RESUMO FISIOLOGIA P3

REABSORÇÃO E SECREÇÃO TUBULAR

A excreção urinaria é definida através da seguinte equação.

EXCREÇÃO= FILTRAÇÃO GLOMERULAR – REABSORÇÃO TUBULAR + SECREÇÃO TUBULAR

A REABSORÇÃO TUBULAR INCLUI MECANISMOS PASSIVOS E ATIVOS

Para que uma substancia seja reabsorvida, ela tem que ser transportada através das membranas
epiteliais para o liquido intersticial renal, e posteriormente através da membrana dos capilares
peritubulares é reabsorvido para o sangue. O transporte é feito tanto através das membranas (
intracelular) como através dos espaços juncionais entre as células ( paracelular).

TRANSPORTE ATIVO

O transporte ativo é o transporte que ocorre contra o gradiente de concentração, necessitando

portanto da clivagem de ATP, que acontece praticamente por toda a extensão do túbulo renal.
Primeiramente, o sódio atravessa a membrana luminal através de uma bomba de sódio e potássio,
que joga a molécula para dentro da célula, onde posteriormente será transportado novamente para
fora da membrana basal por uma nova bomba de sódio e potássio. Por fim, o sódio, água e outras
substancias são absorvidas pelos capilares renais e volta para a circulação sanguínea.

O transporte acoplado indiretamente a uma fonte de energia é chamado de transporte ativo

secundário, que é por exemplo o que acontece na reabsorção de glicose e de aminoácidos. No
transporte ativo secundário, algumas substancias interagem com as proteínas de membrana e
acabam por ser transportadas. Acaba por ser denominado secundário justamente por estar apenas
relacionado ao transporte maior que é de moléculas de sódio. Quase todas as moléculas de glicose e
aminoácidos são removidas do lúmen celular através do processo de transporte ativo secundário.

Além disso, para facilitar o processo de absorção e aumentar a superfície de contato de proteínas, a
superfície da membrana celular é composta de microvilosidades que caracterizam uma superfície
em formato de escova.

COTRANSPORTADORES DE SÓDIO E GLICOSE ( SGLT1 E SGLT2)

Os cotransportadores SGLT1 e SGLT2 ficam localizados próximos a borda em escova, e atuam para
que o sódio e a glicose passem da membrana luminal para o meio intracelular. Cerca de 90% da
glicose é recolhida no inicio do tubo coletor pelo SGLT2, e a parte residual ( 10%) é coletada no final
pelo SGLT1. A passagem do meio intracelular para a parte basolateral da membrana é feita através
do GLUT1 e do GLUT2, que são transportadores específicos de glicose.

SECREÇÃO TUBULAR

Do mesmo jeito que ocorre transporte de reabsorção para dentro da célula, o corpo se livra de
alguns metabolitos através do processo de secreção tubular. A energia utilizada no processo de
reabsorção é utilizada no contra processo, principalmente para eliminação de H+ para o lúmen, que
será excretado. A secreção tubular é responsável, além do controle de pH pela eliminação de íons
hidrogênio, também elimina metabolitos de drogas utilizadas no corpo.

PINOCITOSE- REABSORÇÃO DE PROTEINA

Grandes moléculas, como por exemplo proteínas, são reabsorvidas através de um processo de
pinocitose. Isso acontece através de um processo de invaginação da membrana em escova, que
envolve toda a molécula de proteína e cria uma espécie de vesícula, onde a mesma será digerida em
vários aminoácidos diferentes e assim reabsorvidos pelo sangue.
SATURAÇÃO NO TRANSPORTE DE SOLUTO

As substancias reabsorvidas atingem um limite de sua absorção quando os contransportadores e

proteínas responsáveis pelo transporte estão todos ocupados realizando tal função. Existe, portanto,
um limiar de saturação das proteínas transportadoras. A glicose, por exemplo, quando está acima de
200mg a cada 100ml de sangue, atinge sua concentração máxima e sobrecarrega as proteínas
envolvidas no processo de transporte, com isso, um pouco de glicose acaba por aparecer na urina.
PONTO LIMIAR DA GLICOSE

No entanto, existem também substancias que não possuem um limiar máximo de transporte, e
portanto, a regulação se dá através da intensidade, que é definida através de alguns fatores. São
estes:

1- GRADIENTE ELETROQUIMICO
2- PERMEABILIDADE DA MEMBRANA
3- TEMPO QUE A SOLUÇÃO PERMANECE NO TUBULO

REABSORÇÃO DE ÁGUA POR OSMOSE

Como a concentração de soluto diminui após ser filtrado, a diferença dos gradientes permite a ação
do mecanismo de osmose, absorvendo a água em excesso que seria descartada pelo rim. A agua em
sua passagem também pode arrastar outras substancias, e isso é chamado de arrasto de solventes.
No entanto, a quantidade de agua que será reabsorvida é dada através da permeabilidade de cada
membrana.

TUBULO PROXIMAL- É ELEVADA

RAMO ASCENDENTE DA ALÇA DE HENLE- BAIXA

ULTIMAS PORÇÕES DO TUBULO – CONTROLADO PELO ADH

REABSORÇÃO DE CLORETOS E UREIA POR DIFUSAO PASSIVA

Unidos majoritariamente ao sódio por causa do potencial elétrico, os cloretos pegam carona e são
reabsorvidos junto com o sódio. No entanto, pode ser reabsorvido por transporte ativo secundário
também.

Já no caso da ureia, a mesma é reabsorvida por transporte passivo ao longo da maioria do túbulo.
Metade da ureia gerada no filtrado glomerular é reabsorvida e a outra metade é excretada na urina.

REABSORÇÃO NO TUBULO PROXIMAL

Cerca de 65% do sódio e da agua e uma menor quantidade de cloretos que passaram no filtrado
glomerular são absorvidos logo no túbulo proximal. As células do túbulo proximal possuem muitas
mitocôndrias para suportar toda a dinâmica do transporte ativo que existe naquela região , além das
bordas em escova e labirintos celulares que facilitam o processo.

Na primeira metade do túbulo, o sódio é reabsorvido pelos cotransportadores junto com a glicose e
outras substancias.

Na segunda metade do túbulo existe uma maior quantidade de cloretos.

SECREÇÃO NO TUBULO PROXIMAL

O túbulo proximal é também responsável pela secreção ( para mandar pra urina) diversas
substancias que são metabolitos do corpo. Secreta sais biliares, oxalato, fármacos, toxinas e etc que
vão todas para a urina serem metabolizados.

TRANSPORTE DE SOLUTO E ÁGUA NA ALÇA DE HENLE

A alça de Henle é dividida em três segmentos, descendente fino, ascendente fino e ascendente
espesso. A parte do descendente fino e ascendente fino possuem níveis baixos de metabolismo e
portanto, poucas mitocôndrias em suas células, enquanto na parte do ascendente espesso possui
um alto metabolismo e muitas mitocôndrias.

Na parte descendente do segmento fino, onde a permeabilidade a água é muito grande, mais de
20% de toda a agua filtrada é reabsorvida. Com a água vem alguns solutos como Na+ e uréia por
meio de arrasto de solvente.

A parte ascendente, tanto a fina quanto a grossa, são praticamente impermeáveis a agua. No
entanto, devido ao alto metabolismo da parte espessa principalmente, grandes quantidades de
soluto são reabsorvidas ( Na+, cloretos e K+ ). O transporte é dado através da bomba de sódio e
potássio ATPASE, que mantem a concentração intracelular de sódio baixa e portanto, funciona
produzindo um gradiente favorável para a reabsorção tubular.

A reabsorção de sódio é principalmente mediada por um cotransportador chamado de 1-sódio 2

cloro 1 potássio. Nesse cotransportador atuam os diuréticos de alça, como furosemida e ácido
etacrínico. Além disso, existem outros mecanismos de cotransporte na alça que atuam absorvendo
outros tipos de soluto, como Mg++ e etc.

TÚBULO DISTAL

A primeira parte do túbulo distal forma um conjunto de células epiteliais agrupadas chamadas de
macula densa, que faz parte do complexo justaglomerular e fornece o controle do feedback da FG e
do fluxo sanguíneo no néfron. A parte seguinte do túbulo distal tem baixa permeabilidade a agua e a
ureia, por isso é chamado de túbulo diluidor.

TÚBULO DISTAL FINAL E TUBULO COLETOR

São compostos por células principais e células intercaladas. As células principais secretam K+ para o
lúmen e reabsorvem Na+, enquanto as células intercaladas reabsorvem o K+ secretados pela
principal e secretam H+, que será excretado.

Nas células principais, a concentração de sódio intracelular é baixa, fazendo com que o sódio tenha
sua difusão facilitada para dentro da célula . Enquanto isso, a secreção de K+ é dividido em duas
etapas. Primeiramente ocorre a entrada de K+ da membrana basal para a célula por meio da bomba
sódio potássio ATPASE. Posteriormente, o K+ se difunde a favor de seu gradiente para o liquido
tubular. Justamente nessa parte ( CELULAS PRINCIPAIS) que atuam os diuréticos poupadores de K+.
Nas células intercaladas ocorre a secreção de hidrogênio por meio de transportadores específicos (
hidrogênio atpase). Ocorre a liberação de hidrogênio por meio da formação do ácido carbônico (
anidrase carbônica ) , que se dissocia em h+ e bicarbonato, no qual o ultimo fica disponível para ser
reabsorvido a cada h+ secretado. O H+ acaba por ser excretado, favorecendo a regulação do pH.

A intensidade de reabsorção de sódio nas membranas do túbulo distal é controlada pela ação da
aldosterona.

A intensidade de reabsorção de água é determinada através da ação do ADH.

DUCTO COLETOR MEDULAR

No ducto coletor medular ocorre a reabsorção final e processamento da urina. 10% da água é
reabsorvida por lá, tendo papel importante para a formação da urina.

1- Permeabilidade de água é controlada pelo ADH. Se tem muito ADH, pouca água sera
utilizada e assim a urina fica mais concentrada.
2- É permeável a ureia e contribui no papel de concentração da urina.
3- Capaz de secretar H+ contra o gradiente, importante na regulação do PH.

CONTROLE DA REABSORÇÃO

Serve para evitar a sobrecarga de reabsorção sobre algum componente do nefron quando a filtração
glomerular for maior, aumentando portanto a filtração sobre os outros componentes também

EFEITOS DA PRESSÃO ARTERIAL SOBRE O DÉBITO URINÁRIO

Quando a pressão arterial aumenta ligeiramente, existe uma grande diferença no sistema renal. O
rim deixa de absorver grandes quantidades de agua e sódio e aumenta muito a diurese. Chamado de
diurese de pressão ou natriurese pressórica.

Quando a pressão aumenta, novamente, ocorre a redução na produção da angiotensina II, fazendo
com que o sistema de produção de aldosterona seja cortado e assim impede a reabsorção de agua e
sódio também.

CONTROLE HORMONAL DA REABSORÇÃO TUBULAR

ALDOSTERONA – A aldosterona aumenta a permeabilidade do sódio na membrana luminal,

aumentando os estímulos sobre a bomba de sódio potássio ATPASE. Os estimulantes para a
produção de aldosterona são as altas concentrações de potássio extracelular e angiotensina II
aumentada.

ANGIOTENSINA II – A angiotensina II é o mais potente hormônio para reabsorção de sódio e agua

pelo corpo. Estimula a secreção de aldosterona, contrai as arteríolas eferentes para chegar menos
sangue, estimula a reabsorção.

ADH- O ADH controla a permeabilidade das membranas a agua dos epitélios. Tem papel
fundamental na concentração da urina e em seu volume.
PEPTIDEO NATRIURETICO ATRIAL ( ANP ) – O ANP é um hormônio produzido pelo átrio em sua
distensão. Inibe a absorção de água e Na+ pelos túbulos renais e também inibe a secreção de renina,
parando o sistema de renina angiotensina aldosterona logo no começo. Isso serve para controlar
quando a pressão atrial está alta.

HORMONIO DA PARATIREOIDE- Aumenta a reabsorção de Ca++ pelos túbulos distais e alça de Henle.
Estimula a reabsorção de magnésio na alça de Henle e inibe a reabsorção de fosfato no túbulo
proximal.

ATIVAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO

Se intensa pode diminuir a excreção de Na+ e água ao contrair as arteríolas renais , reduzindo a FG.
Aumenta a liberação de renina e angiotensina II que aumenta a reabsorção tubular e diminui a
excreção renal de Na+

Regulação Acidobásica

Definição e características: A concentração acidobásica do corpo é definida através da regulação de

íons H+ , que são necessários para o funcionamento primordial de quase todos os sistemas de
enzimas, que atuam de acordo com a concentração do íon. Diversos sistemas do corpo atuam em
prol de tal regulação, como os rins, pulmões, sangue e outros, buscando garantir a condição corporal
de homeostase. Vale reiterar também que, no nosso corpo, a concentração de íons sódio é
aproximadamente 3,5 milhões de vezes maior que a do íon H+.

Ácido e base, o que é ? : Ácidos são basicamente moléculas que liberam átomos de hidrogênio ao se
ionizar e bases são moléculas que podem receber átomos de hidrogênio. No nosso corpo, proteínas
são importantíssimas moléculas que atuam como base, uma vez que são capazes de receber
prontamente íons H+. Dentre as bases proteicas, a hemoglobina e algumas proteínas celulares são as
mais importantes.

Acidose é uma condição em que se encontra uma grande concentração de íons H+ no corpo,
provocando uma diminuição de pH. Enquanto isso, a alcalose é a condição onde se há uma grande
remoção de H+, provocando um aumento de pH.

Ácidos e bases fortes: Os ácidos fortes são aqueles que rapidamente se dissociam e liberam grandes
quantidades de H+, enquanto os ácidos fracos são aqueles que possuem dificuldade em dissociar
seus íons H+. O similar se aplica as bases. Enquanto as bases fortes são aquelas capazes de reagir
rapidamente com H+ ( OH- por exemplo ) , as bases fracas tem mais dificuldade. Dentro do nosso
sistema intra e extra celular, a maioria dos ácidos e bases são fracos.
Concentração normal de H+, pH dos líquidos corporais e variações: O pH normal do sangue arterial
no corpo é de aproximadamente 7.4 , enquanto o pH do sistema venoso e linfático gira em torno de
7,35. Qualquer valor acima ou abaixo disso representa uma alteração, que no caso do pH, por menor
que pareça, provoca uma grande diferença no funcionamento do corpo. Se o valor for maior que 7.4,
é um quadro de alcalose, caso for menor, é um caso de acidose.

O limite de sobrevivência quando se trata de alteração no pH é de 6.8 em caso de uma acidose e 8.0
em caso de uma alcalose. O organismo aguenta poucas horas fora do padrão.

Defesas do corpo contra variações de pH: Três sistemas principais controlam as variações de pH no
corpo.

1- Sistemas tampões ÁCIDO-BÁSICO: É um sistema que controla grandes variações no pH ao se

combinar com os íons H+ para neutraliza-los. Não reduz ou aumenta a quantidade de H+.
2- Centro respiratório : O centro respiratório age em questão de minutos eliminando CO2 do
organismo e portanto H2CO3 do liquido extracelular.
3- Os rins são importantíssimos no controle da acidez do corpo. São responsáveis pelo reajuste
de H+ por meio da secreção tubular.

Detalhes do tamponamento de H+ nos líquidos corporais:

Uma substancia tampão é aquela capaz de se ligar reversivelmente a um H+ com o objetivo de

formar um ácido fraco ( H-Tampão), isso faz com que se evite grandes variações de pH e portanto,
regula o funcionamento dos sistemas corporais no geral. A reação de tampão funciona baseada no
principio de Le Chateulier, ou seja, visto que a reação é ( +H + TAMPÃO -> HTAMPÃO) , quando a
concentração de H+ aumenta, a reação é deslocada para a direita com o objetivo de se produzir mais
HTAMPÃO e assim reduzir a concentração dos íons livres, no entanto isso só acontece se houver
tampão disponível para a reação.

Principais Sistema Tampão extracelulares : Bicarbonato

O sal bicarbonato, reabsorvido pelo rim durante o processo de reabsorção tubular, é

completamente necessário para a manutenção do sistema de controle do pH. O bicarbonato é muito
presente no meio extracelular na forma de bicarbonato de sódio, que se dissocia em Na+ e HCO3- e
assim se inicia o sistema de tamponamento. O HCO3- é responsável pelo grande funcionamento do
sistema tampão bicarbonato, uma vez que se liga aos íons H+ livres e forma um ácido fraco, o
H2CO3. Devido a baixíssima dissociação do H2CO3, a concentração de H+ que sobra fica muito baixa.

Outro mecanismo de produção do H2CO3 para o controle de acidez é o da anidrase carbônica, que é
uma enzima presente principalmente nos alvéolos pulmonares que é capaz de aumentar a
velocidade da reação de formação do acido carbônico ( H20+ CO2 -> H2CO3).

Quando há a presença de um acido forte, ou seja, que se dissocia rapidamente e em grande

quantidade, o H+ liberado rapidamente se liga ao íon bicarbonato e assim diminui a acidez. No
entanto, o H2CO3 ao se formar libera CO2, o que aumenta a necessidade de excreção do mesmo e
assim aumenta a frequência respiratória.
Quando há a presença de uma base forte, a reação oposta acontece. A base forte é convertida em
base fraca a partir da seguinte reação : NAOH+ H2CO3 -> NAHCO3 + H20. Nessa reação ocorre gasto
de H2CO3, e como há a necessidade de uma reposição, o CO2 é utilizado para se ligar a água e assim
inibe a função respiratória diminuindo a excreção de CO2.

Principais sistemas tampão extracelulares: Fosfato

O sistema tampão fosfato é formado principalmente pelos íons HPO4- e H2PO4-. Os íons H+ em
excesso são aceitos pelas bases HPO4- e assim se converte em H2PO4, ou seja, há conversão de um
ácido forte em um acido fraco e assim o nível de pH se mantem estável. O sistema fosfato apesar de
menos importante e menos potente que o sistema bicarbonato, é essencial para os processos de
tamponamento dos túbulos renais e também no auxilio para o tamponamento intracelular.

Principais sistemas tampão intracelulares: Proteínas

São os tampões mais abundantes do corpo devido a sua alta concentração, sendo responsável por
mais de 70% de todo o tamponamento químico dos líquidos corporais. Como já dito anteriormente,
as proteínas são bases e portanto, aceitam H+ , realizando o processo de tamponamento. Nas
hemácias, por exemplo, a hemoglobina é a principal responsável por tal ação, mesmo que muitas
vezes não seja capaz de resolver todo o distúrbio acido básico sozinha. A acidez do meio intracelular
é um pouco maior que do meio extracelular, dependendo muito do mesmo.

Regulação respiratória do balanço ácido-básico:

Os processos metabólicos do corpo são os grandes responsáveis pela concentração de CO2

aumentar na circulação sanguínea, portanto, uma das linhas de defesa para que se haja a excreção
de CO2 e assim portanto evitando a formação de ácido carbônico é justamente aumentar a
frequência respiratória, que diminui a pressão parcial de CO2 no sangue e assim possibilita a maior
entrada de oxigênio para a circulação.

Assim como a respiração pode evitar a concentração de H+ aumentar por meio da rápida excreção
de CO2 ( Evitando de se formar um ácido ) , a própria concentração do íon pode influenciar o
processo respiratório. Isso acontece porque o aumento da pressão parcial de CO2 no sangue impede
com que se tenha uma pressão adequada de oxigênio dissolvido, reduzindo assim a funcionalidade
dos tecidos. Isso é percebido de acordo com o aumento da concentração de íons H+ , que indicam a
dissociação do acido carbônico ( majoritariamente), e portanto, quando o corpo percebe uma
diminuição do pH ( aumento do H+ ), a frequência respiratória aumenta de 4 a 5 vezes para
aumentar a excreção de CO2 e assim evitar um quadro de acidose. Ao contrario a este processo,
quando o pH extracelular aumenta por redução de íons H+, a ventilação alveolar é diminuída e assim
se tem um aumento da PCO2 e também da acidez, justamente para corrigir o problema.

O processo descrito acima é uma reação por FEEDBACK, uma vez que as reações acontecem de
acordo com a reação anterior. No caso, quando se há um aumento de H+, ocorre também o
aumento na ventilação para se reduzir a pressão parcial do dióxido de carbono.

Comprometimento da função pulmonar

Quando se há um comprometimento da função pulmonar, ocorre também um acumulo de CO2 no
tecido extracelular e assim tende a produzir uma acidose respiratória. Além da produção da acidose,
o problema também atinge sua resposta, uma vez que o aumento da respiração também esta
prejudicando pelo problema. Portanto, o problema de acidose sobra para os rins.

Controle renal ácido básico

O rim tem um papel extremamente importante no controle da redução ácido básica, sendo a
terceira linha de defesa contra o aumento ou diminuição do pH, depois do sistema tampão e da
função respiratória. No rim acontecem os processos de secreção tubular ( H+) , reabsorção tubular (
HCO3- ) e produção de HCO3-.

O processo de secreção tubular e reabsorção ocorrem praticamente em todo o corpo, no entanto,

cerca de 90% ocorre no túbulo proximal e apenas 10% ocorre no túbulo distal e no ducto coletor.

Lembrar sempre que a cada 1 H+ secretado, 1 HCO3- precisa ser reabsorvido. O processo de
reabsorção é feita a partir da reabsorção de Na+ e de todas as proteínas e sistemas relacionados (
checar parte do resumo P2).

Titulação do HCO3-

As quantidades de HCO3- e H+ que entram nos túbulos são quase iguais e se unem para formar H20
e CO2. É dito que ocorre a titulação do HCO3- e do H+ nos túbulos, mas não é um processo exato.

O excesso de H+ que não é utilizado no metabolismo é eliminado pela urina para tentar amenizar a
alcalose metabólica.

Secreção ativa primária de H+ através das células intercaladas

O epitélio tubular distal secreta H+ por meio de transporte ativo primário. Este processo ocorre na
membrana luminal da célula, onde é transportado por uma proteína especifica chamada de ATPase
transportadora de hidrogênio. A energia para esse transporte é obtida através da quebra do ATP em
ADP.

A secreção de íons hidrogênio é feita a partir de alguns processos. Primeiramente, o CO2 que está
presente no meio extracelular se combina a H2O e forma o H2CO3. Como é um acido instável, o
ácido carbônico se dissocia em HCO3- e H+, e o H+ então se transporta através da enzima ATPase
transportadora de hidrogênio pela membrana luminal por bomba ativa, diferentemente das paredes
proximais do néfron onde ocorre por contratransporte.

É um processo muito eficiente nessa porção pois contribui para a formação de urina muito acida,
uma vez que a concentração de H+ aumenta muito nos túbulos coletores e assim baixa muito o pH.

O Sistema-Tampão Fosfato Transporta o Excesso de H+ para a Urina e Gera Novo HC03 –

O sistema tampão fosfato é composto por HPO4- e H2PO4, que são utilizados quando há o excesso
de H+ no meio extracelular por meio da falta de disponibilidade de bicarbonato ou do excesso do íon
hidrogênio. Assim, há a possibilidade de o íon ser excretado na forma de um sal de sódio e carregar a
acidez em excesso consigo.

Um outro mecanismo para controle do sistema bicarbonato é a adição de HCO3- no sangue por
meio do rim, aumentando sua taxa de reabsorção. Isso ocorre pois o corpo entende que há falta de
oferta no sistema tampão bicarbonato para o H+ acabar se combinando com outro sistema tampão
diferente. É um sistema renal de recomposição do HCO3- .

Excreção de H+em Excesso e Geração de Novo HC03~ pelo Sistema-Tampão Amônia

Existe um outro sistema tampão extracelular que é composto pela amônia e pelo íon amônio. O íon
amônio é sintetizado a partir da glutamina, que se origina de metabolismo de aminoácidos no
fígado. Após o transporte para os túbulos proximais, alça de Henle e túbulos distais e já dentro da
célula, cada molécula de glutamina é degradada em 2 NH4+ e 2 HCO3-.

O NH4+ é secretado para o lúmen tubular por mecanismo de contratransporte em troca de sódio
que é reabsorvido. Já o HCO3- é transportado para a membrana basolateral e é capitado pelos
capilares peritubulares. Depois disso, o H+ é secretado para o lúmen, onde se junta ao NH3 e forma
o NH4+, que é excretado.

2 NH4+ são excretados e 2 HCO3- são reabsorvidos.

Sob condições normais , a quantidade de H+ eliminada pelo sistema tampão amônia é responsável
por 50% do ácido excretado e 50% do novo HCO3- gerado pelos rins.
Na acidose crônica , o mecanismo dominante pelo qual o ácido é eliminado é a excreção de NH4+.

Correção renal da acidose

Tanto a acidose respiratória quanto a metabólica causa uma diminuição na proporção de HCO3-para
H+ no líquido tubular renal. Como consequência, ocorre excesso de H+ nos túbulos renais , causando
reabsorção completa de HCO3- e deixando H+ disponível para combinar-se com os tampões NH4+ e
HPO4– na urina . Assim na acidose, os rins reabsorvem todo HCO3- filtrado e contribuem para a
formação de novo HCO3- através da formação de NH4+ e ácido titulável. Na acidose metabólica,
ocorre excesso de H+ em relação a HCO3- no líquido tubular devido a menor filtração de HCO3-. A
diminuição da filtração ocorre por queda na concentração de HCO3- do líquido extracelular.
Na acidose metabólica ocorre diminuição do PH e aumento da concentração de H+ no líquido
extracelular. As compensações primárias incluem aumento da taxa de ventilação, que reduz a PCO2
e compensação renal com acréscimo de novo bicarbonato ao líquido extracelular.

Correção renal da alcalose

A proporção de HCO3- para CO2 no líquido extracelular aumenta, causando uma elevação no PH.
O efeito é o aumento de HCO3- que não pode ser reabsorvido pelos túbulos e é excretado na urina
.Na alcalose , o HCO3- é removido do líquido extracelular por excreção renal, que faz o mesmo efeito
de acrescentar H+ ao líquido extracelular. Isso contribui para o retorno da concentração de H+ e do
PH ao normal.
 CHOQUES: MICHELANGELO

Definição: Choque circulatório é basicamente definido pelo fluxo sanguíneo inadequado pelo corpo,
na extensão dos tecidos danificados, que ficam assim especialmente pelo baixo suprimento de
oxigênio e de outros nutrientes para as células teciduais. Outras estruturas começam a se deteriorar
e assim o choque vai se tornando progressivamente maior.

Causas fisiológicas do choque: O choque em geral é resultado do débito cardíaco inadequado, que
ocorre por diversas razões. Dois deles reduzem o débito acentuadamente:
 1- ANORMALIDADES QUE AFETAM O BOMBEAMENTO CARDÍACO: Algumas anormalidades como
por exemplo infarto, disfunção valvar, arritmias e outras condições podem levar a um
processo chamado de choque cardiogênico. Mais de 70% das pessoas que desenvolvem
choque cardiogênico não sobrevivem.
2- FATORES QUE DIMINUEM O RETORNO VENOSO : A diminuição do retorno venoso tem
diversas causas, mas acontece principalmente por perda de sangue ou por perda de tônus
vascular, especialmente dos reservatórios de sangue venoso. Acontece ainda o bloqueio da
circulação de retorno em algum ponto, seja por uma trombose ou por outras causas, que
também diminui o fluxo sanguíneo. O coração não consegue bombear sangue que não chega
a ele, portanto ocorre o choque sistêmico.

Quando o choque não ocorre por diminuição do débito cardíaco.

Durante o choque muitas vezes o débito cardíaco está normal ou até mesmo maior do que o normal.
O choque, neste caso, pode ser causado por metabolismo excessivo, de modo que o débito seja
inadequado, ou até mesmo por uma perfusão anormal dos tecidos, causando uma distribuição
irregular dos nutrientes para regiões de extrema importância para o funcionamento sistêmico.

O que acontece com a pressão arterial durante o choque:

A pressão arterial, ao mesmo tempo que é a melhor forma de se avaliar a qualidade da função
circulatória, pode ser também uma ilusão. As vezes a pessoa está em choque porem com a pressão
arterial normal devido ao esforço dos reflexos nervosos em manter a situação normal. Ou as vezes a
pressão arterial cai absurdamente mas a perfusão dos tecidos continua normal. Na maioria dos casos
a pressão arterial acompanha o choque, isto é, diminui nestes casos.

O resultado final de um choque sistêmico:

Uma vez que o choque atinja seu estado máximo de gravidade, independente da causa, o próprio
choque produz mais choque. Isso acontece porque com a perda de perfusão do sangue nos tecidos,
inclusive o do coração, o débito cardíaco diminui ainda mais, seguindo um ciclo vicioso de aumento
cada vez maior do choque.

Estados do choque

1- ESTÁGIO NÃO PROGRESSIVO : É o estágio onde os mecanismos compensatórios conseguem

segurar a onda do choque e as vezes até reverter a situação sem ajuda médica.
2- ESTÁGIO PROGRESSIVO : É o choque que se não houver terapia médica continua e leva a
morte.
3- ESTÁGIO IRREVERSIVEL : No qual o choque progrediu a tal grau que todas as formas de terapia
conhecida são inadequadas para salvar a vida da pessoa, mesmo que no momento ela ainda
esteja viva

Choque causado por hipovolemia- Causado por hemorragia

Hipovolemia significa redução do volume sanguíneo. A hemorragia é o tipo mais comum de choque
hipovolêmico, uma vez que reduzindo o volume sanguíneo diminui também o retorno venoso. Débito
cardíaco cai abaixo do normal e assim se produz o choque.

Cerca de 10% do volume total do sangue podem ser removidos sem produzir algum efeito sobre a
pressão arterial ou sobre o débito cardíaco, porém a maior perda de sangue diminui em geral
primeiramente o débito cardíaco e, a seguir, a pressão arterial, ambos caindo a zero quando cerca de
40% a 45% do volume total de sangue tiverem sido removidos.

Nota-se que a reação causada pelo choque demora mais pra afetar a pressão arterial do que o débito
cardíaco. Isto acontece porque os reflexos do corpo funcionam muito mais em função da pressão
arterial do que o debito cardíaco em si. O aumento da resistência periférica em si não tem bom efeito
para o débito cardíaco, mas a vasoconstrição impede a redução excessiva do retorno venoso e do
debito cardíaco.

Nota-se também que há um segundo platô na curva da pressão arterial. Este segundo platô é uma
resposta do cérebro a uma isquemia local, ou seja, quando o próprio cérebro começa a sofrer de falta
de oxigenação e tenta, em sua ultima tentativa, recuperar a pressão .

Compensações pelos reflexos simpáticos do choque

A queda da pressão arterial aumenta por hemorragia ( iniciados principalmente por barorreceptores
arteriais e outros receptores de estiramento vascular ) . Esses reflexos aumentam a estimulação do
sistema vasoconstritor resultando em 3 efeitos importantes.

1- Aumenta a vaso constrição das arteríolas para aumentar a resistência periférica total.
2- As veias e os reservatórios venosos se contraem ajudando a manter o retorno venoso
adequado.
3- A atividade cardíaca aumenta e a frequência mais que dobra.

Proteção do Fluxo Sanguíneo Coronariano e Cerebral pelos Reflexos

Nesses dois leitos vasculares, a autorregulação do fluxo sanguíneo é excelente, impedindo que
reduções moderadas da pressão arterial possam diminuir de modo significativo seu fluxo sanguíneo.
Assim, o fluxo sanguíneo, pelo coração e pelo cérebro, é mantido essencialmente em seus níveis
normais enquanto a pressão arterial não cair até abaixo de 70 mmHg.

Choque hemorrágico progressivo e não progressivo

Como dito anteriormente, existem situações em que o corpo é capaz de se recuperar de hemorragias
agudas e outras não. Aqui vos ei uma foto de um experimento em cães com diferentes graus de
hemorragia aguda.

Nos animais onde a pressão arterial ficou acima de 45mmHg, todos obtiveram sucesso na recuperação
por mais lenta que tenha sido. Nos animais onde a pressão caiu abaixo de 45mmHg, a pressão arterial
não conseguiu se recuperar e os animais morreram. Ou seja, o sistema consegue se recuperar a não
ser que a hemorragia seja muito crítica. Ou seja, o não progressivo é auto recuperável, enquanto o
progressivo pode levar a um ciclo vicioso que causa a morte.

Choque não progressivo ( compensado )

O choque com grau menos intenso é chamado de choque não progressivo, o que significa que os
reflexos e outros fatores compensam o suficiente para evitar a deterioração da circulação. O controle
de recuperação é realizado por feedback negativo através dos seguintes processos.

1- Barorreceptores provocam potente estimulação simpática da circulação

2- Resposta isquêmica do SNC, a mais potente de todas, mas que não é significativamente
ativada até que se atinja 50mmHg.
3- Vasoconstrição periférica, de modo com que o sangue disponível encha mais facilmente a
circulação
4- Aumento do sistema renina-angiotensina aldosterona para aumentar a pressão sistêmica.
Diminuição da excreção de água e sal
 5- Aumento da vasopressina, que também causa vasoconstrição e também auxilia minimamente
na retenção de água e sal
6- Aumento da secreção de epinefrina e norepinefrina para aumentar a frequência cardíaca.
7- Mecanismos compensatórios que fazem com que o volume sanguíneo volte ao normal :
Absorção de grandes quantidades de água pelo intestino e retenção de água pelos rins.

CICLO VICIOSO ( FEEDBACK POSITIVO ) DO CHOQUE PROGRESSIVO

Entre os efeitos celulares lesivos que ocorrem após a hipóxia celular, estão os seguintes:

1- Transporte ativo de sódio e potássio fica muito reduzido e ocorre um acumulo de sódio dentro
das células. Com o sódio, muita água é puxada para dentro da célula e assim a mesma incha.
2- A atividade mitocondrial fica deprimida, principalmente nas células hepáticas
 3- Os lisossomas intracelulares começam a se romper, liberando hidrolases que causam prejuízo
adicional a célula.
4- Metabolismo celular é deprimido nos estágios avançados do choque

Ocorre também o bloqueio de vasos sanguíneos muito pequenos. Isto acontece porque o
metabolismo das células teciduais continua ativo, mesmo com o hipofluxo sanguíneo, grandes
quantidades de acido láctico e acido carbônico são lançados no sangue e isso aumenta sua acidez. A
grande quantidade de acido produz aglutinação do sangue local, causando coágulos pequenos que
obstruem os vasos sanguíneos .

OBS: Nem sempre um feedback positivo em caso de choque é fatal. Ocorre em casos mais graves de
choque.

ACIDOSE NO CHOQUE

A maior parte dos distúrbios metabólicos que ocorrem nos tecidos em choque pode levar à acidose
sanguínea em todo o corpo. Isso resulta da má distribuição do oxigênio para os tecidos, que diminui
de forma acentuada o metabolismo oxidativo dos produtos alimentícios. Quando isso ocorre, as
células obtêm a maior parte de sua energia pelo processo anaeróbico da glicólise, o que leva a
quantidades imensas de ácido lático em excesso no sangue. Além disso, o fluxo sanguíneo reduzido
pelos tecidos impede a remoção normal do dióxido de carbono. O dióxido de carbono reage
localmente nas células com a água para formar altas concentrações de ácido carbônico intracelular;
este, por seu turno, reage com várias substâncias químicas teciduais para formar muitas outras
substâncias ácidas intracelulares. Desse modo, outro efeito deteriorante do choque consiste no
desenvolvimento de acidose tecidual, tanto generalizada como local, levando à progressão adicional
do próprio choque.

CHOQUE IRREVERSÍVEL

O choque irreversível é o estágio mais crítico, onde qualquer ajuda médica é inútil devido a gravidade
da situação , mesmo que o individuo permaneça vivo por um período de tempo.

Nesse ponto do quadro clínico ocorreram múltiplas alterações deteriorativas nas células musculares
do coração que não necessariamente afetam a capacidade imediata do coração de bombear o sangue,
mas, que por longos períodos deprimem essa capacidade o suficiente para levar à morte. Além de
certo ponto, ocorreram extensa lesão tecidual, liberação de numerosas enzimas destrutivas nos
líquidos corporais, desenvolvimento de acidose acentuada e de tantos outros fatores destrutivos em
curso, que até mesmo o débito cardíaco normal por poucos minutos não pode reverter a deterioração
continuada. Por conseguinte, no choque grave, o indivíduo atinge eventualmente estágio no qual ele
morrerá mesmo que a utilização de terapia vigorosa ainda pudesse normalizar o débito cardíaco por
curtos períodos de tempo. Nem mesmo transfusão sanguínea é o suficiente para salvar o paciente.

Além disso, com a grave hipóxia hepática, a reserva de energia é violentamente diminuída, sendo
talvez o efeito mais grave de todo o choque. Todo o fosfato de creatina já foi degradado e o ATP
transformado em ADP, AMP e adenosina. Grande parte dessa adenosina é convertida em acido úrico
e não pode entrar nas células, ou seja, a energia não pode ser reposta. Com o fim dos estoques de
energia , o choque atinge seu estágio final, a morte.

CHOQUE HIPOVOLÊMICO CAUSADO PELA PERDA DE PLASMA

A perda de grande quantidade de plasma pode ser igualmente horrível ao corpo se comparado a um
choque por hemorragia. Algumas causas

1- A obstrução intestinal pode causar redução acentuada do volume plasmático. A distensão do

intestino, na obstrução intestinal, bloqueia parcialmente o fluxo sanguíneo venoso nas
paredes intestinais, aumentando a pressão capilar intestinal. Isso por seu turno faz com que
líquido extravase dos capilares para as paredes intestinais e também para o lúmen intestinal.
Como a perda de líquido tem elevado conteúdo proteico, o resultado é a redução total da
proteína plasmática, bem como a redução do volume plasmático.
2- Em quase todos os pacientes com queimaduras graves ou outras condições desnudantes da
pele, muito plasma é perdido pelas áreas de pele desnuda, de modo que o volume plasmático
fica muito reduzido.

Algumas das causas deste tipo de choque são (1) sudorese excessiva, (2) perda hídrica na diarréia
grave ou por vômitos, (3) excesso de perda de líquido pelos rins, (4) ingestão inadequada de líquido e
de eletrólitos, ou (5) destruição dos córtices adrenais, com perda da secreção de aldosterona e
consequente insuficiência renal para reabsorver sódio, cloreto e água, como ocorre na ausência do
hormônio adrenocortical aldosterona.

CHOQUE HIPOVOLEMICO CAUSADO POR TRAUMATISMO

O traumatismo, mesmo que não hemorrágico, pode ter uma grande importância para o
funcionamento geral do corpo. A grave contusão também pode levar a uma hipovolemia devido ao
rompimento de capilares e vazamento de plasma. Os tecidos traumatizados ainda liberam toxinas que
são indutoras do processo de choque.

CHOQUE NEUROGÊNICO

O choque neurogênico ocorre na verdade devido a um grande aumento na capacidade vascular, o que
dificulta muito a capacidade de enchimento do sistema circulatório. Uma das causas dessa condição
é a perda súbita do tônus vascular, dilatando muito as veias e impedindo o retorno venoso para o
coração. Causa um acumulo de sangue venoso no sangue. Outras causas:

1- A anestesia geral profunda muitas vezes deprime o centro vasomotor o suficiente para causar
paralisia vasomotora, com choque neurogênico resultante.
2- A anestesia espinhal, especialmente quando se estende por todo o trecho acima da medula
espinhal, bloqueia a descarga nervosa simpática do sistema nervoso e pode ser causa potente
de choque neurogênico.
3- A lesão cerebral é muitas vezes a causa da paralisia vasomotora. Muitos pacientes com
concussão ou contusão das regiões basais do cérebro desenvolvem choque neurogênico
profundo. Dessa forma, mesmo a isquemia cerebral por poucos minutos quase sempre
provoca extrema estimulação vasomotora, e a isquemia prolongada (não durando mais que 5
a 10 minutos) pode causar o efeito contrário — inativação total dos neurônios vasomotores
no tronco encefálico, com consequente desenvolvimento de choque neurogênico grave.

CHOQUE ANAFILÁTICO E CHOQUE HISTAMÍNICO

Esse quadro é causado devido a uma forte reação alérgica, que é basicamente a indução do corpo aos
mastócitos e basófilos a produzirem uma grande quantidade de histamina, que provoca grande
vasodilatação sistêmica, o que reduz o retorno venoso. Além disso, provoca uma vasodilatação das
arteríolas e também aumento da permeabilidade capilar, com grande extravasamento de liquido para
fora da célula. O resultado é grande redução do retorno venoso e algumas vezes choque tão grave
que a pessoa morre em minutos.

CHOQUE SÉPTICO ( SEPSE)

É uma infecção bacteriana amplamente disseminada pelo corpo, sendo transmitida de um tecido para
o outro e provocando lesões extensas. Algumas causas de choque séptico:

1. Peritonite causada por infecção disseminada do útero e das trompas de Falópio, resultando algumas
vezes de aborto instrumental, realizado sob condições não estéreis.

2. Peritonite resultante de ruptura do sistema gastrointestinal causada por vezes por doença
gastrointestinal e por vezes por ferimentos.

3. Infecção corporal generalizada resultante da disseminação de infecção cutânea, como a infecção

estrepto- cócica ou estafilocócica.

4. Infecção gangrenosa generalizada resultante especificamente de gangrena gasosa bacilífera,

disseminan- do-se primeiro pelos tecidos periféricos, e por fim pela via hematogênica para os órgãos
internos, em especial o fígado.
5. Disseminação de infecção para o sangue dos rins ou do trato urinário, causada muitas vezes por
bacilos colônicos.

ASPECTOS GERAIS DO CHOQUE SÉPTICO

1. Febre alta.

2. Vasodilatação muitas vezes acentuada em todo o corpo, especialmente nos tecidos infectados.

3. Débito cardíaco elevado em talvez metade dos pacientes, resultante da dilatação arteriolar nos
tecidos infectados e pela alta intensidade metabólica e vasodilatação em outros pontos do corpo,
resultante da estimulação pela toxina bacteriana do metabolismo celular e da alta temperatura
corporal.

4. Estagnação do sangue causada pela aglutinação das hemácias.

5. Desenvolvimento de microcoágulos de sangue em áreas dispersas do corpo, condição referida

como coa- gulação intravascular disseminada. Além disso, essa condição faz com que os fatores da
coagulação do sangue sejam depletados, de modo que ocorre hemorragia em muitos tecidos,
especialmente na parede do intestino do trato digestivo.

FISIOLOGIA DO TRATAMENTO DE CHOQUE- TRATAMENTO DE REPOSIÇÃO

A melhor terapia em caso de choque é uma transfusão total de sangue. No entanto, como nem sempre
o sangue está disponível, pode se substituir parte pelo plasma, que garante volume e hemodinâmica
ao liquido. Se o choque for causado por perda plasmática, a melhor terapia é a administração de
plasma; quando a desidratação for a causa, a administração de solução eletrolítica apropriada pode
corrigir o choque.

Tratamento do Choque com Fármacos Simpatomiméticos —Algumas Vezes Úteis, Outras Não

É um tratamento que imita a estimulação simpática , como por exemplo epinefrina e norepinefrina.
Esse tratamento já mostrou ser muito útil contra choques neurogênicos e também contra choques
anafiláticos . Os fármacos simpatomiméticos não demonstraram ser de muito valor no choque
hemorrágico. A razão é que nesse tipo de choque o sistema nervoso simpático já está quase sempre
maximamente ativado pelos reflexos circulatórios;

PARADA CIRCULATÓRIA E EFEITOS NO CORAÇÃO

Condição intimamente aliada ao choque circulatório é a parada circulatória, na qual o fluxo sanguíneo
é interrompido. Essa condição ocorre com frequência na mesa de cirurgia, como resultado de parada
cardíaca ou de fibri- lação ventricular. Problema especial na parada circulatória é impedir a ocorrência
de efeitos prejudiciais no cérebro em consequência da parada. Em geral, mais que 5 a 8 minutos da
parada circulatória total podem causar pelo menos algum grau de dano cerebral permanente em mais
da metade dos pacientes. A parada circulatória, por mais de 10 a 15 minutos, quase sempre destrói
de modo permanente quantidades significativas do poder mental.

HEMÁCIAS,ANEMIA E POLICITEMIA
HEMÁCIAS

PRINCIPAL FUNÇÃO: A principal função é o transporte da hemoglobina, proteína que leva

oxigênio do pulmão aos tecidos. Além disso, contem uma grande quantidade de anidrase
carbônica, enzima capaz de catalisar a reação entre H2O e CO2 para a formação de H2CO3.
Possibilita que o CO2 seja transportado em forma de íon bicarbonato e eliminado para a
atmosfera.
Além disso, a hemoglobina transportada é um excelente tampão acido básico, assim como a
maioria das proteínas corporais. Com isso, as hemácias são responsáveis por grande parte
do tamponamento acido básico do corpo.

QUANTIDADE E CONCENTRAÇÃO DE HEMÁCIAS:

No homem saudável, o número médio de hemácias por milímetro cúbico é de 5.200.000 (± 300.000);
e, na mulher, é de 4.700.0 (± 300.000). As pessoas que vivem em grandes altitudes apresentam
número maior de hemácias.

QUANTIDADE E CONCENTRAÇÃO DE HEMOGLOBINAS

As hemácias tem capacidade de concentrar, a cada 100ml, 34g de hemoglobina, e cada grama de
hemoglobina consegue transportar 1,34ml de oxigênio. Além disso, no hematócrito existe 15g de
hemoglobina a cada 100ml de células.

PRODUÇÃO DE HEMÁCIAS

Primeiras semanas de vida embrionária- Saco vitelínico

Segundo trimestre de gestação – Fígado principalmente, mas baço e linfonodos também produzem.

Ultimo mês de gestação e após nascimento – Medula óssea

Até os 5 anos de idade, a medula óssea de todos os ossos produz hemácias. A medula óssea dos
ossos longos, exceto pelas porções proximais do úmero e da tíbia, fica muito gordurosa, deixando de
produzir hemácias aproximadamente aos 20 anos de idade. Após essa idade, a maioria das hemácias
continua a ser produzida na medula óssea dos ossos membranosos, como vértebras, esterno,
costelas e íleo. Mesmo nesses ossos, a medula passa a ser menos produtiva com o avanço da idade.

CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS PLURIPOTENTES

As hemácias começam a sua vida a partir de células tronco hematopoiéticas pluripotentes, que são
responsáveis pela diferenciação e formação de todas as células sanguíneas. Existe a possibilidade
também de a célula tronco não se diferenciar e assim formar outra célula tronco.

Existem células que são comprometidas com certa linhagem celular que são chamadas de células
tronco comprometidas. Um exemplo delas é a CFU-E, que é a célula tronco responsável pela
produção de hemácias, e a célula tronco responsável pela produção de granulócitos é a CFU-GM.

INDUTORES DE CRESCIMENTO

Existem diversas proteínas responsáveis pelo crescimento e reprodução das diferentes células
troncos, chamadas de indutoras de crescimento. O mais importante desses indutores chama INTER-
LEUCINA 3, que promove a reprodução e o crescimento de todos os tipos de células tronco. Lembrar
que tais indutores induzem apenas o crescimento, e não a diferenciação como o que veremos a
seguir.

INDUTORES DE DIFERENCIAÇÃO

Determina a diferenciação de células tronco comprometidas em diferentes estágios de

desenvolvimento. Tanto os indutores de crescimento como os de diferenciação são controlados por
fatores externos a medula.

EX: Quando o corpo se expõe a uma baixa concentração de O2 , tende a induzir crescimento,
diferenciação e produção aumentada de hemácias.
ESTÁGIOS DA DIFERENCIAÇÃO

PROERITROBLASTO – Célula que se divide muitas vezes e forma o resto.

ERITOBLASTO BASÓFILO- Pouca quantidade de hemoglobina

Nas gerações seguintes, a célula vai se enchendo de hemoglobina e seu reticulo endoplasmático vai
sendo reabsorvido, a célula nesse estágio se chama reticulócito. Após este processo, a hemácia sai
da medula ósseo e vai para os capilares sanguíneos, seguindo o processo de diapedese. É chamada
de hemácia madura depois de 1 a 2 dias.

ERITROPOETINA

A eritropoetina, hormônio circulante, é o principal regulador da produção de hemácias no corpo.

Quando acontece hipóxia tecidual, a eritropoetina é estimulada e assim estimula a produção de
proeritroblasto, que produz as hemácias e assim oxigena os tecidos. As causas para a baixa
oxigenação são diversas, como anemia, hipovolemia, hemoglobina baixa, doenças pulmonares e etc.

A eritropoetina é produzida principalmente nos rins ( 90% ) e o resto no fígado. A hipóxia induz a
produção de HIF-1, induzindo a transcrição de RNAm e a produção da eritropoetina. Além disso, é
estudado a existência de sensores espalhados pelo corpo, uma vez que a hipóxia em outros tecidos
também afeta a produção de eritropoetina.

A produção máxima de eritropoetina ocorre 24h após a hipóxia.

VITAMINA B12

A vitamina B12 e o ácido fólico são extremamente importantes para a maturação final das células
vermelhas. São essenciais para a síntese de DNA, e sua carência pode produzir falha na maturação
nuclear e na divisão celular. Assim, as células sanguíneas não se proliferam e nascem grandes,
chamadas de macrócitos, que possuem vida curta.

MATURAÇÃO ANORMAL E TRATO GASTROINTESTINAL

Uma causa possível de maturação anormal das hemácias é a deficiência de absorção de vitamina
B12 pelo trato gastrointestinal, defeito encontrado muitas vezes na anemia perniciosa, que reduz as
mucosas gástricas. As células da glândula gástrica secretam uma glicoproteína chamada fator
intrínseco, que se combina com a vitamina B12 dos alimentos, tornando-a disponível para absorção
intestinal e armazenada no fígado.

ÁCIDO FÓLICO

Presente nos vegetais e em fígado, porem é destruído no cozimento. Algumas pessoas tem
dificuldade na reabsorção intestinal.

FORMAÇÃO DA HEMOGLOBINA

A succinil-Coa formada no ciclo de Krebs se liga a glicina para formar a molécula depirrol. 4 pirrol =
protoporfirina IX + ferro =heme +globina =hemoglobina (cadeia dehemoglobina).

Existem diversas formas de cadeia de hemoglobina ( alfa, beta, gama e delta) . Na hemoglobina A,
mais presente nos adultos, ocorre uma combinação de duas cadeias alfa e duas cadeias betas, com
transporte de quatro átomos de oxigênio ligados aos átomos de ferro. Existem algumas alterações
que fazem com que a afinidade da hemoglobina por oxigênio, como por exemplo na anemia
falciforme, onde ocorre a troca do aminoácido valina pelo glutâmico, fazendo com que se formem
cristais dentro da célula que deixam a mesma ‘’ afiada’’ , impedindo a passagem por capilares.

COMBINAÇÃO DO OXIGENIO A HEMOGLOBINA

A principal função da hemoglobina é a ligação reversível do oxigênio, que permite seu transporte e
sua liberação nos capilares para os pulmões.

TRANSPORTE DO FERRO

O ferro é absorvido pelo intestino delgado, ele imediatamente se combina, no plasma sanguíneo,
com a beta globulina apotransferrina para formar transferrina, que é em seguida transportada pelo
plasma. O ferro, na transferrina, está ligado frouxamente e, por conseguinte, pode ser liberado para
qualquer célula, em qualquer ponto do corpo. O excesso de ferro no sangue é depositado, de modo
especial, nos hepatócitos, e, em menor quantidade, nas células reticuloendoteliais da medula óssea.
No citoplasma das células, o ferro se combina principalmente com a proteína apoferritina, formando
ferritina. O ferro pode ser armazenado na forma de ferritina, e é chamado de ferro de depósito.

Quando ocorre a diminuição do ferro plasmático, a ferritina é transportada em forma de transferrina

para os lugares do corpo onde é necessitado, sendo ingerido pelo eritroblasto por endocitose e a
transferrina libera o ferro diretamente para as mitocondrias, onde são sintetizados os grupos heme.
A deficiência de transferrina pode causar anemia hipocromica grave. Após o fim da vida da hemácia,
as mesmas são destruídas e o ferro presente é levado ao deposito de ferro, onde pode ser utilizado
para a produção de novas hemoglobinas.

PERDA DIÁRIA DO FERRO

O homem excreta cerca de 0,6 mg de ferro por dia, principalmente nas fezes. Quantidades adicionais
de ferro são perdidas toda vez que ocorrem hemorragias. Para a mulher, a perda adicional
sanguínea menstruai leva, a longo prazo, à média de cerca de 1,3 mg/dia.

ABSORÇÃO INTESTINAL

O ferro é absorvido em todo o intestino delgado. O fígado secreta apotransferrina na bile liberada ao
duodeno, ligando-se a compostos férricos e ao próprio ferro, formando a transferrina. A transferrina
é atraída por receptores celulares nas mucosas e entra na circulação por meio de capilares.

REGULAÇÃO DO FERRO

A absorção do ferro é controlada pela necessidade, se o nível está bom, a absorção é reduzida. Se
está em falta, é aumentada.

ANEMIA

A anemia é uma deficiência na hemoglobina sanguínea, que pode ser causada pela falta de hemácias
ou pelo teor de hemoglobina na célula.

Existe a anemia por perda sanguínea, que é causada quando a reabsorção de ferro aumentada no
intestino não acompanha a perda de ferro no sangue. Com isso, muitas células sanguíneas começam
a ser produzidas em menor tamanho e com menor teor de hemoglobina, dando origem a anemia
microcítica hipocrômica .

A anemia aplástica é a a falta do funcionamento da medula óssea. Pode ser causado por fatores
radioativos ( como tratamento quimioterápico ) , benzeno, inseticida e outros, como doença
autoimune. As células tronco são destruídas e assim ocorre falha na diferenciação das células, e
assim produz a anemia aplástica. Pessoas com anemia aplástica grave morrem se não forem tratadas
com transfusões de sangue, o que pode aumentar temporariamente o número de células vermelhas
do sangue, ou por transplante de medula óssea.

A anemia megaloblástica é causada por falta de B12 e ácido fólico, já que existe uma certa
incapacidade na maturação e as células são produzidas de forma grande e bizarra, com uma
membrana muito frágil. A fragilidade dessa membrana leva ao seu rompimento e inutilidade das
células megaloblásticas.

A anemia hemolítica é causada por uma fragilidade excessiva das hemácias, que acabam por ser
rompidas mais facilmente do que formadas. Isso ocorre na anemia falciforme através de um ciclo
vicioso de hipóxia e também na eritroblastose fetal, entre outras.

A anemia no sistema circulatório provoca o aumento do debito cardíaco para tentar compensar a
falta de oxigenação dos tecidos. No entanto, quando um anêmico começa a se exercitar, o coração
muitas vezes não da conta de suprir as necessidades teciduais e o paciente entra em um quadro de
insuficiência cardíaca aguda, acompanhada por uma hipóxia extrema dos tecidos.

ERISTROBLASTOSE FETAL
É uma doença causada pela aglutinação e destruição das hemácias do feto a partir do
desenvolvimento de aglutininas ANTI-RH após o contato com o sangue fetal. O recém nascido, que
carrega RH+, quando tem contato com a placenta da mãe, entra em contato com as aglutininas e
causa uma aglutinação das hemácias, podendo levar a morte.

A prevenção: Há uma imunoglobulina RH globina (anticorpo anti-D) que é administrado às gestantes

RH- que tem o 1º filho RH+ para impedir a sensibilização das mães contra o antígeno D. O anti-D
inibe a produção de anticorpos pelos linfócitos B induzida pelo antígeno na gestante. Também se
fixa aos locais antigênicos das hemácias RH+ fetais que podem cruzar a placenta e entrar na
circulação da gestante , interferindo com a resposta imune ao antígeno D.

POLICITEMIA

A policitemia secundária é a produção exagerada de hemácias devido a uma hipóxia sistêmica, como
a causada quando estamos em altas altitudes.

A policitemia vera ( eritremia ) tem sua causa genética, aumentando muito a produção de hemácias.

REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

As vezes durante transfusões sanguíneas ocorre o processo de aglutinação das hemácias, fazendo
com que ocorra uma hemólise imediata a partir da fagocitose das células aglutinadas. A
hemoglobina liberada é convertida em bilirrubina pelo fígado e excretada na bile.

A pior consequência da reação transfusional é a insuficiência renal, que é causada principalmente

pela reação anticorpo antígeno, que causa uma vasoconstrição renal forte, podendo causar um
choque circulatório.

Existe também a possibilidade de haver um excesso de hemoglobinas, causando um bloqueio dos

túbulos renais e assim fudendo mais ainda.

TRANSPLANTE DE ORGÃOS

Células estranhas transplantadas de qualquer local

para o corpo de um receptor podem causar reações

imunes.

Autoenxertos- tecido ou orgão transplantado para o

mesmo ser humano

Isoenxerto-transplante entre gêmeos idênticos

Aloenxerto- de um ser humano para outro da mesma

espécie

Xenoenxerto-transplante de animal para o ser

humano, ou de uma espécie para outra.

Autoenxertos e isoenxertos- irão sobreviver

normalmente, pois contém os mesmos tipos de antígenos.

Xenoenxertos-quase sempre ocorrem as reações

imunes , a menos que alguma terapia específica seja

utilizada

PREVENÇÃO DA REJEIÇÃO

Existem alguns agentes terapêuticos que podem ajudar na prevenção da rejeição aos enxertos.

1- Glicocorticoides : Suprimem o crescimento do tecido linfoide que reagiria contra os enxertos

( ANTICORPOS E CELULAS T )
2- Fármacos, como a azatiopratina, com efeito toxico sobre o tecido linfoide bloqueia a
formação de anticorpos e células T.
3- Ciclosporina-inibe a formação de células T auxiliares, eficaz no bloqueio da rejeição da célula
T.

RESISTENCIA DO CORPO A INFECÇÃO

O corpo possui um complexo sistema de resistência a infecções, composto basicamente por

leucócitos, que atuam fagocitando invasores ou produzindo anticorpos para neutralizar a ação dos
mesmos.

LEUCÓCITOS

Os leucócitos, também chamados de glóbulos brancos, são produzidos na medula óssea (

granulócitos, monócitos e alguns linfócitos ) e no tecido linfático ( linfócitos e monócitos ) , que
atuam na defesa do corpo quando assim for necessário.

Existem 6 tipos de leucócitos, divididos em dois grupos, granulócitos e agranulócitos. Os granulócitos

atuam na defesa contra micro organismos por meio de sua fagocitose e são eles : Eosinofilo,
neutrófilo e basófilos. Os agranulócitos se dividem em linfócitos, monócitos e plasmócitos ( após
diferenciação), que atuam conjuntamente ao sistema imune como forma de reação por fagocitose
ou por reação anticorpo antígeno.

Existem praticamente 7000 leucócitos por ML de sangue e dentre eles, o mais frequente são os
neutrófilos, seguidos pelos linfócitos, monócitos, eosinófilos e por fim basófilos, os menos
frequentes.

A formação dos leucócitos é dividida em duas series, a mielociticas ( produzidos na medula óssea ) e
linfociticas ( produzido nos tecidos linfoides ) . São produzidos na medula óssea os granulócitos e os
monócitos, enquanto nos tecidos linfoides, como baço, linfonodo, timo e tonsilas, são produzidos os
linfócitos e os plasmócitos. A maioria dos leucócitos produzidos na medula óssea são armazenados
na própria medula , enquanto os produzidos nos tecidos linfoides permanecem ou entram em
circulação.

Os granulócitos sobrevivem de 4 a 8h em circulação e alguns dias após atingir o tecido alvo de

combate, no entanto, enquanto em combate, sua vida útil diminui drasticamente. Enquanto isso, os
linfócitos sobrevivem dias ou meses dependendo da necessidade do corpo. Já os monócitos
sobrevivem de 10-20h na circulação, depois sofrem diapedese e viram macrófagos, onde se fixam
aos tecidos ( macrófagos teciduais ) e vivem por meses.

Os leucócitos agem após a liberação de uma fonte quimiotáxica liberada pelos agentes infecciosos
ou de outros, como traumas e etc. Essas substancias são diversas, causadas principalmente pelo
metabolismo de tais indivíduos, o que acaba por produzir tais reações.

NEUTRÓFILOS, MACRÓFAGOS E DEFESA

Neutrófilos são células maduras que atacam e destroem invasores a partir de diversas táticas (
estudadas em histologia ) . Já os macrófagos começam como células imaturas ( monócitos ), sofrem
diapedese para o tecido alvo e se tornam macrófagos, que são potentes fagócitos. São as principais
células no combate a invasores.

A fagocitose acaba sendo melhor quando a superfície for áspera, quando o individuo atacado não
possui um revestimento protetor e também quando o sistema imune do corpo produz anticorpos
que acabam por neutralizar a ação de tal antígeno.

Os neutrófilos realizam a fagocitose a partir da emissão de pseudópodes, que englobam a partícula

em questão e produzem uma vesícula chamada de fagossoma, que flutua livremente pelo plasma.
Fagocitam de 3-20 bactérias. Já o macrófago , muito mais potente que o neutrófilo, fagocita mais de
100 bactérias e pode sobreviver por muitos meses.

Tanto os macrófagos como os neutrófilos possuem muitas enzimas intracelulares contidas nos
lisossomos que tem como objetivo digerir bactérias e outras partículas estranhas. Eles esvaziam
essas enzimas por rompimento da membrana e digerem o alvo. No entanto, muitas vezes as
bactérias possuem membranas ou capsulas capazes de resistir a tentativa de destruição feita pelos
neutrófilos e pelos macrófagos, e estes acabam por utilizar um segundo sistema, que é composto de
diversos agentes oxidantes potentes como superóxido, peroxido de hidrogênio e outros, que são
capazes de destruir tal invasão.

SISTEMA RETICULOENDOTELIAL

O sistema reticuloendotelial é formado a partir de macrófagos teciduais fixos, macrófagos moveis,

monócitos e algumas células endoteliais. Os macrófagos teciduais fixos ficam presos até que sejam
mobilizados para se dirigir a alguma fonte quimiotáxica, rompendo suas conexões com o tecido. Tais
macrófagos teciduais, quando a infecção é subcutânea, tem capacidade de se dividir e aumentar seu
poder de combate a infecção. Quando os macrófagos não são capazes de realmente combater todos
os agentes infecciosos, estes são mandados para a linfa onde se encontrarão com os linfonodos,
compostos de diversas malhas repletas de macrófagos prontos para a fagocitose.

Os macrófagos também estão muito presentes nos tecidos de órgãos importantíssimos, como
pulmão e fígado. No pulmão fagocitam partículas retidas nas paredes alveolares, formando grandes
capsulas para a digestão de tal, como é muito comum de ver em pacientes com tuberculose. Já no
fígado, os macrófagos formam as células de Kupfer, que formam um filtro para que as bactérias do
sistema gastrointestinal não passem do sangue porta para a circulação sistêmica.

Se as bactérias conseguirem entrar na circulação geral, os macrófagos da medula óssea e do baço

realizam a fagocitose.

BAÇO

O baço funciona como uma espécie de filtro sanguíneo, por onde o sangue sistêmico entra, é
comprimido em pequenos capilares porosos e sofre ação de macrófagos, presentes principalmente
nas trabéculas da polpa vermelha, que servem para remover resíduos indesejáveis da circulação.

INFLAMAÇÃO

A inflamação é uma resposta do corpo a alguns fatores, tais como trauma, agentes invasores, calor e
etc. É caracterizada pela vasodilatação local ( para levar mais células de defesa ao local ) , aumento
da permeabilidade capilar para levar liquido para fora dos vasos.

Uma das primeiras respostas do corpo após a inflamação é o envio de células de defesa, seguidos
pelo emparedamento do vaso, isto é, restrição local por meio de coágulos de fibrinogênio para não
levar a inflamação para outros lugares do corpo. Ocorre a migração de uma grande quantidade de
granulócitos e monócitos para os tecidos e também dilatação das células teciduais, causados
principalmente por substancias como histamina, bradicinina, serotonina e entre outros.

RESPOSTA DOS MACRÓFAGOS E NEUTROFILOS A INFLAMAÇÃO

Quando aparece uma fonte quimiotáxica, ocorre uma multiplicação de moléculas de aderência ,
chamadas de ICAM 1, que atraem os neutrófilos circulantes e levam os mesmos a grudar na parede
dos capilares. A reação seguinte é a abertura das células endoteliais para que haja a passagem dos
neutrófilos para fora dos capilares ( diapedese). Após a ação dos neutrófilos, ocorre a ação dos
macrófagos, que chegam depois devido a demora para acontecer sua diferenciação. Ainda após os
macrófagos, se for necessário, ocorre uma grande proliferação de outros granulócitos no geral ,
provindos da medula óssea, que irão ajudar no combate a infecção.
Além disso, o controle da força contra a infecção é um controle realizado por feedback, que ajuda a
prosseguir para a formação de vários leucócitos de defesa.

FORMAÇÃO DE PUS

O pus é basicamente uma mistura de células mortas após um combate, isto é, macrófagos,
neutrófilos e os próprios antígenos, o que acaba formando cavidades onde essa mistura é
depositada.

EOSINÓFILO E BASÓFILO

Os eosinófilos, cerca de 2% dos leucócitos, são células fracas de defesa, que são responsáveis pela
ação anti parasitária, tentando o destruir a partir de enzimas hidrolíticas e proteínas larvicidas. São
também agentes contra a disseminação de alergias, controlando os complexos antígeno- anticorpo
e impedindo que a merda se alastre.

Já os basófilos são células que liberam heparina, histamina e outros responsáveis pelas reações
alérgicas. Quando o IGE reage com o anticorpo , a fixação resultante de Ag ao anticorpo promove a
ruptura do mastócito ou do basófilo liberando histamina, bradicinina , serotonina , substância de
reação lenta de anafilaxia , heparina e enzimas lisossômicas, causando reações vasculares e teciduais
locais responsáveis pelas manifestações alérgicas.

LEUCOPENIA

Ocorre quando a medula óssea produz poucos leucócitos, deixando o corpo desprotegido. O que
pode causar isso é lesão medular e tóxicos ao corpo.

LEUCEMIA

Produção descontrolada de leucócitos pode ser causada por mutação cancerígena de célula
mielógena ou linfógena. Essa mutação causa leucemia e é caracterizada por nº aumentado de
leucócitos anormais circulantes no sangue. Leucemia linfocíticas-produção cancerosa de células

linfóides. Leucemia mielogênica –produção cancerosa de células mielógenas jovens na medula

óssea.
Ocorre efeito metastático das células leucêmicas em áreas anormais do corpo. Quase todas
leucemias se disseminam para o baço, linfonodos , fígado e outras regiões vasculares.

Ocorre: desenvolvimento de infecções, anemia grave e tendência a sangramento causado pela

trombocitopênia. (Resulta da substituição da medula óssea e das células linfóides por células
leucêmicas não funcionais).Ocorre também desnutrição metabólica por crescimento acentuado de
novas células cancerosas.

FORMAÇÃO DA URINA ( PARTE 1 )

Os rins tem um papel importantíssimo na remoção e filtração de impurezas e metabolitos do

sangue, passando por um complexo processo até que se forme a urina e purifique o sangue. Além
disso, tem outras funções importantíssimas que cabem ao rim, como por exemplo:

1- Controle de pressão
2- Regulação acido básica
3- Regulação da produção de hemácias
4- Regulação da produção de 1,25 (OH)2D3
5- Glicogeonese

TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR

Mais de 180L de sangue passam diariamente pelos rins, produzindo cerca de 1,5L de urina por dia.

A taxa de filtração glomerular tem sua importância pois ajuda a entender possíveis problemas
renais, problemas vasculares e também problemas hematológicos.

RELAÇÕES IMPORTANTES

1- FILTRAÇÃO GLOMERULAR
2- REABSORÇÃO
3- SECREÇÃO
4- ELIMINAÇÃO

Contrária a pressão de filtração glomerular ( pressão hidrostática), existem as pressões da capsula de

Bowman e pressão coloidosmótica, que ‘’ empurram ‘’ o sangue no sentido contrario de filtração,
isto é, para voltar ao glomérulo ( complexo vascularizado ) .

1- Em caso de uma alta pressão da cápsula de Bowman, ou pelo menos maior do que a pressão
de filtração glomerular, o filtrado glomerular é diminuído ( pressão contraria a de filtração) ,
podendo indicar a presença de cálculos.
2- Em caso de uma alta pressão coloidosmótica ( pressão contraria ) , ou maior do que a
pressão de filtração glomerular, a taxa de filtração glomerular é diminuída e pode significar
uma desidratação.
3- Em caso de uma alta pressão de filtração glomerular, a taxa de filtração glomerular
aumenta, o que pode desencadear uma queda na pressão, uma vez que há uma remoção de
liquido dos capilares peritubulares. Portanto, se um paciente possui uma taxa de filtração
glomerular alta, provavelmente o corpo está tendo se livrar de um quadro de hipertensão.

No filtrado glomerular não deve existir proteínas, e seu coeficiente é determinado por um balanço
de pressão hidrostática, coloido-osmótica e de filtração glomerular. Assim é calculado o coeficiente
de filtração capilar ( KF)

A taxa de filtração glomerular ( TFG) pode ser calculada pela fórmula:

KF= Permeabilidade X Superficie de filtração

TFG= KF X PRESSÃO DE FILTRAÇÃO