ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES
Toxoplasmose na gestação: diagnóstico,
tratamento e importância de protocolo
clínico
Toxoplasmosis in pregnancy: diagnosis,
treatment and the importance of clinical
protocol
Abstract
Objectives: to compare therapeutic and laboratory
aspects of toxoplasmosis in pregnant women as well as
its cost in a real situation and in a hypothetical situa-
tion employing a clinical protocol.
Methods: a time-series cohort study was carried out
with pregnant women taking part between January and
November 2004 in the prenatal program at the Primary
Health Units in Londrina, Paraná, Brazil, whose
prenatal routine laboratory tests included serology for
acute toxoplasmosis. Data were obtained at the city's
Department of Health and the University Hospital.
Additional tests, treatment and corresponding expenses
were compared with data from a hypothetical situation
employing a clinical protocol.
Results: in the real situation, there was no defini-
tive diagnosis for 75% of the pregnant women with
reactive IgM for toxoplasmosis, and among those who
underwent an additional test, the median time period
between the two tests was 23 weeks; 28.5% of the
women were treated without confirmation and a single
confirmed case was not treated. Compared with the
hypothetical situation, if an additional test had been
carried out with the same blood sample it would have
been possible to arrive at a definitive diagnosis of all
cases. Lower expenditure on medicines would compen-
sate for extra expenses related to additional tests.
Conclusions: the results show the importance of an
appropriate clinical protocol both for health protection
and cost reduction.
Key words Toxoplasmosis, Treatment protocols,
Prenatal diagnosis
Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 7 (4): 381-386, out. / dez., 2007
Fabiana Burdini Margonato 1
Ana Mario Rigo Silva 2
Darli Antonio Soares 3
Denise Araújo Amaral 4
Airton José Petris 5
1-3,5 Departamento de Saúde Coletiva. Universidade Estadual de
Londrina. Av. Robert Koch, 60. Londrina, PR, Brasil.
CEP: 86.038-440. E-mail: fabianamargonato@yahoo.com.br
4 Central de Abastecimento Farmacêutico de Londrina. Londrina,
PR, Brasil
Resumo
Objetivos: comparar aspectos laboratoriais,
terapêuticos e gastos com toxoplasmose em gestantes,
em época prévia à implantação de protocolo clínico, a
uma situação hipotética de aplicação de um protocolo.
Métodos: coorte histórica com gestantes inscritas
no pré-natal de unidades básicas de saúde de Londrina,
Paraná, que realizaram exames laboratoriais de rotina
de pré-natal, incluindo sorologia para toxoplasmose
aguda, no período de janeiro a novembro de 2004. Os
dados foram obtidos na Secretaria Municipal de Saúde
e no Hospital Universitário. A realização de exame
confirmatório, tratamento e respectivos gastos foram
comparados com dados provenientes de uma situação
hipotética de implantação de um protocolo clínico.
Resultados: na situação real, em 75% das gestantes
com IgM reagente para toxoplasmose não houve diag-
nóstico definitivo e, entre as que realizaram exame
confirmatório, o tempo médio decorrido entre os dois
exames foi de 23 semanas; 28,5% foram tratadas sem
confirmação e no único caso confirmado não houve
tratamento. Na comparação com a situação hipotética,
a realização do exame confirmatório na mesma
amostra de sangue possibilitaria diagnóstico definitivo
a todas. Os menores gastos com medicamentos compen-
sariam o aumento de custos com exames confir-
matórios.
Conclusões: os resultados demonstram a
importância da implantação de protocolos clínicos de
forma adequada, quer seja sob o ponto de vista de
proteção à saúde, ou de economia.
Palavras-chave Toxoplasmose, Protocolos de trata-
mento, Diagnóstico pré-natal
381
Margonato FB et al.
Introdução
Segundo estudos 1-3 realizados no Brasil, a soro-
prevalência de toxoplasmose na população em geral
varia aproximadamente entre 40 e 80%. Apesar
desses valores elevados, as maiores preocupações
são voltadas às gestantes, devido à possibilidade de
infecção congênita, que pode ser muitas vezes grave
e até letal.3-7
Diante da gravidade da doença congênita, torna-
se fundamental o início do pré-natal no primeiro
trimestre da gestação, possibilitando a identificação
precoce dos casos agudos de toxoplasmose gesta-
cional. Ao se diagnosticar precocemente, a rea-
lização do tratamento tem maiores chances de evitar
ou reduzir seqüelas para o recém-nascido. 6,8,9 O
Ministério da Saúde preconiza que o tratamento seja
feito através da administração de espiramicina, alter-
nada ou não com sulfadiazina, pirimetamina e ácido
folínico, dependendo do período gestacional e
infecção fetal.10
Para o diagnóstico das infecções agudas, a
triagem sorológica é a mais indicada, tendo em vista
que, na fase inicial, o parasita ainda não pode ser
identificado nos tecidos e secreções, o que torna
outros métodos, como o isolamento e identificação
histológica do Toxoplasma gondii, pouco factíveis
para esse momento. 7 O marcador sorológico mais
freqüentemente utilizado é o anticorpo antitoxo-
plasma da classe IgM. No entanto, vários autores
alertam para a necessidade da realização de exames
confirmatórios, como o de avidez de IgG, devido à
freqüência elevada de resultado falso-positivo de
IgM.7,9,11,12
Em Londrina, Estado do Paraná, a triagem
sorológica em gestantes é realizada pela Central de
Diagnósticos Laboratoriais (CENTROLAB), da
Secretaria de Saúde do município, desde 1999, de
forma não sistematizada. Na época do estudo não
havia protocolo específico para controle desse
agravo nas Unidades Básicas de Saúde (UBS). O
fluxo observado inicia-se na UBS com a coleta de
materiais para exames laboratoriais de rotina de pré-
natal, que inclui sorologia para toxoplasmose. As
amostras são processadas na CENTROLAB e
quando há soropositividade de IgM, essa avisa a
UBS responsável pela gestante, que coleta nova
amostra de sangue, para a repetição do exame de
IgM e realização do exame de avidez no laboratório
do Hospital Universitário, além providenciar o
medicamento junto à Central de Abastecimento
Farmacêutico (CENTROFARMA) da Secretaria
Municipal de Saúde, que fornece a medicação. Por
ser esse um processo complexo a ser percorrido, a
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falta de um protocolo proporciona que diferentes
condutas sejam tomadas entre os próprios profis-
sionais da rede municipal de saúde.
Verificam-se divergências nas condutas relativas
ao diagnóstico e tratamento da toxoplasmose aguda
gestacional, o que motivou a realização deste estudo.
Assim, o objetivo foi comparar aspectos laborato-
riais, terapêuticos e gastos com toxoplasmose em
gestantes, em época prévia à implantação de proto-
colo clínico, com os dados conseqüentes a uma si-
tuação hipotética de aplicação de um protocolo, com
a finalidade de avaliar as possíveis vantagens da
sistematização de condutas através de um protocolo
clínico.
Métodos
Este é um estudo individuado (não agregado), 13
observacional e longitudinal, retrospectivo (coorte
histórica). A população foi constituída pelo total de
gestantes inscritas no programa de pré-natal das 53
UBS de Londrina, e que realizaram exames labora-
toriais de rotina de pré-natal, incluindo o teste para
diagnóstico de toxoplasmose aguda no período de
janeiro a novembro de 2004.
A lista das gestantes foi obtida no setor de
imunologia da CENTROLAB, tendo sido identifi-
cadas aquelas com IgM reagente ou indeterminado
para toxoplasmose e anotadas as datas de realização
desses exames.
Posteriormente, verificou-se quais gestantes
realizaram exames confirmatórios (repetição de IgM
e avidez de IgG) no laboratório do Hospital
Universitário, as datas da realização dos mesmos e
os respectivos resultados. Essa verificação foi esten-
dida até o final do mês de junho de 2005, para
contemplar as mulheres que se encontravam no
início do período gestacional nos meses de setembro
a novembro de 2004.
Quanto ao consumo de medicamentos, os dados
foram obtidos na CENTROFARMA. Foram verifi-
cadas as gestantes tratadas, a data do início do trata-
mento, a idade gestacional (em semanas) e os
medicamentos dispensados com respectivas quanti-
dades. Esses dados foram processados em planilha
do Excel para análise.
Quanto à situação hipotética de implantação de
protocolo clínico, os seguintes critérios foram
utilizados: a) realização do exame de avidez de IgG
na mesma amostra de sangue, após o resultado de
IgM reagente ou indeterminado; b) exames rea-
lizados na nona semana de gestação, sendo conside-
rados os períodos gestacionais com duração média
 Toxoplasmose na gestação

de 40 semanas; c) prevalência de 5,9% de confir- dispensado(s) e sua(s) quantidade(s), gasto com

mação de infecção recente (baixa avidez de IgG),
encontrada em estudo realizado em Ribeirão Preto,
São Paulo, em população de gestantes;14 d) em casos
de confirmação laboratorial, para prevenir a infecção
fetal, tratamento com espiramicina na posologia de
dois comprimidos de 500 mg 3x/dia entre a 9ª e a 13ª
semana gestacional; espiramicina alternada a cada
três semanas com o esquema tríplice, composto de
sulfadiazina (seis comprimidos de 500 mg/dia),
ácido folínico (2/3 de comprimido de 15 mg/dia) e
pirimetamina (dois comprimidos de 25 mg/dia) entre
a 14ª e a 34ª semana gestacional; e espiramicina na
posologia de dois comprimidos de 500 mg 3x/dia da
35ª semana até o termo (40ª semana gestacional para
este estudo); e) gestantes com peso médio de 60 kg
para o cálculo da dosagem de sulfadiazina.15
As variáveis estudadas foram: realização do
exame confirmatório, intervalo de tempo entre a data
de realização do primeiro exame e a data de rea-
lização do exame confirmatório, medicamento(s)
diagnóstico laboratorial e com tratamento. Para o
cálculo de gastos, os valores dos exames e medica-
mentos foram obtidos na Diretoria de Ações em
Saúde da Secretaria Municipal de Saúde de Londrina
no segundo semestre de 2005.
Esta pesquisa foi realizada mediante aprovação
prévia do Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Estadual de Londrina (parecer 300/04).
Resultados
Entre as 4858 gestantes que realizaram exames de
pré-natal, 120 (2,5%) apresentaram IgM reagente ou
indeterminado para toxoplasmose (Figura 1). Entre
estas, aproximadamente 75% não compareceram
para realização de exame confirmatório. O tempo
médio entre a realização do primeiro e do segundo
exame foi de 9,8 semanas, com períodos que vari-
aram entre 2 e 20 semanas.

Figura 1

Fluxograma das gestantes que realizaram exames para diagnóstico de toxoplasmose aguda. Londrina, Paraná, janeiro
a novembro de 2004.

GESTANTES QUE REALIZARAM SOROLOGIA PARA TOXOPLASMOSE

4858

GESTANTES COM IgM REAGENTE/INDETERMINADA

120

SEM REALIZAÇÃO DE EXAME CONFIRMATÓRIO EXAME CONFIRMATÓRIO

EXAME CONFIRMATÓRIO POSITIVO PARA TOXO- NEGATIVO PARA TOXO-
PLASMOSE PLASMOSE
87 (72,5%) 1 (0,8%) 32 (26,7%)

TRATADAS NÃO TRATADAS NÃO TRATADA TRATADAS NÃO TRATADAS

7 (5,9%) 80 (66,6%) 1 (0,8%) 15 (12,5%) 17 (14,2%)

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Margonato FB et al.

Table 1

Variáveis relacionadas ao diagnóstico e tratamento da toxoplasmose aguda em gestantes, segundo às situações real e
hipotética. Londrina, Paraná, janeiro a novembro de 2004.

Variável Situação Diferença absoluta

Real Hipotética

Exames realizados (nºgestantes):

IgG/Toxo 4858 4858
IgM/Toxo 4858 4858
Repetição de IgM 33 - -33
Avidez de IgG 14 120 +106
Gestantes com diagnóstico/ infecção recente 1 7 +6
Gestantes tratadas 22 7 -15
Início do tratamento (semanas de gestação - média) 23a 9a -14 semanas
Comprimidos dispensados (nº)
Espiramicina 11316 5964 -5352
Sulfadiazina - 4116 +4116
Ácido Folínico - 462 + 462
Pirimetamina - 1372 +1372
Gasto com medicamentos (R$)* 16.521,36 11.101,16 -5.420,20
Gasto com exames (R$) ** 181.103,65 182.457,80 +1.354,15
Gasto total (R$) 197.625,01 193.558,96 - 4.066,05

* Custo unitário dos medicamentos (R$): espiramicina=1,46; sulfadiazina=0,08; ácido folínico=1,32; pirimetamina=0,05;
** Valores de tabela do Sistema Único de Saúde (SUS) (R$) para sorologia de IgM, IgG e avidez de IgG=18,55/exame.

Verificou-se que quase 20% das gestantes foram
tratadas sem realização de exame confirmatório ou
com resultado que não apontou infecção recente. No
entanto, o único caso em que houve confirmação
laboratorial de infecção aguda não foi tratado.
A Tabela 1 apresenta a comparação de variáveis
levantadas na situação real e as estimadas na situ-
ação hipotética criada no presente estudo.
Verificou-se aumento de gastos com exames
laboratoriais, porém houve redução dos gastos totais
devido a não utilização de medicamentos desneces-
sários, diferente da situação real. Assim, seriam
economizados R$ 4.066,05 se o diagnóstico e o
tratamento fossem realizados de acordo com a situa-
ção hipotética.
Discussão
Destaca-se, nesse estudo, a baixa freqüência de
gestantes que realizaram exame confirmatório
(avidez de IgG), fato que pode ter sido decorrente de
falhas na comunicação entre o laboratório, a unidade
básica de saúde e a gestante. Outro fator limitante
pode estar relacionado à necessidade de retorno da
usuária ao serviço. Esse problema poderia ser total-
mente resolvido com a implantação de um protocolo
que indicasse a verificação de retorno da gestante
imediatamente após detecção de níveis de IgM
reagente ou indeterminado. Por essa razão, em
alguns estudos de prevalência de toxoplasmose
gestacional, o exame de avidez é realizado com a
mesma amostra de sangue.11 Essa conduta também é
seguida no protocolo clínico da Secretaria Municipal
de Saúde de Curitiba 15 e poderia ser adotada na
cidade do estudo, sem aumento de custos.
Além de garantir o cumprimento do diagnóstico
integral, a realização do exame de avidez na mesma
amostra de sangue, em todos os casos em que o
resultado de IgM for reagente ou indeterminado, é
pertinente por reduzir a freqüência de falsos-posi-
tivos e evitar danos desnecessários à gestante, como
preocupação com a transmissão da doença ao feto e
uso desnecessário de medicamentos.11,16
A freqüência de baixa avidez de anticorpos IgG
para toxoplasmose (0,8%) encontrada em Londrina é
inferior àquela observada em Ribeirão Preto
(5,9%). 14 Uma das possíveis explicações para esse
fato é a realização dos exames de IgM e avidez de
IgG em tempos diferentes, uma vez que o intervalo
médio observado até a realização do exame confir-

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matório foi de 9,8 semanas, mas em alguns casos
chegou a até 20 semanas. Montoya et al.11 apontam
que a realização do exame de avidez de IgG detecta
apenas infecções mais recentes do que 12 semanas, o
que leva a supor que algumas das gestantes estu-
dadas possam ter tido infecção aguda, sem que o
diagnóstico fosse realizado.
A utilização da estimativa de freqüência de 5,9%
de baixa avidez encontrada em Ribeirão Preto 14 é
justificada pela inexistência de trabalhos anteriores
realizados em Londrina que estimassem a
prevalência de baixa avidez de IgG em gestantes
com IgM reagente ou indeterminado para toxoplas-
mose. Além disso, destaca-se que esse município
apresenta características climáticas, econômicas e
culturais semelhantes às de Londrina.
O emprego da nona semana gestacional para rea-
lização dos exames na situação hipotética deve-se à
importância de iniciar o pré-natal no primeiro
trimestre de gestação, o que garantiria, entre outras
vantagens, o diagnóstico precoce da infecção nesse
período.11 Entretanto, em estudos brasileiros têm-se
observado que parte das gestantes não inicia o pré-
natal no primeiro trimestre gestacional.17-19 Assim, a
estimativa de gastos na situação hipotética foi super-
estimada.
A necessidade do diagnóstico precoce e defini-
tivo se dá frente a resultados obtidos por diversos
autores que observaram que, no primeiro trimestre
gestacional, o risco de transmissão vertical da toxo-
plasmose não é tão elevado como nos trimestres
posteriores, contrário à gravidade da doença
congênita, que é maior quanto mais recente a
gestação. 6,16,20-22 Dessa forma, o diagnóstico
precoce auxiliaria principalmente na prevenção dos
casos mais graves.21
Quanto ao tratamento com droga única, a espi-
ramicina, cabe ressaltar que na maioria dos trabalhos
e protocolos existentes, associa-se, ao seu uso, o
esquema tríplice: pirimetamina, sulfadiazina e ácido
folínico. 15,21 Segundo Gagne, 7 a espiramicina
previne a passagem transplacentária do toxoplasma
para o feto, enquanto os outros medicamentos atra-
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Toxoplasmose na gestação
vessam a barreira placentária tratando diretamente o
feto via intra-uterina, prevenindo ou diminuindo
seqüelas. Acredita-se que a falta de um protocolo fez
com que apenas a espiramicina tivesse sido utilizada
na situação real.
Outro fato a ser discutido é a utilização
desnecessária de medicamentos em gestantes sem
confirmação laboratorial de toxoplasmose. Tal fato
pode ser constatado ao se observar que o número de
comprimidos gastos foi maior na situação real, que
identificou apenas uma gestante com infecção, do
que na situação hipotética, na qual sete gestantes
estariam infectadas. Se as gestantes da situação real
tivessem sido tratadas desde o início da gravidez, a
quantidade de medicamentos dispensada seria ainda
muito maior. É importante lembrar ainda que, na
situação real, a única gestante que teve confirmação
laboratorial não recebeu tratamento.
A existência de um protocolo na época do estudo
poderia ter evitado possíveis eventos adversos a
medicamentos desnecessários, preocupações da
gestante com o feto e falta de tratamento em caso de
infecção, além da diminuição de gastos. O aumento
de recursos necessários com exames de avidez de
IgG seria compensado pela quantidade utilizada de
medicamentos, que seria reduzida.
A demonstração de vantagens enfatiza ainda
mais a importância do seguimento de protocolos,
uma vez que, quando há sucesso em sua implan-
tação, funcionam como facilitadores locais de
adesão às boas práticas. 23 No entanto, há que se
cuidar da elaboração e implementação de estratégias
como responsabilização da equipe de saúde,
respaldo técnico das sociedades científicas e hospi-
tais universitários na elaboração de protocolos e
treinamento de profissionais, investimento nas
capacitações técnicas e gerenciais, monitoramento
de queixas e reclamações de usuários, com pronta
resposta das partes envolvidas e atuação dos
conselhos de saúde, que favoreçam a adesão dos
profissionais e usuários ao protocolo a ser
seguido.24,25
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Recebido em 22 de dezembro de 2005

Versão final apresentada em 11 de julho de 2007
Aprovado em 2 de agosto de 2007

386 Rev. Bras. Saúde Matern. Infant., Recife, 7 (4): 381-386, out. / dez., 2007