ANS - nº 310981

ANEXO III
TERMO DE ADESÃO E CONDIÇÕES COMERCIAIS

Unidade de Serviços Odontológicos (USO) - Padrão

Consultórios PF

PROPOSTA ENVIADA POR

NOME

CPF CRO UF

ENDEREÇO COMERCIAL

BAIRRO CIDADE

CEP UF E-MAIL

TELEFONE 1 TELEFONE 2 FAX

RG DATA DE NASCIMENTO SEXO

FEMININO MASCULINO

INSS CCM

ANO DE FORMATURA FACULDADE

CNES - (Observação: Apenas será aceito CNES referente ao endereço informado)

DADOS BANCÁRIOS (Somente será aceita conta corrente em nome do Prestador).

Av. Tamboré, 267 – 15º andar – Torre Norte

Tamboré – Barueri – SP – CEP: 06460-000
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BANCO Nº. DO BANCO

AGÊNCIA CONTA CORRENTE

ATENDE OUTROS CONVÊNIOS? QUAIS?

SIM NÃO

ÁREAS DE ATUAÇÃO NO CONVÊNIO

Unidade de Serviço Odontológico
IMPLANTODONTIA (USO) Especialidade:
CLÍNICA GERAL Título de especialista? Irá atuar pelo convênio como especialista
SIM NÃO (obrigatório envio do título)? SIM NÃO
Unidade de Serviço Odontológico
ENDODONTIA (USO) Especialidade:
Título de especialista? Irá atuar pelo convênio como especialista
PACIENTES ESPECIAIS
SIM NÃO (obrigatório envio do título)? SIM NÃO
Unidade de Serviço Odontológico
PERIODONTIA (USO) Especialidade:
Título de especialista? Irá atuar pelo convênio como especialista PRONTO SOCORRO NOTURNO (24 HORAS)
SIM NÃO (obrigatório envio do título)? SIM NÃO
Unidade de Serviço Odontológico
ORTODONTIA (USO) Especialidade:
Título de especialista? Irá atuar pelo convênio como especialista
PRONTO SOCORRO DIURNO
SIM NÃO (obrigatório envio do título)? SIM NÃO
Unidade de Serviço Odontológico Unidade de Serviço Odontológico
PRÓTESE (USO) Especialidade: CIRURGIA (USO) Especialidade:
Título de especialista? Irá atuar pelo convênio como especialista Título de especialista? Irá atuar pelo convênio como especialista
SIM NÃO (obrigatório envio do título)? SIM NÃO SIM NÃO (obrigatório envio do título)? SIM NÃO
Unidade de Serviço Odontológico
ODONTOPEDIATRIA (USO) Especialidade:
Título de especialista? Irá atuar pelo convênio como especialista AUDITORIA CLÍNICA
SIM NÃO (obrigatório envio do título)? SIM NÃO
Unidade de Serviço Odontológico
DENTÍSTICA (USO) Especialidade:
Título de especialista? Irá atuar pelo convênio como especialista URGÊNCIA
SIM NÃO (obrigatório envio do título)? SIM NÃO
Unidade de Serviço Odontológico
BUCO MAXILO FACIAL (USO) Especialidade:
Título de especialista? Irá atuar pelo convênio como especialista
SIM NÃO (obrigatório envio do título)? SIM NÃO

UNIDADE DE SERVIÇO ODONTOLÓGICO (USO) EVENTO

HORÁRIOS QUE O CONSULTÓRIO TEM DISPONIBILIDADE PARA ATENDIMENTO

DIAS HORÁRIO

SEGUNDA-FEIRA DAS ÀS

TERÇA-FEIRA DAS ÀS

QUARTA-FEIRA DAS ÀS

QUINTA-FEIRA DAS ÀS

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SEXTA-FEIRA DAS ÀS

SÁBADO DAS ÀS

DADOS TÉCNICOS DO CONSULTÓRIO

MARCA DO EQUIPAMENTO

MODELO ANO

EQUIPAMENTOS QUE POSSUI

Analógico
AMALGAMADOR RAIO X
Digital

FOTOPOLIMERIZADOR OUTROS

ULTRA-SOM

MÉTODOS QUE UTILIZA PARA ESTERILIZAÇÃO

ESTUFA QUÍMICO (ESPECIFICAR):

AUTOCLAVE OUTROS

INDIQUE QUAIS ITENS FAZEM PARTE DA INFRA ESTRUTURA DE SEU CONSULTÓRIO

SECRETÁRIA / RECEPCIONISTA QUANTAS:

AUXILIAR QUANTAS:

OUTROS DENTISTAS QUANTOS:

SALA DE ESPERA PARA ACOMODAR PACIENTES

MENOS DE 03 PACIENTES

DE 03 A 05 PACIENTES

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MAIS DE 06 PACIENTES

POSSUI COMPUTADOR NO CONSULTÓRIO? ESTARIA DISPOSTO A COMPRAR?

SIM SIM

NÃO NÃO

POSSUI ESTACIONAMENTO?

SIM QUANTAS VAGAS?

NÃO

Conforme ao INSTRUMENTO PARTICULAR DE CONDIÇÕES GERAIS DE CREDENCIAMENTO PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS POR
PROFISSIONAIS DE SAÚDE OU PESSOAS JURÍDICAS registrado no Cartório de Registro de Imóveis, Título e Documento e Civil de
Pessoas Jurídicas da Comarca de Barueri SP, sob número 1039767, firmado entre a ODONTO EMPRESAS CONVÊNIOS DENTÁRIOS
LTDA. e o REFERENCIADO, ficam estabelecidas as seguintes alterações/caracterizações nas Condições Gerais do Contrato, cujas
Cláusulas prevalecem onde colidir com as mesmas:

CONSIDERANDO QUE:

a) A OPERADORA opera planos de assistência odontológica individuais, familiares /ou coletivos, saúde que abrangem assistência
odontológica ambulatorial complementar, contratados por pessoas jurídicas em benefício de pessoas físicas vinculadas a esta por
relação de emprego, de prestação de serviços, societária ou outra relação constante de contratos celebrados entre a OPERADORA
e as entidades clientes;

b) A OPERADORA dispõe de um instrumento contratual público e devidamente registrado no CARTÓRIO DE REGISTRO DE IMÓVEIS,
TÍTULOS E DOCUMENTOS E CIVIL DE PESSOAS JURÍDICAS DA COMARCA DE BARUERI, bem como divulgado em seu sítio na internet
que contempla as condições do plano odontológico;

c) O REFERENCIADO pode ingressar, permanecer ou sair da Rede de Referenciados, desde que observadas as cláusulas e condições
do instrumento contratual firmado entre as partes no momento da contratação;

d) As condições gerais de atendimento pelo REFERENCIADO serão reguladas pelo instrumento contratual, enquanto as condições
operacionais específicas relativas aos serviços serão reguladas no Manual do Referenciado, devidamente registrado no CARTÓRIO
DE REGISTRO DE IMÓVEIS, TÍTULOS E DOCUMENTOS E CIVIL DE PESSOAS JURÍDICAS DA COMARCA DE BARUERI, bem como divulgado
em seu sítio na internet.

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I – DOCUMENTOS PARA CREDENCIAMENTO

1.1 Para credenciamento de REFERENCIADO pessoa física, será obrigatória a apresentação dos documentos discriminados abaixo:
• Termo de Adesão assinado e Ficha de Dados Cadastrais preenchida.
• Cópia do CRO, Currículo, Título de especialização.
• Cópia da Inscrição na Prefeitura (Alvará, CCM ou ISS).
• CNES.
• Cópia do INSS ou PIS (SE JÁ CONTRIBUI COMO EMPREGADO, ENVIAR XEROX).
• Fotos do consultório (Por e-mail ou impressas).
• Cópia do Comprovante Bancário (Talão de cheques, Extrato ou cartão magnético).

II – RATIFICAÇÃO

2.1 Permanecem em vigor e ficam ratificadas todas as cláusulas e condições previstas no INSTRUMENTO PARTICULAR DE CONDIÇÕES
GERAIS DE CREDENCIAMENTO PARA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE OU PESSOAS JURÍDICAS firmado
entre as partes, e não alteradas por este Anexo III.

E por estarem justas e contratadas as partes assinam o presente instrumento em 2 (duas) vias de igual teor e para um só efeito,
perante as testemunhas infra-assinadas, comprometendo-se a guardá-lo e cumpri-lo fielmente.

Barueri, ____ de __________ de 20___.

__________________________________________________________

REFERENCIADO:
(Assinatura e carimbo do referenciado ou representante legal)

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