Dissertacao L Via Pieroni P S Defesa Com Ata e Aprova o

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE
SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVA AUTOIMUNE: descrição clínica, laboratorial

e genética dos pacientes acompanhados no Serviço de Imunologia do Hospital
das Clínicas da UFMG
LÍVIA PIERONI BARROSO DA CRUZ
Belo Horizonte- MG
2015
LÍVIA PIERONI BARROSO DA CRUZ
SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVA AUTOIMUNE: descrição clínica, laboratorial

e genética dos pacientes acompanhados no Serviço de Imunologia do Hospital
das Clínicas da UFMG
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação

em Ciências da Saúde da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais como requisito
parcial para obtenção do título de Mestre.
Área de Concentração: Saúde da Criança e do

Adolescente
Orientador: Prof. Dr. Jorge Andrade Pinto
Belo Horizonte
2015
Universidade Federal de Minas Gerais
Reitor:
Prof. Jaime Arturo Ramírez
Vice-Reitora:
Profª. Sandra Regina Goulart Almeida
Pró-Reitor de Pós-Graduação:
Prof. Rodrigo Antônio de Paiva Duarte
Pró-Reitora de Pesquisa:
Profª. Adelina Martha dos Reis
Faculdade de Medicina
Diretor da Faculdade de Medicina:
Prof. Tarcizo Afonso Nunes
Vice-Diretor da Faculdade de Medicina:
Prof. Humberto José Alves
Coordenadora do Centro de Pós-Graduação:
Profª. Sandhi Maria Barreto
Subcoordenadora do Centro de Pós-Graduação:
Profª. Ana Cristina Côrtes Gama
Chefe do Departamento de Pediatria:
Profª. Cláudia Regina Lindgren Alves
Pós-Graduação em Ciências da Saúde - Saúde da Criança e do Adolescente
Coordenador do Programa de Pós-Graduação Saúde da Criança e Adolescente:
Prof. Eduardo Araújo Oliveira
Subcoordenador do Programa de Pós-Graduação Saúde da Criança e
Adolescente:
Prof. Jorge Andrade Pinto
Colegiado do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde – Área de
Concentração em Saúde da Criança e do Adolescente
Profª. Ana Cristina Côrtes Gama – Titular
Prof. Leandro Fernandes Malloy Diniz – Suplente
Prof. Eduardo Araújo Oliveira – Titular
Profª. Eleonora Moreira Lima – Suplente
Prof. Alexandre Rodrigues Ferreira – Titular
Prof. Cássio da Cunha Ibiapina – Suplente
Prof. Jorge Andrade Pinto – Titular
Profª. Helena Maria Gonçalves Becker – Suplente
Profª. Juliana Gurgel – Titular
Profª. Ivani Novato Silva – Suplente
Profª. Maria Cândida Ferrarez Bouzada Viana – Titular
Profª. Luana Caroline dos Santos – Suplente
Prof. Sérgio Veloso Brant Pinheiro – Titular
Prof. Marcos José Burle Aguiar – Suplente
Profª. Roberta Maia de Castro Romanelli – Titular
Profª. Débora Marques de Miranda – Suplente
Suelen Rosa de Oliveira – Discente Titular
Izabel Vasconcelos Barros Poggiali – Discente Suplente
Ao Léo meu amor, à Lara crescendo no meu útero e no meu coração, aos meus pais
que sempre me acompanharam e à Lulu por ser minha melhor amiga.
AGRADECIMENTOS
Inicialmente gostaria de agradecer ao Dr. Jorge Pinto por ter me guiado nessa etapa
e ter aceitado ser meu orientador.
Aos pacientes que me instigaram a conhecer um pouco mais sobre ALPS.

À Dra. Luciana Cunha por suas contribuições dentro e fora da pesquisa
À Thalitinha por ser minha excelente revisora e ter me dado dicas valiosas!
À Fernandinha, Ju, Tiago, Gu, Júlia, Sílvia e Rhaianny por tornarem a Imuno um
local de aprendizado e divertimento constante.
À equipe do CTR e da DIP, especialmente o Jeferson que facilitou muito o meu

percurso.
Ao Manuelzinho que permitiu que a coleta dos pacientes fosse muito menos
dolorosa...
À Maria Luiza e Agdemir colaboradoras essenciais no desenvolvimento da

dissertação.
À Mitiko e Marcus Vinicius por terem me ajudado em etapas fundamentais.
Aos professores e colegas Ana Cristina, Fabiana, Ana Karine por terem colaborado
para a conclusão da dissertação.
À equipe do Genomika especialmente o Dr. João Bosco e Rodrigo Bertollo por terem
possibilitado a análise genética dos pacientes.
À minha mãe meu maior exemplo! Pessoa fantástica que só faz o bem...
Ao meu pai por ter confiado em mim e pelas brincadeiras que me alegram nos
momentos tristes!
À Lulu minha melhor amiga, companheira do quarto ao lado e que eu tenho a honra
de dividir os mesmos pais. Apesar da distância sempre estaremos juntas!
À Baxa por ser minha segunda mãe.
Ao Nando, Neca, Marius e Léo Sampaio pelo carinho!
Aos meus avôs pela presença marcante na minha infância e pelos ensinamentos
valiosos que não se adquirem em livros.
Aos meus sogros e minhas cunhadas que foram minha família desde o primeiro
encontro!
À Ritinha por adoçar a nossa vida com sua presença alegre e especial!
Às minhas grandes amigas e amigo do Outback, vocês tornaram o trajeto muito mais
leve.
Ao meu eterno amor Léo! Meu grande companheiro que me conhece mais que eu
mesma e sempre me conforta. Ao seu bom humor em todos os momentos mesmo
nas minhas crises existenciais... Te amo!
À Lara, que mesmo antes de nascer, está me ensinando uma nova forma de amar.
À Deus por colocar todas essas pessoas fenomenais na minha vida!

“O que sabemos é uma gota; o que ignoramos é um oceano.”
(Isaac Newton)
RESUMO
Introdução: A síndrome linfoproliferativa autoimune (ALPS) é uma

doença genética rara causada por um defeito na apoptose de linfócitos. Os pacientes
apresentam-se na primeira década de vida com adenomegalia benigna persistente,
esplenomegalia, citopenias autoimunes, maior propensão aos linfomas e expansão
de uma subpopulação linfocitária específica chamada de células DNT (CD3+ CD4-
CD8-). Uma mutação germinativa heterozigótica acometendo o gene que codifica a
proteína de membrana FAS é descrita na maioria dos pacientes com ALPS embora
mutações somáticas no mesmo gene e outras alterações genéticas em FASLG,
CASP8, CASP10, NRAS, KRAS e PRKCD possam ser responsáveis pela minoria dos
casos sendo que um grupo permanece sem diagnóstico genético. Objetivos:
Descrever e analisar clínica, laboratorial e geneticamente os pacientes com ALPS
provável encaminhados ao Ambulatório de Imunodeficiência do Hospital das Clínicas
da UFMG. Metodologia: Estudo descritivo de uma série de casos incluindo seis
crianças com ALPS provável acompanhadas no Ambulatório de Imunodeficiências da
UFMG entre 2008 e 2015. Foram coletados dados dos prontuários dos pacientes
incluídos no estudo associado à entrevista com as famílias. Resultados: Dentre os
seis pacientes com diagnóstico provável de ALPS, 83,3% (5/6) foram do sexo
masculino e 100% (6/6) iniciaram os sintomas na primeira década de vida (variação
18m-6 anos). A linfoproliferação e a anemia autoimune foram as manifestações
clínicas mais comuns acometendo toda a casuística e resultando em tratamento
medicamentoso em 83,3% (5/6) dos pacientes. Uma única criança foi abordada com
esplenectomia. O tratamento medicamentoso para controle da anemia autoimune
consistiu em corticoide oral com resolução dos sintomas em 80% (4/5) dos pacientes
sendo que apenas um paciente necessitou de usar drogas de segunda linha.
Observou-se a incidência de linfoma em 40% das crianças (2/5). A sobrevida em seis
anos foi de 83,3% (5/6) dos pacientes. Os valores das células DNT foram elevados
em 83,3% dos pacientes (5/6); o sFASL foi maior que 200 pg/mL em 40% (2/5) dos
doentes e a vitamina B12 apresentava valores superiores a 1.000 pg/mL em 60% (3/5)
da amostra. A análise genética evidenciou variante com significância clínica em FAS
em um paciente, enquanto cinco não apresentaram variantes significativas nos genes
analisados. Observou-se incidência de linfoma em dois pacientes que não
apresentaram mutação em FAS o que amplia o espectro de pacientes em risco para
malignidades. A associação dos marcadores sFASL e vitamina B12 resultou em alta
probabilidade de mutação em FAS em 2 crianças sendo que em uma a variante
significativa em FAS foi identificada e na outra existe uma grande probabilidade de
mutação somática no mesmo gene. Conclusão: O prognóstico dos pacientes com
ALPS é bom e depende do manejo adequado das citopenias autoimunes. Evitar a
esplenectomia e manter vigilância constante para detecção precoce de malignidades
possibilita uma melhor qualidade de vida para os pacientes e suas famílias.
Palavras-chave: ALPS. FAS. Síndrome linfoproliferativa autoimune

ABSTRACT
Introduction: Autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS) is a

rare genetic disorder caused by a defect in the apoptosis of lymphocytes. Patients
usually present in their first decade of life with chronic nonmalignant lymphadenopathy,
hepatosplenomegaly, recurring multilineage cytopenias, increased risk of lymphomas
and an characteristic expansion of a specific lymphocyte subpopulation called DNT
(CD3 + CD4- CD8-). Deleterious germline mutations in the FAS gene are the most
common cause of ALPS followed by somatic mutations in the same gene and other
genetic changes in FASL, CASP8, CASP10, NRAS, KRAS and PRKCD may be
responsible for the minority of cases. There remain those patients who carry undefined
genetic defects. Objectives: To describe clinically and genetically and to analyze
patients with probable ALPS referred to the Immunodeficiency outpatient clinic at the
Federal University of Minas Gerais (UFMG). Methods: This is a descriptive study of a
series of cases including six children with probable ALPS, attended at the
Immunodeficiency outpatient clinic at UFMG, between 2008 and 2015. The patients’
clinical data was collected from the medical records and complementary information
was gathered through interviews with their families. Results: Among the six patients
with probable diagnosis of ALPS, 83.3% (5/6) were male and 100% (6/6) showed the
symptoms in the first decade of life (range 18m- 6 years). Lymphoproliferation and
autoimmune anemia were the most common clinical manifestations affecting the entire
sample and resulted in drug treatment in 83.3% (5/6) of patients. One single child was
treated with a splenectomy. Drug treatment to control autoimmune anemia consisted
of oral corticosteroids, with complete response in 80% (4/5) of patients, only one child
showed a partial response and required the use of corticosteroid-sparing drugs. There
was a 40% incidence of lymphoma in children (2/5). Survival in six years was of 83.3%
(5/6) of patients. The values of DNT cells were elevated in 83.3% of patients (5/6); the
soluble FAS ligand was greater than 200 pg / ml in 40% (2/5) of patients, and serum
vitamin B12 showed values of over 1000pg / ml in 60% (3/5) of the sample. The genetic
analysis showed variation with clinical significance in FAS in one patient, while five
showed no significant variations in the analyzed genes. The study showed incidence
of lymphoma in two patients without mutation in FAS, which broadens the spectrum of
patients at risk for malignancies. The association of the biomarkers soluble FAS ligand
and serum vitamin B12 resulted in a high probability of mutation in FAS in two children
– in one the significant variation in FAS was identified and in the other there was a high
probability of somatic mutation in the same gene. Conclusion: The prognosis of
patients with ALPS was good and depends on the proper management of the
autoimmune cytopenias. Avoiding a splenectomy and maintaining constant
surveillance for early detection of malignancies enables a better quality of life for
patients and their families.
Keywords: ALPS. FAS. Autoimmune lymphoproliferative syndrome.

LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Critérios diagnósticos revisados para ALPS ............................ 50

Quadro 2 Classificação revisada de ALPS .............................................. 54
Quadro 3 Classificação revisada de doenças ALPS-símile ..................... 55
Quadro 4 Anticorpos monoclonais utilizados na imunofenotipagem de
66
linfócitos ...................................................................................
Quadro 5 Painel de anticorpos monoclonais para dosagem de DNT ....... 68
Quadro 6 Análise molecular dos pacientes com ALPS ............................ 76
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Graus de citopenias ................................................................. 65

TABELA 2 Características clínicas dos pacientes com ALPS .................... 73
TABELA 3 Perfil fenotípico dos pacientes com ALPS ................................ 73
TABELA 4 Dados laboratoriais dos pacientes com ALPS 75
TABELA 5 Número de linfócitos, eosinófilos e imunofenotipagem dos
pacientes com ALPS ................................................................ 75
TABELA 6 Calculadora preditiva de variante com significância clínica em
FAS .......................................................................................... 76
TABELA 7 Tratamento para as manifestações autoimunes....................... 77
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 A via intrínseca e extrínseca da apoptose .............................. 27

FIGURA 2 O papel de FAS na indução da morte celular ......................... 29
FIGURA 3 Desregulação de FAS e autoimunidade ................................. 30
FIGURA 4 Alterações genéticas em FAS e classificação ........................ 39
FIGURA 5 Estrutura do gene e proteína FAS .......................................... 40
FIGURA 6 Mecanismos de alterações genéticas em ALPS .................... 41
FIGURA 7 Mutação somática em FAS .................................................... 42
FIGURA 8 Relação entre ALPS, RALD e CEDS ..................................... 49
FIGURA 9 Classificação ALPS ................................................................ 53
FIGURA 10 Imunofenotipagem de linfócitos .............................................. 67
FIGURA 11 Dosagem de DNT em controle saudável ................................ 68
FIGURA 12 Dosagem de DNT em paciente com ALPS ............................ 68
FIGURA 13 Processo de extração de DNA ............................................... 70
FIGURA 14 Variante em FAS encontrada na análise genética ................. 82
LISTA DE SIGLAS
AHI ............... Anemia hemolítica autoimune

ALPS ........... Síndrome linfoproliferativa autoimune
APC ............. Células apresentadoras de antígenos
Casp ............ Caspase
CD ............... Cluster de diferenciação
CEDS ........... Síndrome de deficiência da caspase 8
Células NK ... Células natural killer
CTCAE ........ Common Terminology Criteria for Adverse Events
CTR- DIP ..... Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecto-
parasitárias
DALD ........... Síndrome linfoproliferativa autoimune de Dianzani
DD ............... Domínio de morte
DISC ............ Complexo de sinalização de indução de morte
DNA ............. Ácido desoxirribonucleico
DNT ............. Células duplo-negativas
EBV ............. Vírus Ebstein-Barr
EDTA ........... Ácido etilenodiamino tetra-acético
FADD ........... Domínio de morte associado ao FAS
FAN ............. Fator antinuclear
FASL ............ Receptor ligante de FAS
FR ................ Fator reumatoide
HC- UFMG ... Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais
HDL ............. Lipoproteína de alta densidade
HIV ............... Vírus da imunodeficiência humana
HLA .............. Antígeno leucocitário humano
ICV ............... Imunodeficiência comum variável
IFNγ ............. Interferon gamma
IgA, IgG, IgM Imunoglobulina A, G, M
IL.................. Interleucina
JMML ........... Leucemia mielomonocítica juvenil
LDL .............. Lipoproteína de baixa densidade
LES .............. Lupus eritematoso sistêmico
LH ................ Linfoma de Hodgkin
LNH ............. Linfoma não Hodgkin
MHC ............ Complexo principal de histocompatibilidade
MMF ............ Micofenolato mofetil
mTOR .......... Proteína alvo de rapamicina em mamíferos
NIH .............. Instituto Nacional de Saúde Americano
PCR ............. Reação em cadeia da polimerase
PET .............. Tomografia por emissão de pósitrons
PRKCD ........ Deficiência da proteína quinase C delta
PTI ............... Púrpura trombocitopênica imune mediada
RALD ........... Síndrome linfoproliferativa associada ao RAS
SE ................ Síndrome de Evans
TC ................ Tomografia computadorizada
TCR ............. (T cell receptor) receptores de célula T
TEMRA ........ Células T efetoras diferenciadas
TH2 .............. Citocina do T helper 2
TMO ............. Transplante de medula óssea
TNFRSF6..... Receptor da superfamília do fator de necrose tumoral
UFMG .......... Universidade Federal de Minas Gerais
Vit B12 ......... Vitamina B12
VLDL ............ Lipoproteína de muito baixa densidade
XLP .............. Doença linfoproliferativa ligada ao X
LISTA DE SÍMBOLOS
% ................. Porcentagem
g/dL .............. Grama por decilitro
g................... Gramas
KDa .............. Kilodalton
L................... Litro
ml ................. Mililitro
mm............... Milímetro
mm3 ............. Milímetro cúbico
ng/ml ............ Nanograma por mililitro
ºC ................. Graus celcius
pg/ml ............ Picograma por mililitro
μg/Kg ........... Micrograma por kilo
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.............................................................................. 22
2 JUSTIFICATIVA............................................................................ 24
3 OBJETIVOS ................................................................................. 25
3.1 Objetivo geral ............................................................................... 25
3.2 Objetivos específicos .................................................................... 25
4 REVISÃO DA LITERATURA ........................................................ 26

4.1 Sistema imune .............................................................................. 26
4.2 Síndrome linfoproliferativa autoimune (ALPS) .............................. 31
4.3 Origem das células DNT ............................................................... 32
4.4 Sintomas clínicos .......................................................................... 33
4.5 ALPS e ICV .................................................................................. 35
4.6 Alterações esplênicas ................................................................... 35
4.6.1 Alterações nos linfonodos ............................................................. 35
4.7 Malignidades ................................................................................ 36
4.8 Manifestações autoimunes ........................................................... 37
4.8.1 Síndrome de Evans ...................................................................... 38
4.9 Alterações genéticas .................................................................... 39
4.9.1 Mutações somáticas em FAS ....................................................... 43
4.10 ALPS e penetrância ...................................................................... 43
4.11 Familiares ..................................................................................... 44
4.12 Doenças ALPS-símile ................................................................... 45
4.12.1 Deficiência de caspase 8 (CEDS)................................................. 45
4.12.2 Deficiência da formação do domínio de morte de FAS (FADD) ... 46
4.12.3 Síndrome proliferativa associada ao RAS (RALD) ....................... 47
4.12.4 DALD- Síndrome proliferativa autoimune de Dianzani ................. 48
4.12.5 Deficiência de proteína quinase C delta (PKCδ) ......................... 49
4.13 Diagnóstico ................................................................................... 49
4.14 Marcadores que predizem a mutação em FAS ............................ 50
4.15 Eosinofilia e ALPS ........................................................................ 52
4.16 Classificação ................................................................................ 53
4.17 Prognóstico ................................................................................... 55
4.18 Tratamento ................................................................................... 55
4.18.1 Corticoides orais ou pulsoterapia .................................................. 56
4.18.2 Esplenectomia .............................................................................. 56
4.18.3 Micofenolato mofetil ...................................................................... 57
4.18.4 Rapamicina ................................................................................... 58
4.18.5 Rituximabe .................................................................................... 60
4.18.6 ALPS e TMO ................................................................................ 61
4.18.7 Perspectivas de tratamento .......................................................... 61
5 MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................ 63

5.1 Desenho do estudo....................................................................... 63
5.2 Local da realização do estudo ...................................................... 63
5.3 População em estudo ................................................................... 63
5.4 Critérios de inclusão ..................................................................... 64
5.5 Critérios de exclusão .................................................................... 65
5.6 Dosagem de imunoglobulinas, vitamina B12 e hemograma ......... 65
5.7 Imunofenotipagem ........................................................................ 65
5.8 Dosagem de DNT por citometria de fluxo ..................................... 67
5.9 Dosagem de sFASL...................................................................... 69
5.10 Extração de DNA .......................................................................... 69
5.11 Amplificação e sequenciamento de DNA...................................... 71
5.12 Aspectos éticos............................................................................. 71
5.13 Técnica e instrumento para coleta de dados ................................ 72
5.14 Análise dos dados ........................................................................ 72
6 RESULTADOS ............................................................................. 73
6.1 Características Clínicas dos pacientes ......................................... 73
6.2 Dados Laboratoriais dos pacientes............................................... 74
6.3 Dados Genéticos dos pacientes ................................................... 75
6.4 Risco de variante com significância clínica em FAS ..................... 76
6.5 Tratamento para os pacientes com ALPS .................................... 76
6.6 Descrição dos pacientes............................................................... 77
6.6.1 Paciente 1 (PHOS) ...................................................................... 77
6.6.2 Paciente 2 (MSJP) ....................................................................... 78
6.6.3 Paciente 3 (GCA).......................................................................... 79
6.6.4 Paciente 4 (PGA) .......................................................................... 81
6.6.5 Paciente 5 (MMG)......................................................................... 82
6.6.6 Paciente 6 (MBF) .......................................................................... 83
7 DISCUSSÃO ................................................................................ 85
8 CONCLUSÃO .............................................................................. 90
REFERÊNCIAS ............................................................................ 91
APÊNDICE A - Formulário padronizado ....................................... 99

APÊNDICE B - Termo de consentimento livre e esclarecido........ 101
ANEXO A - Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da

Universidade Federal de Minas Gerais ........................................ 103
ANEXO B - Ata da defesa ......................................................... 104
Lívia Pieroni Barroso Da Cruz 22
1 INTRODUÇÃO
As imunodeficiências primárias correspondem a um grupo heterogêneo de doenças

do sistema imune que predispõem os indivíduos afetados a maior incidência de
infecções, autoimunidade e malignidade (BONILLA et al., 205). Mais de 200 defeitos
genéticos já foram identificados como causadores de doenças imunológicas e a cada
ano novos defeitos genéticos são reportados (AL-HERZ et al., 2014; BOUSFIHA et
al., 2013).
São doenças raras com incidência estimada no Brasil de 1:10.000 nascidos vivos,
com variações regionais (GRUMACH; SILVA DUARTE, 2009).
O diagnóstico correto e instituição terapêutica adequada possibilitam aumento de

sobrevida e melhor qualidade de vida para os pacientes e suas famílias.
As imunodeficiências são agrupadas em nove diferentes categorias de acordo com o

principal mecanismo imune afetado: imunodeficiências combinadas (acometem tanto
o linfócito B quanto o T); síndromes clínicas bem definidas; deficiência predominante
de anticorpos; doenças que cursam com imunodesregulação; defeitos congênitos de
fagócitos; alterações na imunidade inata; síndromes autoinflamatórias; deficiência de
complemento e fenocópias de imunodeficiências (AL-HERZ et al., 2014).
Os defeitos genéticos relacionados com a imunodesregulação compreendem as

síndromes de autoimunidade que são diferenciadas de acordo com a história familiar,
sinais clínicos e análise molecular (AL-HERZ et al., 2014; BOUSFIHA et al., 2013).
A síndrome linfoproliferativa autoimune (ALPS) descrita inicialmente em 1995 se

enquadra nessa classificação. Clinicamente esses pacientes se apresentam com
linfadenopatia benigna crônica e recorrente, esplenomegalia e manifestações
autoimunes, principalmente citopenias (FISHER et al., 1995).
ALPS é a primeira imunodeficiência primária pediátrica descrita no qual a alteração

genética primária interfere com o mecanismo de morte celular programada ou
apoptose. Esse defeito genético causa distúrbio da homeostase do sistema imune

resultando em acúmulo nos órgãos linfóides de células que não apresentam os usuais
marcadores de membrana CD4 ou CD8 (células duplo negativas - DNT). Mesmo in
vitro esses linfócitos DNT são mais resistentes à apoptose (TEACHE, 2012).
Ocorre impacto grande no mecanismo de tolerância imunológica com o

reconhecimento do próprio como não próprio o que resulta em um aumento de
autoimunidade e risco elevado de malignidades, especialmente linfomas.
A maior parte dos pacientes com ALPS apresenta uma mutação genética autossômica
dominante no gene mediador de apoptose FAS ou gene de necrose tumoral
(TNFRSF6) apesar de mutações menos frequentes nessa intrincada via também
resultem em um perfil fenotípico similar (BLEESING et al., 2000).
Vários estudos clínicos e genéticos realizados através da colaboração internacional

na última década permitiram modificações significativas tanto nos critérios clínicos
para diferenciação dos distintos fenótipos quanto nas opções terapêuticas para os
pacientes com ALPS. Terapias clássicas para fenômenos de autoimunidade como o
uso rituximabe e esplenectomia foram substituídas por medicamentos de menor
toxidade nesses pacientes.
2 JUSTIFICATIVA
Desde a primeira descrição da doença na década de 1990 várias pesquisas

promoveram uma compreensão mais aprofundada da fisiopatologia de ALPS
permitindo a diferenciação de vários fenótipos clínicos, com a possibilidade de
implementação do tratamento específico para cada fenótipo. Observou-se também
maior prevalência do que a anteriormente prevista devido a aumento recente da
suspeição clínica. Além disso, vários pacientes antes diagnosticados com outras
doenças na realidade preenchem critérios clínicos para ALPS.
Por ser uma doença rara e com descrição recente ainda não existem no Brasil estudos
longitudinais que avaliem o perfil fenótipo desses pacientes. Como o Ambulatório de
Imunodeficiências do Hospital das Clínicas reúne a maior casuística de ALPS de
Minas Gerais e representa o Centro de Referência para o diagnóstico e seguimento
desses pacientes, essa pesquisa poderá servir como orientação para outros centros
na condução clínica de seus próprios pacientes.
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Descrever e analisar clinica, laboratorial e geneticamente os pacientes com ALPS

acompanhados no Ambulatório de Imunodeficiência do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG).
3.2 Objetivos específicos
a. Identificar os principais sinais clínicos e sua prevalência nos pacientes com ALPS
acompanhados no serviço.
b. Analisar a correlação entre marcadores laboratoriais e mutação genética.
c. Descrever o tratamento instituído em cada paciente.
d. Avaliar a incidência de malignidade ou outras complicações após o diagnóstico
da doença.
e. Ampliar o conhecimento sobre a doença e propiciar uma melhora na assistência
e na qualidade de vida dos pacientes com ALPS e suas famílias.
4 REVISÃO DA LITERATURA
4.1 Sistema imune
A função imunológica é conceitualmente dividida em imunidade inata e adaptativa que

interagem entre si na proteção do indivíduo. O sistema imune inato ou primeira linha
de defesa do organismo possui resposta rápida e não específica para grande número
de estímulos e é representado por barreiras epiteliais, proteínas do complemento,
citocinas além de células efetoras tais como os macrófagos, neutrófilos, células
dendríticas e citotóxicas NK (natural killer). Essa resposta geralmente é rápida e está
presente em todos os indivíduos saudáveis independente do contato prévio com o
agente agressor, porém com especificidade limitada e sem formação de memória
imunológica (LENARDO et al., 1999).
Por outro lado, o sistema imune adaptativo ou segunda linha de defesa depende da
ativação de linfócitos especializados e de suas citocinas e é específico para cada
epítopo além de proteger contra reexposição contra o mesmo patógeno. Após o
reconhecimento antigênico ocorre uma expansão do pool linfocitário com ativação e
proliferação rápida dos linfócitos T específicos para aquele epítopo. Assim que o
antígeno é extinto, o sistema imune recupera seu equilíbrio através da eliminação
fisiológica do excesso de células T ativadas deixando como rastro alguns linfócitos de
memória (LENARDO et al., 1999).
Outro papel fundamental do sistema imune é manter a vigilância durante a

diferenciação linfocitária. A seleção negativa tímica ou seleção central representa o
primeiro ponto de inspeção realizado sobre o repertório de células T e envolve a
eliminação de clones autorreativos que contenham receptores TCR (T
cell receptor) de alta afinidade para as células epiteliais do timo. A deleção clonal de
células com alta afinidade por antígenos próprios ligados ao complexo principal de
histocompatibilidade (MHC) é um passo determinante para a tolerância ao self
(LENARDO et al., 1999).
A morte celular programada desempenha papel chave na contração do pool linfocitário

e na eliminação de células autorreativas e envelhecidas. Esse evento fisiológico é
essencial na manutenção da homeostase do sistema imune (AHMED; GRAY, 1996).
A apoptose, forma mais bem estudada de morte celular programada, é responsável

pela modulação do sistema imune e é controlada por genes altamente conservados
ao longo da filogenia. A ruptura desse mecanismo com falha no controle do número
dos linfócitos resulta em doenças autoimunes e linfoproliferativas.
Classicamente a apoptose apresenta duas vias de sinalização distintas, mas inter-

relacionadas: extrínseca e intrínseca. Apesar de serem ativadas de forma diferente,
essas vias convergem na ativação da cascata das caspases resultando em morte
celular (FIG. 1).
FIGURA 1- As vias intrínseca e extrínseca da apoptose
Fonte: Teachey et al., 2010, p.15

A via extrínseca da apoptose ocorre durante a modulação do Sistema Imune. Os linfócitos T e B
ativados aumentam a expressão de FAS na membrana plasmática e a interação entre FAS e FASL
associado ao adaptador do domínio de morte associado ao FAS (FADD) acionam a cascata das
caspases com subsequente proteólise e degradação do DNA e morte celular. A via intrínseca da
apoptose é ativada por stress celular que resulta em alterações na permeabilidade da membrana
mitocondrial com liberação de substâncias indutoras de apoptose.
A via intrínseca ou mitocondrial é regulada por proteínas da família BCL-2. Dentro

desse grupo existem membros pró-apoptóticos (Bcl-10, Bax, Bak, Bid, Bad, Bim, Bik,
e Blk) e os anti-apoptóticos(Bcl-2, Bcl-x, Bcl-xL, Bcl-XS, Bcl-w, e BAG). O balanço

entre a atividade dessas proteínas determina a integridade mitocondrial. A ativação
dessa cascata depende de vários estímulos dentre eles: remoção dos fatores de
crescimento, stress celular e lesão do DNA por radiação. Após o evento agressor
ocorre liberação no citosol do citocromo c presente nas mitocôndrias responsável por
ativar a cascata proteolítica das caspases e resultar em apoptose das células
(HARADA; GRANT, 2003; LENARDO, 2003).
A via extrínseca depende da ligação entre a proteína sinalizadora transmembrana

FAS e seu ligante (FASL) com consequente alteração conformacional e ativação do
domínio de morte intracelular FADD. Essa reação bioquímica representa o gatilho
para o início da apoptose que ocorre com a trimerização da molécula e ativação da
cascata das caspases levando à proteólise e degradação do DNA (SIEGEL;
FLEISHER, 1999).
FAS é uma proteína sinalizadora de aproximadamente 48 kDa pertencente à

superfamília do fator de necrose tumoral (TNFR) e está localizada na região
transmembrana de linfócitos T, B além de estar presente em outros tipos celulares
(FISHER et al., 1995). Dentre todos os receptores desencadeadores da morte celular,
FAS emerge como o mais eficiente indutor de apoptose (FLEISHER et al., 2001;
MARTIN et al., 1999; SIEGEL et al., 2000).
FASL é amplamente expresso nos linfócitos T citotóxicos e células NK e são

responsáveis por eliminar células alvo que possuam FAS (CLEMENTI et al., 2004).
Após o estímulo antigênico as células T em repouso tornam-se ativadas. A

reestimulação resulta em maior expressão de FAS com maior susceptibilidade à
apoptose. A apoptose de linfócitos B e células apresentadora de antígeno (APC)
através de FAS também é retratada na figura 2 (SIEGEL; FLEISHER, 1999)
A interação entre FAS e FASL é responsável pela modulação do sistema imune

através da apoptose de linfócitos T ativados. Sob o efeito de IL2 ocorre uma maior
expressão de FAS na membrana das células com consequente amplificação da
apoptose. Linfócitos T de memória, anérgicos ou recém-ativados não expressam

níveis significativos de FAS na membrana por esse motivo não são encaminhados
para a morte programada (FIG. 2) (BOGGIO et al., 2012).
FIGURA 2 - O papel de FAS na indução da morte celular
Após o estímulo antigênico as células T em repouso tornam-se ativadas. A reestimulação resulta em

maior expressão de FAS com maior susceptibilidade à apoptose. A apoptose de linfócitos B e células
apresentadora de antígeno (APC) através de FAS também é retratada na figura.
Fonte: Siegel e Fleisher, 1999, p.730.
O desencadeamento da via da apoptose mediada por FAS não ocorre aleatoriamente

e está sob supervisão contínua de três fatores. O primeiro nível de controle é obtido
através da expressão de FAS na membrana, os próprios linfócitos T antígenos
específicos regulam a expressão de FAS com intuito de aumentar ou inibir a apoptose.
O segundo nível é obtido através da trimerização de FAS com FasL e nesse caso as
três moléculas de FAS precisam ser normais para uma adequada ligação. O terceiro
nível de controle depende da remoção ou inativação de proteínas da família BCL-2
necessárias para a via intrínseca da apoptose (BLEESING, 2003; SIEGEL;
FLEISHER, 1999).
Em essência, o estímulo antigênico resulta em aumento do número de linfócitos ativos

e na intensificação da apoptose para que o equilíbrio seja mantido. Secundariamente
ao clearance dos antígenos, ocorre redução das citocinas tróficas e a via intrínseca
da apoptose começa a ter um impacto para retorno ao equilíbrio imunológico. Esse
controle dinâmico entre via intrínseca e extrínseca possibilita o retorno à homeostase
com manutenção da tolerância imunológica periférica enquanto a falha desses meios
regulatórios pode resultar em dois cenários distintos: as imunodeficiências celulares
nos casos de depleção dos linfócitos ou malignidades e doenças autoimunes quando
ocorre a abundância dos mesmos (FIG.3).
FIGURA 3 - Desregulação de FAS e autoimunidade
A função normal de FAS é imprescindível para a manutenção da tolerância periférica. A função reduzida
de FAS resulta em autoimunidade mediada por células T e anticorpos enquanto que uma função
exacerbada de FAS causa um aumento da citotoxidade.
Adaptado: Worth et al, 2006, p.134
A importância da apoptose e o seu papel no sistema imune pode ser elucidada a partir
do estudo de pacientes com defeitos nessa via. A síndrome linfoproliferativa
autoimune (ALPS) é a primeira doença genética que envolve um defeito primário da
apoptose e tem como causa uma mutação no gene do receptor de morte celular, FAS.
Representa a primeira doença hematológica autoimune na qual o defeito genético foi
elucidado.
4.2 Síndrome linfoproliferativa autoimune (ALPS)
Em 1967 Canale e Smith descreveram clinicamente o caso de cinco pacientes que

cursavam com linfadenopatia benigna, esplenomegalia e citopenias autoimunes
mimetizando um quadro de linfoma (CANALE; SMITH, 1967). Naquela época a
fisiopatologia da doença não pôde ser elucidada e somente em 1992 ao estudar
pacientes com o fenótipo semelhante, Sneller et al. (1992) observaram uma elevação
marcante nos níveis de um grupo celular extremamente raro em pessoas saudáveis,
linfócitos T sem os típicos marcadores CD4 e CD8 ou células duplo-negativas (DNT).
Os pacientes descritos exibiam o equivalente humano do modelo murino gld e lpr

utilizados no estudo de lúpus eritematoso sistêmico. Esses ratos possuem mutações
no gene FAS e cursam com níveis elevados de células DNT e fenótipo similar aos
pacientes com ALPS (SNELLER et al., 1992). No mesmo ano, Watanabe-Fukunaga
et al. (1992) reportaram que o rato lpr não possuía a expressão celular de CD95 ou
FAS, proteína fundamental para o desenrolar correto da apoptose de linfócitos
ativados. Pouco após essa descoberta, Rieux-Laucat e Fischer documentaram que
mutações no mesmo gene eram responsáveis pelo fenótipo de ALPS em humanos.
O defeito na apoptose dos pacientes com ALPS interfere na homeostase tanto das
células T quanto das células B. Eles apresentam elevação dos linfócitos B ativados o
que resulta em altos títulos de imunoglobulinas e produção anormal de anticorpos
contra eritrócitos, plaquetas e neutrófilos. Ocasionalmente esses pacientes podem
apresentar níveis elevados de outros autoanticorpos tais como o fator reumatoide,
fator antinuclear dentre outros. Os doentes com ALPS são plenamente capazes de
arquitetar uma resposta contra antígenos externos e por esse motivo não apresentam
incidência maior de infecções.
Consiste em uma doença rara e a real incidência não é conhecida. Apenas 500
pacientes provenientes de 300 famílias são estudados (RAO; OLIVEIRA).
4.3 Origem das células DNT
A origem exata das células DNT permanece indefinida. Vários estudos se contradizem
ao determinar se essas células derivam ou não de linfócitos T que perderam a
expressão de CD4 ou CD8 na membrana (FISCHER et al., 2004; RIEUX-LAUCAT;
MAGERUS-CHATINET, 2010).
Os argumentos contra a origem a partir dos linfócitos T baseiam no fato dessas células
não apresentarem rearranjo no DNA e baixa atividade tímica (MARLIES, 2007). Outro
fator seria a presença de mutações somáticas restritas as DNT o que indicaria que
essas células não poderiam ter sido originadas a partir de linfócitos T CD4 ou CD8
(DOWDELL et al., 2010).
Um estudo conduzido em Israel em 2012 especula que além do defeito na apoptose

os pacientes com ALPS possuam uma função tímica anormal que resulta no
aparecimento de células DNT na sangue periférico contribuindo para os sintomas de
autoimunidade. O estudo evidencia que os linfócitos T CD8 e CD4 apresentam
expressão gênica e função tímica muito distinta das células DNT questionando essa
possível origem (LEV et al., 2012).
Por outro lado, um estudo alemão conduzido em 2014 publicou evidências genéticas,
fenotípicas e de fatores de transcrição que as células DNT derivam tanto dos linfócitos
T CD4 quanto dos CD8 (RENSING-EHL et al., 2014). Os pesquisadores mostraram
que as células DNT possuem o marcador de membrana CD45RA+ e não possuem o
fator de transcrição T-bet. Esse perfil de marcadores não é o usual de linfócitos T
sendo típico das células T efetoras diferenciadas (TEMRA) e DNT. Evidenciou-se
também que os linfócitos TEMRA CD4+ ou CD8+ compartilham várias sequências
CDR3 com as células DNT. O acúmulo de DNT é um evento precoce na patogênese
da síndrome linfoproliferativa autoimune.
Alguns dados sugerem fortemente a origem a partir de linfócitos CD8 que perderam
esse marcador. As células DNT dos pacientes com ALPS produzem altos níveis de
IL10 diferentemente dos controles saudáveis. Além dessa produção aumentada de
IL10, essas células exibem um perfil de citocinas TH2 o que favorece a produção de
auto anticorpos (BRISTEAU-LEPRINCE et al., 2008; BLEESING et al., 2002).
A presença de células DNT não é exclusiva de ALPS, doenças como lúpus

eritematoso sistêmico e púrpura trombocitopênica autoimune podem cursar com
elevações discretas nesses níveis. Entretanto, altos níveis de DNT são
patognomônicas de ALPS (ANAND et al., 2002).
Ao contrário do conhecimento anterior, as DNT possuem um papel crucial no

desenvolvimento da doença. Ao se estudar os pacientes com ALPS somático
evidenciou-se que a simples presença de um número excessivo de DNT pode ser
responsável por causar o fenótipo de ALPS e que essas células não sejam apenas
um epifenômeno. Duas hipóteses foram elaboradas para explicar esse fato. A primeira
baseia-se na capacidade primária das células DNT de pacientes com ALPS em
produzir interleucina 10 (IL10), altos títulos dessa interleucina podem ser encontrados
nesses pacientes enquanto as essas células encontradas em controles saudáveis não
a produzem. A segunda hipótese analisa os familiares saudáveis portadores da
mutação em FAS, essas pessoas apresentam níveis de IL10 próximos aos valores de
referência. Os níveis de DNT parecem correlacionar com a severidade da
linfoproliferação (DOWDELL et al., 2010).
Novos estudos serão necessários para elucidar o real papel das células DNT que
aparentemente não são apenas expectadoras da desregulação autoimune.
4.4 Sintomas clínicos
O primeiro sinal clínico reconhecido pelos pediatras nos pacientes com ALPS é um
aumento crônico dos linfonodos e esplenomegalia em crianças previamente
saudáveis (NEVEN et al., 2011). A média de idade dos pacientes na vigência das
primeiras manifestações é aproximadamente 24 meses (PRICE et al., 2014).
A linfonodopatia foi observada em 97% dos pacientes enquanto a esplenomegalia foi

observada em 95% (NEVEN et al., 2011). Apesar da possibilidade de aumento de
volume em qualquer linfonodo do corpo, as cadeias mais frequentemente acometidas

são: cervicais, mediastinais, axilares e inguinais. A segunda manifestação clínica mais
frequente nos pacientes com ALPS são as citopenias autoimunes que atingem mais
de 70% dos pacientes. Apesar de ALPS ser mais frequente em homens, não foi
observada maior gravidade de doença nesse gênero (PRICE et al., 2014).
A adenopatia e esplenomegalia tendem a resolução gradual até o fim da adolescência,

sendo que aos 20 anos 66% dos pacientes já apresentou regressão total da
linfoproliferação (NEVEN et al., 2011; RAO; STRAUS, 2006). Por outro lado, os
fenômenos autoimunes tendem a se manter ao longo da vida já que os linfócitos B
autorreativos são capazes de produzir anticorpos por um extenso período de tempo
(NEVEN et al., 2011).
Apesar da maioria dos pacientes iniciar com os sintomas na primeira década de vida,
o diagnóstico de ALPS pode ser estabelecido em adultos que apresentavam
manifestações muito discretas na infância ou que começaram a exibir a doença mais
tardiamente. Um fator que pode explicar esse atraso seria o aparecimento de uma
mutação somática no alelo selvagem de pacientes previamente assintomáticos
portadores de mutações germinativas extracelulares de FAS. Por esse motivo,
independentemente da idade, todos pacientes que evoluírem com linfoma, citopenias
autoimunes e linfonodemegalia crônica deverão ser triados para ALPS.
À admissão, todos os pacientes com suspeita de ALPS devem ser submetidos à

biópsia de linfonodo ou medula óssea com intuito de excluir um quadro maligno ou
outras doenças linfoproliferativas.
Os pacientes com ALPS geralmente não apresentam sintomas constitucionais e caso

iniciem com essa sintomatologia deverão ser rastreados para infecções e
malignidades. Infecções de repetições não são habituais nesse grupo, mas os
pacientes esplenectomizados apresentam uma maior predisposição aos quadros
sépticos causados principalmente por Streptococcus pneumoniae (NEVEN et al.,
2011).
4.5 ALPS e ICV
A imunodeficiência comum variável (ICV) é uma das imunodeficiências primárias

humorais mais comuns sendo caracterizada por hipogamaglobulinemia, infecções do
trato respiratório de repetição, manifestações autoimunes e incidência aumentada de
malignidades. Em alguns casos o diagnóstico diferencial entre ALPS e ICV pode
representar um desafio para os médicos. Uma sobreposição clínica pode ocorrer já
que uma minoria dos pacientes com ALPS pode cursar com hipogamaglobulinemia e
infecções de repetição enquanto alguns pacientes com ICV cursam com
linfonodomegalia importante e manifestações autoimunes (NARRA; ABDOU, 2007).
Níveis elevados de IL10, DNT, sFASL e VitB12 parecem ser marcadores fidedignos
nos pacientes com ALPS na exclusão de ICV (RENSING-EHL et al., 2010). Se ainda
persistir a dúvida, a análise da apoptose de linfócitos ou teste genético podem ser
úteis.
4.6 Alterações esplênicas
Ao estudo histológico, a zona marginal do baço dos pacientes com ALPS apresenta
uma desorganização profunda com acúmulo de DNT e redução dos linfócitos B
(NEVEN et al., 2014; LIM et al., 1998).
4.6.1 Alterações nos linfonodos
Existem diferenças marcantes entre os linfonodos de pessoas saudáveis e os de

pacientes com ALPS. Apesar da preservação da arquitetura, caracteristicamente
esses linfonodos possuem uma hiperplasia folicular aberrante com importante
expansão paracortical e infiltrado contendo células DNT e plasmócitos policlonais (LIM
et al., 1998).
4.7 Malignidades
Uma pesquisa em 2001 descreveu que indivíduos portadores de mutações

germinativas em FAS têm um risco 14x maior de desenvolverem linfoma não Hodgkin
(LNH) e 51x maior de desenvolverem linfoma de Hodgkin (LH) (POPPEMA et al.,
2004; STRAUS et al., 2001). Em 2014, outro estudo demonstrou que a incidência de
linfoma em pacientes com ALPS é muito maior que a previamente descrita, o risco
relativo de se apresentar LH é 149x e 61x LNH (PRICE et al., 2014). A diferença entre
o sexo masculino e feminino foi 14:4. Os índices maiores observados podem resultar
do acompanhamento longitudinal por duas décadas. Todos os pacientes com linfoma
apresentavam mutações que exerciam efeito dominante negativo sendo que todas
envolviam a região intracelular, especialmente o éxon nove ou domínio de morte
(PRICE et al., 2014).
O alto índice de linfomas observado nesse grupo se mantém ao longo da vida e

independe da regressão dos sintomas. Aparentemente defeitos que resultam em
impacto maior na apoptose possuem risco elevado de evoluírem para linfoma. Fica
explícito dessa forma, o papel crucial desses genes como supressores tumorais e
destacam a apoptose mediada por FAS como processo primordial na eliminação de
clones malignos na prevenção de linfomas.
O diagnóstico de linfoma em ALPS representa um desafio para os médicos, pois esses

pacientes exibem uma linfonodomegalia que sofre flutuações mesmo na ausência de
malignidade. O acompanhamento longitudinal possibilita um diagnóstico precoce nos
casos que iniciarem com sintomas constitucionais ou aumento importante da
adenomegalia.
A tomografia por emissão de pósitrons (PET) não permite a diferenciação entre

linfonodos benignos e malignos em pacientes com ALPS, pois mesmo os gânglios
benignos exibem um metabolismo aumentado quando comparados aos controles
saudáveis (RAO et al., 2006). O método se mostra extremamente útil ao guiar quais
linfonodos deverão ser biopsiados além de ter um papel essencial no estadiamento e
na avaliação da resposta ao tratamento (CISTARO et al., 2014; RAO et al., 2006).
Após a confirmação histopatológica, o protocolo quimioterápico empregado nesse

grupo não difere do usualmente utilizado nos pacientes previamente hígidos e a
resposta terapêutica após o tratamento é bem semelhante.
A condução clínica dos pacientes com ALPS e linfoma é difícil já que mesmo após a
quimioterapia os pacientes podem apresentar recorrência dos linfonodos sem que isso
represente recidiva da doença.
4.8 Manifestações autoimunes
As doenças autoimunes ocorrem quando os mecanismos de tolerância imunológica

são driblados após mutações em genes implicados na ativação, sobrevivência e morte
linfocitária. Defeitos envolvendo a embriogênese, função, número e repertório dos
receptores dos linfócitos T regulatórios consistem nos principais fatores responsáveis
pela patogênese dos fenômenos autoimunes. Nesse contexto, a presença de IFN-γ é
imprescindível para o desenvolvimento e manutenção desses sintomas.
Nos pacientes com ALPS, o risco de se desenvolver alguma manifestação autoimune

antes dos 30 anos é de 72% sendo que a anemia autoimune é o evento mais frequente
(NEVEN et al., 2011).
Algumas manifestações incomuns em pacientes com ALPS são: hepatite autoimune,

uveíte, síndrome de Guillain-Barré, glomerulonefrite. Aparentemente os pacientes
com ALPS apresentam sintomas de autoimunidade relacionados às linhagens
sanguíneas porque os linfócitos T autorreativos ficam restritos pelo endotélio.
A citopenia observada nos pacientes com ALPS é multifatorial e deriva do sequestro

esplênico e da destruição imune mediada. Os sintomas são mais graves na primeira
década de vida o que se correlaciona com a época de expansão do repertório
linfocitário e regridem ao longo dos anos sem causar um impacto importante na
qualidade de vida dos adolescentes e adultos com ALPS.
A manifestação autoimune mais frequentemente vista nos pacientes com ALPS é a

anemia hemolítica (AHI) seguida pela púrpura trombocitopênica autoimune (PTI)
enquanto a neutropenia autoimune é a mais rara. A anemia está associada aos
elevados títulos de IgG contra a hemoglobina e costuma ter apresentação grave.
Como regra, a trombocitopenia observada nos pacientes com ALPS é mais importante
do que nos pacientes com púrpura trombocitopênica autoimune e os valores
plaquetários costumam estar abaixo de 20.000/mm3. A manifestação simultânea de
citopenias de duas linhagens sanguíneas não é usualmente observada nesse grupo
(KWON et al., 2003; NEVEN et al., 2011; STRONCEK et al., 2001).
4.8.1 Síndrome de Evans
A síndrome de Evans (SE) é descrita como uma desordem hematológica que consiste
em múltiplas citopenias autoimunes com destruição simultânea de pelo menos duas
séries sanguíneas. É uma doença crônica recidivante e apesar da terapêutica
adequada apresenta um impacto importante na morbimortalidade. A fisiopatologia da
doença não foi totalmente elucidada, mas relaciona-se em parte com uma
desregulação do sistema imune. A SE é um diagnóstico de exclusão e várias
desordens autoimunes têm que ser afastadas antes de se firmar o diagnóstico
(TEACHEY; LAMBERT, 2013).
Existem relatos na literatura de que até a metade dos pacientes diagnosticados com
SE na realidade apresentem ALPS. Os sintomas clínicos das duas doenças se
sobrepõem e frente à alta prevalência de ALPS nesse grupo a dosagem de DNT
deveria ser incluída como primeira linha de propedêutica para se afastar ou confirmar
a doença (TEACHEY et al., 2005). A presença de citopenias crônicas e atingindo mais
de uma linhagem sanguínea deve levantar suspeitas sobre uma doença adjacente
como HIV, LES, ALPS ou ICV (TEACHEY; LAMBERT, 2013).
4.9 Alterações genéticas
A maioria dos pacientes com ALPS apresenta uma mutação germinativa no gene
TNFRSF6 que codifica a proteína de membrana FAS enquanto uma minoria apresenta
mutações em FASL e CASP10. Portadores de alterações genéticas em CASP8,
NRAS e KRAS são classificados à parte (FIG. 4).
FIGURA 4 - Alterações genéticas em FAS e classificação
As moléculas envolvidas na apoptose mediada por FAS encontram-se na parte superior da figura e a
via de sinalização por FAS fisiológica encontra-se na lateral esquerda. Após a ligação entre FAS e
FASL é desencadeada a formação do complexo de sinalização de indução de morte (DISC) através do
recrutamento do adaptador do domínio de morte associado ao FAS (FADD) e das caspases com
subsequente morte celular. Á direita encontram-se as mutações descritas nos pacientes com ALPS e
doenças ALPS-símile com sua classificação. A incidência percentual está indicada entre parêntesis.
ALPS tipo Ia ou ALPS-FAS; ALPS tipo Ib ou ALPS-FASLG; ALPS tipo Im ou ALPS-sFAS; ALPS tipo II
ou ALPS-CASP10; ALPS tipo III ou ALPS-U, ALPS tipo IV ou RALD e CEDS (mutação em CASP8).
Bim representa o mediador de morte celular BCL-2.
Fonte: Lenardo et al., 2010, p.292
A mutação genética heterozigótica em FAS presente na maior parte dos pacientes

com ALPS é transmitida de forma autossômica dominante ao longo das gerações
(SIEGEL et al., 2000; WANG et al., 2010). O fenótipo mais agressivo e com
manifestação mais precoce pode ser observado em uma minoria dos pacientes com
mutação homozigota em FAS (RIEUX-LAUCAT, 1995).
O gene FAS consiste em nove éxons sendo que os cinco primeiros codificam a região
extracelular do receptor enquanto o sexto éxon codifica a região transmembrana. Os
últimos três éxons são responsáveis pela região intracelular da proteína, sendo que o
éxon nove é chamado de “death domain” (DD) ou domínio da morte (FIG. 5)
(BEHRMANN et al.,1994; TIGHE et al., 2002).
FIGURA 5 – Estrutura do gene e proteína FAS
Estrutura típica do gene e da proteína FAS. Na figura superior observa-se a região extracelular,
intracelular e domínio de morte de FAS. Á direita o FAS monomérico e trimérico.
Adaptado: Worth et al., 2006, p.127
A maior parte das mutações localizadas entre o éxon 7-9 compromete toda a unidade
e resulta em um efeito dominante inibitório pelo fato do receptor de FAS operar como
um complexo homotrimérico para se ligar ao FADD. Nesses pacientes, a prevalência
da doença é muito maior com preponderância no DD (60%) (FISCHER et al., 1995).
Por outro lado, as alterações genéticas que acometem a região extracelular de FAS
(25% do total) comumente resultam em expressão reduzida da proteína ou
haploinsuficiência. Os pacientes com esse tipo de mutação apresentam doença mais
leve e penetrância reduzida secundária à função residual de FAS (FIG. 6) (HSU et al.,
2012; KUEHN et al., 2011). Aparentemente uma discreta função de FAS é suficiente
para a supressão tumoral o que é evidenciado pelos baixos níveis de linfomas
observados nesse grupo. A possibilidade de terapia gênica com intuito de aumentar a
expressão de FAS surge como uma opção terapêutica a ser explorada nesses
pacientes (KUEHN et al., 2011).
FIGURA 6 - Mecanismos de alterações genéticas em ALPS
No controle saudável, a trimerização de FAS possibilita uma ligação eficiente entre FAS, FASL, FADD
e as caspases na formação do DISC com subsequente ativação forte e apoptose. Nas mutações que
cursam com haploinsuficiência, a expressão reduzida de FAS na membrana celular resulta em ativação
fraca e redução da apoptose. Nas mutações com efeito dominante inibitório as moléculas alteradas de
FAS causam uma trimerização inadequada sem formação do DISC ou indução da apoptose.
Adaptado: Worth et al., 2006, p.132
Recentemente ao se analisar pacientes com fenótipo de ALPS e mutações restritas à

região extracelular de FAS foi comprovada a importância de um segundo evento que
acomete o alelo saudável para que a doença se manifestasse. Aproximadamente 60%
desses pacientes possui uma segunda mutação somática atingindo o alelo selvagem
ou duplicação do alelo mutante com perda da heterozigosidade (FIG. 7) (HAUCK et
al., 2013; MAGERUS-CHATINET et al., 2011).
FIGURA 7- Mutação somática em FAS
O receptor FAS e a via de sinalização. (A) Interação entre trímeros de FAS, FASL e FADD recrutando
as caspases 8 e 10 resultando em sua clivagem e ativação. (B) Estrutura gênica de FAS: presença de
9 éxons e domínios extracelular, intracelular e transmembrana (C) Recombinação mitótica resulta na
perda do alelo selvagem resultando em células homozigóticas para a mutação em FAS
Fonte: Lo e Lenardo, 2011, p.17
A associação entre mutação germinativa e somática em um mesmo paciente torna

mais fácil a compreensão dos mecanismos por trás da penetrância e variabilidade
clínica nos pacientes com mutações envolvendo o gene FAS (HAUCK et al., 2013;
MAGERUS-CHATINET et al., 2011).
Raríssimos pacientes com mutação em FASL foram descritos até o momento

incluindo um paciente com doença lúpus símile (MAGERUS-CHATINET et al., 2013;
WU et al., 1996). A ligação ineficiente entre FAS e FASL pode interferir com ativação
do linfócito T resultando em sua redução similarmente o que ocorre com mutação em
CD40. Por esse motivo, além dos sintomas de ALPS pacientes com mutações
inibitórias no gene FASLG manifestam hipogamaglobulinemia, dificuldade em
controlar infecções virais por herpes zoster e molusco contagioso. Esses pacientes
exibem fenótipo de defeitos combinados de linfócitos T e B (BI et al., 2007).
As mutações heterozigotas em CASP 10 são extremamente raras e causam defeito

na apoptose de linfócitos e células dendríticas (WANG et al., 1999; ZHU et al., 2006).
À medida que novos genes são identificados a heterogeneidade clínica da doença

parece refletir os efeitos fisiológicos de cada gene. Apesar dos avanços na análise
molecular, 20 a 30% dos pacientes com ALPS permanecem sem defeito genético
identificado. Uma descrição de todas as mutações conhecidas em FAS pode ser

encontrada no ALPS database (ALPSbase: http://research.nhgri.nih.gov/ALPS/) .
4.9.1 Mutações somáticas em FAS
As mutações somáticas restritas às células DNT são a segunda causa mais comum
de ALPS (ALPS-sFAS) e podem corresponder até 30% dos pacientes sem mutação
germinativa detectável (DOWDELL et al., 2010). O fenótipo é idêntico ao dos
pacientes com mutações germinativas sendo que o início de sintomas nesse grupo
geralmente é mais tardio evidenciando que a mutação somática tende a ocorrer ao
longo da vida (NEVEN et al., 2011). Assim como os pacientes com ALPS-FAS esse
grupo exibe elevação de DNT, aumento de vitamina B12, IL-10 e sFASL.
Os pacientes com ALPS-sFAS exibem um mosaicismo de células DNT. Pelo fato da

mutação em TNFRSF6 conferir uma vantagem seletiva às células que a possuem, os
níveis de DNT alterados podem alcançar até 80% de todos os linfócitos. Consistem
em dilemas diagnósticos já que preenchem todos os critérios para ALPS exceto o
anteriormente chamado “padrão ouro” teste de apoptose de linfócitos. Pelo fato das
células alteradas não sobreviverem in vitro o ensaio de apoptose de linfócitos pode ter
valores normais (HOLZELOVA et al., 2004).
Frente à alta prevalência de ALPS somático nos pacientes sem mutação germinativa
detectável, essa variante deverá ser pesquisada rotineiramente (DOWDELL et al.,
2010).
4.10 ALPS e penetrância
Existe uma complexa relação entre genótipo, fenótipo e penetrância da doença em

pessoas com mutação em FAS. Familiares com a mesma mutação genética podem
exibir fenótipos muitos distintos desde ausência total de sintomas até doença grave e
ameaçadora à vida. Por outro lado, mesmo os familiares portadores da mutação
assintomáticos apresentam o defeito de apoptose de linfócitos.
No caso de mutações em FAS, a penetrância da doença é 69% nos homens e 46%

nas mulheres (PRICE et al., 2014). Isso contrasta com a predominância feminina de
doenças autoimunes e sugere um fator predisponente presente no cromossomo Y ou
um fator recessivo ligado ao X (NEVEN et al., 2011).
A penetrância da doença também depende da localização da mutação em FAS.

Observou-se que defeitos que atinjam a fração intracelular da proteína, especialmente
o éxon nove, têm uma penetrância maior além de um fenótipo mais grave quando
comparados aos defeitos extracelulares.
A identificação dos fatores que interferem com a variável penetrância da doença é um

enigma para os pesquisadores. Com intuito de desvendar essa lacuna sobre ALPS,
Magerous-Chatinet et al. (2011) trouxeram um novo conceito já descrito na
fisiopatologia dos cânceres chamado perda da heterozigose ou hipótese do segundo
hit. Essa hipótese postula que um indivíduo com uma mutação heterozigótica
germinativa em TNFRSF6 tenha que sofrer um segundo evento, tal como uma
mutação somática no alelo normal para que a doença se manifeste. Dentre os
pacientes com ALPS e mutação germinativa envolvendo a região extracelular da
proteína, 60% possui uma segunda mutação somática atingindo o segundo alelo de
TNFRSF6 (NEVEN et al., 2011).
4.11 Familiares
Os familiares portadores assintomáticos da mutação em FAS frequentemente

apresentam a apoptose in vitro reduzida, mas níveis normais ou pouco aumentados
de DNT e IL10. Dificilmente haverá elevação nos títulos de IL10, vitamina B12 e DNT
na ausência dos sintomas de ALPS.
O aconselhamento genético familiar faz parte do acompanhamento integral dos

pacientes com ALPS e a vantagem dessa assistência global seria o diagnóstico
precoce de malignidades em outros membros da família (RAO; OLIVEIRA, 2011).
4.12 Doenças ALPS-símile
Inicialmente a síndrome linfoproliferativa autoimune era composta por uma única

desordem monogênica que impactava a apoptose mediada por FAS, mas o grupo
apresentou uma expansão importante na última década e agora inclui: a síndrome de
deficiência de caspase 8 (CEDS), a deficiência da formação do domínio de morte de
FAS (FADD), a síndrome proliferativa associada ao RAS (RALD), as mutações
somáticas em NRAS e KRAS, a síndrome proliferativa autoimune de Dianzani (DALD)
e a recém descrita deficiência de proteína quinase C delta (PRKCD) (OLIVEIRA,
2013).
4.12.1 Deficiência de caspase 8 (CEDS)
As caspases são proteínas intracelulares sinalizadoras que participam da ativação

linfocitária e da via de apoptose após a ligação entre FAS e FASL. São descritas pelo
menos doze tipos diferentes de caspases nos mamíferos (NICHOLSON;
THORNBERRY, 1997).
Chun et al. (2002) descreveram o caso de dois irmãos que apresentavam o fenótipo
de ALPS além de preencher critérios para imunodeficiência comum variável
(ICV). Notavelmente foi observada uma mutação autossômica recessiva no gene que
codifica a caspase 8 (CASP8) desses pacientes e assim se diagnosticou uma nova
entidade clínica (CEDS). Os indivíduos homozigotos para a mutação em CASP8
manifestam defeitos na apoptose com impacto na homeostase do sistema imune e
diferentemente dos pacientes com ALPS exibem um defeito de ativação de linfócitos
T, B e NK resultando imunodeficiência celular e humoral. Surpreendentemente a
mesma mutação resultou em letalidade embrionária nos exemplos murinos
observados, em seres humanos as similaridades entre a caspase 8 e a caspase 10
podem justificar a forma pela qual essa mutação é compatível com a vida.
Clinicamente essas crianças apresentam infecções sino pulmonares de repetição,

acometimento muco-cutâneo por herpes vírus, baixos títulos de imunoglobulinas
apesar de valores elevados de linfócitos e resposta insuficiente aos polissacarídeos.
Além de exibirem um perfil consistente com uma imunodeficiência celular e humoral,

esses pacientes também manifestam linfonodomegalia com pronunciado acúmulo de
linfócitos, defeito in vitro da apoptose, elevações discretas nos títulos de DNT e
discretos sintomas de autoimunidade.
A linfoproliferação tende a regredir com a idade e os pacientes evoluem bem em uso

de imunoglobulinas venosas e aciclovir profilático. A perda de função de caspase 8
nos linfócitos resulta em maiores índices de linfomas de células B principalmente na
ausência de p53 evidenciando o papel dessa caspase na manutenção da integridade
genômica e supressão tumoral (HAKEN et al., 2012).
4.12.2 Deficiência da formação do domínio de morte de FAS (FADD)
A proteína FADD apresenta múltiplos papéis na sinalização molecular. É considerada

uma molécula adaptadora que conecta a superfície de FAS com as caspases durante
a apoptose. Tem como função o estímulo após o reconhecimento antigênico e é
necessária para a imunidade celular antiviral (BALACHANDRAN et al., 2007; PARK
et al., 2005).
Em 2010, ocorreu a primeira descrição da deficiência de FADD em quatro membros

de uma família consanguínea. A mutação autossômica recessiva identificada
resultava em infecções pneumocócicas invasivas e hipoesplenismo funcional.
Clinicamente os doentes com essa mutação apresentavam repetidos quadros febris,
encefalopatia e disfunção hepática associada às infecções virais. Elevações nas
células DNT, defeito na apoptose de linfócitos e elevações dos marcadores de ALPS
foram identificadas em apenas um paciente. Ao contrário de CEDS, esse grupo não
exibe esplenomegalia ou linfadenopatia. Ao se analisar todas as funções de FADD
torna-se claro o amplo espectro de manifestações clínicas observadas nessa família
(BOLZE et al., 2010).
4.12.3 Síndrome proliferativa associada ao RAS (RALD)
A subfamília p21 RAS (NRAS, KRAS e HRAS) consistem em pequenas GTPases que
regulam a proliferação celular, a organização do citoesqueleto e outras vias
sinalizadoras do corpo humano. Mutações somáticas em RAS estão presentes em
30% dos cânceres em humanos (MALUMBRES; BARBACID, 2003).
Mutações germinativas de KRAS e HRAS já foram descritas como causadoras de

doenças que cursam com atraso importante do desenvolvimento neuropsicomotor tais
como Síndrome de Noonan e de Costello. Ainda não haviam sido descritas mutações
em NRAS até 2007 quando pesquisadores demonstram que pacientes com fenótipo
clínico de ALPS incluindo maior predisposição a malignidades podem possuir uma
mutação germinativa heterozigótica no oncogene NRAS que não interfere com a
apoptose mediada por FAS (OLIVEIRA et al., 2007). As células com o defeito genético
em NRAS apresentam um importante defeito da fase intrínseca da apoptose que
somente é observado após a retirada de IL2 no meio de cultura.
Os autores sugerem o uso do termo RALD para essa nova entidade clínica. A mutação
resulta em um ganho de função de NRAS e difere das mutações em outras proteínas
da família p21 já que não resulta em déficits do desenvolvimento e somente defeitos
imunológicos específicos. A mutação perturba a ligação entre RAS e as proteínas
GTPases diminuindo a atividade dessas em 300x. O aumento da ligação entre NRAS
e GTP amplifica a sinalização de RAF/MEK/ERK o que suprime a proteína pró-
apoptótica BIM e atenua a via intrínseca da apoptose mediada pelas mitocôndrias
(OLIVEIRA et al., 2007).
Clinicamente os pacientes com RALD possuem linfadenopatia discreta,

esplenomegalia importante e fenômenos autoimunes. Laboratorialmente exibem
monocitose, valores discretamente aumentados de DNT, níveis normais de sFASL e
IL-10 e ausência de defeito na apoptose mediada por FAS. O número total de linfócitos
pode estar normal ou modestamente aumentado. Os autoanticorpos FAN, FR,
antifosfolípides, anticardiolipina, antiplaquetários, antineutrófilos e anti-hemoglobinas
são tipicamente positivos. As anormalidades no compartimento mielóide como
monocitose crônica e persistente mimetizam a leucemia mielomonocítica juvenil. A

incidência de malignidade nesse grupo não pode ser estabelecida pelo fato da
amostra de pacientes ser reduzida.
Os achados histopatológicos são distintos dos de ALPS e incluem plasmocitose

policlonal inespecífica com folículos secundários reativos e ausência de expansão
paracortical com depósito de DNT.
Recentemente alguns pacientes com mutações somáticas em KRAS, gene homólogo

ao NRAS, foram identificados como portadores de fenótipo similar aos pacientes com
ALPS. Esses pacientes exibiam fenômenos de autoimunidade, esplenomegalia
maciça, linfonodomegalia discreta e desregulação na homeostase linfocitária com
valores normais ou discretamente elevados de DNT. A mutação ativadora de KRAS
prejudica a via intrínseca da apoptose de células T através da supressão da proteína
pró-apoptótica BIM. Assim como nos pacientes com mutação em NRAS os ensaios
de apoptose somente estão alterados na depleção de IL-2 (NIEMELA et al., 2011;
TAKAGI et al., 2011).
4.12.4 DALD- Síndrome proliferativa autoimune de Dianzani
A síndrome linfoproliferativa de Dianzani (DALD) é uma variante de ALPS que cursa

com sintomas autoimunes hematológicos e sistêmicos, linfonodomegalia,
esplenomegalia e níveis normais de DNT, IL-18 e IL-10. Ao contrário dos pacientes
com ALPS que apresentam doenças autoimunes praticamente restritas às linhagens
sanguíneas, esses pacientes cursam com maiores índices de doenças autoimunes
tais como diabetes tipo I e esclerose múltipla. Isso evidencia que mutações em FAS
podem resultar em diversos fenótipos de doenças autoimunes.
A herança de DALD parece ser heterogênea e vários genes estão implicados na sua
gênese. Alterações genéticas acumuladas são necessárias para que os pacientes
manifestem a doença. Além disso, os pacientes que apresentam herança de
transmissão paterna possuem frequência aumentada para sintomas de
autoimunidade enquanto o grupo que apresenta herança materna exibe elevação da
incidência de malignidades. Esses dados corroboram a heterogeneidade dos defeitos

envolvidos nos pacientes com DALD (DIANZANI et al., 2003).
4.12.5 Deficiência de proteína quinase C delta (PKCδ)
A família de proteínas quinases C (PKC) de mamíferos compreende 10 isoenzimas

agrupadas em três classes: convencional (α, γ e, alternativamente, βI e βII), recente
(δ, ε, η/L, θ) e atípica (ζ, ι/λ). São importantes na regulação da proliferação de linfócitos
B e na manutenção da autotolerância. Em um estudo conduzido em 2013 foi
evidenciado que mutações homozigóticas nesse gene (PRKCD) resultam em uma
síndrome clínica muito parecida com ALPS. Os pacientes exibem linfoproliferação,
deficiência de linfócitos B, infecções de repetição, sintomas graves de autoimunidade
além de deficiência de NK com infecção crônica por vírus Epstein Barr.
Laboratorialmente apresentam redução importante de linfócitos B CD19 e de linfócitos
B de memória (KUEHN et al., 2013; SALZER et al., 2013).
FIGURA 8 - Relação entre ALPS, RALD e CEDS
Diagrama de Venn demonstrando as relações entre ALPS, RALD e CEDS. ALPS: síndrome
linfoproliferativa autoimune; CEDS: síndrome de deficiência de caspase 8; JMML: leucemia
mielomonocítica juvenil; RALD: síndrome linfoproliferativa associada ao RAS.
Adaptado: Fleisher e Oliveira, 2012, p.613.
4.13 Diagnóstico
Em 1999 foram definidos os primeiros critérios diagnósticos para confirmação de

ALPS, mas após o avanço significativo no conhecimento sobre a doença surgiu a
necessidade de revisar os parâmetros utilizados anteriormente. Por esse motivo, em
2009 no Workshop sobre ALPS algumas mudanças foram propostas para unificar e
simplificar o diagnóstico e classificação dos pacientes (Quadro 1). Esses novos
critérios têm como intuito possibilitar a troca de dados e informações de forma
unificada entre pesquisadores ao redor do globo.
Quadro 1 - Critérios diagnósticos revisados para ALPS

Requeridos
1. Linfadenopatia crônica, benigna e não infecciosa por mais de seis meses e/ou
esplenomegalia
2. Elevação de células DNT (CD3+ TCRαβ+ CD4- CD8-) ≥1.5% do total de
linfócitos ou 2,5% dos linfócitos CD3 na vigência de contagem normal ou elevada
de leucócitos.
Acessórios
Primários
1. Defeito na apoptose de linfócitos (em dois ensaios diferentes)
2. Presença de mutação somática ou germinativa em FAS, FASLG ou CASP10
Secundários
1. Elevação no nível sérico de sFASL (>200pg/mL) OU aumento de IL10 (>20
pg/mL) OU elevação plasmática na vitamina B12 (>1500ng/mL) OU elevação no
plasma de IL18 >500pg/Ml
2. Achados imunohistológicos típicos de ALPS
3. Presença de citopenias autoimunes (anemia hemolítica, trombocitopenia ou
neutropenia) E elevação de imunoglobulinas G (hipergamaglobulinemia
policlonal).
4. História familiar de linfoproliferação benigna não infecciosa com ou sem
manifestações autoimunes.
O diagnóstico definitivo é baseado na presença dos dois critérios requeridos além
de 1 critério acessório primário. O diagnóstico provável na presença dos dois
critérios requeridos além de um critério acessório secundário.
Fonte: Oliveira et al., 2010
Os médicos são orientados a realizar avaliação genética e/ou ensaio de apoptose in

vitro sempre que possível com intuito de se firmar o diagnóstico, mas do ponto de vista
clínico os dois grupos deverão ser tratados e monitorados da mesma forma.
4.14 Marcadores que predizem a mutação em FAS
Em 2010 o estudo de uma extensa coorte de pacientes com ALPS avaliou quais os
marcadores laboratoriais seriam mais sensíveis na identificação de uma mutação em
FAS. Definiu-se que a presença de αβ-DNT>4% está associada com possibilidade de
89,3% de que exista mutação em FAS. Por outro lado, a presença de DNT entre 1-
2% reduz a possibilidade de mutação em 25% (OLIVEIRA et al., 2010).
Os níveis de B12 no grupo com ALPS-FAS e ALPS-sFAS são muito elevados em

relação aos controles saudáveis portadores ou não de mutação em FAS
provavelmente devido a uma maior expressão de haptocorrina pelos linfócitos desses
pacientes (BOWEN et al., 2012). A chance de existência de mutação em FAS nos
pacientes com vitamina B12 >1500 ng/L foi 87%. Por outro lado, níveis de vitamina
B12 <1000 ng/L reduzem a possibilidade de mutação em FAS em 35% (CAMINHA et
al., 2010). A vitamina B12 mostrou-se como parâmetro confiável e disponível na
maioria dos centros (BOWEN et al., 2012; CAMINHA et al., 2010).
A análise das citocinas plasmáticas revelou dois novos biomarcadores para ALPS: IL-
18 e TNF-α. Níveis de IL-18 <500 pg/mL raramente são vistos em pacientes com ALPS
portadores de mutações em FAS. Os níveis de TNF-α também estão elevados em
pacientes com ALPS-FAS. Alguns trabalhos anteriores descreveram níveis elevados
de IL-10 em pacientes com ALPS. Aproximadamente 60% dos pacientes com ALPS-
FAS e todos os doentes com ALPS-sFAS exibiam níveis de IL-10 >40pg/mL com 85%
de chance de mutação em FAS (CAMINHA et al., 2010).
Ao analisar a presença de sFASL, este se mostrou o marcador mais sensível na

identificação de mutação em FAS (CAMINHA et al., 2010). Os valores <200 pg/mL
estão associados com possibilidade de 7,7% de presença de mutação em FAS.
Observou-se também correlação forte entre IL-10 e os níveis de sFASL e uma
modesta relação com os níveis de DNT e B12.
A análise combinada de marcadores possibilita um maior poder de predição ou

exclusão de uma possível mutação em FAS. A presença de DNT >4% com vitamina
B12 >1500ng/L e IL-10 >40 pg/mL ou IL-18 >500 ng/mL ou sFASL>300 pg/mL estão
associados com 95% de possibilidade de mutação em FAS. Ao contrário, pacientes
com DNT <2% e IL- <20 pg/mL ou vitamina B12 <1000 ng/L ou IL-18 <500 ng/mL
reduzem a probabilidade de mutação em FAS para menos de 10% (CAMINHA et al.,
2010; MAGERUS-CHATINET et al., 2009; MORAITIS et al., 2015).
Em 2013, na Alemanha, foi conduzido um estudo com intuito de se criar uma

calculadora de probabilidade de mutação em FAS de acordo com vários marcadores
bioquímicos já que o valor preditivo positivo das células DNT em prever a mutação em
FAS foi baixo 61% (RENSING-EHL et al. 2013). O objetivo do trabalho foi determinar
de forma simples e barata quais os pacientes deveriam ser submetidos à análise
genética.
O maior preditor de mutação em FAS foi a combinação de vitamina B12 maior que
1.255 pg/mL e sFASL maior que 559 pg/mL. Essa combinação de marcadores
apresenta valor preditivo positivo de 92% e preditivo negativo de 97% para mutação
em FAS. Os autores questionam o algoritmo atual de ALPS e acreditam que a triagem
inicial deveria ser realizada a partir dos valores de vitamina B12 e sFASL que guiariam
a decisão de qual paciente se beneficiaria com a análise genética.
Ao se realizar a análise molecular de pacientes com a suspeita de ALPS um algoritmo

deverá ser seguido de acordo com a prevalência de cada alteração genética.
Inicialmente as mutações germinativas em FAS deverão ser pesquisadas seguidas
pelas mutações somáticas. Em um segundo momento e se os testes iniciais forem
negativos, procederá à análise de CASP10, FASLG, NRAS/KRAS e PKCδ.
4.15 Eosinofilia e ALPS
Apesar de a eosinofilia ser um achado frequente nos pacientes com ALPS, pouco se
sabia sobre suas implicações. Em 2007 após um estudo retrospectivo avaliando uma
extensa coorte de pacientes com ALPS observou-se que as elevações dos eosinófilos
são acompanhadas de leucocitose e elevações no IgE sérico. O grupo com eosinofilia
apresentou frequência maior de mortalidade por infecções (45,5% vs 3,5%; P<0.001;
teste exato de Fisher). Não foram descritas associações entre valores de DNT e
número absoluto de eosinófilos. Finalmente, o mecanismo subjacente à eosinofilia nos
pacientes com ALPS permanece obscuro, mas a sua presença indica uma doença
mais avançada e com pior prognóstico (KIM et al., 2007).
4.16 Classificação
A base molecular de ALPS foi elucidada em 1995 após a demonstração de que

mutações no gene FAS podem resultar no fenótipo de ALPS. As mutações
germinativas heterozigóticas no gene do receptor de membrana TNFRSF6 que
codifica a proteína FAS representam a maior causa de ALPS e são chamados de
ALPS-FAS enquanto que o grupo com mutações somáticas restritas às células DNT
são chamados de ALPS-sFAS. Pacientes com mutação homozigótica em TNFRSF6
evoluem com um fenótipo grave e manifestação precoce dos sintomas enquanto
pacientes com mutações heterozigóticas em TNFRSF6 podem apresentar uma ampla
gama de fenótipos (FIG. 9, Quadro 2, 3) (LENARDO et al., 2010).
FIGURA 9 - Classificação ALPS
Defeito total e parcial de FAS estão apresentados no lado esquerdo da figura (ALPS-FAS). Observa-
se também defeito em caspase 10 (ALPS-CASP10) e deficiência de caspase 8 (CEDS). À direita
observa-se o defeito no ligante de FAS (ALPS-FASLG).
Adaptado: RIEUX-LAUCAT, et al., 2003, p.327
Quadro 2 - Classificação revisada de ALPS

Nomenclatura prévia Nomenclatura revisada Gene
ALPS tipo 0 ALPS-FAS FAS
Pacientes que preenchem critério para ALPS e possuem mutação germinativa
homozigótica em FAS
ALPS tipo Ia ALPS-FAS FAS
Pacientes que preenchem critério para ALPS e possuem mutação germinativa
heterozigótica em FAS
ALPS tipo Im ALPS-sFAS FAS
Pacientes que preenchem critério para ALPS e possuem mutação somática em FAS
ALPS tipo Ib ALPS-FASLG FASLG
Pacientes que preenchem critério para ALPS e possuem mutação germinativa no
ligante de FAZ
ALPS tipo IIa ALPS-CASP10 CASP10
Pacientes que preenchem critérios para ALPS e possuem mutação germinativa
em CASP10
ALPS tipo III ALPS-U Não identificado
Pacientes que preenchem critério para ALPS, mas não possuem mutação genética
identificada
Fonte: Lenardo et al., 2010
Quadro 3 - Classificação revisada de doenças ALPS-símile

Nomenclatura prévia Nomenclatura revisada Gene
ALPS tipo IIb CEDS CASP8
Pacientes com linfadenopatia e/ou esplenomegalia, elevações de DNT, infecções
recorrente e mutação germinativa em caspase 8
ALPS tipo IV RALD NRAS
Pacientes com autoimunidade, linfadenopatia e/ou esplenomegalia, níveis normais
ou elevados de DNT e mutações somáticas em NRAS
DALD DALD Não determinado
Pacientes com autoimunidade, linfadenopatia e/ou esplenomegalia, níveis normais
de DNT e defeito da apoptose mediada por FAS in vitro
XLP1 XLP1 SH2D1A
Pacientes com infecção fulminante por EBV, hipogamaglobulinemia ou linfoma
CEDS- deficiência de caspase 8; RALD- síndrome linfoproliferativa autoimune
associada ao RAS; DALD- síndrome linfoproliferativa autoimune de Dianzani e
XLP1 doença linfoproliferativa ligada ao X
Fonte: Lenardo et al., 2010
4.17 Prognóstico
O prognóstico dos pacientes com ALPS é aparentemente bom apesar do risco

aumentado de malignidades. A sobrevida até os 50 anos é de 85% de acordo com o
estudo citado abaixo (PRICE, 2014). Os maiores determinantes da morbimortalidade
desses pacientes são: gravidade das citopenias, sepse pós-esplenectomia e
incidência de linfomas.
4.18 Tratamento
Pelo fato de ALPS ser uma doença de descrição recente as opções terapêuticas são
limitadas e diferem das usualmente utilizadas em citopenias autoimunes isoladas.
Grande parte dos pacientes não necessita de tratamento medicamentoso. Quando
indicado, o tratamento foca primariamente o controle das manifestações autoimunes,
especialmente as que acometem as linhagens sanguíneas. Uma particularidade dos

pacientes com ALPS é a resposta ineficaz com o uso de imunoglobulinas venosas
(BLEESING et al. 2000).
Apesar da adenopatia volumosa persistente vigente nas crianças com ALPS e a

ansiedade que isso gera nos pais, o tratamento visando à redução da
linfonodomegalia não está indicado por motivos exclusivamente cosméticos.
O tratamento atual baseia-se na sintomatologia e evolução do paciente e deverá ser

determinado em cada caso. O subgrupo dos pacientes com ALPS que manifesta
neutropenia e infecções de repetição se beneficiará do uso semanal de granulokine
subcutâneo (1-2 µg-Kg) (RAO; OLIVEIRA, 2011; RAO, 2015).
Na maioria dos casos, os pacientes com ALPS que cursam com citopenias necessitam
de um tratamento imunossupressor prolongado e precisam de um seguimento clínico
frequente com intuito de se manter uma vigilância quanto aos efeitos colaterais
inerentes a cada opção terapêutica (RAO, 2015).
4.18.1 Corticoides orais ou em pulsoterapia
Os corticoides orais ou em pulsoterapia têm um papel crucial no manejo das

exacerbações autoimunes sendo considerados a primeira linha de tratamento (RAO;
OLIVEIRA, 2011). Essa medicação reduz o número de linfócitos T efetores, mas não
tem impacto no volume da esplenomegalia ou adenomegalia. Geralmente os
pacientes respondem adequadamente aos ciclos curtos de esteroides, mas como os
sintomas são crônicos e o uso prolongado está contraindicado, drogas poupadoras de
corticoides devem ser exploradas (BLEESING et al. 2000).
4.18.2 Esplenectomia
A esplenectomia deverá ser evitada pelos altos índices de recorrência dos sintomas e
pelos riscos aumentados de eventos sépticos apesar da profilaxia adequada com
antibióticos e vacinação antipneumocócica. A taxa de sepse pode chegar de 30% a
50% dos pacientes sendo considerada a principal causa de morte nos pacientes com
ALPS (PRICE et al., 2014). O patógeno mais comumente isolado nas hemoculturas é
o Streptococcus pneumoniae. A idade na qual a esplenectomia foi realizada também
interfere com a prevalência dos episódios sépticos, quando realizada antes dos cinco
anos de idade os riscos são ainda maiores (PRICE et al., 2014).
A causa exata dessa elevada incidência de sepse mesmo quando comparada com
outros pacientes asplênicos não foi totalmente elucidada, mas pode ter relação com o
uso concomitante de imunossupressores ou pela inabilidade desses pacientes em
arquitetar uma resposta imune com níveis adequados de anticorpos
antipneumocócicos após a vacinação. Esse fato ocorre devido a redução da
população de linfócitos B circulantes de memória (CD27) nos pacientes com ALPS
esplenectomizados. Quanto mais importante for a linfoproliferação pior será a
resposta vacinal e a desorganização esplênica (NEVEN et al., 2014).
Os pacientes com ALPS asplênicos deverão permanecer em uso de profilaxia com

penicilina V ou levofloxacino diariamente por longa data e serem orientados a procurar
atendimento médico em caso de quadros febris. Os antibióticos venosos de amplo
espectro deverão ser iniciados até que a sepse bacteriana seja excluída. A vacinação
com vacina antipneumocócica 13 e 23 deverá ser feita a cada cinco anos (PRICE et
al., 2014).
Em pacientes que possuam esplenomegalia importante o uso de protetores

esplênicos possibilita que as crianças participem com cautela das atividades
esportivas evitando a esplenectomia.
4.18.3 Micofenolato mofetil
O micofenolato mofetil (MMF) consiste em um pró-fármaco já que sua forma ativa é

obtida no organismo após a conversão em ácido micofenólico. Essa droga é um
inibidor seletivo da enzima desidrogenase do monofosfato de inosina, peça chave na
síntese de purinas essenciais para a proliferação de linfócitos T e B. O micofenolato
mofetil é utilizado em casos de rejeição de transplantes e em pacientes com doença

do enxerto versus hospedeiro (JACQZ-AIGRAIN et al., 2000).
O uso de MMF mostrou-se efetivo no manejo das citopenias autoimunes em 80% dos
pacientes com ALPS acompanhados no Instituto Nacional de Saúde Americano (NIH).
Apesar da maioria dos pacientes apresentarem melhora com o uso dessa droga, a
resposta tende a ser parcial sendo que o corticoide tem que ser mantido em alguns
casos. O MMF não induz regressão da linfoproliferação ou redução dos níveis de DNT
(RAO, 2015; RAO et al., 2005).
4.18.4 Rapamicina
A rapamicina é um agente imunossupressor e antineoplásico com efeitos colaterais

toleráveis pertencente à classe de drogas inibidoras da proteína alvo de rapamicina
em mamíferos ou mTOR. Drogas inibidoras de mTOR podem induzir a apoptose em
linfócitos T e B normais e alterados através da via intrínseca da apoptose
(TEACHEY et al., 2006).
Em 2006 iniciaram-se os primeiros estudos avaliando a eficácia dessa droga em

modelos murinos com síndrome linfoproliferativa autoimune (TEACHEY et al., 2006).
Observou-se uma redução dramática e sustentada nas células DNT, linfonodopatia,
esplenomegalia e nos níveis de autoanticorpos em relação aos controles. Ao contrário
do MMF, essa droga induz a uma redução da linfoproliferação. Nenhum efeito
colateral ou toxidade foi descrita.
Já em 2009 iniciaram-se os primeiros ensaios clínicos avaliando a eficácia da

medicação em pacientes com ALPS que apresentassem falha terapêutica com as
drogas de primeira e segunda linha. O primeiro estudo avaliou a resposta de quatro
pacientes tratados para citopenias autoimunes e a resolução total ou parcial do quadro
foi observada em 100% das crianças (TEACHEY et al., 2009). A partir desse momento
estabeleceu-se que a rapamicina seria uma opção excelente de segunda linha ou em
casos refratários em pacientes com ALPS. Os efeitos colaterais que podem ocorrer
são: mucosite, hipercolesterolemia e hipertensão arterial. O nível sérico deve ser
mantido nos valores de referência com intuito de maximizar os efeitos benéficos e

reduzir a toxidade.
Em 2015, um estudo multicêntrico conduzido nos Estados Unidos avaliou a resposta

de 12 crianças com ALPS e citopenias autoimunes refratárias submetidas à
monoterapia com rapamicina por no mínimo seis meses. Na mesma pesquisa foram
incluídos 18 pacientes com outras causas de citopenias, mas a análise foi realizada
separadamente. Todos os pacientes com ALPS atingiram uma resposta completa e
duradoura com normalização das linhagens sanguíneas e redução significativa da
linfadenopatia e esplenomegalia em um período de um a três meses após início da
droga. Os níveis de DNT tornaram indetectáveis na maioria dos pacientes enquanto
outros subtipos de linfócitos mantiveram seus valores sugerindo um efeito direcionado
do sirulimus para essas células. Frente à excelente resposta desse grupo com a
medicação, os autores sugeriram que a rapamicina fosse considerada uma droga de
primeira linha poupadora de esteroides nos pacientes com necessidade de tratamento
crônico para as citopenias autoimunes (BRIDE et al., 2015).
As atuais pesquisas que avaliaram o papel de sirulimus em pacientes com ALPS

evidenciaram que a medicação reverte de forma sustentada os sintomas de
autoimunidade de linfoproliferação mesmo após a suspensão da droga. A sinalização
através da via PI3K/Akt/mTOR pode interferir positivamente na diferenciação dos
linfócitos T CD4 (Th17) e bloquear a produção de IL17 (YIN et al., 2013).
Já foi descrito o papel de sirulimus na resolução dos sintomas e na melhora da

qualidade de vida dos pacientes com ALPS. Questiona-se se esse benéfico é obtido
através da redução da produção de interleucinas pró-inflamatórias especialmente a
IL17 (YIN et al., 2013; TEACHEY, 2014).
Após a introdução do tratamento com drogas imunossupressoras os níveis de sFASL,

DNT e IL10 sofrem queda significante, mas se mantêm acima dos valores de
referência. A medida desses marcadores pode ser uma forma eficiente de se avaliar
a eficácia do tratamento.
4.18.5 Rituximabe
O rituximabe é um anticorpo monoclonal quimérico que tem como alvo a proteína de

membrana CD20 presente principalmente nos linfócitos B. Essa medicação é utilizada
em casos de linfomas, leucemias, rejeições a transplantes e excepcionalmente em
desordens autoimunes. Ao destruir os linfócitos B os níveis de anticorpos produzidos
por esses células sofrem redução importante e imunoglobulinas venosas deverão ser
iniciadas durante o tratamento (KIM et al., 2007).
Estudos avaliando o papel dessa medicação em pacientes com citopenias autoimunes

descrevem uma resposta excelente após o uso da medicação por três semanas
provavelmente devido à redução das células B autorreativas (KIM et al., 2007). As
taxas elevadas de recidiva observadas (78%) estão associadas à restauração do
sistema imune com reaparecimento dessas células o que torna necessário o uso de
vários ciclos.
Somente em 2009 ensaios clínicos utilizando pacientes com ALPS foram

desenvolvidos. Um estudo realizado no NIH avaliou a resposta de doze pacientes com
ALPS após a introdução de rituximab ao longo de oito anos de acompanhamento
(RAO et al., 2009). A indicação do tratamento foi para nove pacientes com
plaquetopenia autoimune e três pacientes com anemia autoimune. A resposta
mediana por 21 meses foi atingida em sete dos nove pacientes com PTI enquanto
nenhum paciente com anemia autoimune respondeu ao tratamento. A toxidade
observada foi a hipogamaglobulinemia persistente em três pacientes com
necessidade de infusão de imunoglobulinas venosas, neutropenia prolongada em um
e resposta reduzida aos antígenos polissacárides por mais de quatro anos em outro
paciente. A hipogamaglobulinemia persistente, elevado risco de evolução para ICV e
neutropenia conferem um risco infeccioso adicional principalmente ao grupo asplênico
e tais complicações contribuem para que o rituximab somente seja utilizado quando
todas as opções terapêuticas tiverem sido esgotadas.
4.18.6 ALPS e TMO
O prognóstico da grande maioria dos pacientes com ALPS é bom e os sintomas

hematológicos tendem a regredir com a idade ou respondem adequadamente ao
tratamento imunossupressor. Por esse motivo o transplante de células tronco não é
explorado nesse grupo e a experiência é bastante limitada. Seletos casos de
pacientes com mutação homozigótica, fenótipo grave ou na vigência de citopenias
refratárias e irmão HLA compatível foram submetidos ao transplante após
condicionamento de intensidade reduzida com boas taxas de sucesso
(DIMOPOULOU et al., 2007). Por um lado, o TMO de intensidade reduzida restringe
a toxidade orgânica, mas por outro não elimina totalmente as células do receptor
resultando no quimerismo misto medular o que pode não ser o suficiente para a
resolução absoluta das citopenias. A presença de linfócitos B reativos do receptor
são as causadoras dos fenômenos autoimunes direcionados as linhagens
sanguíneas. Para que se atinja o quimeirismo de 100% do doador podem ser
necessárias infusões repetidas de linfócitos com o intuito de exacerbar o efeito enxerto
versus células autoimunes.
No caso de doador familiar assintomático, esse deverá ser triado para a mutação em
FAS e somente poderá ser incluído se não apresentar a mutação. A mortalidade dos
pacientes submetidos ao transplante não aparentado é muito alta, 35% o que supera
a mortalidade esperada para a doença (DIMOPOULOU et al., 2007).
4.18.7 Perspectivas de tratamento
A interleucina 17 é membro da família das citocininas pró-inflamatórias e é produzida

primariamente por linfócitos T helper (Th17). Evidências crescentes conferem à IL17
um papel importante no desenvolvimento de várias doenças autoimunes como lúpus
eritematoso sistêmico (LES) e artrite reumatoide. In vitro, a presença de IL17 inibe a
apoptose mediada por FAS em linfócitos T saudáveis. Os pacientes com ALPS
apresentam níveis elevados de IL17 quando comparados com controles saudáveis e
essa elevação contribui no desenvolvimento da doença ao amplificar o defeito na
apoptose de linfócitos. Em modelos murinos MRL lpr/lpr o uso de drogas anti-IL17A
reduziu a gravidade da doença linfoproliferativa autoimune e aumentou a expectativa

de vida (BOGGIO et al., 2014). Esses dados sugerem uma nova abordagem
terapêutica para os pacientes com ALPS já que a neutralização dessa citocina
aumenta a apoptose de linfócitos nesse grupo. Ensaios clínicos utilizando anticorpos
inibidores monoclonais de IL17 (LY2439821) são necessários já que eventos não
esperados podem ocorrer pela complexidade da cascata das citocinas (GENOVESE
et al., 2010).
Apesar do defeito de base observado nos pacientes com ALPS acometer a via
extrínseca da apoptose, a via intrínseca mediada por BCL-2 desses pacientes também
está desregulada. Foi descrito elevação nos níveis de BIM (substância pró-apoptótica)
através do mecanismo IL10/Jak/STAT3. O uso de substância que mimetize o BH3
com um efeito pró-apoptótico pode ser ótimo alvo terapêutico para esse grupo (NISS
et al., 2015).
Novas estratégias de tratamento são necessárias e uso de drogas que resultem na

inibição de citocinas pode ser promissor. Porém devido à complexidade da cascata
das citocinas, os estudos pré-clínicos são muito úteis já que efeitos adversos
inesperados podem ocorrer após a intervenção nessa via.
5 MATERIAIS E MÉTODOS
5.1 Desenho do estudo
Trata-se um estudo descritivo de uma série de casos. Um banco de dados foi

elaborado utilizando as informações obtidas nos prontuários médicos e exames
laboratoriais. Uma entrevista com as famílias possibilitou a descrição dos sintomas
presentes antes da admissão no serviço. Os dados foram registrados em formulário
padronizado (APÊNDICE A).
5.2 Local da realização do estudo
A pesquisa foi realizada no ambulatório de imunodeficiências primárias do HC-UFMG

localizado no Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecto-Parasitárias
(CTR – DIP), que funciona em convênio com a prefeitura de Belo Horizonte e
Faculdade de Medicina da UFMG. Fundado em 1989, O CTR-DIP é um órgão
vinculado à Secretaria Municipal de Saúde e representa a maior instituição de
referência para tratamento de imunodeficiências primárias em Minas Gerais. Desde
2000 é realizado seguimento sistematizado dos pacientes com imunodeficiências
primárias por uma equipe multidisciplinar utilizando um prontuário médico específico.
Os pacientes são admitidos no serviço por meio de três principais vias:

encaminhamento médico, demanda espontânea ou diagnóstico de imunodeficiência
primária em familiares. Após a primeira consulta é solicitada propedêutica laboratorial
adequada para elucidação diagnóstica pelo imunologista da equipe. Posteriormente a
terapêutica adequada é instituída. Para padronizar o seguimento foram elaboradas
folhas de primeira consulta e retorno que são anexadas ao prontuário médico. Quando
necessária, a medicação é obtida gratuitamente na Secretaria Municipal de Saúde.
5.3 População em estudo
Os pacientes com linfadenomegalia crônica e/ ou esplenomegalia admitidos nos

ambulatórios, pronto atendimento e enfermaria do Hospital das Clínicas da UFMG são
encaminhados para Hematologia ou Imunologia. Após exclusão de um quadro

maligno e frente à hipótese de ALPS os níveis de DNT são solicitados. Pela baixa
suspeição da doença nenhuma especialidade exceto Hematologia e Imunologia
solicita rotineiramente esse exame.
Foram analisados os valores de DNT de todos os pacientes com a suspeita clínica de

ALPS entre 2011 a 2015. Os dados foram analisados a partir de 2011 porque coincide
com a criação do sistema informatizado do laboratório Matrix, o que possibilitou a
busca ativa dos resultados de acordo com os nomes dos pacientes. Foi incluído
também um paciente com níveis elevados de DNT cujo exame foi realizado em
laboratório parceiro em 2008 antes da implementação desse teste no laboratório do
HC UFMG.
No momento existem cinco pacientes com diagnóstico provável de ALPS em

acompanhamento regular. Será incluída também de forma retrospectiva, uma
paciente do sexo feminino com diagnóstico firmado por biópsia que evoluiu para óbito
em 2013.
5.4 Critérios de inclusão
Assinatura de termo de consentimento de forma livre e esclarecida (APÊNDICE B).
Pacientes com diagnóstico provável de ALPS de acordo com os critérios diagnósticos

revisados de 2009 (OLIVEIRA ET AL., 2010) em acompanhamento pelo serviço de
imunologia do HC-UFMG (Vide Quadro 1, p.50).
Os pacientes incluídos no estudo têm os dois critérios requeridos além de pelo menos
um critério acessório secundário com exceção da paciente número 5 que apesar de
níveis normais de DNT teve o diagnóstico confirmado pela histoquímica.
Pelo fato do ensaio de apoptose de linfócitos ou a análise genética não serem

realizados no Serviço de Imunologia do HC-UFMG nenhum paciente tinha o
diagnóstico definitivo antes da inclusão no estudo.
5.5 Critérios de exclusão
Recusa dos pacientes ou responsáveis legais em assinar o termo de consentimento

o que não acarretará nenhum prejuízo para o paciente.
5.6 Dosagem de imunoglobulinas, vitamina B12 e hemograma
No laboratório central do HC-UFMG foram realizadas a dosagem de imunoglobulinas

plasmáticas dos pacientes pela técnica imunoturbidimetria, a quantificação da
vitamina B12 por quimioluminescência e pela avaliação de células sanguíneas no
hemograma de forma automatizada podendo ser conferida por microscopia ótica caso
as contagens estivessem alteradas.
O grau de anemia, plaquetopenia e neutropenia dos pacientes foi definido com base
no Common Terminology Criteria for Adverse Events CTCAE v.3.0 (CANCER...,
2006). (TAB. 1)
TABELA 1 – Graus de citopenias

Plaquetopenia Anemia Neutropenia
Grau >75.000 x109L >10 g/dL >1500/mm3
1
Grau de 50.000 -75.000 x109L 8-10 g/dL 1000-1500/mm3
2
Grau 25.000 -50.000 x109L 6,5-8 g/dL 500-1000/mm3
3
Grau <25.000 x109L <6,5 g/dL <500/mm3
4
Fonte: CANCER..., 2006.
5.7 Imunofenotipagem
Os ensaios de imunofenotipagem dos linfócitos do sangue periférico foram realizados

segundo o protocolo proposto pelo fabricante, com pequenas modificações conforme
descrito a seguir: em tubos de poliestireno 12x75 mm foram adicionados 20 µl dos

anticorpos monoclonais especificados no Quadro 4. A cada tubo foram adicionadas
alíquotas de 50 µl de sangue periférico total coletado em EDTA. Após
homogeneização em vórtex, as preparações foram incubadas por 30 minutos, à
temperatura ambiente e ao abrigo da luz. Após o período de incubação, procedeu-se
a lise dos eritrócitos, utilizando 0,45 mL de solução de lise comercial1 diluída 10 vezes
em água destilada. Após nova homogeneização em vórtex, as preparações foram
incubadas por 15 minutos à temperatura ambiente e então submetidas à centrifugação
(400 g, 10 minutos a 18ºC). O sobrenadante foi descartado e os leucócitos lavados,
duas vezes, com 4 mL de “phosphate-buffered saline” -PBS (0,015M pH 7,4),
empregando as mesmas condições de centrifugação anteriormente citadas. Numa
etapa final, foram adicionados 200 µL de salina à suspensão de células. A aquisição
dos dados (10.000 eventos) e a análise dos resultados foram realizadas em citômetro
de fluxo BD FACSCalibur™, utilizando o “software” CellQuestTM (FIG. 10).
Quadro 4 - Anticorpos monoclonais utilizados na imunofenotipagem de

linfócitos
Anticorpos monoclonais
Clones
Marcados com fluorocromos
MutitestTM CD3 FITC / CD8 PE CD3 (clone SK7), CD8 (clone SK1), CD45 (clone
/CD45 PerCP / CD4 APC 2D1 (He-1)), CD4 (clone SK3).
KombitestTM CD3 FITC / CD3 (clone UCHT1), CD16 (clone 3G8), CD56
CD16+CD56 PE / CD45 PerCP / (clone MEM-188), CD45 (clone MEM-28), CD19
CD19 APC (clone 4G7).
1 FACSTM Lysing Solution - BD Biosciences, San Jose, Califórnia, USA

FIGURA 10 - Imunofenotipagem de linfócitos
A B C
17.06.2015.012 17.06.2015.012
100 101 102 103 104

100 101 102 103 104 CD45 PerCP
CD19 APC
D E F
17.06.2015.012
100 101 102 103 104

CD45 PerCP
G
(A) Células CD3 positivas (B) Linfócitos T CD4 (C) Linfócitos T CD8 (D) Linfócitos T (E) Linfócitos B (F)
Linfócitos NK (G) Linfócitos NKT.
Fonte: Imagens cedidas por Maria Luíza Silva Laboratório de Imunofenotipagem HC-UFMG
5.8 Dosagem de DNT por citometria de fluxo
A dosagem das células DNT dos pacientes foi realizada em sangue periférico total
coletado em EDTA de acordo com o protocolo do fabricante. Após ter pipetado a
amostra de sangue os anticorpos citados no Quadro 5 foram adicionados e a solução
permaneceu em temperatura ambiente por 20 minutos. Após ter acrescentado 2 ml
solução de lise e feita a homogeneização em vórtex, as preparações foram incubadas
por 10 minutos à temperatura ambiente e ao abrigo da luz. Realizada a centrifugação
por cinco minutos a 1.700 rpm com eliminação da solução sobrenadante. Após esse
passo foi acrescentado 2 mL de “PBS-1X e realizada nova centrifugação por sete
minutos a 1.300 rpm. Após a retirada do sobrenadante foi adicionado 250 μL de PBS-
1x e feita a aquisição. A aquisição dos dados (10.000 eventos) e a análise dos

resultados foram realizadas em citômetro de fluxo BD FACSCalibur™, utilizando o
“software” CellQuestTM (FIG. 11 e 12).
Quadro 5 - Painel de anticorpos monoclonais para dosagem de DNT

Tubo FFITC PE PerCP APC
11 Controle Controle Controle Controle
22 aAlfa-beta CD4 +CD8 - CD3
FIGURA 11 - Dosagem de DNT em controle saudável
Fonte: Imagem cedida por Mitiko Murao Hematologia HC-UFMG
FIGURA 12 - Dosagem de DNT em paciente com ALPS
Fonte; Imagem cedida por Mitiko Murao Hematologia HC-UFMG

5.9 Dosagem de sFASL
A dosagem de sFASL foi realizada de acordo com o protocolo do fabricante utilizando

o kit Quantikine® ELISA2 Human FAS Ligand/TNFSF6 da R&D Systems. O
procedimento foi realizado no Laboratório Prof. Lineu Freire Maia da Faculdade de
Medicina da UFMG com o auxílio da farmacêutica Maria Luíza Silva e com o suporte
do Prof. Marcus Vinícius Melo de Andrade. Todas as amostras foram feitas em
duplicata. Após os reagentes e amostras terem atingido a temperatura ambiente foi
adicionado 100 μl do diluente RD1S em cada poço além de 50 μl do padrão, amostra
ou controle. A placa foi mantida em temperatura ambiente por duas horas. A placa foi
lavada manualmente quatro vezes utilizando o tampão de lavagem incluso no kit. Após
esse passo foi adicionado 200μl de conjugado FAS ligante humano em cada poço da
placa e mantida em temperatura ambiente em abrigo da luz por duas horas. Repetido
o procedimento de lavagem utilizando a mesma solução. Nessa etapa foi
acrescentada a solução de substrato colorido A e B presentes no kit e mantida a placa
em incubação por 30 minutos à temperatura ambiente. Os poços das placas
apresentavam uma coloração azulada que se tornou amarelada ao se adicionar 50 μl
de solução de parada. A determinação da densidade óptica de cada poço da placa de
ELISA no comprimento de onda na faixa de 450 nm foi realizada utilizando o EMax®
Microplate Reader e o software SoftMax® Pro.
5.10 Extração de DNA
A extração de DNA foi realizada em sangue periférico segundo o protocolo proposto

pelo fabricante QIAamp® DNA no Laboratório de Imunologia e Biologia Molecular DIP
com auxílio da bióloga Agdemir Aleixo. Estavam inclusos no kit a protease QIAGEN,
coluna de QIAamp Mini spin, Buffer AL, AW1, AW2 e AE utilizados no processo. A
cada microtubo de centrifugação de 1,5 ml foram adicionadas 20 μl da protease
QIAGEN e alíquotas de 200 μl de sangue periférico total. Após esse passo foram
acrescentados 200 μl de Buffer AL e feita a homogeneização em vórtex por 15
segundos. A preparação foi incubada por 10 minutos, à temperatura de 56ºC. Após o
período de incubação, procedeu-se o acréscimo de 200 μl de etanol 100% e nova
2 Quantikine® ELISA. Human Fas Ligand/TNFSF6 Immunoassay. R&D Systems Inc.

homogeneização em vórtex por 15 segundos. Essa solução foi cuidadosamente

inserida na coluna de QIAamp Mini spin com subsequente centrifugação a 8.000 rpm
por um minuto. Após cada etapa a coluna foi inserida em novo microtubo de
centrifugação de 1,5 ml com descarte do filtrado. Após a centrifugação acrescentou-
se 500 μl de Buffer AW1 sendo realizada nova centrifugação a 8.000 rpm por um
minuto. Em outro passo adicionou-se 500 μl de Buffer AW2 à amostra e realizada a
centrifugação a 14.000 rpm por três minutos. O último passo foi acrescentar 200 μl de
Buffer AE, incubar por um minuto em temperatura ambiente e posteriormente
centrifugar por um minuto a 8.000 rpm. Após esse processo de extração a amostra de
DNA foi mantida a -20ºC (FIG. 13).
FIGURA 13 - Processo de extração de DNA
Fonte: Imagem cedida por Agdemir Aleixo do Laboratório de Imunologia e Biologia Molecular DIP.
5.11 Amplificação e sequenciamento de DNA
Após a extração do DNA este foi quantificado utilizando o Nanodrop Lite® da Thermo
Scientific. A amplificação do DNA foi realizada por técnica de PCR e contou com várias
etapas. A primeira consistiu na mistura dos primers selecionados às amostras dos
pacientes e a Taq polimerase, enzima termoestável utilizada na amplificação do DNA,
com o auxílio do dispositivo Freedom Evo® da Tecan. Foram analisadas mutações
em FAS, FASLG, CASP8, CASP10, PRKCD, NRAS e KRAS. A análise foi realizada
no Laboratório Genomika em Recife.
Após esse passo as placas foram inseridas por uma hora e 40 minutos no
termociclador Veriti® da Applied Biosystems com temperaturas que oscilaram entre
58ºC a 64ºC de acordo com a temperatura ideal de cada primer. A amplificação do
DNA foi confirmada por eletroforese em gel de agarose 1,5%. Após essa etapa os
pools que continham as sequências de DNA amplificados dos pacientes foram
gerados e indexados sendo então inseridos no sequenciador Miseq® da Ilumina por
26 horas. Os dados foram alinhados com o genoma de referência e analisados pelos
bioinformatas através dos softwares BWA®, GATK®, Annovar® e IGV®.
5.12 Aspectos éticos
O protocolo de pesquisa e o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) foram

aprovados pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais
(ANEXO A). Os participantes foram esclarecidos sobre o estudo e foram incluídos
após concordância na participação por meio da assinatura do TCLE pelos pacientes
e/ou responsáveis. Para a manutenção do sigilo todas as formas de identificação
individual foram removidas no momento de inserção de dados. Os pacientes não
foram submetidos à propedêutica suplementar além do exigido para o adequado
acompanhamento de sua doença de base. O seguimento e a terapêutica prescrita não
tiveram qualquer intervenção da pesquisadora principal.
5.13 Técnica e instrumento para coleta de dados
A cada primeira consulta ou retorno dos pacientes, acompanhados no ambulatório de

imunodeficiências primárias do HC-UFMG, impressos padronizados são preenchidos
com as informações clínicas e resultados de exames laboratoriais e de imagem. Esses
impressos são anexados ao prontuário médico de cada paciente e sua análise permite
a determinação da idade dos primeiros sintomas, data de diagnóstico, grau de
citopenias e linfoproliferação, evolução da doença, incidência de eventos adversos
incluindo sepse e malignidades, esquemas terapêuticos e resposta subsequente além
da qualidade de vida dos pacientes e suas famílias.
O grau da linfonodopatia e esplenomegalia foi documentado longitudinalmente

utilizando o Common Terminology Criteria for Adverse Events CTCAE v 3.0.
Grau 1: alguns linfonodos endurecidos e confluentes menores que 1 cm;

Grau 2: múltiplos nódulos medindo entre 1 e 2 cm;
Grau 3: múltiplos nódulos sendo que alguns são maiores que 2 cm;
Grau 4: adenopatia visível e extensa.
Em alguns casos foi necessário contatar os pacientes/responsáveis pelo telefone para

completar alguns dados.
5.14 Análise dos dados
O programa Epi Info 7.1.5 versão 2015 foi utilizado para a inserção dos dados clínicos
e laboratoriais relevantes dos pacientes obtidos a partir dos prontuários médicos. Para
uma melhor visualização dos resultados os dados foram inseridos em tabelas.
6 RESULTADOS
6.1 Características Clínicas dos pacientes
As características epidemiológicas e clínicas dos pacientes tais como sexo, idade,

idade de início dos sintomas e a presença de adenomegalia, esplenomegalia,
autoimunidade e malignidades foram incluídas na Tabela 2. Já a Tabela 3 resume o
perfil fenotípico dos pacientes descritos no estudo.
TABELA 2 - Características clínicas dos pacientes com ALPS

Sexo / Idade
Idade
N◦ do Idade início Espleno- Autoimu-
Linfonodos esplenec- Linfoma
paciente Atual sintomas megalia nidade
tomia (anos)
(anos) (anos)
1 M/15 6ª Grau 3 +++ - A,P,N Sim (cura)
2 M/13 18m Grau 3 +++ - A,P -
3 M/15 3 Grau 3 - 9 A,U -
4 M/14 4 Grau 3 + - A,P,N -
Provável
5 F/10 4 Grau 4 +++ - A
(óbito)
6 M/6 2 Grau 4 ++ - A -
Linfonodomegalia: grau 1 (alguns linfonodos endurecidos e confluentes menores que 1 cm), grau 2
(múltiplos nódulos medindo entre 1 e 2 cm), grau 3 (múltiplos nódulos sendo que alguns são maiores
que 2 cm) e grau 4 (adenopatia visível e extensa). Dados aferidos na última consulta dos pacientes.
Esplenomegalia: + (baço palpável acima da linha umbilical), ++ (baço palpável abaixo da linha
umbilical) e +++ (baço palpável em fossa ilíaca esquerda). Dados aferidos na última consulta dos
pacientes.
Autoimunidade: A denota (anemia), P (plaquetopenia), N (neutropenia), U (uveíte). Em qualquer
momento ao longo do acompanhamento.
Fonte: Dados da pesquisa
TABELA 3 - Perfil fenotípico dos pacientes com ALPS

Sinal clínico Pacientes acometidos Total de pacientes (%)
Linfadenopatia 6/6 100
Esplenomegalia 6/6 100
Hepatomegalia 5/6 83
Esplenectomia 1/6 17
Anemia Autoimune 6/6 100
Plaq Autoimune 3/6 50
Neutropenia Autoimune 2/6 33
Uveíte 1/6 17
Doença Pulmonar Grave 1/6 17
Observa-se que cinco dos seis pacientes incluídos no estudo são do sexo masculino.
Todos apresentaram início dos sintomas na primeira década de vida. Ao examinar os
dados, constata-se a presença de linfadenomegalia e esplenomegalia em todos os
pacientes. A esplenectomia foi realizada apenas em uma criança aos nove anos de
idade antes do diagnóstico de ALPS.
Dentre as manifestações autoimunes, todos os pacientes apresentaram pelo menos

uma linhagem sanguínea acometida ao longo do acompanhamento. A anemia
autoimune foi o distúrbio hematológico mais frequente acometendo 100% das
crianças em algum momento do seguimento, em segundo encontra-se a
plaquetopenia autoimune em metade dos pacientes (3/6). Já a neutropenia autoimune
esteve presente em dois dos seis pacientes (33%). Nota-se que 50% (3/6) dos
pacientes apresentaram citopenia restrita a uma linhagem sanguínea enquanto dois
pacientes apresentaram acometimento das três linhagens. No estudo dois pacientes
apresentaram diagnóstico confirmado e provável de linfoma.
6.2 Dados Laboratoriais dos pacientes
A Tabela 4 resume os principais marcadores de ALPS como a dosagem de DNT,

sFASL, vitamina B12 e imunoglobulinas. Incluído também outros marcadores de
autoimunidade tais como FAN e FR.
Os valores de DNT estão elevados em cinco dos seis pacientes acompanhados no

estudo. A única paciente que apresenta valores normais de DNT foi diagnosticada
com ALPS por meio do resultado da histopatologia de linfonodo. Valores elevados de
sFASL foram encontrados em dois pacientes dessa casuística. Observa-se que três
pacientes incluídos no estudo apresentam vitamina B12 maior que a detecção do teste
que corresponde a 1000 pg/mL. Níveis de IgG superiores ao percentil 97 foram
encontrados em cinco dos seis pacientes. Por outro lado, uma grande variação de
valores de IgM e IgA foram detectados, desde pacientes com valores menores que o
percentil 3 até maiores que 97. Nenhum paciente apresentou positividade de FAN ou
FR.
TABELA 4 - Dados laboratoriais dos pacientes com ALPS

Nº DNT (% dos
sFASL Vit.B12 IgG IgM IgA
pacient Linfócitos FAN FR
(pg/mL) (pg/mL) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL)
e CD3+)
2530 296 46
1 12,1 136,76 669 N N
(p>97) (p>97) (p 3-10)
1657 107 (p 282
2 11,3 118,2 >1000 N N
(p>97) 50- 75) (p 75-97)
3586 239
3 14,1 1105,0 >1000 76 (p 3) N N
(p>97) (p 50-75)
1524 137 355
4 14 3527,0 >1000 N N
(p>97) (p>97) (p>97)
3446 200 78
5 1,5 - - - -
(p>97) (p>97) (p<3)
1328 (p 31 101
6 12,7 109,7 620 N N
75-97) (p<3) (p 25-50)
Fonte: Dados da pesquisa.
A Tabela 5 engloba o número de eosinófilos além do número absoluto de linfócitos e

imunofenotipagem. Níveis elevados de eosinófilos foram constatados em dois dos
seis pacientes. Nota-se uma grande variação no número de linfócitos e
imunofenotipagem dos pacientes.
TABELA 5 - Número de linfócitos, eosinófilos e imunofenotipagem dos pacientes com

ALPS
Nº
Eosinófilos Linfócitos CD3 CD4 CD8 CD19 CD16
paciente
1 420 2400 2045 898 1036 221 70

2 220 2240 1671 743 610 284 333
3 3590 5890 4316 2419 1275 1309 182
4 400 1370 1124 357 698 124 144
5 400 2180 1722 575 1134 190 247
6 1430 3990 3285 1604 967 597 368
Fonte: Dados da pesquisa.
6.3 Dados genéticos dos pacientes
A análise genética realizada durante o estudo possibilitou a identificação de variante

germinativa de significância clínica em FAS em apenas um paciente (Quadro 6).
Quadro 6 - Análise molecular dos pacientes com ALPS

Nomenclatura
Gene acometido Nº de pacientes
revisada
ALPS-FAS Variante de significância clínica em FAS 1
ALPS-U Ausência de variante com significância 5
clínica
Nota: Dados genéticos obtidos na Genomika
6.4 Risco de variante com significância clínica em FAS
Na Tabela 6 foi utilizada a calculadora de probabilidade em FAS desenvolvida por

pesquisadores na Alemanha em 2013 na análise dos dados dos pacientes incluídos
no estudo (RENSING-EHL et al. 2013). Verifica-se que o paciente 3 e 4 apresentam
probabilidade alta (>80%) de variante patogênica em FAS.
TABELA 6 - Calculadora preditiva de variante com significância clínica em FAS

sFASL (pg/mL) Vit.B12 (pg/mL) Probabilidade de variante
Nº paciente
patogênica em FAS
1 136,76 669 0,005%
2 118,2 1000 0,034%
3 1105,0 1000 82%
4 3527,0 1000 99,4%
5 - - -
6 109,7 620 0,001%
6.5 Tratamento para os pacientes com ALPS
O tratamento somente foi instituído para um melhor controle das citopenias

autoimunes. Na nossa casuística, o único paciente que não fez uso de medicações
apresentou resolução da anemia autoimune após a esplenectomia. O tratamento
medicamentoso para citopenias consistiu em corticoide oral com resolução dos
sintomas em 80% (4/5) dos pacientes. Somente um paciente que apresentou
plaquetopenia autoimune recorrente precisou de medicações poupadoras de
corticoide e fez uso de sulfadiazina-pirimetamina em 2009, micofenolato mofetil em
2012 e rapamicina em 2013, 2014 e 2015 com excelente resposta (TAB. 7).
TABELA 7 - Tratamento para as manifestações autoimunes

Nº Sulfadiazina- Corticóide
Esplenectomia MMF Rapamicina Rituximab
paciente Pirimetamina oral
1 - S S S S -
2 - - S - - -
3 S - - - - -
4 - - S - - -
5 - - S - - -
6 - - S - - -
6.6 Descrição dos pacientes
6.6.1 Paciente 1 (PHOS)
Paciente do sexo masculino, 15 anos, filho de casal não consanguíneo saudável,

natural e procedente de Betim/MG iniciou com esplenomegalia, linfadenomegalia e
anemia grau 1 aos seis anos de idade. Diagnóstico de ALPS em 2008 após DNT
12,1%. Ausência de história familiar, irmãos saudáveis.
Relato de sibilância de difícil controle desde o primeiro ano de vida. Diagnóstico de

doença pulmonar intersticial com bronquiectasias em tomografia computadorizada
(TC) de tórax e bronquiolite obliterante em 2007 com alguns episódios de exacerbação
desde então. Diagnóstico de linfoma de Burkitt EIII sem invasão medular com
confirmação por imunohistoquímica em junho de 2010. Remissão da doença sendo
que a última quimioterapia foi realizada em novembro de 2010.
Desde o diagnóstico o paciente evoluiu com anemia com grau 1 a 2, neutropenia grau
2 em alguns momentos e plaquetopenia grau 4 sendo submetido a vários esquemas
terapêuticos. Uso de sulfadiazina e pirimetamina em 2009 sem resposta. Excelente
resposta ao corticoide com melhora dos níveis plaquetários em vários episódios desde
então. Uso de micofenolato mofetil por um ano com boa resposta em 2012, redução
dos níveis de prednisona nesse período. Logo após a suspensão do micofenolato
mofetil (MMF) iniciado sirulimus em dezembro de 2013 com normalização dos níveis
plaquetários. A medicação não pode ser continuada e foi suspensa em abril de 2014
pela impossibilidade de obtenção através da secretaria de saúde. Durante o uso de
sirulimus a criança apresentou elevações nos níveis de colesterol total, HDL, LDL,
VLDL e triglicérides e não manifestou outros efeitos colaterais. Níveis basais
(colesterol total 106, HDL 19, LDL 57, VLDL 30 e triglicérides 152), após a medicação
(colesterol total 162, HDL 32, LDL 87, VLDL 42 e triglicérides 209).
O paciente não apresenta história de infecções de repetição, enteropatia ou outros

fenômenos autoimunes não relacionados com as linhagens sanguíneas. O fator
antinuclear (FAN) e fator reumatoide (FR) são negativos. Os níveis de
imunoglobulinas IgG e IgM estão aumentados em relação aos valores de referência
para a idade e se mantém ao longo do acompanhamento (IgG 2530, IgA 46, IgM 296).
A imunofenotipagem realizada ao diagnóstico apresenta valores de CD19 e CD16
menores que o percentil 10 para idade (CD3 2045 CD4 898 CD8 1036 CD19 221 e
CD16 70). O resultado da vitamina B12 está dentro dos valores de referência (669
pg/mL) assim como o sFASL (136,76 pg/mL).
Não foi encontrada variante de significância clínica em FAS, FASLG, CASP8,

CASP10, NRAS, KRAS ou PRKCD.
Introduzida Rapamicina após liberação pela secretaria de saúde em julho de 2015

devido às citopenias: anemia grau 1, neutropenia grau 2 e níveis plaquetários
oscilando entre grau 3 e 4 apesar do uso de corticoide frequente. O paciente exibia
linfonodomegalia grau 3, hepatoesplenomegalia importante com baço em fossa ilíaca
esquerda e fígado a 6 cm do rebordo costal direito. Os exames laboratoriais colhidos
após 30 dias de medicação evidenciaram resolução da plaquetopenia e neutropenia,
mas manutenção da anemia grau 1.
6.6.2 Paciente 2 (MSJP)

natural e procedente de Santa Luzia/MG iniciou com linfadenomegalia aos 18 meses
de idade. Diagnóstico de ALPS em 2011 após DNT 11,3%. Ausência de história

familiar, irmãos saudáveis.
O paciente apresenta oscilação das linhagens sanguíneas desde hemoglobina normal

para a idade até anemia grau 4 com necessidade de concentrado de hemácias,
ausência de neutropenia e plaquetas alternando desde valores fisiológicos até grau 3
desde 2009. Resolução das citopenias com corticoide oral de curta duração em vários
episódios. Não fez uso de MMF ou rapamicina desde o diagnóstico.
O paciente não apresenta história de infecções de repetição, enteropatia ou outros

antinuclear (FAN) e fator reumatoide (FR) são negativos. Os níveis de IgG estão
maiores que o percentil 97 para a idade e IgM e IgA estão dentro do valor de referência
e se mantém ao longo do acompanhamento (IgG 1657, IgA 282, IgM 107). À
imunofenotipagem apresenta valores de CD19 menores que o percentil 10 para idade
(CD3 1671 CD4 743 CD8 610 CD19 284 e CD16 333). O resultado da vitamina B12
está aumentado e foi maior que o limite de detecção do teste (>1000 pg/mL) e o sFASL
está dentro do valor de referência 118,2 pg/mL. Não foi encontrada variante de
significância clínica em FAS, FASLG, CASP8, CASP10, NRAS, KRAS ou PRKCD.
Atualmente mantém linfonodomegalia grau 3, hepatoesplenomegalia importante com

baço em fossa ilíaca esquerda e fígado a 7 cm do rebordo costal direito, hemograma
normal sem necessidade de medicações.
6.6.3 Paciente 3 (GCA)

natural e procedente de Virgem da Lapa/MG iniciou com hepatoesplenomegalia,
linfadenomegalia, anemia e máculas hipercrômicas em membros aos três anos de
idade. Diagnóstico de ALPS em 2012 após DNT 14,1%. Ausência de história familiar,
irmãos saudáveis.
Apresentava anemia de difícil controle e esplenomegalia importante sendo submetido

à esplenectomia terapêutica em 2009. Prescrita profilaxia com penicilina benzatina a
cada 21 dias e vacina antipneumocócica a cada cinco anos, sem relato de sepse após
o procedimento. Após a esplenectomia o paciente não apresentou recidiva das
citopenias.
Em fevereiro de 2012 iniciou com cefaleia, perda de peso e diplopia com lesão
expansiva nodular vascularizada em região frontal à tomografia de crânio. Exérese
da massa tumoral em março de 2012 sem intercorrências, histologia sugestiva de
tumor miofibroblástico inflamatório cerebral. Durante a internação foi avaliado pela
dermatologia devido às máculas hipercrômicas pruriginosas em membros presentes
desde os três anos de idade e foi diagnosticado com erupção pigmentar fixa
provavelmente secundária ao uso de dipirona. O paciente apresenta também
hiperemia conjuntival bilateral e a oftalmologia questionou uma uveíte relacionada ao
ALPS.
O paciente não apresenta história de infecções de repetição ou enteropatia. O fator

antinuclear (FAN) e fator reumatoide (FR) são negativos. Os níveis de IgG são
superiores ao percentil 97 para a idade e se mantém ao longo do acompanhamento,
os valores de IgA estão dentro do valor de referência e a IgM está no percentil 3 para
idade (IgG 3596, IgA 239, IgM 76). À imunofenotipagem apresenta valores acima do
percentil 90 para idade para todos os subtipos linfocitários exceto para CD16 que está
entre o percentil 10-50 (CD3 4316 CD4 2419 CD8 1275 CD19 1309 e CD16 182). O
resultado da vitamina B12 foi maior que o limite de detecção do teste (>1000 pg/mL)
e o sFASL possui valores bem acima da referência 1105 pg/mL. Não foi encontrada
variante de significância clínica em FAS, FASLG, CASP8, CASP10, NRAS, KRAS ou

PRKCD.
Atualmente apresenta linfonodomegalia grau 3, hepatomegalia com fígado a 3 cm do

rebordo costal direito, ausência de alterações cutâneas ou oculares, hemograma
normal e sem necessidade de tratamento específico desde então. Em uso de
penicilina benzatina a cada 21 dias desde a esplenectomia.
6.6.4 Paciente 4 (PGA)

natural e procedente de Belo Horizonte/MG iniciou com esplenomegalia,
linfadenomegalia discreta aos quatro anos de idade. Diagnóstico de ALPS em 2013
após DNT 14%. Ausência de história familiar, irmãos saudáveis.
A criança apresenta anemia grau 1 desde o diagnóstico. Em abril de 2015 iniciou com
plaquetopenia grau 3 e neutropenia grau 3 sem outros sintomas, afebril e sem
aumento no diâmetro dos linfonodos. Prescrito corticoide oral por curto período de
tempo com resposta satisfatória e normalização das linhagens sanguíneas.
A criança não apresenta história de infecções de repetição, enteropatia ou outros

antinuclear (FAN) e fator reumatoide (FR) são negativos. Os níveis de
imunoglobulinas são maiores que o percentil 97 para a idade e se mantém ao longo
do acompanhamento (IgG 1524, IgA 355, IgM 137). À imunofenotipagem apresenta
valores de CD4 e CD19 abaixo do percentil 10 para idade (CD3 1124 CD4 357 CD8
698 CD19 124 e CD16 144). O resultado da vitamina B12 foi maior que o limite de
detecção do teste (>1000 pg/mL) e o sFASL possui valores bem acima da referência
3527 pg/mL.
À análise genética foi encontrada frameshift com deleção de C na posição 90762932

no éxon 2 de FAS. Essa variante é a provável causa da doença (FIG.14).
Atualmente mantém anemia grau 1, neutrófilos e plaquetas dentro do valor de
referência sem uso de mediações, linfonodomegalia grau 3, hepatoesplenomegalia
leve com baço acima da linha umbilical e fígado a 3 cm do rebordo costal direito.
FIGURA 14 - Variante em FAS encontrada na análise genética
A seta indica o éxon 2, região que se localiza a variante em FAS encontrada no paciente.
Adaptada de: Puck e Sneller, 1997, p.82
6.6.5 Paciente 5 (MMG)
Paciente do sexo feminino, 10 anos, filha de casal não consanguíneo saudável,

natural e procedente de Contagem/MG iniciou com febre e adenomegalia cervical aos
quatro anos de idade. Diagnóstico de ALPS em 2013 por biópsia de linfonodo, DNT
1,5%. Ausência de história familiar, irmão saudável.
Relato de sibilância de difícil controle desde o primeiro ano de vida com controle
adequado com clenil e salbutamol spray. Apresentava pápulas e máculas
hipercrômicas em membros sem diagnóstico definido.
Relato de anemia grau 4 desde os quatro anos de idade, transfusão de concentrado

de hemácias após adenoidectomia eletiva aos seis anos. Resolução transitória da
anemia após a introdução de corticoide oral. Ausência de plaquetopenia ou
netropenia, esplenomegalia com baço em fossa ilíaca esquerda e fígado 4 cm RCD.
Em 2013 iniciou com febre, anemia grau 3 e aumento de volume de linofonodos

cervicais, axilares, inguinais e supra-claviculares evoluindo para óbito no mesmo ano
por provável linfoma.
A criança não apresentava história de infecções de repetição, enteropatia ou outros

fenômenos autoimunes não relacionados com as linhagens sanguíneas. Os níveis de
IgG e IgM são maiores que o percentil 97 enquanto a IgA está inferior ao percentil 3
para a idade (IgG 3446, IgA 78 IgM 200). À imunofenotipagem apresenta valores de
CD4 e CD19 abaixo do percentil 10 para idade (CD3 1722 CD4 575 CD8 1134 CD19
190 e CD16 247). A análise genética pós-mortem foi possível pela presença de DNA
congelado. Não foi possível determinar o valor de vitamina B12, fator antinuclear
(FAN), fator reumatoide (FR) ou sFASL da paciente. Não foi encontrada variante de
significância clínica em FAS, FASLG, CASP8, CASP10, NRAS, KRAS ou PRKCD.
6.6.6 Paciente 6 (MBF)
Paciente do sexo masculino, seis anos, filho de pais primos de 1º grau, natural de
Sabinópolis/MG iniciou com linfonodomegalia cervical afebril aos dois anos de idade.
Diagnóstico de ALPS em 2015, níveis de DNT de 12,7%. Ausência de história familiar,
irmãos saudáveis.
Relato de anemia grau 4 com necessidade de transfusão de hemácias iniciada aos

três anos de idade, nesse período fez uso de curtos ciclos de corticoide oral. Nunca
apresentou plaquetopenia ou neutropenia.
A criança não apresenta história de infecções de repetição, enteropatia ou outros

antinuclear (FAN) e fator reumatoide (FR) são negativos. Os níveis de IgG e IgA estão
dentro do valor de referência e a IgM está abaixo do percentil 3 para idade (IgG 1328,
IgA 101, IgM 31). À imunofenotipagem apresenta valores de CD3 e CD4 maiores que
o percentil 90 para idade e CD8, C16 e CD19 dentro do valor de referência (CD3 1124
CD4 357 CD8 698 CD19 124 e CD16 144). O resultado da vitamina B12 foi (620 pg/mL)
e o sFASL 109,7 pg/mL.
Não foi encontrada variante de significância clínica em FAS, FASLG, CASP8,

CASP10, NRAS, KRAS ou PRKCD. Atualmente apresenta linfonodomegalia grau 4,
baço palpável em cicatriz umbilical, fígado 1 cm do rebordo costal direito e parâmetros
hematológicos estáveis sem medicação.
7 DISCUSSÃO
Nesse estudo foi reportada a experiência da equipe de Imunologia do HC-UFMG no

manejo dos pacientes com ALPS desde 2009 com diagnóstico da primeira criança.
Foram analisados os dados clínicos, laboratoriais e genéticos de seis pacientes com
ALPS provável que estão ou estiveram em acompanhamento no serviço. Apesar da
amostra não ser numerosa é significante pela raridade da doença e por ser o maior
Centro de Referência em Imunodeficiências Primárias no estado de Minas Gerais.
Dada a raridade da doença e, consequentemente, amostra reduzida esse estudo não

se presta à análise estatística e limita-se à descrição clínica, laboratorial e genética
dos pacientes.
A linfoproliferação e fenômenos de autoimunidade foram as principais características

encontradas no grupo acometendo todos os pacientes nos primeiros anos de vida.
Nenhum paciente iniciou com os sintomas de ALPS tardiamente. Não foi possível
observar remissão da linfoproliferação na vida adulta já que todos os pacientes da
amostra ainda estão na infância ou adolescência. Apesar da esplenomegalia
importante em algumas crianças, não houve casos de ruptura esplênica na casuística
descrita no estudo.
De acordo com a literatura, os sintomas autoimunes mais comuns são os relacionados

com as linhagens sanguíneas e podem persistir por toda vida. Ao contrário da
porcentagem de 72% de chance de se desenvolver autoimunidade antes dos trinta
anos descrita por Neven et al. (2011) na França, observou-se que 100% dos
pacientes inscritos apresentaram alguma linhagem sanguínea acometida por
fenômeno autoimune ao longo do acompanhamento. Essa diferença pode estar
presente já que a presença de autoimunidade nos pacientes favoreceu o diagnóstico
precoce, provavelmente alguns pacientes com linfoproliferação isolada não foram
encaminhados para o Serviço de Imunologia do Hospital das Clínicas da UFMG.
A anemia hemolítica foi o evento autoimune mais comum nos pacientes, seguido pela
trombocitopenia e neutropenia. Não se observou na casuística do estudo
glomerulonefrite, lúpus eritematoso sistêmico, hepatite ou pancreatite autoimune. Foi

observada presença de uveíte pelo ALPS em uma criança.
Neste presente estudo todos os doentes necessitaram intervenção medicamentosa

ou cirúrgica para as citopenias autoimunes. A primeira linha de tratamento foi o uso
de esteroides por curto período de tempo e em apenas um caso houve necessidade
de se introduzir outras medicações para plaquetopenia autoimune refratária com
intuito de se reduzir os efeitos colaterais dos corticoides.
Somente um paciente foi submetido à esplenectomia por anemia hemolítica refratária

antes do diagnóstico de ALPS, não apresentando recidiva dos sintomas até o
momento. Mantém profilaxia adequada com penicilina benzatina a cada 21 dias,
vacina antipneumocócica a cada cinco anos e encontra-se sem episódios sépticos em
seis anos de pós-operatório. Se o diagnóstico de ALPS tivesse sido elucidado antes
da cirurgia, outras estratégias de tratamento poderiam ter sido introduzidas e a cirurgia
poderia ter sido evitada.
De acordo com Price et al. (2014), pessoas com ALPS apresentam maior
predisposição às malignidades. Apesar do número reduzido da amostra com a
doença, observou-se a incidência de linfoma confirmado e provável em duas crianças
reforçando a importância desse evento adverso. Contraditoriamente os dois pacientes
com linfoma não apresentam mutação em FAS. Essas crianças foram tratadas com
esquema clássico de quimioterapia sendo que uma paciente do sexo feminino evoluiu
para óbito e o paciente do sexo masculino já está em remissão do linfoma há mais de
cinco anos.
A hipergamaglobulinemia com elevações de IgG esteve presente na maioria dos

pacientes assim como no estudo de Neven et al. (2011). Não foi encontrada
progressão para hipogamaglobulinemia e infecções de repetição com necessidade de
IgG venosa nesse grupo. Não se estabeleceu fenótipo mais grave em crianças com
altos níveis de eosinófilos.
Nesse estudo optou-se pela análise genética do sangue total pelo fato das mutações
germinativas serem mais comuns que as somáticas e por ser uma análise mais
abrangente. Não foi possível a avaliação de variantes somáticas em FAS após
exclusão de mutação germinativa por ausência de recursos.
Após a análise de todos os resultados, acredita-se que o paciente GCA apresente

uma mutação somática em FAS já que apresenta elevação dos marcadores como
vitamina B12 e sFASL e ausência de variante com significância clínica germinativa em
FAS. A mutação somática em FAS explicaria a elevação dos marcadores e a clínica
do paciente.
A análise genética das células DNT também seria de grande valia no paciente PGA já
que essa criança manifesta a doença apesar da mutação se localizar na região
extracelular de FAS. Recentemente Magerous-Chatinet et al. (2011) reportaram que
as mutações somáticas que resultam em perda da heterozigose em adição às
mutações germinativas que resultam em haploinsuficiência poderiam levar ao fenótipo
de ALPS. Por esse motivo alguns fatores ambientais ou outras anomalias genéticas,
especialmente aqueles ocorrendo seletivamente em DNT, têm um impacto
significativo na clínica e penetrância e deverá ser procurada em análises futuras.
De acordo com Rensing-Ehl et al. (2013) níveis elevados de vitamina B12 associados
às elevações no sFASL são ótimos preditores de mutação em FAS e deveriam ser
utilizados como ferramentas mais acessíveis e baratas principalmente em casos nos
quais a análise molecular não for possível.
Nesse trabalho, três em cinco pacientes apresentaram níveis de vitamina B12 maior
que a detecção do teste o que é equivalente a 1000 pg/mL. Um paciente realmente
apresenta mutação germinativa em FAS, um paciente apresenta provável mutação
somática em FAS e um paciente não apresentou mutação descrita. Dessa forma,
todos os pacientes com mutação em FAS apresentaram níveis de B12 elevados sendo
que esse marcador se mostrou muito sensível, mas pouco específico já que um
paciente sem mutação em FAS também apresentou níveis elevados dessa vitamina.
Por outro lado, a elevação de sFASL foi consistente com a variante em FAS e seria
necessária a confirmação da mutação somática para determinar esse marcador com
o mais sensível e específico do nosso estudo.
Não foi observada correlação entre genótipo e fenótipo nesse grupo. A identificação
isolada de uma mutação em FAS não pode determinar isoladamente a gravidade da
doença. O paciente que possui a variante com significância clínica em FAS
apresentou sintomas de autoimunidade discretos enquanto que os pacientes com
fenótipo mais grave e que evoluíram para malignidade não possuem variantes com
significância clínica.
De acordo com a análise genética, apenas uma variante patogênica em FAS foi
encontrada. Após análise dos dados suspeita-se de mutação somática em FAS em
um paciente enquanto quatro pacientes mantém sem variante genética de
significância clínica detectada.
Já é descrito na literatura que uma grande porcentagem dos pacientes com

imunodeficiências permanece sem diagnóstico genético. Nesse contexto, o whole-
exome indisponível nos maiores centros brasileiros revolucionou o método de
identificação de doenças monogênicas com herança mendeliana. Os resultados
obtidos por meio dessa técnica não apenas salientam a importância dessa tecnologia
para identificação de novos genes causadores de doenças, mas também para o
delineamento e redefinição do fenótipo clínico das síndromes anteriormente
conhecidas.
Os principais determinantes da morbimortalidade dos pacientes com ALPS são:

gravidade das manifestações autoimunes, incidência de sepse em asplênicos e
desenvolvimento de malignidades. No presente estudo, duas crianças evoluíram com
linfoma sendo que um paciente evoluiu para cura e a outra evoluiu para óbito.
Provavelmente não foi observada a incidência de sepse pós-esplenectomia no
presente estudo pela baixa prevalência dessa intervenção no grupo, apenas uma
criança, e por ter sido realizada após os cinco anos de idade o que resulta em menores
índices de complicações.
Pelo risco aumentado de desenvolverem linfomas os doentes com ALPS deverão ser
avaliados ao longo da vida mesmo quando assintomáticos. Em relatos prévios
somente os pacientes que possuíssem mutação em FAS na região intracelular
estariam em risco de apresentarem linfoma, no presente estudo nenhum dos dois
pacientes acometidos apresenta variante patogênica em FAS. Dessa foram, amplia-
se o espectro dos pacientes “em risco” de desenvolverem malignidade.
O prognóstico dos pacientes com ALPS é bom e a sobrevida até os 50 anos é de 85%
de acordo com Price et al. (2014). No presente estudo foi observada uma sobrevida
de 84% em seis anos de acompanhamento.
8 CONCLUSÃO
Em resumo, todos os pacientes acompanhados apresentaram sintomas de

linfoproliferação e anemia autoimune com início na primeira década de vida. O manejo
adequado das citopenias com corticoides orais possibilitou resolução dos sintomas na
maioria dos pacientes e drogas drogas poupadoras de corticoide como micofenolato
mofetil e rapamicina foram utilizadas em apenas uma criança com plaquetopenia
refratária. A esplenectomia foi evitada na maioria dos pacientes e somente uma
criança foi submetida ao procedimento cirúrgico antes do diagnóstico de ALPS. A
vigilância constante dos pacientes permitiu a detecção precoce do quadro de linfoma
em duas crianças sendo que uma respondeu muito bem a quimioterapia clássica com
remissão da doença enquanto a outra criança evoluiu para óbito.
Essa pesquisa teve como objetivo descrever e analisar clínica, laboratorial e

geneticamente os pacientes com ALPS acompanhados no Ambulatório de
Imunodeficiência do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais
(HC-UFMG) propiciando uma melhora ao atendimento por meio de uma compreensão
aprofundada da evolução da doença e das novas opções terapêuticas. Essa
ampliação do conhecimento permitirá o diagnóstico precoce de um evento adverso e
propiciará uma melhor qualidade de vida para os pacientes e suas famílias. Novos
estudos prospectivos serão necessários para se avaliar a evolução desses pacientes
ao longo do tempo.
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APÊNDICE A
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DOS PACIENTES PORTADORES DE SÍNDROME

LINFOPROLIFERATIVA AUTOIMUNE (ALPS) ACOMPANHADOS NO
AMBULATÓRIO DE IMUNODEFICIÊNCIAS PRIMÁRIAS DO HOSPITAL DAS
CLÍNICAS – UFMG
FORMULÁRIO DOS PACIENTES COM ALPS
IDENTIFICAÇÃO
Nome:
Data de Nascimento: Naturalidade:
Nome da mãe:
Nome do pai:
Endereço: Telefone
DOENÇA
Idade das primeiras manifestações: _____ anos, _____ meses
Tipo de manifestações:
Data do diagnóstico: ____/_____/________

Níveis DNT: SFAS:
B12: imunoglobulinas:
Vitamina: Imunofenotipagem:
Alteração molecular:
Hemograma:
Presença de citopenias:
Anemia Plaquetopenia Neutropenia
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
Presença de Coombs FR FAN

autoanticorpos
Linfadenopatia
Volume dos linfonodos
Histologia
Esplenomegalia:
Esplenectomia :
Data:
Causa:
Profilaxia com ATB:
Esquema vacinal:
Hepatomegalia:
Incidência de Sepse:
Sintomas em familiares:
Outras manifestações autoimunes:
Presença de malignidades:
Presença de doença pulmonar:
Presença de lesões de pele (rash, urticária):
Outras manifestações raras:
Esquemas terapêuticos e resposta:
Evolução atual:
Óbito:
APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Para os pacientes maiores de 18 anos ou responsáveis por pacientes portadores de
imunodeficiências primárias menores de idade)
Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecciosas e Parasitárias (CTR-DIP)

UFMG/PBH
Título do Projeto: Avaliação e seguimento clínico e laboratorial dos pacientes portadores de
imunodeficiências primárias (IDP) acompanhados no serviço de Imunodeficiências Primárias
do ambulatório Orestes Diniz (HC-UFMG-PBH).
Por meio deste termo de consentimento, estamos convidando seu filho para participar
do estudo que estamos desenvolvendo no Hospital das Clínicas da UFMG para estudarmos
o diagnóstico e evolução de pacientes portadores de imunodeficiências primárias. Os
participantes serão acompanhados durante seu período de seguimento no ambulatório
Orestes Diniz pelo grupo de Imunodeficiências Primárias do HC-UFMG. Não haverá
interferência no seguimento e tratamento dos pacientes e os exames realizados serão os de
rotina para o seguimento dos pacientes e os necessários para realização de exames
moleculares. Poderão ser realizados extração de amostras de DNA para a realização de
exames com finalidade de diagnóstico da imunodeficiência primária.
Garantimos ainda que a identidade e a privacidade de seu filho(a) não serão reveladas,
sendo os resultados desse estudo somente usados para aumentar os conhecimentos da
medicina.
Finalmente, você tem o direito de recusar que seu filho(a) participe do trabalho em
qualquer etapa do mesmo, sabendo-se que ele(a) continuará a receber o tratamento
convencional, tendo assim garantida sua assistência médica.
Este estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (COEP) da UFMG. Sua
realização está de acordo com as Normas do Conselho Nacional de Saúde (Resoluções
466/12) que assegura proteção aos voluntários envolvidos em pesquisas biomédicas.
Eu, responsável pelo paciente ______________________________________,
portador de imunodeficiência primária, entendi tudo que foi explicado sobre a pesquisa e
concordo em permitir a participação do menor ___________________________ no estudo
de avaliação e seguimento de pacientes portadores de imunodeficiências primárias. Este
estudo será feito pela Dra. Lívia Pieroni Barroso da Cruz, Dra. Luciana Araújo Oliveira Cunha
e pelo Dr. Jorge Andrade Pinto que poderão ser encontrados no ambulatório Orestes Diniz,
Alameda Álvaro Celso 241ª e pelo telefone celular (031) 88112998.
Confirmo que meu (minha) filho (a) ______________________________________ foi

selecionado de forma voluntária para participar dessa pesquisa. Eu assinei e recebi uma cópia
deste termo de consentimento.
Data e Local: ___________________________________________________________

Assinatura do responsável: ________________________________________________
Assinatura do pesquisador: ________________________________________________
Suas dúvidas poderão ser esclarecidas com os pesquisadores ou com o comitê de

ética em pesquisa da UFMG.
Comitê de Ética em pesquisa - UFMG

Telefone: (31) 3499.4592
Endereço: Av. Presidente Antônio Carlos, 6627 - Campus Pampulha
Prédio da Reitoria - 7º andar - sala 7018
Belo Horizonte - Minas Gerais
Pesquisadora: Dra. Lívia Pieroni Barroso da Cruz

Telefone: (31) 3409.9547 ou (31) 98811.2998
Endereço: Alameda Álvaro Celso, 241 A - Santa Efigênia
Belo Horizonte - Minas Gerais
ANEXO A
ANEXO B

Dissertacao L Via Pieroni P S Defesa Com Ata e Aprova o

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVA AUTOIMUNE: descrição clínica, laboratorial

LÍVIA PIERONI BARROSO DA CRUZ

SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVA AUTOIMUNE: descrição clínica, laboratorial

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação

Área de Concentração: Saúde da Criança e do

Orientador: Prof. Dr. Jorge Andrade Pinto

Aos pacientes que me instigaram a conhecer um pouco mais sobre ALPS.

À equipe do CTR e da DIP, especialmente o Jeferson que facilitou muito o meu

À Maria Luiza e Agdemir colaboradoras essenciais no desenvolvimento da

À Mitiko e Marcus Vinicius por terem me ajudado em etapas fundamentais.

À Baxa por ser minha segunda mãe.

Ao Nando, Neca, Marius e Léo Sampaio pelo carinho!

À Deus por colocar todas essas pessoas fenomenais na minha vida!

Introdução: A síndrome linfoproliferativa autoimune (ALPS) é uma

Palavras-chave: ALPS. FAS. Síndrome linfoproliferativa autoimune

Introduction: Autoimmune lymphoproliferative syndrome (ALPS) is a

Keywords: ALPS. FAS. Autoimmune lymphoproliferative syndrome.

Quadro 1 Critérios diagnósticos revisados para ALPS ............................ 50

TABELA 1 Graus de citopenias ................................................................. 65

FIGURA 1 A via intrínseca e extrínseca da apoptose .............................. 27

AHI ............... Anemia hemolítica autoimune

4 REVISÃO DA LITERATURA ........................................................ 26

5 MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................ 63

APÊNDICE A - Formulário padronizado ....................................... 99

ANEXO A - Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa da

As imunodeficiências primárias correspondem a um grupo heterogêneo de doenças

O diagnóstico correto e instituição terapêutica adequada possibilitam aumento de

As imunodeficiências são agrupadas em nove diferentes categorias de acordo com o

Os defeitos genéticos relacionados com a imunodesregulação compreendem as

A síndrome linfoproliferativa autoimune (ALPS) descrita inicialmente em 1995 se

ALPS é a primeira imunodeficiência primária pediátrica descrita no qual a alteração

apoptose. Esse defeito genético causa distúrbio da homeostase do sistema imune

Ocorre impacto grande no mecanismo de tolerância imunológica com o

Vários estudos clínicos e genéticos realizados através da colaboração internacional

Desde a primeira descrição da doença na década de 1990 várias pesquisas

3.1 Objetivo geral

Descrever e analisar clinica, laboratorial e geneticamente os pacientes com ALPS

3.2 Objetivos específicos

4.1 Sistema imune

A função imunológica é conceitualmente dividida em imunidade inata e adaptativa que

Outro papel fundamental do sistema imune é manter a vigilância durante a

A morte celular programada desempenha papel chave na contração do pool linfocitário

A apoptose, forma mais bem estudada de morte celular programada, é responsável

Classicamente a apoptose apresenta duas vias de sinalização distintas, mas inter-

FIGURA 1- As vias intrínseca e extrínseca da apoptose

Fonte: Teachey et al., 2010, p.15

A via intrínseca ou mitocondrial é regulada por proteínas da família BCL-2. Dentro

e Blk) e os anti-apoptóticos(Bcl-2, Bcl-x, Bcl-xL, Bcl-XS, Bcl-w, e BAG). O balanço

A via extrínseca depende da ligação entre a proteína sinalizadora transmembrana

FAS é uma proteína sinalizadora de aproximadamente 48 kDa pertencente à

FASL é amplamente expresso nos linfócitos T citotóxicos e células NK e são

Após o estímulo antigênico as células T em repouso tornam-se ativadas. A

A interação entre FAS e FASL é responsável pela modulação do sistema imune

apoptose. Linfócitos T de memória, anérgicos ou recém-ativados não expressam

FIGURA 2 - O papel de FAS na indução da morte celular

Após o estímulo antigênico as células T em repouso tornam-se ativadas. A reestimulação resulta em

O desencadeamento da via da apoptose mediada por FAS não ocorre aleatoriamente

Em essência, o estímulo antigênico resulta em aumento do número de linfócitos ativos

FIGURA 3 - Desregulação de FAS e autoimunidade

4.2 Síndrome linfoproliferativa autoimune (ALPS)

Em 1967 Canale e Smith descreveram clinicamente o caso de cinco pacientes que

Os pacientes descritos exibiam o equivalente humano do modelo murino gld e lpr