Relato de Caso: Área de Isolamento Especial 

em Defesa Química, Biológica, Radiológica e Nuclear do

Hospital de Força Aérea do Galeão, para atuação nos Jogos Olímpicos e Paralímpicos de 2016

Objetivo: Relatar a idealização e desenvolvimento da área de isolamento especial em defesa química,

biológica, radiológica e nuclear do Centro de Tratamento de Queimados do Hospital de Força Aérea do
Galeão, e detalhar seu fluxograma de funcionamento e biossegurança aplicadas. Método: Foi relatado
o preparo da área de isolamento especial  desde  a confecção de fluxogramas e Normas Padrão de Ação que
operacionalizam a área para atendimentos de pacientes vítimas de acidentes de natureza química, biológica,
radiológica e nuclear, para os Jogos Olimpícos e Paralímpicos de 2016, treinamento da equipe
multidisciplinar e seu acionamento. Considerações Finais: A experiência foi de grande valia,
considerando a importância e repercussão do assunto frente às catástrofes desta natureza, o que
contribui para o aprimoramento multiprofissional na área de saúde e preparo do Ministério da Defesa no
combate ao terrorismo.

Palavras-chave: defesa química, biológica e radionuclear, área de isolamento especial, biossegurança,

terrorismo.

Objective: To report the idealization and development of the special isolation area in chemical, biological,
radiological and nuclear defense of the Burning Treatment Center of the Hospital de Força Aérea do Galeão,
as well as to detail its operational and biosafety flow chart applied. Method: the preparation of the special
isolation area has been reported since the preparation of flowcharts and Standard Norms of Action that
operationalize the area for patient care victims of chemical, biological, radiological and nuclear accidents for
the 2016 Olympic and Paralympic Games , As well as the training of the multidisciplinary team and its
activation. Final Considerations: The experience was of great value, considering the importance and
repercussion of the subject in the face of disasters of this nature, contributing to the multiprofessional
improvement in the health area and preparation of the defense ministry in the fight against terrorism.

Key words: chemical defense, biological, radiological, nuclear, special isolation area, biosafety.

ADM Arma de Destruição em Massa

BIT Compostos Biológicos Industriais Tóxicos

CDC Centers Disease Control and Prevention

CDQBR Comissão de Defesa Química, Biológica,

N Radiológica e Nuclear

CMRI Centro de Medicina das Radiações Ionizantes

CNCF Central Nuclear de Cabo Frio

CTQ Centro de Tratamento de Queimados

CT- Centro Tecnológico da Universidade Federal do

UFRJ Rio de Janeiro

CTVAQ Centro de Tratamento de Vítimas por Agentes

Químicos
 E1A Equipe 1 A

EC1 Equipe de Coordenação 1

EPI Equipamento de Proteção Individual

FEAM Fundação Eletronuclear de Assistência Médica

GB Guerra Biológica

GN Guerra Nuclear

GQ Guerra Química

HCE Hospital Central do Exército

HEPA High Efficiency Particulate Arrestance

HFAG Hospital de Força Aérea do Galeão

HNMD Hospital Naval Marcílio Dias

IMAE Instituto de Medicina Aeroespacial

MD Ministério da Defesa

MIT Materiais Industriais Tóxicos

OM Organização Militar

OPAQ Tratado de Não Proliferação de Armas Químicas

QBRN Químico, Biológico, Radiológico e Nuclear

QIT Compostos Químicos Industriais Tóxicos

RIT Compostos Radiológicos Industriais Tóxicos

SDIE Subdivisão de Infra-estrutura

Introdução
Terrorismo é o uso de violência física ou psicológica, através de ataques
localizados a elementos ou instalações de um governo ou da população
governada, de modo a incutir medo e pânico. É o emprego sistemático da violência
para fins políticos, prática de atentados e destruições por grupos cujo objetivo é a
desorganização da sociedade existente e a tomada do poder (Hassan Magid
Castro Souki, 2007). 

Desde o fim da Segunda Guerra Mundial o terrorismo passou por uma série

de mudanças em sua área de abrangência, motivação, estrutura
e ações, aumentando significativamente o número de atentados. A associação do
tráfico de materiais radioativos e substâncias químicas, somadas a
aglomeração populacional nos centros urbanos, facilitou a disseminação de
doenças e contaminações. Percebemos então, o quanto as populações estão
expostas a iminência de desastres químicos, biológicos, radiológicos e nucleares
(QBRN), que podem ocorrer tanto como resultado de eventos adversos como
de ações terroristas, resultando em perdas humanas e causando grande impacto
econômico, ambiental, estrutural e material à nação.(Alessandro Visacro, 2009
apud Moisés Bonifácio Neves, 2016)

Diante deste cenário, o crescente aumento de atentados terroristas por todo o

mundo, grandes eventos esportivos, e a experiência vivida na  Copa do Mundo de
2014, houve a necessidade de um preparo rigoroso das Forças Armadas e
outros órgãos públicos para atencipação e previsão de uma catástrofe desse porte
para os Jogos Olímpicos e Paralímpicos de 2016.

Tendo em vista esse contexto, o presente trabalho trata de um relato de caso

sobre o preparo do Hospital de Força Aérea do Galeão, situado na cidade do Rio
de Janeiro, referência para vítimas de acidentes por agentes químicos, na
idealização e construção de uma área de isolamento especial em defesa química,
biológica, radiológica e nuclear (QBRN) no Centro de Tratamento de Queimados
(CTQ), seus fluxogramas de atendimento e biossegurança aplicadas, Normas
Padrão de Ação e Procedimentos Operacionais Padrão para atendimento de
pacientes desta natureza e treinamento da equipe multidisciplinar para pronta
resposta.

A motivação para esse relato surgiu da valiosa experiência vivenciada, somada a

importância do assunto frente as catástrofes crescentes de natureza QBRN, e se
justifica, sobretudo, para que esse estudo contribua com o aprimoramento
de profissionais, e norteie diversas instituições de saúde que possam porventura
lidar com pacientes dessa natureza.

Justificativa

O Ministério da Defesa (MD), em relação à defesa QBRN, conforme planejamento

operativo, determinou que a resposta em nível hospitalar durante o período dos
Jogos Olímpicos e Paralímpicos 2016 seria da Aeronáutica, Marinha e Exército,
e ocorreria com o acionamento de seus principais hospitais, atuando em
consonância nas diferentes especialidades: o Hospital de Força Aérea do Galeão
(HFAG), responsável pelo tratamento das vítimas de natureza química, o Hospital
Naval Marcílio Dias (HNMD), casos radiológicos e nucleares, e o Hospital Central
do Exército (HCE) nos casos de contaminação biológica.(BRASIL. Ministério da
Saúde, 2014)

O HFAG, hospital de 4º escalão localizado na cidade do Rio de Janeiro, tem como

missão prestar assistência no campo da medicina preventiva, assistencial e
operativa aos militares e seus dependentes, promovendo o ensino e fomentando a
pesquisa. O hospital tem especialidades exclusivas relacionadas à área cirúrgica e
ao trauma e é o único a ter um Centro de Tratamento de Queimados/Centro de
Tratamento de Vítimas Químicas (CTQ/CTVAQ) nacionalmente
reconhecido (Moisés Bonifácio Neves, 2016).
Sendo esta missão prioridade máxima no período estabelecido, criou-se a
Comissão em Defesa Química, Biológica, Radiológica e Nuclear (CDQBRN) do
Hospital de Força Aérea do Galeão (HFAG), formada por equipe multidisciplinar
afim de operacionalizar e fomentar na prática o recebimento dessas possíveis
vítimas. O primeiro passo era promover o treinamento desses profissionais na área
QBRN, e posteriormente criar a Área de Isolamento Especial para assistência
e atendimento de excelência. 

Os simulados realizados no período que antecederam os Jogos nas áreas química,

biológica e radionuclear nos deram a oportunidade de avaliar e melhorar nossa
resposta ao atendimento, fazendo com que a experiência fosse mais completa e
valiosa. Fica a certeza de um trabalho em equipe multidisciplinar de
excelência, êxito inigualáveis, com trabalho árduo e aprendizado único e
engrandecedor.

Objetivo

A experiência vivida durante todo o processo de treinamento, criação da área

QBRN, e preparo dos leitos adjacentes do Centro de Tratamento para vítimas de
acidentes químicos (CTVAQ) motivou esse estudo que objetiva relatar
a idealização e desenvolvimento da área de isolamento especial em defesa
química, biológica, radiológica e nuclear (DQBRN) do Centro de Tratamento de
Queimados (CTQ) do Hospital de Força Aérea do Galeão (HFAG).

Objetivos Específicos

Detalhar as normas e fluxogramas de funcionamento da área de isolamento

especial do CTQ/CTVAQ do HFAG;
Relatar os protocolos de biossegurança aplicadas ao atendimento de vítimas
QBRN, o treinamento e acionamento da equipe Multidisciplinar de pronta resposta
QBRN, e a construção das  Normas Padrão de Ação e Procedimentos
Operacionais Padrão para garantia da assistência ao paciente vítima de agentes
QBRN.
Revisão de Literatura
Define-se por área de isolamento a segregação de um indivíduo com doença
infectocontagiosa do convívio de outras pessoas durante o período de
transmissibilidade, a fim de evitar que outros indivíduos sejam infectados. O
isolamento de pacientes são relatados desde o século XVIII, estes eram
segregados em hospitais específicos, e possuiam normas e rotinas próprias para
os atendimentos. As recomendações relativas ao isolamento e precauções desde
então são dinâmicas, uma vez que novas doenças e agentes infecciosos são
continuamente descobertos (BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de
Vigilância Sanitária, 2000).

Isolamento, afastamento, ocorre quando há necessidade de afastar parcialmente o

indivíduo do convívio social, porque, ele pode transmitir bactérias, vírus ou alguma
doença infectocontagiosa (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância
em Saúde, 2010).
A propagação de uma infecção requer três elementos: fonte de microorganismos,
hospedeiro suscetível e meios de transmissão do microorganismo. Como na
maioria das vezes não é possível interferir nos dois primeiros fatores, cabe então
atuar nos mecanismos de transmissão. 

Transmissão:

Contato

Segundo (Antônio Tadeu Fernandes, 2000), a infecção por contato é a forma mais

comum. Pode ser dividida em contato direto, quando os micro-organismos são
transportados de uma pessoa para outra sem que haja a participação de um objeto
ou indivíduo intermediário contaminado. E  por contato indireto, quando o patógeno
é transmitido  através de um objeto ou indivíduo intermediário contaminado.  

Gotícula

Ocorre a passagem dos microrganismos através de partículas (>5 micra) liberadas

durante a tosse, espirro, fala, e realização de procedimentos como aspiração e
broncoscopia, que  podem se depositar a curta distância (1 a 1,5 metro) na
conjuntiva, boca, mucosa nasal ou pele íntegra, produzindo colonização(BRASIL.
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, 2005).

Aerossóis

Ocorre pela disseminação de pequenas partículas (≤5 micra) que contém um

agente infeccioso e que ficam suspensas no ar, podendo ser amplamente
dispersas por correntes aéreas e inaladas pelos indivíduos suscetíveis (BRASIL.
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, 2005).

Veículo Comum
Ocorre por itens contaminados: comida, água, medicamentos, aparelhos e
equipamentos (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde,
2005).

Vetor

Ocorre quando vetores como mosquitos, moscas, ratos ou outros insetos

transmitem microorganismos. Estudos demonstram
que baratas disseminam infecções no ambiente hospitalar, e verificou-se a
presença de bactérias em formigas de diversos ambientes hospitalares,
isolando microorganismos como Pseudomonas sp, Enterobacter sp, Micrococcus
sp, Bacilos gram-positivos e fungos filamentosos (BRASIL. Ministério da Saúde.
Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2000).

Definições

Isolamento

Técnica utilizada para prevenir a transmissão de microorganismos a partir de

pacientes infectados ou colonizados para outros pacientes, profissionais de saúde
e visitantes. Os tipos de isolamento são baseados no conhecimento da forma de
transmissão do microorganismo (ASSOCIAÇÃO MINEIRA DE EPIDEMIOLOGIA E
CONTROLE DE INFECÇÕES, 2013).

Precauções

 Aplicação de técnicas em qualquer paciente hospitalizado, independente do

isolamento físico ou como complemento deste, visando especificamente bloquear a
transmissão de microorganismos (Rodrigues, E.A.C., 1997). 

Defesa Química, Biológica, Radiológica e Nuclear

A Guerra Química é retratada desde os primórdios das guerras e os êxitos obtidos

por ela tanto no decorrer da Primeira como da Segunda Guerras Mundiais ficou
comprovado como uma das mais triunfantes formas de guerra moderna, seja
empregada contra pessoal sob a forma de gases, de fumígenos para sinalização
de alvos ou cobertura, ou quando lançada sob a forma de incendiários contra
instalações (BRASIL. Ministério da Saúde, 2014).

De acordo com relatos históricos, no ano 200 a.C, conta-se que um General
cartaginês deixou em mãos inimigas grande quantidade de vinho envenenado com
raízes de mandrágora, que ao ser ingerida provocou profunda sonolência nos
soldados inimigos (Jorge Luiz Alves, 2011). 

Mais adiante, ocorreu em 186 A.C. uma das primeiras tentativas de emprego da
Guerra Biológica (GB) numa batalha naval onde ordenou-se  aos marinheiros que
lançassem jarros cheios de serpentes nos tombadilhos dos barcos
adversários (Francisco Galamas, 2006).
 O imperador Frederico Barba Roxa, do Sacro Império Romano Germânico,
envenenou a água que supria a cidade de Tortuga, no ano de 1115, como
estratégia para tomá-la de seus adversários. Após esse evento, tornou-se
secular o artifício de lançar corpos de animais ou seres humanos em
decomposição nos mananciais inimigos (BRASIL. Ministério da Saúde, 2014).

Há registros que na Idade Média, durante as Cruzadas, a Guerra Biológica (GB) foi

bastante utilizada através do emprego de corpos humanos acometidos pela “peste”
e que eram lançados no interior das cidades sitiadas. Pioravanti Di Ronomia
escreveu um “Tratado de Tática”, no século XV, no qual previa a utilização de
materiais fecais e sangue para atingir o oponente com a manifestação de
doenças (BRASIL. Ministério da Defesa. Comando do Exército, 2015). 

Em relação ao Protocolo de Genebra, o Tratado de Não Proliferação de Armas

Químicas (OPAQ), de 1925, suspeitou-se de que a Guerra Química (GQ) poderia
ser empregada em conflitos futuros. Os vinte e noves países signatários do
Protocolo assinaram um tratado proibitivo daquele emprego de forma de combate.
Tem-se conhecimento de que os Estados Unidos, Brasil e Uruguai não assinaram
aquele protocolo na oportunidade, todavia mais de 40 países a ele
aderiram (BRASIL. Ministério da Defesa. Comando do Exército, 2016).

Ao final do Século XX, o mundo voltou a sofrer os assombros

causados por agentes químicos, biológicos e nucleares. Inicialmente o ataque
ao Metrô de Tóquio, no Japão, com gás Sarin por Shoko Asahara em 1995, e
posteriormente aos Estados Unidos com a ameaça de Bin Laden de lançar o
vírus Antraz em 2001.

A proteção da população tornou-se a maior preocupação, envolvendo não

somente os reflexos das explosões QBRN, mas problemas de ordem econômica,
psicológica e social. Em uma situação babélica, a  população desespera-
se, desorienta-se, e assim, fez-se necessário um preparo das Forças Armadas,
Defesa Civil e Ministério da Saúde, afim de recepcionar os Jogos Olímpicos e
Paralimpicos de 2016 .

A Força Aérea Brasileira, responsabilizou-se pelo transporte das vítimas desta

natureza, através do Instituto de Medicina Aeroespacial (IMAE), atendimento e
hospitalização através do Hospital de Força Aérea do Galeão (HFAG), no Centro
de Tratamentos de Queimados/CTVAQ, onde contemplamos o escopo deste
trabalho:  a criação de uma área de isolamento especial pronta para receber
pacientes vítimas de acidentes QBRN com equipe multidisciplinar treinada e de
pronta resposta.

Para melhor entendimento faz-se necessário revisar algumas definições básicas

no âmbito QBRN:

Arma de Destruição em Massa (ADM): arma dotada de um elevado potencial de

destruição e que pode ser empregada contra um grande número de pessoas,
infraestruturas ou recursos de qualquer espécie (BRASIL. Ministério da Defesa.
Comando do Exército, 2016). 
Arma QBRN: é aquela projetada com o propósito de liberar o agente químico,
biológico, radiológico ou de gerar uma detonação nuclear sobre determinado alvo. 

 Perigo QBRN: são os efeitos nocivos produzidos por agentes químicos, biológicos,

radiológicos e nucleares gerados pelo ataque com ADM ou pela disseminação
acidental ou deliberada de MIT. 

Materiais Industriais Tóxicos (MIT): substâncias tóxicas ou radioativas

utilizadas para uso industrial, comercial, médico, militar ou doméstico. Os MIT
podem ser químicos, biológicos ou radiológicos e classificados como compostos
químicos industriais tóxicos (QIT), biológicos industriais tóxicos (BIT) ou
radiológicos industriais tóxicos (RIT). 

Incidente Intencional: quando existe motivação clara e definida.

Incidente Acidental: causado por falha humana ou questões

técnicas, como derramamento, liberação e vazamento de produtos perigosos. 

Incidente Natural: resultado de um desastre natural, como: liberação de material

químico tóxico decorrente de um terremoto e rejeito do lixo biológico resultante da
morte de seres vivos (BRASIL. Ministério da Defesa. Comando do Exército, 2016).

Guerra Química (GQ)

Armas Químicas são aquelas que transportam substâncias tóxicas irritantes que

atingem orofaringe, pele e tecidos de animais e vegetais,
com compostos que produzem ácidos altamente nocivos aos seres vivos. Essas
armas ainda afetam a infra-estrutura local e provoca contaminação do solo, e
lençois freáticos. São consideradas armas não convencionais, e podem ser
utilizadas como ADM. Os elementos químicos utilizados em combate são de baixo
custo e são relatados desde antes de Cristo. Receberam notoriedade após as
Grandes Guerras Mundiais por sua capacidade de volatização, espalhando-se em
forma de gases tóxicos. Sua fabricação, transporte e disseminação são
relativamente fáceis frente as outras armas, sendo consideradas junto às armas
biológicas a "bomba atômica dos pobres" (Cristina Pinto Santos, 2002).

Com a repercussão internacional, surgiu o movimento para a proibição dessas

armas, o Protocolo de Genebra de 1925, a Convenção de Armas Biológicas e
Toxinas de 1972 da Organização Mundial de Saúde, e a Convenção Internacional
de Armas Químicas de 1993 são exemplos de inúmeras tentativas. Podemos citar
dentre várias armas químicas, as mais utilizadas pelos terroristas devido seu
potencial efeito neurotóxico: Tabun, Sarin, Ciclosarin, Soman e Ácido
Meteilfosfonotióico (VX). Elas promovem bloqueios da ação neuromuscular
associados a sintomas de intoxicação, ocorrendo também sintomas como
convulsões, fraqueza, insuficiência respiratória e diminuição do nível de
consciência. Já os efeitos vesicantes e oxidantes de compostos arsenicais e
mostardas são lesões pulmonares por inalação, e queimaduras graves (Moisés
Bonifácio Neves, 2016).

Guerra Biológica (GB) 

 Armas Biológicas são artefatos desenvolvidos para disseminar material

patogênico de microorganismos vivos (bactérias e vírus) capazes de infectar um
grande número de pessoas, animais ou plantas. Podem causar pandemia, porém a
infra-estrutura local é preservada. Assim como a Guerra Química, a Biológica já
era utilizada desde os tempos antigos, sendo esta registrada ao longo da história.
Poucos agentes biológicos têm as características necessárias para serem
considerados uma arma. Inúmeras características devem estar reunidas para que
possam ser utilizados no bioterrorismo, e a manipulação genética desses agentes
pode ser utilizada para aumentar sua eficácia quanto a estabilidade e resistência
aos antibióticos (Cristina Pinto Santos, 2002).

O uso de agentes infecciosos como arma na estratégia terrorista já é bastante

conhecido como no ataque aos EUA, com as cartas que continham esporos
do Bacillus anthracis (Antrax) que provocou pelo menos 05 mortes e 17 pessoas
infectadas (Marcelo Azambuja Fortes, 2012).

Podemos enumerar os microorganismos mais letais e com uso terrorista potencial,

classificados como Categoria A e Risco 3 e 4 pelo U.S. Center for Disease Control
and Prevention (CDC): Bacillus anthracis: Antrax; Variola major: Varíola; Yersinia
pestis: Peste Negra; Toxina do Clostridium botulinum: Botulismo; e as Filoviroses:
Vírus Junin, Vírus Lassa, Vírus Marburg, Vírus Ebola, Vírus Sabiá. Os efeitos de
um atentado terrorista com quaisquer desses agentes causariam danos
irreparáveis à população. A manipulação desses agentes é de grande
complexidade, com riscos reais para seus autores. O aumento considerável do
custo da operação inviabiliza muitas vezes para o terrorista o atentado com armas
biológicas, considerada como a arma de mais difícil manipulação, conservação e
disseminação, tornando-a a menos utilizada. A maior vantagem da Arma Biológica
é a dificuldade na sua detecção, podendo confundir-se com uma epidemia de
ordem natural. O intervalo entre o início do ataque e os efeitos são longos,
e alguns incidentes podem passar despercebidos. A desvantagem da mesma é a
necessidade de técnica para dispersão e tecnologia para logística de transporte e
inoculação do microorganismo nas potenciais vítimas (Moisés Bonifácio Neves,
2016).

O quadro clínico geralmente é alterado devido as modificações das cepas, o tempo

entre o início da infecção e a suspeita também se tornam diferentes, e a letalidade
depende da carga infectante e inoculada. A biossegurança se dá com o uso da
precaução padrão associado ao uso de trajes de proteção cutânea, máscaras de
proteção respiratória, cuidado na manipulação de objetos
contaminados, paramentação e desparamentação dos trajes.
A pior entre as três formas de guerra e suas respectivas armas química, biológica,
e radiológica é a Arma Biológica. Tal afirmação se justifica por vários motivos: sua
ação não afeta a viabilidade dos microorganismos, combater um agente invisível
demanda árdua tarefa, a multiplicação bacteriana e/ou viral se dá em progressão
geométrica, e é de difícil identificação.

Principais Agentes QBRN

Químico Biológico Radiológico e Nuclear
Tabun (GA) Bacillus anthracis (Antrax) Cobalto-60
Sarin (GB) Variola major (Varíola) Polônio-210
Ciclosarin (GF) Yersinia pestis (Peste Negra) Césio-137
Ác. Meteilfosfonotióico

(VX)

Toxina do Clostridium botulinum (Botulismo)  Iodo radioativo  (I-131)

Mostardas Vírus Junin -
Arsenicais Vírus Lassa -
Tetróxido de ósmio Vírus Marburg -
Soman Vírus Ebola -
-
Vírus Sabiá

-
Guerra Nuclear (GN)

Armas Nucleares são aquelas que transportam elementos radioativos que, por

fissão nuclear (quebra do núcleo atômico), libera grande quantidade de energia,
destruindo a infra-estrutura local, e seus efeitos radioativos alteram o código
genético do ser vivo. Já o Perigo Radiológico tem origem em fontes distintas de
armas nucleares e pode ser dispersado de diversas formas. Um exemplo clássico
de arma nuclear é a bomba atômica, enquanto os compostos radiológicos podem
ser encontrados em usinas nucleares, hospitais, universidades e locais de
construção. Os possíveis locais ou fontes são instalações nucleares de produção
de energia, locais de armazenamento de rejeitos radioativos, materiais radioativos
da indústria e da medicina nuclear, compostos radioativos em trânsito, fábricas de
combustíveis fósseis, insumos médicos e de tratamento de rejeitos e outras fontes
industriais (BRASIL. Ministério da Saúde, 2014)

 O Perigo Nuclear é o conjunto de efeitos nocivos à saúde de pessoas e de

animais, instalações e equipamentos eletrônicos, que resultam da detonação de
uma arma nuclear. Pode causar danos imediatos e/ou prolongados, de acordo com
a natureza e características da detonação nuclear. A natureza e a intensidade dos
efeitos de uma detonação nuclear são determinados pelo tipo da arma (implosão,
balística ou termonuclear), sua potência, o meio em que ela ocorre (ar, terra ou
água) e o tipo de alvo (Marcelo Azambuja Fortes, 2012).
Os efeitos podem ser devastadores incluindo desde incêndios secundários,
explosões, interferências eletromagnéticas e eletro-eletrônicas por interação da
radiação gama na atmosfera (Jorge Luiz Alves, 2011).

Relato de Caso

Área de Isolamento Especial

A Área de isolamento especial foi construída para atendimento de vítimas de

natureza QBRN. Foi idealizada pela Coordenação da Comissão DQBRN do HFAG,
e projetada por equipe multidisciplinar constituída de médicos e enfermeiros
especialistas nas áreas de Cirurgia Plástica, Infectologia, Controle de Infecção
Hospitalar, Medicina Nuclear, e Terapia Intensiva, acessorados por Físicos
Nucleares e Químicos.

Sua construção demorou cerca de um ano, e para seu funcionamento foram

necessárias aquisições de materiais e insumos de resposta QBRN, e treinamento
massivo do efetivo da OM.

Os treinamentos tiveram duração de três anos e contemplavam: Treinamento

operacional para atendimento pré - hospitalar oferecido pelo IMAE, para
militares nas especialidades de Aviação, Medicina e Enfermagem;
Treinamento Básico nas ações de resposta da área de saúde aos acidentes
radionucleares-CMRI/FEAM; Cursos de capacitação no atendimento à pacientes
vítimas de agentes químicos e biológicos e radionucleares oferecidos pelo HFAG.

Foram realizados Simulados envolvendo todos os níveis de resposta QBRN e

Educação Continuada para o efetivo do HFAG. A confecção de protocolos norteou
um padrão de ação para todos os profissionais envolvidos, descrevendo
detalhadamente o fluxo de ação e a organização da cadeia de acionamento para
pronta resposta, garantindo a qualidade da assistência ao paciente QBRN.

Os Simulados contemplavam casos clínicos explorando incidentes QBRN. No

primeiro, caso clínico de natureza biológica envolvendo jogadores da seleção
argentina e portuguesa, apresentando sintomas leves como dor abdominal, febre,
diarréia e vômitos, evoluindo rapidamente para um estado geral grave,
totalizando 26 pacientes internados e 12 óbitos suspeitos de um atentado terrorista
com Bacillus anthracis.

No simulado de natureza química, acidente automobilístico com veículo

de carga contendo recipiente com solução em pó de Tetróxido de Ósmio (OsO4)
de 1,8 Kg, em direção ao Centro Tecnológico da Universidade Federal do Rio de
Janeiro (CT-UFRJ). O motorista e o auxiliar foram internados apresentando
sintomas como queimaduras, hemoptise, e insuficiência respiratória por inalação
do composto químico.

No terceiro simulado, de natureza radiológica, contemplamos o Edifício do Reator

da Central Nuclear de Cabo Frio (CNCF), apresentando um vazamento de água
em uma das tubulações sob pressão que continha material radioativo proveniente
de fissão do Urânio (Cs-137, I-131 e Co-60), tal vazamento causou uma pane
elétrica e foram enviados dois funcionários para os devidos ajustes, onde se
acidentaram sofrendo contaminação interna e externa com material radioativo.

A estrutura física foi projetada com foco na segurança do paciente, trabalhador e

meio ambiente. Os leitos multipropósitos receberam paredes com proteção
radiológica (placas de chumbo de 5mm), filtros de ar com alta eficiência na
separação de partículas (HEPA), climatização (entre 18 e 22°C),
pressurização negativa com escala de variação de -3 a -1, e fossa de
descontaminação química, onde todos os líquidos incluindo a água do chuveiro,
precisam ser descontaminados antes de serem definitivamente descartados.

Acionamento da Equipe de Coordenação e Resposta para Atendimento às vítimas

de agentes QBRN

O acionamento do corpo de saúde multidisciplinar para atendimento às vítimas de

agentes Químico, Biológico, Radiológico e Nuclear foi organizado para que
ocorresse em efeito cascata na forma de escala de serviço. Foram nomeados
oficiais–de–ligação pertencentes a coordenação da comissão DQBRN HFAG,
dividida em quatro equipes EC1, EC2, EC3 e EC4, cuja responsabilidade era o
acionamento do time de resposta organizados em oito equipes : E1A, E2B, E3C,
E4D, E5F, E6F, E7G e E8H.

As equipes de Coordenação foram compostas por um oficial médico e um oficial

enfermeiro integrantes da Comissão de Coordenação DQBRN HFAG. As equipes
de resposta foram compostas por um oficial médico cirurgião, um oficial médico
clínico, um oficial médico anestesista , um oficial enfermeiro e três graduados do
serviço de enfermagem. Era necessário que todos  membros tivessem os
treinamentos determinados pela comissão organizadora  em Defesa Química,
Biológica, Radiológica e Nuclear.

Os acionados deveriam permanecer em prontidão parcial durante todo o período

dos Jogos Olímpicos e Paralímpicos de 2016 em regime de dedicação exclusiva
ao serviço de resposta QBRN, com escala  de serviço de 24 horas, em caso de
acionamento.

Admissão do paciente vítima de agentes QBRN no HFAG 

Após o contato do oficial–de–ligação e acionamento das equipes de Coordenação

e Resposta, os profissionais de serviço foram treinados a nortear suas ações de
acordo com a forma de chegada do paciente:

Via Aeromédica 
O efetivo do CTQ em escala de serviço deveria paramentar–se de acordo com o
agente QBRN informado, a ambulância forrada (Figura 1) e preparada para dirigir–
se ao heliponto e realizar o transporte da vítima para a tenda de descontaminação
em maca de isolamento (Figura 2). O paciente, a critério médico, deveria seguir
para a admissão do CTQ (Figura 3), devidamente descontaminado, e com
monitoramento radiológico em conformidade. 

Ambulância para Transporte QBRN

Maca de Isolamento

Admissão do CTQ
Via Terrestre

A ambulância forrada transportaria o paciente até a tenda de descontaminação

(Figura 4) e caso este esteja devidamente descontaminado e com monitoramento
radiológico em conformidade deveria seguir para a admissão do CTQ.

Tenda de Descontaminação e Traje Nível C.

Demanda Espontânea

O paciente que porventura procurasse o HFAG através de demanda espontânea

deveria ser encaminhado à tenda de descontaminação, passar por monitorização
radiológica, avaliação médica e se necessário internação, transportado para a
admissão do CTQ.

 A Equipe de transporte era constituída por um oficial médico e um graduado do

serviço de enfermagem.

Admissão do paciente vítima de agentes QBRN no CTQ/CTVAQ do HFAG 

Após o contato do oficial–de–ligação e acionamento das equipes de coordenação

e resposta, os profissionais de serviço deveriam preparar a unidade para o
recebimento da vítima e/ou vítimas de acordo com a natureza do agente QBRN e a
quantidade de leitos solicitados.

O paciente poderia chegar ao CTQ através de três formas distintas: via

aeromédica, via terrestre, e por demanda espontânea. Independente da via de
chegada o mesmo só poderia adentrar–se às dependências do CTQ após
descontaminação do agente QBRN e monitoramento radiológico. O paciente
entraria  pela admissão do CTQ e passaria através de maca pela cápsula de
admissão para a sala de balneoterapia (Figura 5). Após a balneoterapia o paciente
seria encaminhado para o leito previsto.

Balneoterapia CTQ/HFAG
Se agente biológico ou radionuclear iria para um dos dois leitos
multipropósitos (Figura 6) na Área de Isolamento Especial (Figura 7), se agente
químico para um dos dez leitos preparados no interior do CTQ ou para um dos dois
leitos multipropósitos, a critério do médico responsável pela admissão. Após a
chegada do paciente ao leito, estava previsto uma avaliação holística orientada por
formulário específico - Homúnculo semiológico (Anexos)

Leito Multipropósito CTQ/HFAG

Planta Baixa Área de Isolamento Especial  CTQ/HFAG

A assistência prestada ao paciente se realizaria de acordo com a conduta médica
estabelecida através dos protocolos QBRN, e de acordo com as Normas Padrão
de Ação. Os profissionais da equipe de saúde multidisciplinar deveriam receber o
paciente com a devida paramentação orientado pelo Procedimento Operacional
Padrão de Paramentação de Traje nível C, explicado mais adiante. Após a
passagem de serviço esses profissionais deveriam obrigatoriamente se
descontaminar e se desparamentar orientado pelo Procedimento Operacional
Padrão de Desparamentação de Traje nível C  para deixar o setor (Adriana Silva
Muniz et al., 2014).

Entrada e Saída da Equipe Multidisciplinar dos Leitos Multipropósito QBRN e

adjacências (Área de Isolamento Especial) 

As normas de circulação da equipe multidisciplinar, segue as recomendações

vigentes do INI (Instituto Nacional de Infectologia), conforme o “Manual de
Segurança do Paciente: Limpeza e Desinfecção de Superfícies” de 2010, para os
leitos multipropósito QBRN e adjacências, e orienta toda a equipe para a promoção
de uma assistência de qualidade, respeitando a segurança dos profissionais
envolvidos:

Procedimento:

1- O paciente será acomodado no quarto de isolamento especial pelo médico e

pelo profissional de enfermagem da equipe mínima do turno, que iniciarão então o
atendimento clínico.

2 - O profissional da limpeza da equipe mínima do turno inicia imediatamente a

limpeza da maca, após a transferência do paciente para o leito. A maca de
transporte deverá ser higienizada com água e sabão seguido por 10 minutos, no
corredor da área vermelha. Em seguida, retirar o hipoclorito 1% utilizando um pano
limpo embebido com álcool 70%, realizar fricção três vezes no sentido
unidirecional. As rodas da maca devem ser borrifadas com hipoclorito 1% (ainda
na área vermelha) antes de entrar na área amarela. Um profissional do apoio
deverá buscar a maca e encaminhá-la para a admissão do CTQ. Os profissionais
responsáveis por encaminhar o paciente ao quarto de isolamento deverão estar
completamente paramentados (conforme Procedimento Operacional Padrão de
Paramentação e Desparamentação de traje nível C). O paciente deverá
permanecer no interior do quarto da área de isolamento especial, salvo em
situações de absoluta necessidade, enquanto persistirem os critérios de internação
por agentes QBRN. O filtro bacteriológico e pressurização do quarto de isolamento
deverá permanecer ligado durante todo o tempo em que o paciente estiver
internado e até o término da limpeza do ambiente após a saída do paciente.

3 - Os profissionais deverão se paramentar na área interna do CTQ, e os EPIs

deverão ser vestidos na ordem e nos locais previamente estabelecidos.

4 - A área de isolamento especial está dividida em três áreas: verde, amarela e

vermelha. 

5 - Retirar adornos e prender os cabelos antes de seguir para a área de isolamento

especial.

6 - É proibido comer, beber e portar aparelhos eletrônicos na área de isolamento

especial.

7 - Nenhum papel, caneta ou anotação deve sair da área de isolamento especial.

As observações clínicas e entrevistas feitas com o paciente devem ser transmitidas
verbalmente ao supervisor da equipe, através da porta .

8 - Um profissional supervisor é parte da equipe mínima do turno e fará o controle

de acesso anotando nome, hora de entrada e hora de saída de cada profissional,
além de observar e monitorar o cumprimento do protocolo de biossegurança, tendo
o poder de interromper o processo para ajuste em caso de quebras que coloquem
em risco a segurança do paciente e dos profissionais envolvidos na assistência;

9 - Quando o paciente for vítima de  acidente radionuclear deverá permanecer

profissional especializado para monitoramento radiológico.

Entrada na Área Amarela/Vermelha (Figura 8):

Procedimento Operacional Padrão de Paramentação de Traje Nível C:

Entrada Área de Isolamento Especial CTQ/HFAG

No vestiário 1 (entrada do CTQ), os profissionais deverão:

1- Retirar os adornos (pulseiras, relógios de punho, brincos, colares, anéis,

crachás) e os aparelhos eletrônicos e armazenar em local seguro;

2- Retirar as roupas próprias, mantendo apenas as roupas de baixo e os sapatos.

3- Colocar o pijama cirúrgico descartável e um propé por fora do sapato.

4- Dirigir-se à área de paramentação.

Na área de paramentação os profissionais deverão:

1- Retirar os sapatos com os propés ainda calçados, com cuidado para não pisar
diretamente no chão (pisar sobre os calçados).

2- Higienizar as mãos com álcool gel 70%.

3- Colocar um par de luvas de procedimento.

4- Colocar a touca cirúrgica (cobrindo todo o cabelo), e as botas de borracha;

colocar a calça do pijama para dentro das botas e a blusa do pijama para dentro da
calça.

5- Colocar um par de luvas cirúrgicas (1° par).

6- Pegar um macacão (tipo TYVEC®), abrir o zíper.

7- Sentar no banco, colocar o macacão, com o cuidado de descalçar as botas

antes de vestir cada uma das pernas do macacão, evitando, no entanto, pisar no
chão apenas com o propé (recolocar o pé na bota após vestir cada perna do
macacão).

8- Fechar o macacão até o final com o zíper.

9- Prender a borda proximal da primeira luva na manga do macacão com fita

adesiva (deixar uma dobra como aba livre na fita adesiva para facilitar a retirada da
mesma).

10- Arregaçar a calça do macacão até pouco abaixo dos joelhos e ajeitar o pijama
por dentro da bota.

11- Colocar os cobre-botas por cima das botas, prendendo-o acima do cano da

bota.

12- Ajeitar o capuz do macacão de forma a cobrir as laterais do rosto e toda a

touca cirúrgica.

13- Prender um pedaço de fita adesiva abaixo do zíper do macacão, para evitar

descida do mesmo (deixar uma dobra como aba livre na fita adesiva para facilitar a
retirada). Adesivar também toda a extensão do ziper.
14- Colocar o respirador purificador de ar removedor de partículas por dentro do
capuz.

15- Colocar a segunda luva cirúrgica, prendendo-a com fita adesiva (manter aba
livre para facilitar a retirada da mesma).

16- Checar se o corredor está livre de fluxo de pessoas e seguir para a área

amarela / vermelha.

Enquanto estiver na área vermelha, durante o atendimento ao paciente, o

profissional de saúde:

Deverá manter a paramentação completa.

Caso haja necessidade não prevista de realização de procedimento

limpo/asséptico, realizar retirada da luva cirúrgica externa, seguido da higiene das
mãos enluvadas com álcool gel 70%; calçar novo par de luvas cirúrgicas, seguindo
a técnica asséptica.

Saída da Área Vermelha/Amarela/Verde (Figura 9): 

Procedimento Operacional Padrão de desparamentação de Traje Nível C:

Saída Área de Isolamento Especial CTQ/HFAG

1- Aguardar que o corredor esteja livre de fluxo de pessoas para sair do quarto do
paciente.

2- No corredor vermelho, retirar a fita adesiva e o par de luvas externas e descartá-
las na lixeira 1.

3- Higienizar as mãos enluvadas (luva interna) com álcool gel 70%.

4- Retirar a fita adesiva que prende a borda da luva interna ao macacão e

descartá-las na lixeira 1.

5- Higienizar as mãos enluvadas com álcool gel 70%.

6- Colocar novo par de luvas externas (de procedimento).

7- Retirar o adesivo da gola do macacão.

8- Abrir o macacão, retirar o capuz, depois o respirador com cuidado para não
tocar a face ou mucosas e desprezá–lo em recipiente próprio, e continuar a retirar
o macacão, evertendo as mangas e retirando-as (junto com o par de luvas
externas).

9- Desprezar as luvas externas, sem no entanto soltar as mangas do macacão, na

lixeira.

10- Ir enrolando o macacão, manipulando-o pela parte interna, até a altura dos
joelhos.

11- Sentar-se no banco com as pernas voltadas para área vermelha.

12- Terminar de retirar o macacão juntamente com o cobre botas:

· Retire a perna do macacão junto com o cobre-botas, enrolando-o, pisando com a

bota já livre na área amarela.

· Repita o procedimento com a perna direita, enrolando sempre o macacão e o

cobre-botas pela parte interna, para conter o volume.

· Levante, já na área amarela e jogue o macacão e o cobre-botas na lixeira 2

(janela abrigo interno)

· O último profissional a sair deverá nesse momento retirar o saco protetor do

banco e descartá-lo na lixeira 2 (janela abrigo interno).

13- Retirar as luvas cirúrgicas. Descartá-las na lixeira 2; Higienizar as mãos com

álcool gel e colocar novo par de luvas de procedimento. A partir desse momento o
profissional está livre para transitar na área amarela, no chuveiro de
descontaminação (Figura 10) e após, seguir para área verde.

Chuveiro de Descontaminação CTQ/HFAG

14- Na área de descontaminação, retirar o pijama cirúrgico descartável
desprezando-o na janela para o abrigo interno.

15- Seguir para Área Verde , vestir outro pijama cirúrgico e sair da área de
isolamento especial.

O profissional poderá ir de um quarto para o outro (quarto 1 para quarto 2 e vice-

versa), com o cuidado de trocar a luva externa e higienizar as mãos enluvadas
(primeiro par) antes de entrar no quarto seguinte, desde que pelo menos o
segundo paciente visitado na sequência já seja um caso confirmado. Caso
contrário, recomenda-se a desparamentação e nova paramentação, de modo a
evitar a contaminação acidental.
O número de profissionais em contato com o paciente deve ser restrito ao mínimo
necessário para o atendimento, idealmente, deverão ser escaladas equipes para
atendimento exclusivo aos pacientes internados na área de precauções
especiais. As visitas aos casos suspeitos e confirmados estão proibidas até ordem
contrária, e um vigilante deverá permanecer na entrada da área de isolamento 24h
por dia. Deverá ser mantido um controle de entrada de pessoas no quarto
pelo supervisor da equipe que preencherá a planilha colocada na porta de fora do
setor de isolamento.

Em caso de contaminação visível do EPI (macacão, abaixo do pescoço, capote

cirúrgico, avental, luva externa ou cobre-botas), porém sem risco de ter alcançado
pele ou mucosa (ou seja, sem exposição do profissional, dirigir-se ao banheiro do
quarto do paciente e fazer a contenção do material: retire o excesso de material
biológico com papel toalha; solicite ao colega que pegue o borrifador na pia do
corredor e borrife a área do EPI contaminada com hipoclorito de sódio a 1%, de
cima para baixo, para evitar contaminação de mucosas com aerossol do produto.

O Kit destinado ao profissional deverá conter: pijama cirúrgico descartável, propés,

botas de borracha, touca cirúrgica, luvas (1º par, interno, luvas cirúrgicas, 2º par,
externo, luvas cirúrgicas para todos os profissionais, e 3º par, externo, luvas de
borracha para profissionais da limpeza, e 3º par, externo, luvas de látex
para retirada de resíduo e morgue), macacão impermeável com capuz, elásticos
nos punhos e tornozelos e costuras seladas, cobre-botas impermeável, e
respirador purificador de ar removedor de partículas.

O Kit destinado ao paciente deverá conter: máscara cirúrgica, luva de

procedimento, capote cirúrgico impermeável, e propé (Adriana Silva Muniz et al.,
2014).

Fluxograma de Entrada e Saída da Área de Isolamento Especial  CTQ/HFAG

Considerações Finais

Os resultados foram satisfatórios, a área de isolamento especial e os leitos

adjacentes estavam preparados, assim como os protocolos e
procedimentos aprovados pela comissão DQBRN. Os materiais, medicamentos e
antídotos prontos para uso,  e a tenda de descontaminação disponível 24h com
equipe de apoio. O time da saúde em pronta resposta para os Jogos Olímpicos e
Paralímpicos de 2016 atuou através de escala de sobraviso no período de 15 de
Julho a 30 de Outubro do mesmo ano. Até o presente momento não houve
nenhum acionamento QBRN real, e mesmo com a finalização dos jogos, o
efetivo continua prepararado para um evento dessa magnitude em educação
continuada. Os simulados realizados nas áreas QBRN nos auxiliou a aprimorar
nossos protocolos, e reavaliar procedimentos diante de cada caso clínico
proposto. As filmagens e os esclarecimentos após a realização de cada
um colaborou para a discussão e reformulação de condutas.
É importante ressaltar que essa experiência nos trouxe uma noção às ações de
saúde voltadas para o complexo QBRN. Somente com um acionamento real
poderíamos dimensionar e reavaliar tais ações. Porém, considerando todos os
fatores mencionados no escopo deste trabalho, podemos dizer que o HFAG é uma
das poucas instituições de saúde no Brasil com preparo e condições de
atendimento às vítimas desta natureza.

Após análise do relato, tendo em vista o tempo para a organização e resposta

QBRN nos Jogos Olímpicos e Paralímpicos de 2016, fica a certeza de um trabalho
único, inspirador, que pode contribuir com o aprimoramento de diversos
profissionais e instituições de saúde que eventualmente tenham que lidar com
vítimas de agentes Químico, Biológico, Radiológico e Nuclear.