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FICHA Nº _____________ DATA: ____/____/______ HORA: ___:___

DADOS DO CLIENTE CADASTRO Nº

Nome:

Endereço: ________________________________________________________________
______________________________ Bairro _____________________________________
Nº__________ Cidade ________________________________ UF ___________________
Complemento _____________________________________________________________
__________________________________ E-mail _________________________________
Telefone: (___) _________________________ Celular: (___)________________________

Estado Civil: Casado(a) Solteiro(a) Possui Filhos? Sim Não ________________

Data de nascimento: ____/____/_____ Data da última menstruação: ___/____/______
Ciclo Menstrual: Regular Irregular Há suspeita de gravidez? Sim Não _____
Usa métodos contraceptivos? Sim Não Possui ovários policísticos? Sim Não
Faz reposição hormonal? Sim Não Alguma disfunção da tireóide? Sim Não
Visita regularmente o ginecologista? Sim Não Possui bons hábitos alimentares—faz
alimentação balanceada? Sim Não Alimentação: Hipercalórica Hiperglicêmica
Hiperlipídica Hipersódica Funcionamento do Intestino Regular Irregular ___
Costuma dormir após se alimentar? Sim Não — Caso afirmativo, qual tempo e a
frequência? _______________________________________________________________
Ingestão diária de água: Nenhuma Muito pouca Pouca Menos que 8 copos/dia
Mais que 8 copos/dia Ingestão de outros líquidos: Sucos Refrigerantes Chás
Café Quantas vezes urina por dia? _____________________________ Não sei
Faz uso de algum diurético? Sim Não Possui problemas renais? Sim Não ____
_________________________________________________________________________

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Possui problemas cardíacos? Sim Não — Caso afirmativo, identifique quais a seguir:
Pressão arterial: Alta Baixa Normal — Obs.: _______________________________
Possui marca-passo? Sim Não — Obs.: _____________________________________
Apresenta algum problema circulatório? Sim Não — Obs.: ____________________
Tem diabetes? Sim Não Fez algum tratamento estético anterior? Sim Não —
Em caso positivo, qual foi o tratamento e em qual data? ___________________________
_________________________________________________________________________
______________________________________________________Data: ____/____/_____
Costuma tomar sol? Sim Não Usa prótese dentária? Sim Não Utiliza algum
produto cosmético? _______________________________________________________
Pratica alguma atividade física Sim Não Caracterize a atividade física em: Leve
Moderada Intensa Quanto tempo dorme por dia? 8h/dia Menos de 8h/dia
Mais de 8h/dia — Obs.: ___________________________________________________
Utiliza ou já utilizou algum Ácido? Sim Não — Qual: ________________________
Faz uso de algum psicotrópico? Sim Não Usa lentes de contato? Sim Não
Tabagismo: Sim Não — Frequência: ______________________________________
Já passou por intervenção cirúrgica? Sim Não — Caso afirmativo, quais e em qual pe-
ríodo da vida: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Faz algum tratamento médico no momento? Sim Não — Caso afirmativo, informe o
tratamento: _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Possui antecedentes oncológicos? Sim Não — Obs.: __________________________
________________________________________________________________________
Alguma doença não mencionada? _____________________________________________
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AVALIAÇÃO DA PELE
CARACTERÍSTICAS CUTÂNEAS PRESENÇA

MANCHAS PIGMENTARES RELACIONADAS À MELANINA ACROMIA CLOASMA EFÉLIDES HIPERCROMIA

HIPOCROMIA
_______________________________________________________

MANCHAS POR ALTERAÇÕES VASCULARES ANGIOMA CIANOSE ERITEMA HEMATOMA

TELEANGECTASIAS
_______________________________________________________

FORMAÇÕES SÓLIDAS CERATOSE PÁPULAS NÓDULOS VERRUGAS

MILLIUM NECROSE COMEDÃO

_______________________________________________________

FORMAÇÕES COM CONTEÚDO LIQUÍDO BOLHA PÚSTULA VESÍCULA

_______________________________________________________
_______________________________________________________

LESÕES DE PELE CROSTA DESCAMAÇÃO ESCARA FISSURA FÍSTULA

ESCORIAÇÃO ULCERAÇÃO
_______________________________________________________

SEQUELAS ATROFIA CICATRIZ

_______________________________________________________
_______________________________________________________

PELOS HIPERTRICOSE HIRSUTISMO

ALTERAÇÕES DE QUERATINIZAÇÃO ECZEMA HIPERQUERATOSE PSORÍASE

_______________________________________________________
_______________________________________________________

CLASSIFICAÇÃO DO FOTOTIPO CUTÂNEO FOTOTIPO I FOTOTIPO II FOTOTIPO III FOTOTIPO IV

FOTOTIPO V FOTOTIPO VI

QUANTO À HIDRATAÇÃO DESIDRATADA NORMAL

_______________________________________________________
_______________________________________________________

QUANTO AO GRAU DE OLEOSIDADE ALÍPICA LIPÍDICA NORMAL SEBORREICA

_______________________________________________________
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QUANTO À ESPESSURA ESPESSA FINA MUITO FINA

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PLANO DE TRATAMENTOS

TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO

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Mês____________
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SEG TER QUA QUI SEX SÁB DOM
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Mês____________
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SEG TER QUA QUI SEX SÁB DOM
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Mês____________
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SEG TER QUA QUI SEX SÁB DOM
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_____________________________________________________ Mês____________
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SEG TER QUA QUI SEX SÁB DOM
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PLANO DE TRATAMENTOS

TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO

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SEG TER QUA QUI SEX SÁB DOM
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Mês____________
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SEG TER QUA QUI SEX SÁB DOM
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_____________________________________________________ Mês____________
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PLANO DE TRATAMENTOS

TRATAMENTOS E DETALHAMENTO CALENDÁRIO

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SEG TER QUA QUI SEX SÁB DOM
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Mês____________
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SEG TER QUA QUI SEX SÁB DOM
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_____________________________________________________ Mês____________
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SEG TER QUA QUI SEX SÁB DOM
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OBSERVAÇÕES DO PROFISSIONAL ESTETICISTA

OBSERVAÇÕES: ____________________________________________________________
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ASSINATURAS

CIDADE:__________________________________________UF______ DATA: ____/____/______

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CLIENTE—Nº DO RG________________________

_________________________________________________

PROFISSIONAL ESTETICISTA

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