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Equilíbrio Ácido-base

Bioquímica clínica (Universidade Federal de Pernambuco)

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Equilíbrio Ácido-Base
O fluxo de oxigênio, gás carbônico e hidrogênio no organismo é intenso.

No metabolismo, é gerado CO2 que se dissolve em H2O para formar ácido carbônico e este se dissocia formando
bicarbonato e hidrogênio:

CO2 + H2O <-> HCO3- + H+ (essa reação pode acontecer sem a anidrase carbonica mas seria muito lenta)

Manutenção do pH sanguíneo:
Apesar das grandes variações na produção de CO2, o pH sanguíneo se mantém constante devido a ação dos pulmões,
rins e eritrócitos.

O CO2 que chega ao sangue entra nos eritrócitos para serem carreados até o pulmão. Dentro do eritrócito tem anidrase
carbônica. Após a catalização pela anidrase carbônica, o ácido carbônico libera H+ se tornando bicarbonato. O
bicarbonato fica dentro do eritrócito e o H+ se liga a hemoglobina. Quando chegam no pulmão, o H+ se liga ao
bicarbonato e a reação inversa acontece. O CO2 é expirado.

Se o CO2 ficar retido no corpo devido a uma hipoventilação, a reação irá acontecer ao contrário, gerando uma acidose.
Se ele sair muito, numa hiperventilação, pode gerar uma alcalose. Tudo bem que as quantidades de CO2 <=> HCO3- <=>
H+ parecem ser iguais o tempo todo, e que por isso nao deveriam gerar alcalose nessa hiperventilação. Mas não é bem
assim, pois o corpo está o tempo todo excretando H+ na urina e reabsorvendo o HCO3-. Assim, o HCO3- pode exercer
seu papel como tampão com maior "tranquilidade". Porém, se CO2 foi muito expirado, pode disponibilizar muito HCO3-
(resultante da reabsorção) e ele aumentar demais o pH causando uma alcalose.

Situações envolvendo eritrócitos que podem alterar o pH:

 Se tiver baixa concentração de hemoglobina no sangue, sobrará pouca hemoglobina para se ligar ao H+;
 Caso a hemoglobina tenha defeitos que tornem mais difícil a ligação ao H+;
 Baixos níveis de eritrócitos;

Alterações no equilíbrio ácido-base:

Problemas com as trocas gasosas e com o equilíbrio ácido base levam a alterações:
 Desnaturação de proteínas;
 Na ionização das proteínas;
 Cardiovasculares;
 Respiratórias;
 Renais.

Princiapais tampões no organismo:

Hemoglobina Proteínas Tampão fosfato Bicarbonato

Eritrócitos Intracelular Intracelular Extracelular

HHb (ácida) Hprot (ácida) H2PO4- (ácido) H2CO3 (ácido)

Hb- (básica) Prot- (básica) HPO4-2 (básico) HCO-3 (básico)

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Tampão bicarbonato:

Relação de Potássio e pH:

Tampões intracelulares:

Toda vez que a hemácia recebe H+ devido a uma acidose, ela vai colocar um K+ pra fora, porque não pode ficar
acumulando carga positiva dentro dela. A hemoglobina tem carga negativa e isso poderia prejudicar sua atividade.

Uma pessoa com Acidose pode ter hiperpotassemia devido a esse mecanismo de expulsão de K+ dos eritrócitos. Essa
hiperpotassemia pode deixar a repolarização celular (após um potencial de ação) mais lento, pois é por meio da saída
do potássio das células (após a entrada de sódio) que a célula repolariza.

Da mesma forma, em caso de hipopotassemia associada a alcalose, o corpo responderá mais rapidamente aos
potenciais de ação.

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Papel dos pulmões:

 Fornecimento de O2 para os tecidos e eliminação de CO2 para manutenção do pH;
 A eficiência das trocas gasosas depende da perfusão sanguínea e ventilação a nível de alvéolos;
 O O2 e CO2 afetam o controle respiratório e consequentemente a frequência respiratória;
 A frequência respiratória é influenciada pelo aumento do CO2 ou redução do pH;

As alterações no pH também podem trazer complicações nos néfrons devido a desnaturação de proteínas, diminuição
da capacidade de filtração glomerular, capacidade de reabsorção.

Controle das trocas gasosas:

Quando diminui a oxigenação tecidual, os neurônios barorreceptores detectam que a pressão exercida pelo oxigênio
está baixa e despolarizam. Essa despolarização vai desencadear uma vasoconstricção e aumentar o fluxo sanguíneo.

Quando temos altos níveis de CO2, os neurônios quimioceptores no bulbo são sensibilizados pela concentração de CO2
e eles vão promover a contração dos músculos intercostais. Isso faz aumentar a frequência respiratória.

Componentes metabólicos e respiratório do sistema tampão bicarbonato:

O Bicarbonato é o componente metabólico porque os seus níveis vão depender do metabolismo dos ácidos. Se tiver
muito ácido metabolizado e tiver muito próton, há uma queda no bicarbonato.

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Classificação primária dos distúrbios ácido-base:

Acúmulo de ácidos no organismo:

 Retenção do CO2 no sangue por dificuldade de eliminação nos alvéolos pulmonares
 Aumento da produção de ácido lático;
 Incapacidade de eliminação de ácidos pelos rins (causas endógenas) - insuficiência renal;
 Ingestão acidental de grande quantidade de ácidos, como o ácido acetil-salicílico (aspirina).

Redução dos ácidos no organismo:

 Eliminação excessiva do CO2 (hiperventilação);
 Perda de ácidos;
 Administração excessiva de bases, como o bicarbonato de sódio

Classificação de acordo com os componentes respiratório e metabólito:

Considerando o CO2 como componente respiratório, quando ele estiver alto teremos uma acidose respiratória porque
vai acumular CO2, que irá se transformar em ácido carbônico que se dissociará em H+ e HCO3-. Quando ele estiver
baixo, tem-se uma alcalose respiratória.

Quando considerando o HCO3- como componente metabólico, quando estiver baixo (acidose metabólica) é porque ele
está sendo consumido e gerando CO2. Mas quando ele estiver alto temos alcalose metabólica, o que significa que tem
pouco H+ se ligando a ele.

Uma acidose pode ser mista. Pode ser respiratória e metabólica. O mesmo val e para a alcalose.
Se o CO2 tiver alto, o HCO3- estiver alto e um pH baixo, temos uma tentativa de compensação acontecendo.

Quando o pH normalizar e os valores permanecerem, significa que foi compensado. Porém, pra saber se o problema
inicial se tratava de uma acidose ou alcalose, temos que investigar o histórico do paciente.

Determinação dos gases sanguíneos:

A gasometria é solicitada quando há suspeita de insuficiência respiratória, qualquer outra condição associada a
distúrbios no equilíbrio ácido-base (ex: cetoacidose diabética), balanço hidro-eletrolítico.
 pCO2;
 pO2;
 pH;

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Obs: o bicarbonato pode ser dosado ou calculado através da equação:

pH = pK + log [HCO3-] / 0,23[CO2]

Quando é feito o exame de gasometria, a gente pode avaliar os parâmetros principais em relação ao equilíbrio acido-
base. O gasímetro dá como resultado muitas informações para diagnóstico de equilíbrio ácido base mas também para
oxigenação tecidual. Pra equilíbrio ácido-base o que importa é:
 pH (para dizer se está acontecendo acidose ou alcalose);
 pCO2;
 HCO3- (pode ser calculado a partir do pH ou pode ser dosado com membranas bioseletivas);

Para dizer se o paciente tem acidose ou alcalose. Se o pH estiver alterado, deve-se ver se o distúrbio é respiratório ou
metabólico. Para isso, se investiga a pCO2 e HCO3-.

Determinação dos gases sanguíneos:

A gasometria deve ser realizada imediatamente após punção de artéria periférica com seringa contendo quantidade
adequada de anti-coagulante (heparina);

Cuidados:
 Evitar bolhas de ar;
 Refrigerar a amostra a 4°C (até 30min) quando não for possível realizar a gasometria imediatamente;
 Informar temperatura do paciente ao equipamento, informar temperatura do paciente (importante para a parte
do exame que trata da oxigenação tecidual - com aumento da temperatura a afinidade da hemoglobina pelo O2
cai) ao equipamento;
 Informar a FiO2 (fração inspirada de O2) - importante porque 21% é o percentual de O2 no ar atmosferico. Se o
paciente está sem o respirador mas este número é indicado, significa que o equipamento não foi ajustado;
 Mudanças na condição do paciente deve-se aguardar 30min para para poder realizar a coleta;
 Conferir se não há coágulos na amostra;
 Evitar coleta por cateter;
 Mistura de sangue venoso com arterial.

Interpretação da gasimetria:

Determinação do bicarbonato:
 Bicarbonato real (BR): representa a determinação do bicarbonato plasmático quaisquer que sejam os valores de
paCO2 do indivíduo;
 Bicarbonato Standard (BS): bicarbonato plasmático após o sangue ter sido equilibrado a uma paCO2 de 40mmHg
mexendo no respirador;
 Excesso de base (BE): expressa o que teria de acrescentar (BE NEGATIVO) ou subtrair (BE POSITIVO) de bases para
que o organismo mantenha o seu pH, corrigindo a anormalidade.
o Tem um valor de 0 (zero) em um pH de 7,4;
o Valor normal: -2,5 a +2,5;

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Causas clínicas dos distúrbios ácido-base:

Compensação dos distúrbios ácido-base:

Distúrbio Alteração primária Alteração compensatória Escala de tempo da
alteração compensatória

Acidose Redução plasmática do Redução da pCO2 Minutos/horas

metabólica bicarbonato (hiperventilação)

Alcalose Aumento plasmático do Aumento da pCO2 Minutos/horas

metabólica bicarbonato (hipoventilação)

Acidose Aumento da pCO2 Aumento da reabsorção renal Dias

respiratória do bicarbonato

Alcalose Redução da pCO2 Redução da reabsorção renal Dias

respiratória do bicarbonato

Interpretação da gasometria:
Dinâmica dos gases sanguíneos - para saber como anda a distribuição do oxigênio nos tecidos, é preciso entender 3
etapas:
 Captação
o Depende da capacidade pulmonar em relação as trocas gasosas;
o Se uma pessoa tiver pO2 dentro dos valores de referência, indicado que ela está com uma boa captação;
 Transporte:
o Pode ser prejudicado por anemias, por exemplo;
 Liberação da Hb:
o Podem haver situações em que a Hb tem baixa afinidade pelo O2 e quando a Hb chegar perto do tecido em
que deveria entregar o O2, ele ja foi desprendido há muito tempo antes;
o Ou pode haver afinidade demais e o O2 não conseguir se desprender;

Estão envolvidos na distribuição de O2

A gasometria ajuda a definir a origem do problema na diminuição da oxigenação dos tecidos

Captação (para avaliar este, basta avaliar a pressão de O2):

 pO2: 80 - 100mmHg;
 pO2: 60 - 80mmHg Hipoxemia leve;
 pO2: 40 - 60mmHg Hipoxemia moderada;
 pO2: <40 mmHg Hipoxemia grave;

Composição do ar: 21% de O2

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FiO2 - fração de O2 no ar inspirado: 21% (pacientes com uso de respirador este percentual será modificado). A captação
do paciente pode está muito melhor devido ao aparelho respirador. Também é preciso saber se houve uso de
respirador para estudo do equilíbrio ácido-base;
Transporte:
O2:
 97% transportado pela hemoglobina (oxihemoglobina);
 3% dissolvido no plasma;
Hb:
 13,5 - 17,5g/dL (H);
 12 - 16g/dL (M);

Oxihemoglobina e desoxihemoglobina (Hb ligada a H+) coexistem pois a hemoglobina participa na manutenção do
equilíbrio ácido base. Em caso de acidose, a hemoglobina se liga a muito H+ e isso impede dela se ligar ao O2, alterando
os valores de transporte de oxigênio.

Desemoglobinas:
 Hemoglobinas que não podem transportar oxigênio;
 No exame de gasometria estas também são avaliadas pois a qualidade da hemoglobina também é importante;
 Não importa só o número das hemoglobinas/hemácias - o hemograma não é suficiente pra dizer se uma pessoa é
capaz de transportar oxigenio adequadamente.
o Hematócrito = vê a quantidade de hemácias;
o Hemoglobina = vê a dosagem de hemoglobina nas hemácias;

Saturação do oxigênio:
 Um parâmentro muito importante a ser avaliado, que diz sobre a qualidade do transporte;
o Quanto de hemoglobina está ligada ao oxigênio?
o SO2 = cO2Hb x 100% / cO2Hb + cHHb (valor deHb - ref. = 95-99%)
 A capacidade de captação de oxigênio não é suficiente e não fala sobre transporte;
o A capacidade de captação do oxigênio é dada a partir da pressão parcial de O2 (Val. Ref = 80 - 100mmHg)
 95 a 99% das hemoglobinas PRECISAM estar ligadas ao oxigênio;

cO2Hb - Concentração de oxiemoglobina

cHHb - Concentração da desoxiemoglobina

Quando há desemoglobinas diminui a saturação de oxigênio:

 Aparecem apenas em situações de exposição (diferente das desoxihemoglobinas, que sempre estarão presentes);
 SO2 = cO2Hb x 100% / cO2Hb + cHHb + cMetHb + cCoHb + SulfHb (valor deHb - ref. = 95-99%)

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cO2Hb - Concentração de oxiemoglobina

cHHb - Concentração da desoxiemoglobina
cMetHb - Concentração da metemoglobina
cCoHb - Concentração da carboxemoglobina
SulfHb - Concentração da sulfemoglobina

Concentração total de oxigênio arterial: ctO2

ctO2 = cO2Hb + O2 dissolvido
Val. Ref.
 H: 18 - 22 mL/dL
 M: 16 - 20 mL/dL

Causas da diminuição do ctO2:

 Diminuição da Hb total (anemia e hemodiluição);
 Diminuição de oxiemoglobinas (aumento das disemoglobinas);

A oxigenação tecidual dependente do transporte de O2:

 A liberação do O2 da Hb também é muito improtante;
 p50: corresponde a pO2 quando a saturação de oxigênio corresponde a 50%

p50 = é o que se determina pra avaliar a afinidade da hemoglobina pelo oxigênio;

Se for necessária uma alta pO2 para saturar 50% da hemoglobina, significa que a afinidade da hemoglobina analisada é
baixa;

p50:
Val. Ref. 20 - 28mmHg, quando aumentada indica acidose (diminui a afinidade da Hb e o O2) e quando diminuída indica
alcalose.

CDO (curva de dissociação do oxigênio)

Interpretação da Gasimetria:
Desvio para a direita do CDO (curva de dissociação do oxigênio): diminuição da afinidade entre Hb e O2
Causas:
 Aumento de 2,3-difosfoglicerato (essa molécula torna a hemoglobina mais estável mas caso aumente muito pode
ser ruim porque diminui a afinidade pelo oxigênio);
 Aumento da temperatura (aumento da agitação das moléculas e atrapalha a ligação entre a Hb e O2) ;
 Aumento na pCO2;
 Acidose respiratória diminui a afinidade porque nessa situação a hemoglobina se liga ao H+;
 Hbs (na anemia falciforme);

Desvio para a esquerda na CDO: aumento da afinidade entre Hb e O2;

Causas:
 Diminuição da temperatura;
 Diminuição na pCO2;
 Alcalose;
 HbF (hemoglobina fetal tem maior afinidade pelo O2 - por isso que o bebê tem mais dessa);

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Ânion GAP: Na+ - (Cl- + HCO3-):

 Val. Ref. 8-16mmol/L (não inclui albumina, sulfatos e fosfatos);
 É um balanço de cargas positivas (sódio) e cargas negativas (cloro e bicarbonato);
 Aumento indica acidose: diabetes, aumento do lactato, etc;
o Lactato: aumento indica baixa oxigenação (desvio do ciclo de Krebs);

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