Taktos - Medicina Esportiva

Dor no joelho: uma visão geral

O Joelho é uma articulação, cujas funções são a de absorver a energia cinética gerada pelo contato dos membros
inferiores ao solo e transmitir o movimento aos demais seguimentos do corpo. Isto é feito através de dois mecanismos
básicos: a chamada contração muscular excêntrica, onde a fibra muscular contrai e alonga-se resistindo ao movimento
e aos graus de flexão durante o movimento.

Absorvendo e transmitindo energia

O Joelho é uma articulação, cujas funções são a de absorver a energia cinética gerada pelo contato dos membros
inferiores ao solo e transmitir o movimento aos demais seguimentos do corpo. Isto é feito através de dois mecanismos
básicos: a chamada contração muscular excêntrica, onde a fibra muscular contrai e alonga-se resistindo ao movimento
e aos graus de flexão durante o movimento. Em uma corrida, por exemplo, a força de reação ao solo, que chega a ser duas
vezes ao peso do indivíduo é absorvida pela flexão do Joelho entre 50 e 60 graus e pela resistência do quadríceps, ou
músculo anterior da coxa. O restante é dissipado pelo quadril e coluna vertebral.
Desde o início dos anos 80, quando o joelho tornou-se a articulação em destaque na traumatologia do esporte devido à
elevada incidência de lesões decorrentes da prática esportiva. Em estudos recentes de biomecânica, concluiu-se que é
a articulação do corpo humano que mais trabalha próximo aos seus limites fisiológicos, ou seja, no coeficiente entre
destruição tecidual e reconstrução, existe grande chance da segunda prevalecer e, consequentemente, haver lesão.
Portanto, não só a prática esportiva, mas também atividades repetitivas da vida diária, como subir e descer escadas,
andar, agachar-se podem desencadear dor e inchaço, sem causa maior aparente.
Para que o Joelho cumpra sua função de absorção e transmissão, três fatores são suficientes e necessários: boa
flexibilidade de todas as cadeias musculares, desde os rotadores dos quadris, até flexores e extensores dos tornozelos,
trofismo muscular e funcionamento harmônico da articulação femoropatelar, ou seja, desde que a rótula deslize de maneira
fisiológica em seu “trilho”, a tróclea femoral.

Por que o joelho dói?

São diversas as causas que podem desencadear dor no joelho. Fatores extrínsecos incluem o treino inadequado, em
geral sem o acompanhamento de um instrutor, podendo o individuo praticar o esporte em postura errada, o excesso de
treino, treino acima do preparo físico ou intensificação abrupta do mesmo. Os outros fatores são inerentes ao indívíduo: a
pisada muito pronada ou supinada, joelhos em “x” ou arqueados, angulação e rotação anormais entre os ossos do quadril,
diferença de comprimento dos membros e, principalmente enfraquecimento e encurtamento de grupos musculares,
gerando desequilíbrio entre músculos agonistas e antagonistas. Juntos, fatores intrínsecos e extrínsecos contribuem para
que haja perda da capacidade de absorção e dissipação de energia, gerando as chamadas lesões por sobrecarga.

As lesões

Havendo sobrecarga, diferentes estruturas serão lesadas e a sintomatologia estará intimamente ligada à idade, sexo e
modalidade esportiva. Em outras palavras, ao correr 10 km diários, um homem adulto dificilmente terá as mesmas
lesões que uma mulher da mesma faixa etária. Assim como um adolescente que pratique futebol 3 vezes por semana
também terá resposta inflamatória em locais diferentes,se comparado a um indivíduo idoso.
De uma maneira mais didática, podemos agrupar as lesões do joelho como:

A) Tendinites

Em geral desencadeada em indivíduos do sexo masculino envolvidos em esportes cujo componente principal é a
desaceleração, como, por exemplo, o futebol, basquete, volei, tênis e corrida. Na tendinite patelar, conhecida
mundialmente como Jumpers Knee ou joelho do saltador, a lesão ocorre no ponto mais fraco: o início do tendão patelar,
área denominada pólo inferior da Patela. Há caráter inflamatório inicial e, se não tratada, pode degenerar e levar à
ruptura espontânea, descrita em alguns casos. Na tendinite Quadricipital a área acometida é o pólo superior da
Patela,onde se insere o músculo anterior da coxa, denominado Quadríceps.

B) Síndrome de Osgood-Schlatter

Acomete adolescentes, ainda em fase de crescimento. Caracteristicamente, são indivíduos do sexo masculino entre 10 e
15 anos de idade, envolvidos com treino vigoroso de esportes como o futebol, basquete, vôlei e handball. Em geral,
apresentam encurtamento muscular considerável e a dor que, inicialmente ocorria após o treino, tende a iniciar-se
durante e manter-se de maneira constante, muitas vezes dificultando a prática esportiva.
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Ao contrário da tendinite patelar, a área mais fraca é a cartilagem de crescimento, ou fise, de uma proeminência
óssea denominada tuberosidade tibial anterior, justamente onde o tendão patelar se insere.
Apesar de ser uma doença auto-limitada, de evolução benigna e alívio de sintomas após o final do crescimento, pode deixar
uma calosidade local, que eventualmente dificultará o individuo de ajoelhar-se.
A pedra angular do seu tratamento é a detecção e melhoria precoce da perda de flexibilidade e redução da intensidade do
treino.

C) Sinovite difusa

Trata-se de uma reação inflamatória difusa, acometendo a membrana articular, denominada sinóvia e pode se estender a
outras estruturas, como o coxim gorduroso, ou gordura de Hoffa da região anterior do Joelho. Acomete principalmente
mulheres após a segunda década de vida, envolvidas ou não com atividades físicas, o que tem levado, recentemente, a
muitos autores intitularem a condição como “o joelho da mulher”.
Em geral, sintomas ocorrem em atividades da vida diária, como subir e descer escadas, estando intimamente
associado ao uso excessivo de salto alto e podem limitar muito a pratica esportiva.
Embora a sintomatologia seja exuberante, muitas vezes não há relação direta com os achados de exames de imagem,
como na ressonância nuclear magnética, por exemplo.

D)Bursites

Caracteristicamente, acometem indivíduos a partir da 5.a década de vida envolvidos em atividades físicas menos
vigorosas, como a caminhada e a corrida, ou indivíduos mais jovens que pratiquem esportes, cujos gestos esportivos
envolvam ficar de joelhos,como o judô e jiu-jitsu.
Embora existam várias bursas ao redor do Joelho com a função de reduzir o atrito entre tendões ou a fricção excessiva da
pele contra proeminências ósseas, as que costumam causar sintomas são a pré-patelar, localizada bem à frente da rótula
e a bursa anserina, entreposta entre os tendões Sartório, Grácil e Semi-tendíneo.

E) Lesão cartilaginosa

A cartilagem articular é um tecido cuja principal função é absorver e distribuir de maneira harmônica as cargas, as quais a
articulação é submetida. Funciona, portanto, como um “amortecedor” entre os ossos. Ao contrário de outros tecidos do
corpo, a cartilagem tem mínima ou nenhuma capacidade de reparo. Isto ocorre por ser hipocelular, ou seja, possui
apenas 3 a 5% de células banhadas em matriz extra-celular ricamente hidratada e por ser um tecido avascular (sem
vasos sanguineos), acarretando baixo metabolismo.
A lesão cartilaginosa ocorre após um trauma articular de alta energia cinética, como uma contusão do joelho após queda e
entorse, ou por micro-trauma de repetição como o gesto da corrida, por exemplo. O problema maior dá-se quando a
chamada área de carga,ou seja, região que recebe e transmite o peso da pessoa é acometida. Neste caso, ocorrerá
distribuição anormal da carga, com sobrecarga da área sadia remanescente, que invariavelmente entrará em sofrimento
e degeneração precoce, termo conhecido como osteoartrose.
Por terem baixíssimo ou nenhum poder de cicatrização e por acarretarem dor, as lesões cartilaginosas vêm sendo alvo de
estudos e pesquisas e tem sido motivo de dabate exaustivo em mesas redondas de traumatologia do esporte. Apesar
de diversos métodos que estimulariam seu reparo, desde a suplementação alimentar pelos sulfatos de glicosamina e
condroitina a procedimentos ciúrgicos, incluindo da “raspagem e perfuração” ao transplante celular autógeno, nenhum se
mostrou ainda 100% eficaz.

F) Condromalácea

O termo vem do latim e significa, em sua essência, “amolecimento da cartilagem”. Muito comentada e estudada desde o
início dos anos 90, postula-se que a doença desenvolva-se a partir do contato excessivo da cartilagem da rótula contra o
seu “trilho”, a tróclea femoral. A distribuição desigual dos pontos de pressão causaria, em longo prazo, morte celular e
desarranjo da matriz extra-celular, com conseqüentes sintomas de dor, creptação ou sensação semelhante a “areia” dentro do
joelho,estalos e,às vezes, falseios. No início, a lesão dá-se por amolecimento da cartilagem. A seguir, podem haver
ulcerações, fissuras, terminando com o desgaste de toda sua espessura, evoluindo,assim como qualquer lesão
cartilaginosa, para a osteoartrose. O tratamento é não cirúrgico na maioria dos casos e fundamenta-se na detecção e
retirada de fatores causais como alterações na pisada, retrações e enfraquecimento de grupos musculares

G) Síndrome do atrito íleotibial

Lesão extremamente freqüente em ciclistas e corredores.Ocorre devido à fricção da banda fibrosa lateral chamada banda
ileotibial com a proeminência óssea lateral do joelho, o Epicôndilo lateral. Ocorre reação inflamatória localizada que,
caracteristicamente, dói durante a corrida e pedalada e melhora após o repouso. Indivíduos que pedalam de maneira
incorreta com banco muito alto, trazendo o joelho muito próximo à linha mediana da bicicleta, assim como os portadores
de Genu varum ou “joelho arqueado” são mais suscetíveis à lesão.

Tratando e prevenindo
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A pedra angular do tratamento da dor no joelho consiste na melhoria do trofismo, equilíbrio e flexibilidade muscular e na
correção de fatores que possam alterar o deslizamento entre a rótula e o fêmur.Levando-se em conta o fato de que
nenhuma articulação trabalha sozinha, faz-se extremamente necessário a avaliação do tipo de pisada, alterações anatômicas
do joelho e problemas oriundos dos quadris. Todos estes fatores podem alterar a cinemática do joelho e predispor a
lesões.
Uma vez iniciado o tratamento, o grande desafio é melhorar a força, o equilíbrio e a flexibilidade de uma articulação
dolorosa. Caso o paciente não coopere e exagere tanto em atividades da vida diária, quanto no retorno precoce a
atividades físicas, pode haver o derrame articular, popularmente conhecido como “água no joelho”, uma reação inflamatória
difusa da membrana que reveste a articulação com extravasamento de líquido para a mesma. Isto leva à inibição do reflexo
do músculo quadríceps da coxa, com conseqüente atrofia muscular, formando-se um ciclo vicioso de difícil quebra.

Em linhas gerais, aí vão algumas orientações aos atletas e esportistas que têm ou já tiveram dor no joelho:

a) Aos iniciantes: Realizar avaliação física pré-esportiva com um profissional da área médica de sua confiança para que
fatores intrínsecos seja detectados e corrigidos, como, por exemplo, a pisada pronada, ou supinada, encurtamentos e
desquilíbrios musculares. A próxima etapa será praticar o esporte orientado por um instrutor da área, para que seja
evitada a técnica inadequada.

b) Aos praticantes: Dor é sinal de lesão. É seu organismo lhe dizendo que algo não vai bem. Portanto, se o joelho dói, ou
está inchado é hora de parar, procurar um médico ortopedista, reabilitar-se e, posteriormente, retornar ao esporte.

c) Aos atletas: O acompanhamento periódico da equipe por um médico do esporte é indispensável. Apesar de muitas
vezes, o exame físico estar dentro da normalidade, pode haver algum grau de desequilíbrio muscular, muitas vezes
somente detectado através do dinamômetro da avaliação isocinética e que, cedo ou tarde, poderá levar a lesões e
comprometer sua performance.

Dr. Adriano Leonardi é membro da equipe Taktos.

Médico ortopedista especialista em cirurgia do Joelho.

leonardi@taktos.com.br

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