Casos Clínicos

DOENÇAS
TROMBOEMBÓLICAS E
CARDIOVASCULARES

Albertina Teixeira || Andreia Raimundo || Bia Abreu || Maria Leonor Cunha || Matilde Milheiro
1º CASO
IDADE: 57 SINAIS E SINTOMAS:
GÉNERO: Masculino ➔ Dores intensas na barriga
COMORBILIDADES: da perna direita.
➔ Hipertensão Arterial ➔ Edema e vermelhidão
➔ Hipercolesterolémia
➔ Diabetes tipo II
LISINOPRIL INDAPAMIDA
Inibidores da enzima de
conversão da angiotensina
Diuréticos tiazídicos

MEDICAÇÃO
DIÁRIA

ATORVASTATINA GLICLAZIDA
Antidislipidémicos Antidiabéticos
1. ANALISE A TERAPÊUTICA DO DOENTE E CONCLUA SOBRE ALGUMA POSSÍVEL RELAÇÃO DA
TERAPÊUTICA COM OS SINTOMAS DO DOENTE.

LISINOPRIL
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina
20 mg

Reações adversas:
➔ Hipotensão grave– em indivíduos com hipovolémia (diuréticos), restrição de sal ou
atividade da renina plasmática elevada.
➔ Insuficiência renal aguda (doentes IC).
➔ Hipercaliémia (redução aldosterona; IR com terapêutica HTA –diuréticos poupadores K).
 1. ANALISE A TERAPÊUTICA DO DOENTE E CONCLUA SOBRE ALGUMA POSSÍVEL RELAÇÃO DA
TERAPÊUTICA COM OS SINTOMAS DO DOENTE.

INDAPAMIDA
Diurético tiazídico
2,5 mg

Efeitos secundários dos diuréticos tiazídicos:

↓ [K+] (torsades de pointes)
↓ [Mg+]
↑ [Ca2+]
Hiperuricemia (uso crónico)
Hiperglicemia (resultante da diminuição da
Fonte: KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 12. ed.
secreção insulina (↓ [K+]); aumento da
glicogenólise e da diminuição da glicogénese)
 1. ANALISE A TERAPÊUTICA DO DOENTE E CONCLUA SOBRE ALGUMA POSSÍVEL RELAÇÃO DA
TERAPÊUTICA COM OS SINTOMAS DO DOENTE.

INDAPAMIDA
Diurético tiazídico
2,5 mg

Interações farmacológicas de diuréticos tiazídicos:

➔ Diminuição do efeito de anticoagulantes,

sulfonilureias, agentes uricosúricos e insulina.
➔ Aumento do efeito de anestésicos, digitálicos,
diuréticos da ansa, lítio (estabilizador do
humor) e diazóxido (tratamento dos níveis Fonte: KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 12. ed.
baixos de açúcar no sangue e da tensão
arterial alta).
 1. ANALISE A TERAPÊUTICA DO DOENTE E CONCLUA SOBRE ALGUMA POSSÍVEL RELAÇÃO DA
TERAPÊUTICA COM OS SINTOMAS DO DOENTE.

Efeitos das estatinas:

↓ TxA2
ATORVASTATINA
Antidislipidémico (Inibidor da HMG CoA redutase)
20 mg ↓ Fibrinogénio
↓ Inibidor do Activador do Plasminogénio

➔ Um dos efeitos secundários, com significância clínica, da terapêutica com estatinas envolve
miopatia. A incidência de miopatia é relativamente baixa (~0.01%), mas o risco de miopatia
e rabdomiólise aumenta proporcionalmente com a concentração de Estatinas no plasma.

➔ A miosite grave (miopatia inflamatória) e a rabdomiólise associadas às estatinas são

definidas pela presença de sintomas musculares (fraqueza ou dor muscular) associados a
uma elevação da creatinina fosfocinase (> 10 vezes o limite superior normal).
N.G. Rosa, G. Silva, A. Teixeira, F. Rodrigues, and J.A. Araujo. (2005). Rabdomiólise. Acta. Med. Port. 18 (4):271–281
1. ANALISE A TERAPÊUTICA DO DOENTE E CONCLUA SOBRE ALGUMA POSSÍVEL RELAÇÃO DA
TERAPÊUTICA COM OS SINTOMAS DO DOENTE.

Efeitos das estatinas:

↓ TxA2
ATORVASTATINA
Antidislipidémico (Inibidor da HMG CoA redutase)
20 mg ↓ Fibrinogénio
↓ Inibidor do Activador do Plasminogénio

➔ Outros efeitos adversos:

Inflamação das fossas nasais, dor na garganta e sangramento nasal, reações alérgicas, aumento dos
níveis de açúcar no sangue, dor de cabeça, náuseas, obstipação (prisão de ventre), flatulência
(libertação de gases com mais frequência), má digestão, diarreia, entre outras.
 1. ANALISE A TERAPÊUTICA DO DOENTE E CONCLUA SOBRE ALGUMA POSSÍVEL RELAÇÃO DA
TERAPÊUTICA COM OS SINTOMAS DO DOENTE.

GLICLAZIDA 30 mg
Antidiabético- Sulfonilureia

A gliclazida reduz o processo de microtrombose através de dois mecanismos que podem estar
implicados nas complicações da diabetes:
➔ inibição parcial da agregação e da adesividade plaquetárias, com diminuição dos
marcadores de activação plaquetária;
➔ normalização da actividade fibrinolítica endotelial.
Fonte: KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 12. ed.

Reações adversas às sulfonilureias são pouco frequentes, ocorrendo em menos de 4% dos doentes a realizar
terapêutica com antidiabiabéticos orais de segunda geração.
1. ANALISE A TERAPÊUTICA DO DOENTE E CONCLUA SOBRE ALGUMA POSSÍVEL RELAÇÃO DA
TERAPÊUTICA COM OS SINTOMAS DO DOENTE.

Eventualmente, seria possível estabelecer uma relação

causal entre a dor do membro inferior e terapêutica crónica
com atorvastatina. Esta terapêutica poderá ter como efeito
adverso miopatia. A miosite poderá estar na origem da
sintomatologia uma vez que envolve um processo de
inflamação do músculo associado à presença de edema.
No entanto este diagnóstico é pouco provável.
 2. QUE EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO PODERÃO SER ÚTEIS NA RELAÇÃO CAUSAL DA
TERAPÊUTICA COM OS SINTOMAS APRESENTADOS?

❏ Análise laboratorial dos níveis de Creatina-fosfocinase sérica (CK)

➔ Marcador sensível mas inespecífico de radomiólise.

É libertada para a circulação sistémica após a morte das células musculares
esqueléticas (sobretudo a isoenzima muscular) podendo atingir concentrações séricas
da ordem das 100.000 IU/ml. Tem um metabolismo mais lento e previsível que a
mioglobina, o que a torna um marcador de presença de lesão muscular mais fiável.

❏ Análise das variantes CC, CT e TT do gene SLCO1B1

O gene SLCO1B1 codifica para o transportador OATP1B1 presente nas membranas dos hepatócitos. Este transportador
medeia o influxo hepático de vários xenobióticos, nomeadamente das Estatinas. Parece existir uma relação entre
os polimorfismos no gene SLCO1B1 e a captação hepática das estatinas. Mais de 60% das miopatias causadas
pelas estatinas foram atribuídas ao alelo C.
3. QUE EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO PODERÃO AJUDAR A UMA CORRECTA
IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA ASSOCIADO AOS SINTOMAS EXIBIDOS?

Análises laboratoriais mais específicas:

O exame diagnóstico de confirmação e
localização de trombose mais utilizado
por ter elevada sensibilidade,
especificidade e não ser invasivo é o
Eco-Doppler ou angiodinografia venosa.
Por vezes, pode ser necessário realizar
flebografia que, apesar de mais
específico, é um exame invasivo com
administração de contraste.
➔ Doseamento de D-dímeros
❏ Consistem em produtos de
degradação de coágulos de fibrina
❏ Apresentam-se significativamente
elevados na presença de trombos
❏ Parâmetro muito sensível
❏ Parâmetro pouco específico
 3. QUE EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO PODERÃO AJUDAR A UMA CORRECTA
IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA ASSOCIADO AOS SINTOMAS EXIBIDOS?

Tabela 1- Classificação de Wells (“The Wells score”)

CLINICAL VARIABLE POINTS
Active cancer (treatment ongoing or within previous 6 months or palliative) +1
Paralysis, paresis or recent plaster immobilization of the lower extremities +1
Recently bedridden for 3 days or more, or major surgery within the previous 12 weeks requiring
+1
general or regional anesthesia
Localized tenderness along the distribution of the deep venous system +1
THREE-LEVEL WELLS SCORE
Entire leg swelling +1
 Low <1
Calf swelling at least 3 cm larger than that on the asymptomatic leg (measured 10 cm below the
 Intermediate 1–2 +1
tibial tuberosity)
 High >2
Pitting edema confined to the symptomatic leg +1
TWO-LEVEL WELLS SCORE
Collateral superficial veins (non varicose) +1
 Unlikely ≤1
Previously documented DVT +1
 Likely ≥2
Alternative diagnosis at least as likely as DVT −2
3. QUE EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO PODERÃO AJUDAR A UMA CORRECTA
IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA ASSOCIADO AOS SINTOMAS EXIBIDOS?

Figura 1- Algoritmo para diagnóstico e terapêutica de Trombose venosa profunda.

AC= anticoagulante; DOAC= Anticoagulante oral direto; US= ultrasound
 3. QUE EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO PODERÃO AJUDAR A UMA CORRECTA
IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA ASSOCIADO AOS SINTOMAS EXIBIDOS?

Fonte: Mazzolai L. , Aboyans V. , et all, Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral
vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function, European Heart Journal, Volume 39, Issue 47, 14 December 2018, Pages 4208–4218, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx003
 Após o diagnóstico de trombose venosa profunda, o doente iniciou terapêutica com enoxaparina, sendo que
passados 4 dias de terapêutica as análises mostram uma redução da contagem de plaquetas de 255.000
plaquetas/μL para 80.000 plaquetas/μL.

4. EXPLIQUE O FENÓMENO QUE ESTARÁ A ACONTECER E QUAIS AS MEDIDAS A TOMAR.

ENOXAPARINA
Anticoagulante- Heparina de baixo peso molecular

Com diminuição de
Trombocitopénia imunomediada induzida por Heparina (THI) 31% do valor de
plaquetas inicial
O risco de TIH mediada por anticorpos também existe com as HBPM. Em caso de ocorrência de
trombocitopénia, esta surge normalmente entre o 5º e o 21º dia após o início da terapêutica com
enoxaparina sódica.
Caso se confirme uma diminuição significativa do número de plaquetas (30 a 50 % do valor
inicial), o tratamento com enoxaparina deve ser descontinuado imediatamente e o doente deve
mudar para outro tratamento anticoagulante alternativo que não heparina.
Após o diagnóstico de trombose venosa profunda, o doente iniciou terapêutica com enoxaparina, sendo que
passados 4 dias de terapêutica as análises mostram uma redução da contagem de plaquetas de 255.000
plaquetas/μL para 80.000 plaquetas/μL.

4. EXPLIQUE O FENÓMENO QUE ESTARÁ A ACONTECER E QUAIS AS MEDIDAS A TOMAR.

Substituição da Enoxaparina por Rivaroxabano

O rivaroxabano é um inibidor direto do fator Xa, altamente seletivo,

com biodisponibilidade oral. A inibição do fator Xa interrompe as vias
intrínseca e extrínseca da cascata de coagulação sanguínea, inibindo a
formação de trombina e o desenvolvimento de trombos. O rivaroxabano
não inibe a trombina (fator II ativado) e não foram demonstrados
efeitos sobre as plaquetas.
5. QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL NESTE DOENTE E, CASO SEJA CONFIRMADO APÓS
EXAMES, QUAL O TRATAMENTO MAIS INDICADO?

Embolia Pulmonar (elevado risco)

Trombolíticos são contra indicados neste doente, uma vez que este apresenta
hemoptise, que é resultado de uma hemorragia.
5. QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL NESTE DOENTE E, CASO SEJA CONFIRMADO APÓS
EXAMES, QUAL O TRATAMENTO MAIS INDICADO?

Embolia Pulmonar (elevado risco)

Adicionar um vasopressor ( Dobutamina) para diminuir o risco de hemorragias.

2º CASO
 IDADE: 45
GÉNERO: Feminino
ASCENDÊNCIA AFRICANA
COMORBILIDADES:
➔ Disfunção renal
➔ Diabetes tipo II

PARÂMETRO RESULTADO PARÂMETRO RESULTADO

CREATININA 1,4 mg/dL HEMOGLOBINA 12,2 g/dL

COLESTEROL
oTOTAL 176 mg/dL
HEMOGLOBINA A1C 8,7 %
oHDL 40 mg/dL
oLDL 120 mg/dL

ALBUMINA NA URINA (24H) 50 mg GLICÉMIA (JEJUM) 165 mg/dL

POTÁSSIO 5,1 mmol/L SÓDIO 140 mmol/L

LISINOPRIL AMLODIPINA
Inibidores da enzima de
conversão da angiotensina
BCC (dihidropiridínico)

MEDICAÇÃO
DIÁRIA

SINVASTATINA METFORMINA
Antidislipidémicos Antidiabéticos
1. IDENTIFIQUE DOENÇAS ASSOCIADAS A ESTA DOENTE E EVENTUAIS FACTORES DE RISCO.

A doente apresenta disfunção renal secundária a diabetes mellitus.

Creatinina 1,4 g/dl Função renal comprometida

O que salta À vista

nestes dados :

Albumina 50 mg Albumina muito aumentada (urina)

Neste caso ocorre passagem de albumina do sangue para a urina. A perda de proteínas na urina denomina-se proteinúria.
Albuminúria a perda de albumina na urina.

❏ A principal causa da albúminuria é a glomerulonefrite.

 1. IDENTIFIQUE DOENÇAS ASSOCIADAS A ESTA DOENTE E EVENTUAIS FACTORES DE RISCO.

Para além da albuminúria temos outro parâmetro muito signinficativo:

Hemoglobina A1c – Hemoglobina glicosilada, consiste na fracção de hemoglobina que se liga a glicose.
HbA1c elevada: confirma o diagnóstico de diabetes e indica o tempo da hiperglicemia.
Quantificação da hemoglobina A1c- traduz a glicémia nos 120 dias anteriores.

A1c maior que 7% Diabetes mal controlado

A doente também apresenta uma hiperglicemia devido à resistência a insulina há menor aporte de glucose
ao musculo e ao tecido adiposo, para além disso ocorre diminuição da secreção de insulina.
1. IDENTIFIQUE DOENÇAS ASSOCIADAS A ESTA DOENTE E EVENTUAIS FACTORES DE RISCO.

Fatores de risco para Trombo-embolismo venoso:

➔ Neoplasia Maligna activa ou em tratamento
➔ > 60 anos
➔ Desidratação
➔ Trombofilia conhecida
➔ Obesidade (BMI > 30 kg/m2)
➔ Uma ou mais comorbilidades médicas significativas
➔ (ex. doença cardíaca, metabólica endócrino, entre outras)
➔ História pessoal ou de parente em 1º Grau com TEV
➔ Uso contraceptivos contendo Estrogénios.
➔ Terapia Hormonal de substituição
➔ Veias Varicosas com flebites
➔ Gravidez ou Parto há menos de 6 semanas
2. ANALISE A TERAPÊUTICA ANTI-HIPERTENSORA INSTITUÍDA À DOENTE, NOMEADAMENTE A
RELAÇÃO DE BENEFÍCIO-RISCO PARA ESTA DOENTE.

Possíveis opções terapêuticas

2. ANALISE A TERAPÊUTICA ANTI-HIPERTENSORA INSTITUÍDA À DOENTE, NOMEADAMENTE A
RELAÇÃO DE BENEFÍCIO-RISCO PARA ESTA DOENTE.
Os IECAS estão associados a
um pequeno aumento do risco
de edema angioneurótico
LISINOPRIL
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina
especialmente em doentes de
descendência negra.

Reações adversas: IECA

➔ Hipotensão grave–em indivíduos com hipovolémia considerando a
(diuréticos), restrição de sal ou atividade da renina relação BR não
seria o mais
plasmática elevada.
indicado.
➔ Insuficiência renal aguda (doentes IC).
➔ Hipercaliémia (redução aldosterona; IR com terapêutica
HTA –diuréticos poupadores K).
2. ANALISE A TERAPÊUTICA ANTI-HIPERTENSORA INSTITUÍDA À DOENTE, NOMEADAMENTE A
RELAÇÃO DE BENEFÍCIO-RISCO PARA ESTA DOENTE.

Nova sugestão terapêutica anti-hipertensora.

Introdução de um antagonista dos recetores da AT II.

ARA + BCC DHP (amlodipina)

3. TENDO EM CONTA AS CO-MORBILIDADES DO DOENTE, ANALISE AS VÁRIAS OPÇÕES PARA
GESTÃO DA TERAPÊUTICA ACTUAL, IDENTIFICANDO UMA OPÇÃO DE TERAPÊUTICA DE PRIMEIRA
LINHA PARA CONTROLO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA NESTE DOENTE.

LISINOPRIL
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina
20 mg

Em doentes com diabetes mellitus do tipo 2 e nefropatia incipiente, a dose diária

recomendada é de 10 mg, uma vez por dia, a qual poderá ser aumentada para 20 mg, uma
vez por dia, se necessário, a fim de atingir uma pressão arterial diastólica, em posição
sentada, inferior a 90 mmHg (85 mmHg neste caso);

Nos doentes diabéticos tratados com agentes antidiabéticos orais ou insulina, o controlo
glicémico deve ser cuidadosamente monitorizado no decurso do primeiro mês de
tratamento com um IECA.
 3. TENDO EM CONTA AS COMORBILIDADES DO DOENTE, ANALISE AS VÁRIAS OPÇÕES PARA GESTÃO
DA TERAPÊUTICA ACTUAL, IDENTIFICANDO UMA OPÇÃO DE TERAPÊUTICA DE PRIMEIRA LINHA
PARA CONTROLO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA NESTE DOENTE.

AMLOPIDINA
BCC, classe dihidropiridinas
10 mg

➔ A amlodipina é um inibidor do fluxo iónico do cálcio do grupo das hidropiridina (bloqueador dos canais
lentos do cálcio ou antagonista do ião cálcio) e inibe o influxo transmembranar dos iões para as células
miocárdicas e musculares lisas vasculares.
➔ As alterações na concentração plasmática de amlodipina não estão relacionadas com o grau de
compromisso renal, como tal, pode ser usada em doses normais.
➔ As reações adversas notificadas com maior frequência durante o tratamento são sonolência, tonturas,
cefaleias, palpitações, rubor, dor abdominal, náusea, inchaço
Fonte: dos tornozelos,
KATZUNG, edema e fadiga.
Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 12. ed.

Fonte: RCM de Norvasc aprovado pelo Infarmed a 02/02/2018

 3. TENDO EM CONTA AS COMORBILIDADES DO DOENTE, ANALISE AS VÁRIAS OPÇÕES PARA GESTÃO
DA TERAPÊUTICA ACTUAL, IDENTIFICANDO UMA OPÇÃO DE TERAPÊUTICA DE PRIMEIRA LINHA
PARA CONTROLO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA NESTE DOENTE.

Efeitos das estatinas:

SINVASTATINA ↓ TxA2
Antidislipidémicos (Inibidor da HMG CoA redutase)
40 mg ↓ Fibrinogénio
↓ Inibidor do Activador do Plasminogénio

➔ Não deverá ser necessária uma modificação da posologia em doentes com compromisso renal moderado. Nos doentes com
compromisso renal grave (depuração da creatinina < 30 ml/min), as posologias acima de 10 mg/dia deverão ser
cuidadosamente consideradas e, se necessário, instituídas com precaução.
➔ Em doentes a tomar amiodarona ou amlodipina, a dose de SINVASTATINA não deverá exceder 20 mg/dia.
➔ Foram notificados aumentos nos valores de HbA1c e na glicemia em jejum com estatinas.
➔ Algumas evidências sugerem que podem elevar a glicemia e em alguns doentes, podem induzir um nível de hiperglicemia
em que o tratamento formal de diabetes é adequado. Este risco é, no entanto, suplantado pela redução do risco vascular
com estatinas e, portanto, não deve ser uma condição para interromper a terapêutica com estatinas.
Fonte: RCM de Zocor aprovado pelo Infarmed a 13/05/2017
3. TENDO EM CONTA AS COMORBILIDADES DO DOENTE, ANALISE AS VÁRIAS OPÇÕES PARA GESTÃO
DA TERAPÊUTICA ACTUAL, IDENTIFICANDO UMA OPÇÃO DE TERAPÊUTICA DE PRIMEIRA LINHA
PARA CONTROLO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA NESTE DOENTE.

METFORMINA (850 mg, 2x/dia)

Antidiabéticos- biguanidas

➔ A metformina é uma biguanida com efeito anti-hiperglicemiante que permite reduzir a glicose plasmática basal e pós-prandial.
Não estimula a secreção de insulina e, por isso, não produz hipoglicemia.
➔ A TFG deve ser avaliada antes do início do tratamento e, depois, com regularidade. A metformina está contraindicada em
doentes com TFG < 30 ml/min e deve ser temporariamente interrompida na presença de situações que alterem a função renal.
➔ Alguns medicamentos podem afetar negativamente a função renal, o que pode aumentar o risco de acidose láctica é necessário
uma monitorização atenta da função renal.

“Nos doentes com maior risco de o compromisso renal continuar a evoluir e nos idosos, a função renal deve
ser avaliada com maior frequência, p. ex., a cada 3 - 6 meses.”
Fonte: RCM de Risidon aprovado pelo Infarmed a 10/02/2017
3. TENDO EM CONTA AS COMORBILIDADES DO DOENTE, ANALISE AS VÁRIAS OPÇÕES PARA GESTÃO
DA TERAPÊUTICA ACTUAL, IDENTIFICANDO UMA OPÇÃO DE TERAPÊUTICA DE PRIMEIRA LINHA
PARA CONTROLO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA NESTE DOENTE.

GESTÃO DA TERAPÊUTICA

➔ Manter a Terapêutica com Lisinopril e Amlopidina

➔ Reduzir a dose de Sinvastatina para 20 mg
➔ Monotorizar a diabetes mal controlada e a função renal, tentar
perceber se a diabetes descontrolada é devido a pouca adesão à
terapêutica. Se não for o caso, é necessário aumentar a dose, no
entanto permanecem os problemas renais. Uma solução viável seria
diminuir a dose de Metformina para 500 mg duas vezes por dia e
usar como concomitante insulina fazendo um ajuste à dose através
dos valores que seriam avaliados nas primeiras 48 horas de terapia
3. TENDO EM CONTA AS COMORBILIDADES DO DOENTE, ANALISE AS VÁRIAS OPÇÕES PARA GESTÃO
DA TERAPÊUTICA ACTUAL, IDENTIFICANDO UMA OPÇÃO DE TERAPÊUTICA DE PRIMEIRA LINHA
PARA CONTROLO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA NESTE DOENTE.

TERAPÊUTICA DE 1º LINHA PARA CONTROLO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

Diagnosticado com fibrilhação auricular mas sem anomalias nas estruturas do coração, apenas com
alterações nos potenciais elétricos na atividade do coração.
3. TENDO EM CONTA AS COMORBILIDADES DO DOENTE, ANALISE AS VÁRIAS OPÇÕES PARA GESTÃO
DA TERAPÊUTICA ACTUAL, IDENTIFICANDO UMA OPÇÃO DE TERAPÊUTICA DE PRIMEIRA LINHA
PARA CONTROLO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA NESTE DOENTE.

TERAPÊUTICA DE 1º LINHA PARA CONTROLO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

Segundo as Guidelines e
calculando o risco através do
fator de risco CHA2DS2-VASc a
terapêutica de 1ºlinha é com
um anticoagulante oral (NOAC
ou VKA)
3. TENDO EM CONTA AS COMORBILIDADES DO DOENTE, ANALISE AS VÁRIAS OPÇÕES PARA GESTÃO
DA TERAPÊUTICA ACTUAL, IDENTIFICANDO UMA OPÇÃO DE TERAPÊUTICA DE PRIMEIRA LINHA
PARA CONTROLO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA NESTE DOENTE.

TERAPÊUTICA DE 1º LINHA PARA CONTROLO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

Fonte: Artigo ”Atualizações em Coagulação: Os Anticoagulantes Orais Não Antagonistas da Vitamina K (NOACs), Figueiredo I.,
Faculdade de Farmácia Universidade de Coimbra
3. TENDO EM CONTA AS COMORBILIDADES DO DOENTE, ANALISE AS VÁRIAS OPÇÕES PARA GESTÃO
DA TERAPÊUTICA ACTUAL, IDENTIFICANDO UMA OPÇÃO DE TERAPÊUTICA DE PRIMEIRA LINHA
PARA CONTROLO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA NESTE DOENTE.

TERAPÊUTICA DE 1º LINHA PARA CONTROLO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA

Conclusão: seria recomendado iniciar a terapêutica de

APIXABANO 2,5 mg ou 5 mg, duas vezes por dia,
dependendo da informação da limitação renal (ClCr)

Fonte: Artigo ”Atualizações em Coagulação: Os Anticoagulantes Orais Não Antagonistas da Vitamina K (NOACs), Figueiredo I.,
Faculdade de Farmácia Universidade de Coimbra
4. ANALISANDO OS VÁRIOS FACTORES DE RISCO CARDIOVASCULARES PARA ESTE DOENTE,
IDENTIFIQUE TERAPÊUTICAS PARA AS QUAIS O DOENTE PASSOU A TER INDICAÇÃO E
APRESENTE, DE ACORDO COM A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO, UMA OPÇÃO DE PRIMEIRA LINHA.

Fonte: 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease

4. ANALISANDO OS VÁRIOS FACTORES DE RISCO CARDIOVASCULARES PARA ESTE DOENTE,
IDENTIFIQUE TERAPÊUTICAS PARA AS QUAIS O DOENTE PASSOU A TER INDICAÇÃO E
APRESENTE, DE ACORDO COM A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO, UMA OPÇÃO DE PRIMEIRA LINHA.

Fonte: 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease

4. ANALISANDO OS VÁRIOS FACTORES DE RISCO CARDIOVASCULARES PARA ESTE DOENTE,
IDENTIFIQUE TERAPÊUTICAS PARA AS QUAIS O DOENTE PASSOU A TER INDICAÇÃO E
APRESENTE, DE ACORDO COM A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO, UMA OPÇÃO DE PRIMEIRA LINHA.

➔ HbA1c=8,7%, após toma de metformina

➔ Doente apresenta mais fatores de
risco CDV

Fonte: 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease

 4. ANALISANDO OS VÁRIOS FACTORES DE RISCO CARDIOVASCULARES PARA ESTE DOENTE,
IDENTIFIQUE TERAPÊUTICAS PARA AS QUAIS O DOENTE PASSOU A TER INDICAÇÃO E
APRESENTE, DE ACORDO COM A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO, UMA OPÇÃO DE PRIMEIRA LINHA.

TERAPÊUTICA DE 1º LINHA

Conclusão: seria
recomendado iniciar a
terapêutica de
Albiglutido 30-50
mg/semana

Fonte: Carvalho D. , ”Agonistas dos Receptores do GLP-1 no Tratamento da Diabetes Tipo 2”, Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto
3º CASO
 IDADE: 42
GÉNERO: Masculino
COMORBILIDADES:
➔ Hipertensão Arterial
➔ Hipercolesterolémia
➔ Diabetes tipo II

PARÂMETRO RESULTADO PARÂMETRO RESULTADO

CREATININA 0.9 mg/dL HEMOGLOBINA 15,1 g/dL

COLESTEROL
oTOTAL 220 mg/dL
HEMOGLOBINA A1C 9.1 %
oHDL 40 mg/dL
oLDL 170 mg/dL

CREATININA CINASE 70 U/L GLICÉMIA (JEJUM) 180 mg/dL

POTÁSSIO 5.9 mmol/L SÓDIO 143 mmol/L

LISINOPRIL INDAPAMIDA
Inibidores da enzima de
conversão da angiotensina
Diuréticos tiazídicos

MEDICAÇÃO
DIÁRIA

ROSUVASTATINA GLICLAZIDA
Antidislipidémicos Antidiabéticos
1. ANALISE A TERAPÊUTICA DO DOENTE E IDENTIFIQUE POTENCIAIS REACÇÕES ADVERSAS
IATROGÉNICAS.

LISINOPRIL 20mg
Inibidores da enzima de conversão da angiotensina

◆ Indicações terapêuticas: Hipertensão; Insuficiência Cardíaca; EAM; Tratamento da doença renal nos
doentes hipertensos com diabetes mellitus do Tipo 2 e nefropatia incipiente;
◆ Posologia: Dose inicial recomendada 10mg; dose de manutenção 20 mg
◆ Advertências e precauções especiais de utilização: Hipotensão sintomática; Angioedema em raça negra;
Hipercaliemia ; Monitorização de doentes diabéticos
◆ Interações medicamentosas e outras formas de interação:
● Agentes anti-hipertensores, Diuréticos, AINEs, Antidepressivos tricíclicos, Antipsicóticos,
Anestésicos, Antiabéticos (risco de hipoglicémia)

Fonte: http://app7.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=40607&tipo_doc=rcm
 1. ANALISE A TERAPÊUTICA DO DOENTE E IDENTIFIQUE POTENCIAIS REACÇÕES ADVERSAS
IATROGÉNICAS.

Indapamida 2,5mg (Diurético tiazídico)

Inibe a reabsorção de sódio ao nível do segmento cortical de diluição. Aumenta
a excreção urinária de sódio, cloro, potássio e do magnésio.

◆ Indicações terapêuticas: Hipertensão essencial em adultos

◆ Posologia: hipertensão arterial, a posologia não deve ultrapassar 2,5 mg/dia;
◆ Advertências e precauções especiais de utilização: Hiponatrémia; hipocaliémia; hipercalcemia;
hiperglicémia; hiperuricémia
◆ Interações medicamentosas e outras formas de interação:
● AINEs, IECAs

➔ Indapamida não interfere com o metabolismo lipídico: TG, colesterol LDL e colesterol HDL, e não interfere com o
metabolismo glucídico, mesmo no hipertenso diabético (estudo a curto, médio e longo prazo)
Fonte: http://app7.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=3533&tipo_doc=rcm
1. ANALISE A TERAPÊUTICA DO DOENTE E IDENTIFIQUE POTENCIAIS REACÇÕES ADVERSAS
IATROGÉNICAS.

Rosuvastatina 10mg (Antidislipidémico)

Inibidor seletivo e competitivo da redutase da HMG-CoA

◆ Indicações terapêuticas: Tratamento hipercolesterolemia; prevenção acontecimentos cardiovasculares

◆ Posologia: A dose inicial recomendada é de 5 ou 10 mg por via oral
◆ Advertências e precauções especiais de utilização: Efeitos no músculo esquelético (mialgia, miopatia,
raramente rabdomiólise) em particular com doses > 20 mg; se aumento dos níveis de CK 5*LMS o
tratamento deve ser interrompido; estatinas podem elevar a glicemia
◆ Interações medicamentosas e outras formas de interação:
● Antagonistas da Vitamina K: pode originar um aumento do INR; entre muitas outras IM

Fonte: http://app7.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=38694&tipo_doc=rcm
1. ANALISE A TERAPÊUTICA DO DOENTE E IDENTIFIQUE POTENCIAIS REACÇÕES ADVERSAS
IATROGÉNICAS.
Gliclazida 30mg (Antidiabéticos orais. Sulfonilureias)
Estimula a secreção de insulina pelas células β dos ilhéus de Langerhans. Possui propriedades
hemovasculares. Monitorizar hemoglobina glicada e glucose plasmática em jejum: controlo glicémico
◆ Indicações terapêuticas: Diabetes tipo 2, no adulto, (regime alimentar, exercício e redução de peso não
suficientes)
◆ Posologia: 30 a 120 mg numa só toma oral, ao pequeno-almoço;
◆ Advertências e precauções especiais: Hipoglicemia se ingestão de hidratos deficiente
◆ Interações medicamentosas e outras formas de interação:
● Aumentar o risco de hipoglicemia:
○ Contraindicado: Miconazol; Desaconselhado: Fenilbutazona, Álcool;
○ Precauções: outros antidiabéticos, beta-bloqueantes, fluconazol, IECAs (captopril, enalapril),
antagonistas dos recetores H2, IMAOs, sulfonamidas, claritromicina e AINEs;
Fonte: http://app7.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=31665&tipo_doc=rcm
1. ANALISE A TERAPÊUTICA DO DOENTE E IDENTIFIQUE POTENCIAIS REACÇÕES ADVERSAS
IATROGÉNICAS.
Gliclazida 30mg (Antidiabéticos orais. Sulfonilureias)
Estimula a secreção de insulina pelas células β dos ilhéus de Langerhans. Possui propriedades
hemovasculares. Monitorizar hemoglobina glicada e glucose plasmática em jejum: controlo glicémico
◆ Interações medicamentosas e outras formas de interação:
● Aumentar a glicemia:
○ Desaconselhado: Danazol
○ Precauções: Cloropromazina (reduz libertação de insulina), Glucocorticóides; Ritodrina,
salbutamol, terbutalina: (via I.V.), preparações com erva de S. João (Hypericum perforatum);
● Podem provocar disglicemia
○ Fluorquinolonas
● Associações a ter em consideração: terapia anticoagulante (varfarina…) Efeito do anticoagulante pode
ser potenciado (ajustar dose)
Fonte: http://app7.infarmed.pt/infomed/download_ficheiro.php?med_id=31665&tipo_doc=rcm
 1. ANALISE A TERAPÊUTICA DO DOENTE E IDENTIFIQUE POTENCIAIS REACÇÕES ADVERSAS
IATROGÉNICAS.
VALORES VALORES
PARÂMETRO RESULTADO PARÂMETRO RESULTADO
REFERÊNCIA REFERÊNCIA

CREATININA 0.9 mg/dL 0,7-1,5 mg/dL HEMOGLOBINA 15,1 g/dL 14-18 g/dL

COLESTEROL 6,5- 7,0%

oTOTAL 220 mg/dL <200 mg/dL HEMOGLOBINA Valor normal
2 9.1 % 3
oHDL 40 mg/dL >35 mg/dL A1C diabéticos em
oLDL 170 mg/dL <130 mg/dL tratamento

CREATININA GLICÉMIA
70 U/L 22-334 U/L 180 mg/dL ≥ 126 mg/dL 3
CINASE (JEJUM)

1 POTÁSSIO 5.9 mmol/L 3,5-5,5 mmol/L SÓDIO 143 mmol/L 136-145 mmol/L

1. Hipercaliémia causada pelo Lisinopril (IECA);

2. A hipercolesterolémia não é causada pela Indapamida (estudos), poderá ser derivada do regime alimentar e vida sedentária;
3. Os elevados valores de Hemoglobina Glicada e glicémia em jejum mostram que diabetes não está controlada. Indapamida não
interfere com os valores, mas um dos efeitos adversos da rosuvastatina poderá aumentar níveis de glucose no sangue.
2. SUGIRA UM PARÂMETRO LABORATORIAL QUE PODERÁ SER RELEVANTE PARA EXCLUSÃO DESSA
CAUSA.

→ A administração de estatinas pode apresentar como efeitos adversos rabdomiólise (síndrome provocada
pela destruição das células músculo-esqueléticas)

→ Sintomatologia derivada da rabdomiólise? Analisar resultado de CK.

→ Parâmetro CK dentro dos valores normais; se houvesse rabdomiólise os valores estariam elevados.

VALORES
PARÂMETRO RESULTADO
REFERÊNCIA

CREATININA
70 U/L 22-334 U/L
CINASE

Sintomas não provocados pela administração da Rosuvastatina; rabdomiólise excluída

 3. TENDO EM CONTA OS RESULTADOS, IDENTIFIQUE A DOENÇA DETECTADA E SUGIRA A ABORDAGEM
TERAPÊUTICA DE PRIMEIRA LINHA PARA TRATAMENTO DO DOENTE.

Sinais clínicos e sintomas muito variáveis:

dor, inchaço, eritema, veias mais salientes,
e cianose acompanhada por febre

Eco-doppler

Trombo na veia popliteia da

perna direita prolongado até
ilíaca externa

Trombose Venosa Profunda

Proximal
Fonte: Mazzolai L. , Aboyans V. , et all, Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral
vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function, European Heart Journal, Volume 39, Issue 47, 14 December 2018, Pages 4208–4218, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx003
 3. TENDO EM CONTA OS RESULTADOS, IDENTIFIQUE A DOENÇA DETECTADA E SUGIRA A ABORDAGEM
TERAPÊUTICA DE PRIMEIRA LINHA PARA TRATAMENTO DO DOENTE.

Trombose Venosa Profunda Proximal

Fonte: Mazzolai L. , Aboyans V. , et all, Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral
vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function, European Heart Journal, Volume 39, Issue 47, 14 December 2018, Pages 4208–4218, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx003
 4. ANALISE A SITUAÇÃO CLÍNICA DO DOENTE E IDENTIFIQUE O PROBLEMA E RESPECTIVA SOLUÇÃO.

Situação:

Dificuldade a respirar
Dor pleurítica lado direito
Hemoptise
Desequilibrio hemodinâmico associado a
choque hipotensivo

Embolia Pulmonar de alto Situação que coloca a vida em risco; requer assim um diagnóstico de
risco emergência e uma estratégia terapêutica

Fonte: Konstantinides S.,, Meyer G. , et all,2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS),
European Heart Journal, Volume 41, 2020, Pages 543-603, https://doi:10.1093/eurheartj/ehz405
 4. ANALISE A SITUAÇÃO CLÍNICA DO DOENTE E IDENTIFIQUE O PROBLEMA E RESPECTIVA SOLUÇÃO.

Embolia Pulmonar de alto Situação que coloca a vida em risco; requer assim um diagnóstico de emergência e uma
estratégia terapêutica
risco

01
Diagnóstico

→ Computed tomographic pulmonary angiography (CTPA)

→ Heparina não fracionada por IV iniciada se suspeita de embolia pulmonar

Fonte: Konstantinides S.,, Meyer G. , et all,2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS),
European Heart Journal, Volume 41, 2020, Pages 543-603, https://doi:10.1093/eurheartj/ehz405
 4. ANALISE A SITUAÇÃO CLÍNICA DO DOENTE E IDENTIFIQUE O PROBLEMA E RESPECTIVA SOLUÇÃO.
Embolia Pulmonar de alto risco

Atenção

02 hemoptise

Terapêutica de
emergência

Fonte: Konstantinides S.,, Meyer G. , et all,2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS),
European Heart Journal, Volume 41, 2020, Pages 543-603, https://doi:10.1093/eurheartj/ehz405
 4. ANALISE A SITUAÇÃO CLÍNICA DO DOENTE E IDENTIFIQUE O PROBLEMA E RESPECTIVA SOLUÇÃO.

Embolia Pulmonar de
alto risco

02
Terapêutica a
longo prazo

Fonte: Konstantinides S.,, Meyer G. , et all,2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society
(ERS), European Heart Journal, Volume 41, 2020, Pages 543-603, https://doi:10.1093/eurheartj/ehz405
● Mazzolai L. , Aboyans V. , et all, Diagnosis and management of
acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from
the European Society of Cardiology working groups of aorta
and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation
and right ventricular function, European Heart Journal
BIBLIOGRAFIA
● KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 12. ed.

● 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of

Cardiovascular Disease
OBRIGADA

Albertina Teixeira || Andreia Raimundo || Bia Abreu || Maria Leonor Cunha || Matilde Milheiro