DECLARAÇÃO DE CONSERTO DE VAZAMENTO

(Esta declaração deve estar com todos os campos devidamente preenchidos)

Eu,......................................................................................., portador
do R.G. nº.........................................., CPF nº...........................................,
telefone nº................... na qualidade de (função): ........................................;

DECLARO para os devido fins, que consertei o vazamento de água

que existia junto ao imóvel localizado à...............,........................................
............................................nº.......................,bairro........................................
cadastrado junto ao SAAE sob o nº CDC...................., hidrômetro nº
…...................................., leitura .................(números em preto),
propriedade de (nome do responsável pelo imóvel
................................................................., onde residem (quantidade de
moradores) ................... pessoas no imóvel.

LOCAL DO VAZAMENTO:.........................................................................

O QUAL FOI CONSERTADO NA DATA DE _____ /_____ /_____.

DECLARO, ainda, que a água oriunda do vazamento não foi coletada pela
rede de esgoto.

Por ser a expressão da verdade, firmo a presente.

São Carlos, ........ de ….................................. de ........ .

_________________________________________
(ASSINATURA DO DECLARANTE)

De Acordo:

__________________________________________
(REQUERENTE RESPONSÁVEL PELO IMÓVEL)