Universidade Federal de Santa Catarina

Centro de Ciências da Saúde

Curso de Graduação em Medicina
Saúde do Adulto VI – Trauma

Fratura Pélvica
com Instabilidade
Hemodinâmica
Alunos:
Carlos H.S.O. Waszczynskyi
Felipe Pigozzi Cabral
Gilberto José Rodrigues
Guilherme Rocha Melo
Marcos Laelton Marcondes
Mateus Inácio Trevisan

Florianópolis, 26 de maio de 2009

Caso Clínico

Avaliação no ambiente pré-hospitalar:

R.S.M., masculino, 9 anos, vítima de atropelamento por ônibus (roda
parou em cima da bacia), trazido pelo resgate aéreo (helicóptero) e admitido
cerca de 40 minutos após o acidente. Dados locais informados pelos bombeiros
indicaram:
FC = 160 bpm
 PA não aferida, perfusão lentificada
FR: 36 irpm
GCS 14
Foram administrados 100 mL de solução fisiológica durante o transporte.
Exame Primário:
A: Vias aéreas pérvias, ventilação espontânea, paciente com colar
cervical, saturação 97% com máscara;
B: MV+ bilateralmente, FR: 40 irpm;
C: RCR, 2T, BNF, sem sopros. PA inaudível, FC 170 bpm.
Pulsos finos, perfusão lentificada.
Abdome doloroso difusamente. Pelve instável.
Hematúria após sondagem vesical.
Iniciada reposição volêmica com 500 mL de SF, e solicitado sangue tipo
específico.
D: Glasgow 14, pupilas isocóricas e fotorreagentes. O paciente
movimentava os quatro membros.
E: Extenso ferimento descolante de coxa esquerda e dorso e fratura
pélvica (instabilidade nos componentes rotacional e vertical).
Exames auxiliares ao exame primário:
- Rx de tórax (AP): sem alterações.
- Rx de Pelve (AP): presença de fratura complexa com disjunção de
sínfise púbica e sacroilíaca bilateral.
Conduta:
- Laparotomia exploradora de urgência e posterior fixação externa da
pelve, que foram realizadas no centro cirúrgico.
- A laparotomia identificou hematoma retroperitoneal, sem identificação
da fonte de sangramento e ausência de lesões detectáveis em outros órgãos.
Outras medidas operatórias:
- Colostomia em alça de proteção no ângulo hepático do cólon.
- Tamponamento do ferimento descolante com compressas para controle
do intenso sangramento venoso persistente.
- Nesse período, o paciente recebeu 3500mL de cristalóide, 500mL de
colóide e 2 unidades de concentrado de hemácias.
Pós-Operatório: Realizada TC de corpo inteiro, que evidenciou sinais de
persistentes sangramento ativo arterial pélvico bilateral, proveniente de ramos
das artérias ilíacas internas.
Nova Conduta: Realizada uma arteriografia que evidenciou
sangramento ativo de ramo distal de artéria pudenda interna D e sangramento
ativo de artéria ilíaca interna E.
Procedimento: Foi realizada embolização das artérias ilíacas
internas bilateralmente, com sucesso no controle do sangramento.

Seguimento:
-Paciente teve melhora das condições clínicas após embolização e
internação na UTI;
- Realizou limpezas cirúrgicas e desbridamento do ferimento
descolante, tendo o paciente evoluído com boa granulação local e
realizado enxerto com malha;
 - Feito acompanhamento ambulatorial, com boa recuperação da
fratura de bacia;
- Enxerto fixou-se bem.
- Reconstrução do trânsito intestinal com sucesso.

Conclusões:
O presente relato de caso ilustra o atendimento de um paciente
traumatizado grave, apresentando instabilidade hemodinâmica
persistente que requereu indicação de laparotomia de urgência, sem
tempo para diagnósticos por imagem, além da radiografia simples do
tronco, que apenas confirmou a fratura pélvica. A laparotomia evidenciou
o hematoma retroperitoneal, mas não a fonte do sangramento, o qual
persistiu e justificou a indicação da tomografia que evidenciou o
sangramento pélvico bilateral persistente. Seguiu-se a realização da
arteriografia que identificou com precisão lesão em ramo direto de cada
artéria ilíaca interna, e permitiu o tratamento definitivo por embolização.

Fraturas Pélvicas:

Introdução:

Com o surgimento da era da velocidade, traumas com grande

energia passaram a ser mais frequentes, o que aumentou a incidência
dessas fraturas. As fraturas da pelve correspondem à causa primária de
morte em politraumatizados, sendo 2/3 das ocorrências devido a
acidentes automobilísticos, e os pedestres, comparativamente aos
ocupantes, as principais vítimas dessas ocorrências. Aproximadamente
25% desse tipo de fratura ocorre devido a quedas banais, principalmente
nos idosos. E 10% ocorrem durante acidentes de trabalho e quedas de
altura. As fraturas de pelve correspondem à 3% do total das fraturas do
esqueleto e estão muitas vezes associadas a outras complicações, como
choque hipovolêmico e lesões de órgãos adjacentes. A mortalidade vem
diminuindo desde 1890 devido a novas técnicas empregadas no manejo
desses pacientes, ocorrendo consequente melhora do prognóstico.
Atualmente, a mortalidade dessas fraturas variam de 5% a 20%,
principalmente devido ao diagnóstico precoce, melhorado muito através
dos equipamentos de imagem (como a TC e TC 3D), além do tratamento
precoce com embolização arterial e uso de fixadores externos.

Biomecânica:

Em relação à biomecânica da estrutura pélvica, é importante

salientar que sua anatomia é composta pelos ossos: sacro, cóccix, e 2
ossos inominados (compostos pela junção do osso púbis, ísquio e ileo),
de forma a criar 1 anel pélvico que tem como função a sustentação e
distribuição da massa corpórea para os membros inferiores, além de
servir como ponto de ancoragem de muitos músculos.
As forças que agem sobre a pelve, são basicamente 3:
- Forças de rotação externa ou de compressão AP, que produz a
lesão clássica de abertura da sínfise púbica, chamada de lesão em livro
aberto
- Forças de rotação interna ou de compressão lateral, que produz a
lesão chamda em alça de balde.
- Forças de cisalhamento no plano vertical, que geralmente afetam
ligamentos e provocam desvios acentuado do anel pélvico. Podem gerar
grandes instabilidades.

Classificação das Fraturas Pélvicas:

As fraturas por compressão lateral são os tipos mais comuns de

fraturas pélvicas, podem ser subdivididas em tipo I, II e III. Nas fraturas
por compressão lateral do tipo I não ocorre lesão ligamentar nem
instabilidade pélvica posterior. Já nos subtipos II e III existe um certo
grau de desvio com alguma instabilidade posterior. Nas fraturas tipo II
ocorre um desvio medial do anel pélvico anterior sobre o lado da lesão,
com o traço de fratura através da articulação sacroilíaca e/ou asa do ílio
ou rotura dos ligamentos sacroilíacos posteriores. Isso produzirá a
instabilidade pélvica posterior. Nas tipo III, a força lateral é trasmitida ao
lado contralateral, de sorte que a força está direcionada para fora. Isso
produz uma abertura da pelve sobre o lado contralateral, associando-se
com rotura dos ligamentos posteriores, mais típica do que aquela
encontrada na compressão AP.
A compressão ântero-posterior comumente resulta da colisão
frontal de um veículo, quando, estando o indivíduo com o quadril
flexionado. O traumatismo atua na parte anterior da pelve, onde as
forças são direcionadas através do fêmur em direção ao acetábulo. As
forças no sentido AP tendem a causar abertura na pelve anterior, com
afastamento da sínfise pubiana e/ou fratura dos ramos púbicos, a qual,
entretanto, está no plano vertical em contraste com as fraturas por
compressão lateral. As fraturas do tipo I são relativamente menores,
comumente com fratura vertical do ramo púbico ou pequena diástase da
sínfise pubiana. As fraturas mais graves são as do tipo II e III com rotura
do complexo ligamentar posterior, produzindo aumento da instabilidade.
Na fratura do tipo II a rotura dos ligamentos da sacroilíaca anterior,
sacroespinhosos e sacrotuberositário permite grande abertura do anel
pélvico anterior. Na fratura do tipo III há abertura total da articulação
sacroilíaca, indicando rotura de todos os grupos ligamentares, inclusive
dos ligamentos sacroilíacos posteriores. É comum haver fratura dos
pilares anterior e posterior do acetábulo associadas à luxação posterior
do quadril.
O cisalhamento vertical em geral resulta de quedas de altura. As
fraturas ocorrem através dos ramos púbicos e no anel pélvico posterior,
orientadas verticalmente. Um grande fragmento fraturado da hemipelve
lateral contém o acetábulo e está desviado superiormente. A fratura
póstero-superior do acetábulo está freqüentemente associada ao desvio
superior da cabeça do fêmur. A estas lesões associam-se fraturas de
vértebra lombar e calcâneo. Alguns tipos de lesão do anel pélvico não se
encaixam perfeitamente nos tipos citados anteriormente, e chamamos
tais lesões de padrões mistos a que surgem da combinação de forças
vetoriais, dando aspecto de lesão com padrão em compressão AP e
compressão lateral (mecanismo combinado). Lembramos que as fraturas
acetabulares são consideradas em separado, embora possam
freqüentemente se associar às lesões do anel pélvico. Portanto, diante
de fraturas do acetábulo, devemos procurar fraturas da pelve. Lansinger
encontrou fratura acetabular em aproximadamente 20% das fraturas da
pelve.

Diagnóstico:

A presença de fratura pélvica deve ser fortemente suspeitada a

partir do mecanismo do trauma. Assim, todos os pacientes vítimas de
traumas contusos de alta intensidade devem ser considerados
possuidores de fraturas pélvicas até que se prove o contrário.
Achados físicos comuns em pacientes com fraturas pélvicas
incluem abrasões, contusões ou hematomas ao longo das proeminências
ósseas da pelve. Deve-se procurar, à inspeção, deformidades
rotacionais, deformidade pélvica e lesões abertas. A presença de
sangramento anal ou vaginal pode ser decorrente de uma fratura com
perfuração do reto ou vagina, o que constitui a fratura exposta oculta. A
avaliação neurológica é importante pois a raiz de L5 pode estar
comprometida. A estabilidade rotacional pode ser determinada pela
compressão da região ântero-superior dos ilíacos, tanto em rotação
interna quanto externa. A manobra de pistonagem pode evidenciar a
presença de instabilidade vertical da pelve.
O exame radiográfico deve ser realizado em todos pacientes com
suspeita de trauma pélvico. As incidências são AP, inlet e outlet. Já o
estudo tomográfico é fundamental para a correção definitiva das fraturas
do anel pélvico. Deve-se lembrar que todos os recursos diagnósticos
devem ter como objetivo avaliar a estabilidade do anel pélvico.

Manejo Inicial:

Segue basicamente as mesmas diretrizes de qualquer outra injúria

no trauma (ABCDE). Há, contudo, algumas questões que merecem
comentários adicionais:
A: Primeiramente, as vias aéreas são a maior prioridade. Pacientes
com fraturas pélvicas são de alto risco para o desenvolvimento de
instabilidade hemodinâmica. Logo, mesmo que o paciente se apresente
estável ao manejo inicial, deve haver a consideração de optar por vias
aéreas definitivas, uma vez que esses pacientes transitam
(frequentemente) pelo hospital para exames e podem chocar a qualquer
momento, sem aviso prévio.
Esses paciente podem desenvolver um tipo peculiar de falência
respiratória. Ocorre por sangramento retroperitoneal, aumento da
pressão abdominal e limitação da movimentação torácica.
Frequentemente esses pacientes apresentam taquipnéia e hipercapnia.
B: Cerca de 20 % dos pacientes com fratura pélvica possuem
lesões torácicas associadas. Devem ser tratadas prontamente as lesões
com risco à vida.
C: Todos os pacientes com fratura pélvica estão sob risco de
hemorragia, que pode ser causada por fratura pélvica ou associada a
injúrias extrapélvicas. É importante lembrar que a pressão arterial e
frequência cardíacas são sinais grosseiros de avaliar perfusão. Todos
esses pacientes devem estar com acessos venosos calibrosos. A
saturação de oxigênio venoso central é uma maneira fidedigna de avaliar
a perda sanguínea. Gasometria venosa e arterial também fornecem
dados importantes. Um défict de base mais negativo que -6, geralmente,
é preocupante.
É crucial antecipar a necessidade de administração de sangue.
Pacientes com trauma pélvico e choque precisam, em média, de mais de
5 U de sangue sendo que 20% desses irão precisar de 15 U em 24 horas.
Cristalóide e sangue devem estar aquecidos. Fraturas de membros
inferiores acompanham , muitas vezes, as fraturas pélvicas. Pode ser
adorada a regra geral de 2 U de sangue por osso longo fraturado.
O sangramento resultante do trauma pélvico pode ser oriundo de
diversas fontes. Uma fonte em potencial são os próprios sangramentos
ósseos. Outras possibilidades são veias e artérias da pelve. Esses
sangramentos podem ser de grandes vasos mas, geralmente, são
provenientes dos vasos profundos da pelve, de distribuição hipogástrica.
D: Deve ser feito exame neurológico rápido. Lesões de massa que
configuram ameaça imediata à vida devem ser rapidamente manejadas.
E: Deve haver a exposição completa do paciente. Porém, deve
haver um cuidado especial para evitar a hipotermia, que pode aumentar
as chances de haver distúrbios de coagulação (lembrando que esses
pacientes já possuem tendência de apresentar distúrbios da coagulação,
pois geralmente recebem muitas unidades de reposição sanguínea).

Controle da Hemorragia Pélvica:

A identificação precoce dos pacientes com maior risco de

sangramento é imperativa. Pacientes que se apresentam com aumento
do volume da pelve têm risco maiores de sangramento significativo. São
fraturas causadas por forças de compressão que atuam no eixo ântero-
posterior da pelve. Naqueles em que ocorre quebra do anel pélvico são
vistas as maiores perdas de sangue. Quando ocorre apenas compressão
no eixo lateral da pelve e o sangramento é muito grande, outras causas
para a hemorragia devem ser procuradas.
 O estadiamento da fratura parece ter um relação direta com a
perda de sangue. É necessária atenção ao exame de raio-X porque
algumas fraturas como as dos elementos posteriores da pelve podem
não ser visualizadas mesmo por um examinador atento. A redução e
estabilização da pelve é prioridade no paciente hemodinamicamente
instável com aumento do volume da pelve. Pode ser feito de muitas
formas, com o uso de dispositivos compressivos ou de fixação externa.

Papel dos Dispositivos de Compressão:

Dispositivos compressivos promovem estabilidade hemodinâmica

uma vez que diminuem o volume da pelve. Existem alguns métodos
eficazes, como o uso de roupas pneumáticas anti shock, por exemplo a
"calça militar", dispositivos compressores pélvicos ou mesmo um lençol
ao redor da pelve do paciente. Convém fazer algumas observações com
relação a qualquer dispositivo compressivo: deve ser centralizado ao
redor dos trocânteres maiores do quadril, e não ao redor das asas ilíacas;
o procedimento deve ser idealmente realizado por 3 pessoas, em que
duas comprimem a pelve de forma a diminuir seu volume e a terceira
aplica o dispositivo; pode ser utilizado com segurança por certo período
de tempo, no mínimo 24 horas, após aumenta o risco de necrose da pele
em contato com o compressor.

Papel da Fixação Externa na Sala de Emergência:

A fixação externa ainda na emergência também é um método

eficaz para estabilização da pelve e foi o primeiro disponível. Hoje os
dispositivos compressivos são preferidos porque são mais prontamente
disponíveis para utilização e não dependem de um preparo especial da
instituição para que possa ser feito.

Angiografia e Embolização:

Está indicada quando há instabilidade hemodinâmica irresponsiva a

fixação externa de uma fratura instável. O procedimento é eficaz em
parar o sangramento em 86% das vezes, quando realizado por um
radiologista intervencionista. Está contra-indicada quando há dificuldade
em identificar pequenos ramos da artéria ilíaca interna ou múltiplos
ramos colaterais no seu tronco.
Como regra, a fixação externa e a laparotomia são realizadas por
primeiro. A angiografia pode ser dividida em fases de diagnóstico e de
tratamento.
Com um cateter de múltiplos orifícios, a artéria femoral é atingida
percutaneamente e 20ml de sangue são coletados e depositados num
recipiente de vidro para que se coagule e seja utilizado após 15 minutos
para embolização. O cateter é então avançado até a aorta abdominal
para a localização do sítio sangrante. Quando a ponta do cateter atingir o
local do sangramento, um fragmento do coágulo gelatinoso de
aproximadamente 1cm é misturado com o contraste e gentilmente
injetado. A embolização é continuada com controle de imagem até que o
extravasamento seja cessado.

Lesões Pélvicas Abertas:

A fratura exposta da pelve deve ser considerada como uma lesão

potencialmente letal, uma vez que decorrem de traumatismos de alta
energia. Além das lesões ósseas acontecem lesões graves no sistema
geniturinário, gastrintestinal e no revestimento cutâneo da pele. Há risco
de sepse quando os ferimentos lesam o reto e o períneo.
Além dos princípios gerais do tratamento, deve-se lavar
abundantemente a ferida com soro fisiológico e desbridar os tecidos
desvitalizados. A colostomia protetora, localizada bem alta sobre a parte
superior do abdômen, é um procedimento essencial para a profilaxia da
contaminação secundária da ferida. Deve-se iniciar também com
antibiótico terapia de amplo espectro, principalmente para o controle da
infecção da ferida por lesão intestinal.
A estabilização definitiva da fratura da pelve poderá ser indicada
assim que os tecidos moles demonstrarem estar viáveis, sem sinais de
infecção, e que a cicatrização estiver acontecendo.
Tratamento Definitivo:

Tile classificou as fraturas pélvicas baseado no mecanismo de

trauma e no grau de instabilidade pélvica. Tipo A: estável, arco posterior
intacto. A1: fraturas que não comprometem o anel (lesões por avulsão).
A2: fratura com desvio mínimo. A3: fratura transversa do sacro e do
cóccix. Tipo B: parcialmente estável, ruptura incompleta do arco
posterior. B1: instabilidade em rotação externa: lesão em livro-aberto.
B2: instabilidade em rotação interna: lesão por compressão lateral. B3:
lesão posterior bilateral. Tipo C: instabilidade completa. C1: lesão
posterior unilateral. C2: lesão posterior bilateral (um lado com
instabilidade rotacional e outro vertical). C3: lesão posterior bilateral
(ambos os lados com instabilidade vertical).
Lesões do tipo A, em função de sua completa estabilidade,
raramente requerem fixação. Em algumas circunstâncias, no entanto,
quando o deslocamento é grosseiro, redução aberta com fixação interna
restabelecerá a função com baixa morbidade.
Nas lesões do tipo B1, a conduta a ser estabelecida depende da
magnitude da diástase da sínfise púbica (< ou > de 2,5cm) e da uni ou
bilateralidade da lesão sacroilíaca anterior. Nos deslocamentos menores
em geral o tratamento conservador promove bom resultado. Tão logo a
dor seja controlada, o paciente deve ser estimulado a caminhar a fim de
promover o fechamento espontâneo anterior. Nos deslocamentos
maiores assume-se que a ruptura dos ligamentos do assoalho pélvico e
sacroilíacos anteriores ocorreu. Nestes termos, o sangramento interno
oriundo das lacerações dos tecidos moles e de órgãos internos indica a
necessidade de redução e estabilização.
 Nas tipo B2, as fraturas de ramo ipsilateral podem ser tratadas com
repouso no leito. Nos casos de transposição da sínfise púbica a redução
pode ser obtida por compressão externa sobre as asas do ilíaco e não
por força indireta dos colos femorais sob risco de fraturá-lo. Nas fraturas
do ramo púbico com deslocamento posterior, a redução pode
eventualmente ser conseguida com a mesma manobra. Nas fraturas por
compressão lateral e lesão anterior contralateral (em alça de balde) o
paciente pode ser tratado com repouso no leito sem jamais ocupar o
decúbito lateral.
Lesões tipo B3 são facilmente mantidas com repouso no leito ou
fixador externo.
Em C, a estabilização deste tipo de lesão representa importante
fator na fase de ressuscitação com os objetivos de reduzir o
sangramento, a dor e prevenir seqüelas incapacitantes causadas por
consolidação viciosa ou não consolidação. Os métodos cirúrgicos incluem
o clampe em “C”, fixação externa e fixação interna.

Momento do tratamento operatório

O momento mais adequado para a correção cirúrgica das fraturas

do anel pélvico é determinado, muitas vezes, pelas lesões associadas. No
paciente com lesão em livro aberto, por exemplo, associada a uma
compressão anteroposterior tipo II (APC II) e que precisam de uma
laparotomia, podem se beneficiar de uma fixação interna no mesmo
momento operatório.
Já nos pacientes com lesão instável da pelve e que alcançaram
estabilidade hemodinâmica com a aplicação de um fixador externo, a
cirurgia para fixação interna pode não precisar ser realizada no primeiro
dia. Por razões de estabilidade hemodinâmica, coagulopatia e hipotermia
a cirurgia obterá maior sucesso se adiada.

Técnicas de Fixação

Existem duas abordagem de acesso à sínfise púbica para a fixação

com pregos e placas do anel anterior. Uma é através da continuação da
incisão de uma laparotomia mediana criada para uma cirurgia
abdominal. A segunda abordagem é feita através de uma incisão de
Pfannenstiel, dois dedos acima do ramo púbico superior. Após divulsão e
afastamento do músculo reto abdominal, chega-se à pelve onde se
realiza a redução com clamps de redução pélvica e posterior fixação da
sínfise púbica e anel anterior.
Para a redução do anel posterior utiliza-se tanto de um acesso
posterior através de uma incisão no tubérculo posterior como de um
acesso anterior através de uma incisão na região ilioinguinal. Ao chegar
no local da fratura, realiza-se a redução e posterior fixação com pregos.
É importante salientar que essa cirurgia tem por objetivo a
estabilização do anel pélvico através da fixação em uma posição que
seja a mais anatomicamente possível, permitindo ao paciente o
restabelecimento funcional da pelve. Outro ponto importante é a
verificação da redução e da fixação ainda no centro cirúrgico através de
radiografias em 4 incidências: Antero-posterior (AP), inlet, oulet e perfil.

Lesões Associadas

Muitos pacientes tem lesões associadas às lesões da pelve. Com o

melhor entendimento do manejo das fraturas pélvicas, as mortes por
complicações associadas às fraturas pélvicas, principalmente
hemorragia, tem diminuído. Dessa forma, as lesões associadas tem
aumentado de importância na morbidade e mortalidade. AS lesões com
maior associação com o trauma pélvico são as lesões fechadas de crânio
com 50%, as fraturas de ossos longos com 48%, as lesões de nervo
periférico com 25%, as lesões torácicas com 21% e as lesões de bexiga,
baço e fígado com 7% cada um.
Em geral, as estratégias de manejo devem seguir os princípios
básicos do atendimento ao politraumatizado. Sangramento externo se,
evidente ao exame físico, deve ser prontamente controlado por
quaisquer meios possíveis e necessários. Sangramentos intracavitários,
tais como torácico e abdominal são a próxima prioridade.
Para a avaliação do trauma fechado de crânio a tomografia
computadorizada (TC) é o padrão ouro. Quando o estado hemodinâmico
do paciente for desfavorável para locomoção do mesmo ao centro
radiológico, a prioridade naturalmente será a ressuscitação volêmica e
tratamento da hemorragia. Ma alternativa aos pacientes impossibilitados
de se submeterem à uma TC é a utilização de um monitor de pressão
intra-craniana. Quanto a TC demonstrar lesão encefálica que necessite
de correção cirúrgica, a craniotomia poderá ser feita concomitantemente
à laparotomia e fixação interna da pelve.
Todas as outras lesões associadas devem ser avaliadas
minuciosamente através do exame físico e de exames complementares,
devendo sempre serem consideradas no planejamento cirúrgico.