Lindsay Untura

Possui graduação em FISIOTERAPIA pelo Centro Universitá-

rio das Faculdades Associadas de Ensino-FAE (2010)/ Escola
Superior de Tecnologia da Saúde (Lisboa). Aperfeiçoamento
Acadêmico em Anatomia Humana pela Pontifícia Universida-
de Católica de Minas Gerais - PUC (2006). Bolsista pelo Pro-
grama de Apoio á Iniciação Científica- PAIC (2009). Especia-
lista em Fisioterapia Oncológica pela Pontifícia Universidade
Católica de Minas Gerais- PUC (2011). Mestre em Desenvol-
vimento Sustentável e Qualidade de vida pelo Centro Uni-
versitário das Faculdades Associadas de Ensino-FAE (2012).
Formação internacional no método Pilates solo e aparelhos
(2013, Barcelona - Espanha). Formação em pilates aéreo Ma-
drid ( 2016). Formação completa no método Pilates -VOLL
Pilates Group ( 2018). Professora nos cursos de formação pro-
fissional completa em Pilates Solo/ Mat , acessórios e equipa-
mentos (VOLL Pilates Group) ( 2018).
 Renata V ieira
Fisioterapeuta formada pela Universidade do Sagrado Cora-
ção (2003). Especialista em Fisioterapia na Saúde da Mulher
pela Universidade de Ribeirão Preto (2005). Mestre em De-
senvolvimento Sustentável e Qualidade de Vida pelo Centro
Universitário das Faculdades Associadas de Ensino de São
João da Boa Vista - UNIFAE (2010-2012). Doutoranda em
Fisioterapia pela Universidade Federal de São Carlos (UFS-
CAR). Docente do curso de graduação em Fisioterapia do
Centro Universitário do Sul de Minas - UNIS/MG. Fisiotera-
peuta do Ambulatório Central do município de Muzambinho
- MG. Atuante nas áreas de Fisioterapia em Saúde da Mulher,
Fisioterapia Oncológica, também atua com educação em dor
em pacientes com dores crônicas.
 Módulo I
Introdução

O câncer de mama constitui um dos principais problemas de Saúde Pública no Brasil. É o tipo de
câncer que mais acomete mulheres no mundo, sendo o responsável pelo maior número de mortes.
Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA) para 2019, estima-se 59.700 novos casos diagnos-
ticados no Brasil.

O diagnóstico precoce aumenta as chances de cura da doença e diminui a agressividade do tra-

tamento. Os avanços biotecnológicos no diagnóstico e tratamento da doença têm aumentado a
sobrevida. Entretanto, o tratamento provoca efeitos adversos físicos e emocionais, como náuseas,
vômitos, alopecia, fadiga, dor, distúrbios osteomusculares, ansiedade, depressão e medo. Os
sintomas álgicos associados às incapacidades ocasionadas pela doença e tratamento podem cau-
sar grande prejuízo nas Atividades de Vida Diária (AVD’S).

A fisioterapia exerce um papel fundamental na reabilitação das mulheres que fazem o tratamento
do câncer, minimizando os efeitos colaterais do tratamento e, consequentemente, melhorando a
qualidade de vida das pacientes - especialmente no pós-operatório. Dentre os recursos fisiote-
rapêuticos, a cinesioterapia se destaca contribuindo na diminuição de complicações musculoes-
queléticas decorrentes do tratamento do câncer de mama (como os encurtamentos e retrações
musculares), dores e outras complicações que interferem negativamente nas AVD’S da mulher. Os
exercícios fisioterapêuticos são capazes de propor uma adequada reabilitação funcional promoven-
do uma melhor qualidade de vida.
 Módulo II
Carcinogênese e fatores de risco para o
desenvolvimento do câncer de mama

A palavra câncer origina-se do grego Karkinos (para úlceras neoplásicas não cicatrizantes) e Karkiño-
ma (para tumores malignos sólidos) e do latim cancer que significa caranguejo, devido a semelhança
existente entre as veias entumecidas ao redor do tumor com as patas do caranguejo (INCA, 2011).

Câncer é um conjunto de mais de 100 doenças, que se caracteriza pelo crescimento anormal e
desordenado das células – que se proliferam descontroladamente dando origem a formação de
tumores. E, apresenta como característica, a capacidade de invadir órgãos e tecidos adjacentes
(INCA, 2012). Sendo a carcinogênese o nome dado ao processo de formação do câncer.

O câncer de mama apresenta causa multifatorial e, fatores genéticos e/ou ambientais, contribuem
para sua ocorrência (INCA, 2015). Há diversos fatores de risco associados ao desenvolvimento da
doença - como fatores reprodutivos -, entre eles a menarca precoce, a nuliparidade (não ter tido
filhos), a idade maior do que 30 anos na primeira gestação, o uso de contraceptivos de alta dose
hormonal, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal. Fatores como a idade avançada,
cerca de 4 em cada 5 casos acontecem após 50 anos. Além de fatores nutricionais, obesidade, se-
dentarismo e inatividade física, exposição à radiação ionizante, alta densidade do tecido mamário,
histórico familiar de câncer principalmente câncer de mama e mutações genéticas (SINGLETARY,
2003; TIEZZI, 2009).
 Módulo III
Sinais e sintomas de
câncer de mama

O câncer de mama pode ser assintomático - principalmente nas fases iniciais -, ou sintomático. É
importante observar os seguintes sinais:

. Nódulo endurecido na mama, geralmente indolor;

. Alterações no tamanho da mama;
. Pele avermelhada, retraída ou ressecada;
. Anomalias nos mamilos, principalmente a inversão;
. Saída de secreções serosas ou sanguinolentas das mamas;
. Nódulos no pescoço ou nas axilas;

Imagem: Sinais e sintomas do câncer de mama.

Fonte: IMEB, 2018.
 Módulo IV
Metástase

Segundo estudo publicado no Jornal The Oncologist, até 30% das mulheres com câncer de mama
sofrerão com metástase, mesmo que a doença seja detectada precocemente (O’SHAUGHNESSY,
2005).

Metástase é o processo em que ocorre a formação de uma nova lesão tumoral distante do tumor
original. É a disseminação por via sanguínea ou linfática das células tumorais, que se desprendem
do tumor primário e colonizam tecidos distantes, criando novos tumores. Pulmões, fígado, ossos e
cérebro são os locais mais comuns de tumores metastáticos, sendo este o maior desafio no trata-
mento do câncer e um dos principais fatores responsáveis pela mortalidade, uma vez que mais de
90% das mortes por câncer se devam à metástase (INCA, 2011).
 Módulo V
Estadiamento do câncer

O sistema TNM desenvolvido por Pierre Denoix, na França, entre 1943 e 1952 para classificação dos tu-
mores malignos é uma ferramenta adotada pela American Joint Committee on Cancer (AJCC) e a União
Internacional de Controle do Câncer (UICC) que permite, com base em determinadas normas, planejar o
tratamento, ter indicação do prognóstico, avaliar o resultados das terapêuticas, facilitar a troca de informa-
ções entre os centros de tratamentos e contribuir para uma investigação contínua sobre o câncer (MINIS-
TÉRIO DA SAÚDE, 2004). Dessa forma tem-se:

. T: para referir-se ao tamanho do tumor.

. N: para referir-se aos linfonodos regionais.
. M: para referir ausência ou presença de metástase.
Estes parâmetros recebem graduações, geralmente de T0 a T4, de N0 a N3 e de M0 a M1, respectivamen-
te (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).

São cinco classificações do câncer de mama (de 0 a 4), sendo o estágio zero o mais inicial e os estágios 3
e 4 os mais graves, conhecidos como câncer de mama avançado ou câncer de mama metastático (AME-
RICAN CANCER SOCIETY, 2019).

Imagem: Estágios do câncer de mama

Fonte: Waldemir Rezende.
 Módulo VI
Tratamentos empregados
no câncer de mama
6.1 - Tratamento cirúrgico
A cirurgia é uma das principais etapas na terapêutica do câncer de mama, que objetiva a retirada
máxima do tumor mais a margem de segurança. As cirurgias para tratamento do câncer de mama
se constituem em cirurgias radicais - conhecidas como mastectomia -, e cirurgias conservadoras
- que podem ser quadrantectomias ou tumorectomias. Além das abordagens cirúrgicas axilares,
como a linfadenectomia axilar (LA) ou a biópsia do linfonodo sentinela (BLS) (MONTEIRO, 2007).

O tratamento cirúrgico do câncer de mama sofreu expressivas mudanças nas últimas décadas na
tentativa de torná-lo menos agressivo e com melhores resultados estéticos e psicológicos. Entre-
tanto estes procedimentos podem resultar em algumas complicações físicas, dentre elas:

1. Infecção;
2. Necrose de pele;
3. Seroma;
4. Aderência e deiscência cicatriciais;
5. Limitação da amplitude de movimento (ADM) do ombro;
6. Síndrome da rede axilar;
7. Dor;
8. Alteração sensorial;
9. Lesão de nervos;
10. Linfedema;
11. Fadiga.

A atuação fisioterapêutica através da cinesioterapia se faz importante e segura, por abranger pro-
gramas que auxiliam na melhora ou restabelecimento da função das pacientes sob tratamento
oncológico para o câncer de mama.
6.2 -Tratamentos complementares
6.2.1 - Radioterapia
A radioterapia é o tratamento local que consiste na utilização de radiações ionizantes para des-
truir ou inibir o crescimento das células anormais que constituem o tumor. De acordo com Lipsett
et al (2017), o tratamento com radioterapia adjuvante é o padrão adotado para mais de 90% das
pacientes que realizam cirurgia por câncer de mama. Sendo que a radioterapia, após as cirurgias
conservadoras da mama, está associada a uma redução de 22% da recorrência local em 10 anos,
redução de 5% no câncer de mama em 15 anos, redução de 5% na mortalidade global de 15 anos.
Comparando-se o tratamento com e sem radioterapia, ela reduz consideravelmente o número de
recorrência da doença, bem como a mortalidade.

O tratamento com radioterapia pode ser neoadjuvante, utilizado antes da cirurgia (com o objetivo
de reduzir o tamanho do tumor), ou adjuvante - quando aplicado após a cirurgia com o intuito de
destruir focos microscópicos de células tumorais minimizando o risco de recidiva local (ONCO-
NEWS, 2017). A radioterapia também é indicada como forma paliativa nos casos de metástase ós-
sea, metástase cerebral e síndrome de compressão medular neoplásica (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2016).

A radioterapia é um recurso terapêutico que além de destruir as células cancerosas, também atinge
os tecidos sadios adjacentes irradiado, acarretando complicações e efeitos colaterais que impac-
tam a Qualidade de Vida das pacientes (HWANG et al., 2008).

Várias são as complicações acarretadas nas pacientes que recebem terapia de radiação, dentre
elas a radiodermite caracterizada por hipersensibilidade local, prurido, queimação, irritação, dor
e desconforto limitando as AVD’S da mulher. Lesões vasculares que podem evoluir para fibrose e
aderência entre a pele e músculos da parede torácica, ombro e cavidades supraclavicular e axilar
(SHAMLEY et al., 2007), tais complicações podem ocasionar linfedema, prejuízo na mobilidade do
ombro, dor, rigidez e fadiga (AGHILI et al., 2007).

6.2.2 Quimioterapia
A quimioterapia é um tratamento potencialmente curativo, capaz de destruir células tumorais, im-
pedindo que elas cresçam e se multipliquem. Duas em cada três pessoas com câncer são tratadas
com quimioterapia, tratamento responsável pelo aumento de sobrevida e com papel importante
no controle da doença (CASEIRO, 1997).

A quimioterapia, diferentemente da cirurgia e radioterapia - que promovem o controle locorregio-

nal das neoplasias -, age de forma sistêmica no controle da doença (LOPES et al., 2008).
A quimioterapia consiste no tratamento através de medicações que atuarão em diversas fases do ci-
clo celular. Existem várias drogas utilizadas no tratamento do câncer, esses medicamentos possuem
diferentes composições químicas, formas de administração e ações específicas contra a doença,
sendo administrados em intervalos regulares, variando de acordo com os esquemas terapêuticos
que atuarão na destruição do tumor (WYNGAARDEN e SMITH, 1990).

A quimioterapia destrói as células cancerosas, impedindo que elas cresçam e se multipliquem. No

entanto, esse processo também afeta tecidos saudáveis, desencadeando uma série de efeitos de-
letérios em função da citotoxicidade. Os principais efeitos colaterais ou toxicidades do tratamento
quimioterápico são: mielodepressão e anemia, mucosite, diarreia, náuseas e vômitos, alopecia,
constipação intestinal, anorexia, febre, alterações na cognição e memória, confusão mental, altera-
ções no volume urinário, edema periférico, eritema entre outros (BARACAT et al. ,2000).

6.2.3 Hormonioterapia
A hormonioterapia é um tratamento complementar do câncer que consiste na utilização de medi-
camentos com a função de inibir a atividade dos hormônios que tenham influência no crescimento
de um tumor, sendo a manipulação do sistema endócrino, um procedimento bem estabelecido
no tratamento de algumas doenças malignas hormoniossensíveis (WYNGAARDEN e SMITH, 1990;
INCA, 2009).

Alguns tumores, têm como principal “combustível” os próprios hormônios sexuais produzidos pelo
indivíduo, como o de mama e o de próstata. É possível tratar estes pacientes, a partir do bloqueio
específico da ação destes hormônios.

Dificilmente, a hormonioterapia tem objetivo curativo quando usada de forma isolada. É comum
sua associação, concomitante ou não, com a quimioterapia, com a cirurgia e com a radioterapia.

A hormonioterapia também pode ser indicada para tratamento paliativo de metástases ósseas de
tumores hormoniossensíveis (LEAL et al., 2010).

Os principais fármacos utilizados na terapia hormonal no câncer de mama são tamoxifeno, inibido-
res de aromatase e fulvestranto.

Dentre os efeitos adversos deste tratamento destacam-se as artralgias, mialgias e redução da den-
sidade mineral óssea (MINA et al., 2017).
 Módulo VII
Cinesioterapia no Câncer De Mama

A cinesioterapia é uma das técnicas mais conhecidas da fisioterapia, tendo como princípio os
exercícios fisioterapêuticos, descrito por Kisner e Colby (2005) como o treinamento sistemático
e planejado de movimentos corporais, posturas ou atividades físicas com a intenção de tratar ou
prevenir comprometimentos; melhorar, restaurar ou aumentar a função física; evitar ou reduzir
fatores de risco relacionados à saúde; otimizar o estado de saúde geral.

Antes de decidir qual procedimento iniciar, o fisioterapeuta deverá realizar uma avaliação específi-
ca. Após esta, o fisioterapeuta deverá estar atento em torno de indicações e contraindicações de
exercícios para pacientes que se encontram em tratamento por câncer de mama. O monitoramen-
to rotineiro dos parâmetros apresentados em exames (como o número de contagem de plaque-
tas, hematócritos e hemoglobinas) e sintomas clínicos é recomendado como parte importante do
programa de exercícios. Em casos de leucopenia com contagem de células de glóbulos brancos
abaixo de 4000/ml de sangue deve-se evitar o contato com pessoas pelo risco de infecções, nos
casos de trombocitopenia (contagem de plaquetas baixa), o cuidado se dá em torno dos exercí-
cios com intensidade elevada e a manobra de Valsalva (LEEDEN et al., 2016). Considera-se con-
traindicação para realização de exercícios/fisioterapia se a contagem de plaquetas estiver abaixo
de 20.000/m3, assim como a anemia extrema (HB menor que 6). (LEEDEN et al., 2016; Rezende,
2018).

O tratamento fisioterapêutico inicia-se com a fisioterapia pré-operatória objetivando prevenir e/

ou diminuir os efeitos deletérios dos tratamentos que virão. Esta fase envolve exercícios destina-
dos à aptidão aeróbica, o recondicionamento pré-quimioterapia que podem ajudar a prevenir a
cardiotoxicidade, manutenção da mobilidade, capacidade respiratória e fortalecimento global.
(MINA et al., 2017).

Para a fase pós-operatória imediata, os protocolos aplicados envolvem a melhora da postura an-
tálgica e mobilidade de membro superior, bem como o padrão respiratório e relaxamento. (BEUR-
SKENS et al., 2007; RANGON et al., 2017; WILSON, 2017).
Já para o pós-operatório tardio objetiva-se o ganho de amplitude de movimento e força do braço
homolateral à cirurgia, melhora da dor, melhora do retorno venoso e linfático prevenindo ou tra-
tando o linfedema, bem como a redução e/ou eliminação das aderências cicatriciais promovidas
pela cirurgia (WILSON. 2017; BEURSKENS et al., 2007; RANGON et al., 2017).

Tendo em vista, a atualidade envolvendo estudos sobre neurociência da dor e as sintomatologias

apresentadas pelas pacientes, a educação em dor, com ferramentas específicas para sensibiliza-
ção central são bem-vindas, envolvendo também a imagética motora graduada, eficaz nas disfun-
ções musculoesqueléticas.
 Conclusão
Conclui-se que a fisioterapia atua em todas as faces do tratamento de câncer de mama. Os exer-
cícios são direcionados para prevenção/tratamento das complicações advindas da cirurgia ou dos
tratamentos, preconizando a melhora da ADM, flexibilidade e função de ombro, braço e região
cervical, bem como o restabelecimento da força muscular e direcionamento do fluxo linfático e
sanguíneo.
 Referências
Bibliográf ica

Aghili M, Farhan F, Rade M. A pilot study of the effects of programmed aerobic exercise on the se-
verity of fatigue in cancer patients during external radiotherapy. Eur J Oncol Nurs. 2007;11:179-82.

American Cancer Society. Dísponível em: https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer/understan-

ding-a-breast-cancer-diagnosis/stages-of-breast-cancer.html . Acesso em 11 de Junho de 2019.

Baracat .F, Fernandes H, Silva M. - Cancerologia Atual: Um Enfoque Multidisciplinar São Paulo ,
Roca , 2000.

Beurskens, C.H.G. et al. The efficacy of physiotherapy upon shoulder function following
axillary dissection in breast cancer, a randomized controlled study. BMC Cancer, 2007.

Camargo, M. C.; Marx, A. G. Reabilitação Física no Câncer de Mama. São Paulo: Roca, 2000.

Caseiro, A . Caderno de Oncologia. 13 edição. Novartins, 1997.

Hwang JH, Chang HJ, Shim YH. Effects of supervised exercise therapy in patients receiving radio-
therapy for breast cancer. Yonsei Med J. 2008;49(3):443-50.

Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Diretrizes para a detecção precoce do
câncer de mama no Brasil. Rio de Janeiro, 2015. Acesso em: 24 jan. 2016.
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Rio de Janeiro, 2018. https://www.inca.
gov.br/estimativa/2018. Acesso em: 29 de janeiro de 2019.
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Diretrizes para a detecção precoce do
câncer de mama no Brasil/ Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva – Rio de Ja-
neiro: INCA, 2015.
Kisner, C. Colby, L.A. Exercícios terapêuticos Fundamentos e Técnicas. 4º Ed: Manole, 2005.
Leal JHS, Cubero D, Gíglio A D. Hormonioterapia paliativa no câncer de mama: aspectos práticos
e revisão da literatura. Rev Bras Clin Med 8(4):338-43, 2010.
Lipsett, A. Barrett,S. Haruna, F. Mustian, K. O’Donovan,A. The impact of exercise during adjuvant
radiotherapy for breast cancer on fatigue and quality of life: A systematic review and meta-analysis.
The Breast (32), 2017.

Lopes FF, Silva LFG.; Carvalho F L, Oliveira AEF. Estudo sobre a xerostomia, fluxo salivar e enfermi-
dades sistêmicas em mulheres na pós menopausa. RGO Porto Alegre, v. 56, n. 2, p. 127-130, 2008.

Marike van der Leeden, Rosalie J. Huijsmans, Edwin Geleijn, Mariëtte de Rooij, Inge R. Konings,
Laurien M. Buffart, Joost Dekker & Martijn M. Stuiver. Tailoring exercise interventions to comorbi-
dities and treatment-induced adverse effects in patients with early stage breast cancer undergoing
chemotherapy: a framework to support clinical decisions.Disability and Reabhilitation, 2016.

Mina, D.S. Brahmbhatt, P. Lopez, C. Baima, J. Gillis, C. Trachtenberg, L. Silver, J. The Case for Preha-
bilitation Prior to Breast Cancer Treatment. PMRJ Journal, 2017.

Ministério da Saúde. INCA. 2004. TNM Classificação de Tumores Malignos. UICC. Disponível em :
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/tnm2.pdf. Acesso em 24 de Junho de 2019.

Ministério da Saúde (BR). Instituto Nacional do Câncer. Estimativa 2012: incidência de câncer no
Brasil. Rio de Janeiro: INCA; 2011. [access: 2013 Aug. 4]. Available from: http://portal.saude.sp.gov.
br/resources/ses/perfil/gestor/homepage/estimativas-de-incidencia-de-cancer-2012/estimativas_
incidencia_cancer_2012.pdf

Ministério da Saúde (BR). Portaria Nº 1.354, de 4 de Outubro de 2016. Disponível em http://bvsms.

saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2016/prt1354_04_10_2016.html
Acesso em 20 de Maio de 2019.

Monteiro SE. Intervenção fisioterapêutica no pré e pós operatório do câncer de mama. In Baracho
Elza. Fisioterapia aplicada á Obstetícia, Uroginecologia e aspectos da Mastologia. 4 edição revisa-
da e ampliada. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2007.

Oliveira, H. C.; Hemgruber, I. Tratado de Ginecologia Febrasg. Vol II.Rio de Janeiro: Revinter, 2001.

Onconews. Braquiterapia intersticial no tratamento do câncer de mama, 2017. Disponível em :ht-

tps://www.onconews.com.br/site/noticias/noticias/ultimas/2443-braquiterapia-intersticial-no-trata-
mento-do-c%C3%A2ncer-de-mama.html. Acesso em 03 de Junho de 2019.

O’Shaughnessy J. Extending survival with chemotherapy in metastatic breast cancer. The Oncolo-
gist. 2005;10:20-29. Acesso em 29 de Abril de 2019.
Rangon, F.B. Ferreira, V.T.K. Silva, M. Rezende. Apolinário, A. Ferro, A.P. Guirro, E.C.S.Ischemic com-
pression and kinesiotherapy on chronic myofascial pain in breast cancer survivors. Journal of Bo-
dywork & Movement Therapies, 2017.

Shamley DR et al. Changes in shoulder muscle size and activity following treatment for breast can-
cer. Breast Cancer Research Treatment, London, v. 106, nº 1, p. 19-27, May 2007.

Singletary SE. Rating the risk factors for breast cancer. Ann Surg. 2003;237(4):474-82. [accesso em 22
de Abril de 2019. Disponível em : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1514477/

Tiezzi DG, Epidemiologia do câncer de mama. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009;31(5):213-5.

Wilson, D. J. Exercise for the patient after breast cancer surgery. Seminars in Oncology Nursing,
2017.
Wyngaarden J. Smith L. Tratado de Medicina Interna. Guanabara Koogan S.A.: Rio de Janeiro, 1990,
p. 981- 995.
Cinesioterapia
câncer DE
mama
NO