FORMULÁRIO FO.ST.

001

TERMO DE ENTREGA E RESPONSABILIDADE DE Revisão: 00

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) Página: 1/1
Colaborador:
Unidade: Função:

Nº DO
DATA DA DATA DA VALIDADE DO
DESCRIÇÃO DO EQUIPAMENTO TAMANHO ASSINATURA DO COLABORADOR
ENTREGA DEVOLUÇÃO C.A.
C.A.

DECLARAÇÃO
Declaro que recebi da Costa Brasil, para meu uso obrigatório os EPI's (Equipamentos de Proteção Individual) constantes neste termo, o qual comprometo-me a utilizá-los
corretamente durante o tempo que permanecerem sob a responsabilidade e de minha utilização, observando as medidas gerais de disciplina e uso que integram a NR-06 (Norma
Regulamentadora nº 6) que trata sobre o Equipamento de Proteção Individual - EPI, portaria nº 3.214 de 08/06/1970.

1. Usar o EPI indicado apenas para as finalidades a que se destina.

2. Somente iniciar o serviço se estiver usando os EPI's indicados na tarefa a realizar.
3. Responsabilizar-se pela guarda e conservação dos EPI's.
4. Comunicar qualquer dano ou extravio no EPI, para aquisição de outro.
5. Responder perante a empresa pelo custo integral ao preço de mercado do dia, quando:
a) Alegar perda ou extravio.
b) Alterar seu padrão.
c) Inutilizá-lo por procedimento inadequado.
d) Desligar-se da empresa sem devolver o EPI.
6. A recusa em não usar os EPI's, gerará punição em lei conforme trata a CLT em seu artigo 482.
Declaro nesta data que estou ciente de que o uso do EPI é intransferível e dou ciência sobre as normas de utilização apresentadas acima de acordo com a NR-6 do
MTE - Ministério do Trabalho e Emprego.

________________________, ________/________/__________.
(cidade) (data)

_________________________________________________________________________________________
NOME LEGÍVEL DO EMPREGADO
Elaborado por: Simoni Aquino Revisão por: Wallace Pereira Aprovado por: Hercules Dias
Área: Qualidade Área: Recurso Humanos Área: Qualidade
Data: 29/11/2019 Data: 29/11/2019 Data: 02/12/2019
Data: 29/11/2019 Data: 29/11/2019 Data: 02/12/2019
Material gentilmente cedido pelo blog/site
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