a insulina e prejuízo ao controle da glicemia. O diagnostico de hiperadrenocorticismo deve se basear nos sinais clínicos sugestivos e em anormalidades laboratoriais (por exemplo, alto teor sérico de colesterol, aumento da atividade sérica de ALP), confirmados por um teste de triagem apropriado. Caso o resultado do teste não seja conclusivo, o cão deverá ser novamente examinado 3 a 6 meses depois,em vez de ser submetido ao tratamento sem definição diagnóstica. Algoritmos para o diagnostico indicam as condições especiais nas quais alguns testes podem não ser precisos ou talvez se deva preferir um determinado teste de triagem ou de diferenciação.
Testes de triagem
A proporção cortisol: creatinina urinária é altamente sensível para
diferenciar cães sadios daqueles com hiperadrenocorticismo. Contudo, esse teste não é muito específico para o diagnóstico de hiperadrenocorticismo. Contudo, esse teste não é muito específico para o diagnostico de hiperadrenocorticismo porque os cães com doença extra-adrenal moderada a grave também apresentam aumento em tal proporção. O aumento dessa proporção sempre deve ser avaliado com o teste de estimulação de ACTH ou ao teste de supressão com baixa dose de dexametasona (SBDD). Também há disponibilidade de teste para medição da atividade sérica da isoenzima ALP induzida por esteróide (ALPIE) para uso na própria clínica. As vantagens da determinação de ALPIE são a ampla disponibilidade e o baixo custo, no entanto, mesmo pequeno aumento do teor sérico de cortisol, como aquele que ocorre após administração de esteróide exógeno na forma de solução ocular, pode influenciar a atividade de ALPIE. A especificidade desse teste é muito baixa (<44%), pois é influenciado por estresse e doença extra-adrenal. Outra desvantagem é não ser possível diferenciar hiperadrenocorticismo endógeno de hiperadrenocorticismo iatrogênico. Os testes de triagem para hiperadrenocorticismo, como SBDD e testes de estimulação de ACTH, se baseiam nos princípios de supressão ou estimulação do eixo pituitária-adrenal. No caso do teste SBDD, administra- se baixa dose de dexametasona para induzir a feedback negativo a glândula pituitária. Em um animal normal isso provoca diminuição da secreção de ACTH endógeno e, como conseqüência, diminuição na concentração de cortisol circulante. A dexametasona é o único corticoesteróide sintético que não dá reação cruzada com o teste de cortisol. O teste de estimulação de ACTH é utilizado para determinar a extensão do aumento da adrenal; aumento de glândula adrenal causado por estimulação pituitária crônica pelo ACTH ou por neoplasia proporciona uma resposta exagerada ao ACTH exógeno. Teste SBDD
No passado o SBDD era o teste de triagem de escolha para o
diagnostico de hiperadrenocorticismo canino. É um teste sensível (92 a 95% de sensibilidade; apenas 5 a 8% dos cães com hiperadrenocorticismo pituitário-dependente apresentam supressão do teor de cortisol em 8h (5 a 10% de resultados falso-negativos). Além disso, 30% dos cães com hiperadrenocorticismo pituitário-dependente apresentam supressão em 3 ou 4h, com “ausência” de supressão em 8h; esse padrão indica doença pituitário-dependente e torna desnecessário um teste adicional. A principal desvantagem do teste SBDD é a carência da especificidade em cães portadores de doença extra-adrenal. Relato recente indicou que mais de 50% dos cães com doença extra-adrenal exibem resultado positivo ao teste SBDD. Outro estudo que comparou as especificidades do teste SBDD e do teste de estimulação de ACTH com base nos achados de necropsia,mostrou que a especificidade do teste de SBDD foi muito menor que aquela do teste de estimulação de ACTH. Portanto para o diagnostico de hiperadrenocorticismo, deve-se permitir que o cão se recupere da doença extra-adrenal antes de ser submetido ao teste SBDD.
Teste de estimulação da corticotropina (ACTH)
O teste de estimulação da corticotropina é utilizado para diagnosticar
vários distúrbios da adrenal, inclusive hiperadrenocorticismo endógeno ou iatrogênico e hipoadrenocorticismo espontâneo.como teste de triagem para diagnostico de hiperadrenocorticismo de ocorrência natural, ele apresenta sensibilidade diagnostica de aprocimadamente 95% e especificidade maior q o teste SBDD. Um estudo revelou que apenas 15% dos cães com doença extra-adrenal apresenta resposta exagerada à estimulação de ACTH.
Testes de diferenciação
Uma vez confirmado o diagnostico de hiperadrenocorticismo, pode
ser necessário diferenciar doença pituitário-dependente daquela adrenal- dependente. A maioria dos cães com hiperadrenocorticismo porta doença pituitário dependente, mas algumas características atípicas devem alertar o clinico quanto ao emprego de um teste de diferenciação apropriado. Em cães de raça de porte grande, em particular, é necessário diferenciar macroadenomas pituitários daquelas neoplasias de adrenal.
Teste de supressão com alta dose de dexametasona
O teste de supressão com alta dose de dexametasona (SADD) se
baseia no princípio de que, em cães portadores de neoplasias de adrenal funcionais, a secreção de ACTH já foi suprimida ao máximo; portanto, a administração de dexametasona, por maior que seja a dose,não suprime o teor sérico de cortisol. Contudo, em cães com doença pituitário-dependente, a administração de alta dose de dexametasona suprime o ACTH e, consequentemente, a secreção de cortisol. Com advertência, cães com macroadenoma pituitário (25 a 50% dos cães portadores de doenção pituitário-dependente) não mostram sinais de supressão.
Concentração plasmática de ACTH endógeno
A medição da concentração plasmática de ACTH endógeno é o método mais confiável para diferenciação entre hiperadrenocorticismo pituitário-dependente e neoplasia de adrenal. Ca~es com neoplasia de adrenal apresentavam concentração de ACTH baixa ou indetectável. Por outro lado, os cães com hiperadrenocorticismo pituitário-dependente tem concentração de ACTH normal ou aumentada. A adição de aprotinina, um inibidor de protease, ao sangue total coletado em tubo com ácido etilenodiaminotetracético inibe a degradação de ACTH.
Hipoadrenocorticismo
Os mineralcorticóides são sintetizados na zona externa (zona
glomerulosa) do córtex adrenal. A homeostase do equilíbrio eletrolítico e da pressão sanguinea representa o principal efeito fisiológico dos mineralcorticóides e esses efeitos ocorrem nos túbulos renais distais. Os mineralcorticóides promovem retenção de sódio e secreção de potássio e hidrogênio. Os principais fatores reguladores dos mineralcorticoides são produzidos no órgão-alvo, ou seja, no rim. Em resposta a diminuição da pressão sanguínea, as células do aparato justaglomerular renal produzem uma enzima denominada renina. Sob a ação desta enzima, o angiotensinogênio é transformado em angiotensina I que, então, é hidrolisada pela enzima conversora de angiotensina e se transforma em angiotensina II. Esta estimula a zona glomerulosa a produzir mineralcorticóides e aumenta a resistência periférica do sistema vascular sanguíneo ao causar vasoconstrição do músculo liso dos vasos sanguíneos. Outro importante fator regulador da secreção de mineralcorticóides é o teor de potássio no sangue. Aumento na concentração sanguínea de potássio estimula a zona glomerulosa a secretar mineralcorticóides; a diminuição tem efeito oposto. Uma das emergências endócrinas mais reconhecidas é a clássica crise addisoniana. Provocada pela deficiência de esteróides adrenocorticais, ela se manifesta como choque profundo, grave. Embora, por ocasião da consulta, a maior parte dos cães e gatos apresente grave colapso cardiovascular, há histórico de ocorrência recente de sintomas inespecíficos que melhoram e pioram antes do início do colapso. Os sinais clínicos do exame físico, mais observados em pacientes com hipoadrenocorticismo, são: alterações no trato gastrointestinal e no estado mental e incluem letargia, anorexia, vômito e perda de peso. Achados adicionais ao exame físico podem incluir desidratação, bradicardia, pulsos femorais fracos e dor abdominal. Poliúria e polidipsia são sinais raros, mas podem ser relatados em uma anamnese completa. Os sinais são em geral vagos e facilmente atribuídos a outros distúrbios. A maioria dos cães, são levados em razão de problemas progressivos que variam em relação à gravidade (NELSON, 2002, PETERSON, 1998). Várias anormalidades podem ser identificadas por hemograma, perfil bioquímico e urinálise. Hipercalemia, hiponatremia e hipocloremia são as alterações eletrolíticas clássicas em animais com insuficiência adrenal. Isoladamente, as 4 alterações eletrolíticas podem ser enganosas. Pois concentrações séricas normais não descartam insuficiência adrenal. Distúrbios: hepático, gastrointestinal e urinário, podem provocar alterações eletrolíticas, mimetizando as observadas no hipoadrenocorticismo. O desequilíbrio eletrolítico pode provocar alterações de condução na eletrocardiografia. Estas anormalidades estão relacionadas a hipercalemia. Além da eletrocardiografia, podemos também utilizar o ultra- sonografia abdominal, como exame complementar (HARDY, 1997, CHASTAIN, 1997, 1999).
DIAGNÓSTICO
É feito com base na anamnese, nos achados do exame físico, na patologia
clínica. Fazer: Hemograma – em alguns casos eosinofilia e linfocitose; leve anemia, achados compatíveis com desidratação. Exame bioquímico – hiper caliemia e hiponatremia (95%) no caso do tipo primário; azotemia (80% no primário, podendo ocorrer no secundário); hipercalcemia (30%); hipoglicemia (raro, no secundário); acidose. Densidade urinária: maior que 1030 Concentração de ACTH – se estiver aumentado é do tipo primário, mas se estiver abaixo ou indetectável tipo secundário. Teste de estímulo com ACTH – dosar cortisol antes e 1 hora após a administração intravenosa de ACTH sintético 0,250mg/kg para cães e 0.125mg/kg para gatos. Se o cortisol basal pós-ACTH menor que 0,001mg/dl é do primário, agora se a resposta for baixa, porém maior que 0,003mg/dl pós- ACTH, é do secundário.