Estudo de revisão

Avaliação da apraxia de fala em idosos com

diagnóstico de doença de Parkinson: estudo
de revisão
Evaluation of apraxia of speech in elderly patients with the
diagnoses of parkinson’s disease: review study
Monia Presotto¹
Maira Rozenfeld Olchik²

RESUMO
A doença de Parkinson é um dos distúrbios do movimento mais encontrados na população idosa. As
manifestações do parkinsonismo se caracterizam por sinais e sintomas basicamente motores: rigidez muscular,
bradicinesia, tremor e distúrbios posturais. Tais sinais acabam por influenciar a produção de fala, interferindo
de forma negativa na expressão comunicativa e na qualidade de vida desses indivíduos. A apraxia de fala é
definida como um déficit na habilidade de sequencializar controles motores necessários para o posicionamento
correto dos articuladores durante a produção voluntária da fala. Constitui uma perda da capacidade de execu-
tar movimentos voluntários com um determinado fim, apesar dos sistemas neuromusculares permanecerem
intactos. A avaliação da apraxia de fala pode fornecer dados para uma melhor compreensão deste distúrbio e,
consequentemente, para o desenvolvimento de novas avaliações específicas e de novas propostas terapêuti- 35
cas. O objetivo deste estudo foi realizar um levantamento bibliográfico sobre a avaliação das habilidades verbal
e não verbal da apraxia de fala em idosos com diagnóstico de doença de Parkinson (DP). A revisão bibliográfica
foi baseada em base eletrônica de dados (Medline, Biblioteca Cochrane e Scielo). Também fez parte do estudo
obras literárias publicadas em forma de livro e dissertação de mestrado com busca no Portal Domínio Público.
Os resultados demonstraram que, a maioria dos estudos que avaliam a apraxia de fala são internacionais, e na
literatura nacional há apenas um protocolo (Martins e Ortiz, 2004); que não existe nenhum protocolo específico
para a avaliação da apraxia de fala em idosos com diagnóstico de DP, tanto na literatura nacional quanto na in-
ternacional. Os resultados sugerem a necessidade de pesquisas com objetivos diagnósticos precisos, conside-
rando parâmetros que possam fornecer subsídios para o diagnóstico diferencial e procedimentos terapêuticos
direcionados às apraxias de fala.

PALAVRAS-CHAVE
Apraxia – Fala – Avaliação - Parkinson.(negrito e parágrafo)

¹Fonoaudióloga Clínica. Especialista em Gestão da Atenção à Saúde do Idoso pelo Centro de Educação Tecnológica e Pesqui-
sa em Saúde – Escola GHC. Graduada em Fonoaudiologia pelo Centro Universitário Metodista IPA.
²Professora Adjunta da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Departamento de Cirurgia e Ortopedia - Curso
de Fonoaudiologia. Doutora em Educação pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Ciência em Movimento | Ano XIII | Nº 27 | 2011/2

 Avaliação da apraxia de fala em idosos com diagnóstico de doença de Parkinson

ABSTRACT
Parkinson’s Disease is one of the movement disorders most found in the elderly population. The manifesta-
tions of the parkinsonism characterize basically by motor signals and symptoms: muscle stiffness, bradykinesia,
trembling and postural disorders. Such signs end up influencing the production of speech, interfering negatively
in the communicative expression and in the quality of life of these individuals. The Apraxia of speech is defined
as a deficit in the ability of sequencer control motors necessary for the right positioning of the articulators dur-
ing the voluntary production of speech. Constitutes in a loss of the ability to execute voluntary movements
with a particular purpose, although the neuromuscular systems remain intact. The Apraxia evaluation of speech
might provide data for a better comprehension of this disorder and, consequently, for the development of new
particular evaluations and new therapeutic proposals. The aim of this study was based on literature about the
evaluation of the verbal and non-verbal abilities of apraxia of speech in elderly patients diagnosed with Parkin-
son’s disease (PD). The literature review was based on electronic database (Medline, Cochrane, Library and
Scielo). Also was part of the review studies published in book form and dissertation to search the Public Domain
Portal. The results demonstrated that, most of the studies that evaluate the apraxia of speech are international,
and in the national literature there is only one record (Martins e Ortiz, 2004); there is not any record of particu-
lar evaluation of apraxia of speech in elderly patients with diagnoses of PD, both in the national literature as
well as the international literature. The results suggest the need for studies with diagnoses aim, considering
parameters that might supply subsidies for the differential diagnoses and therapeutic procedures directed to
the Apraxia of speech.

KEYWORDS
Apraxia – Speech – Evaluation – Parkinson.
36

Ciência em Movimento | Ano XIII | Nº 27 | 2011/2

 Avaliação da apraxia de fala em idosos com diagnóstico de doença de Parkinson
Introdução
Atualmente, o Brasil encontra-se em avançado es-
tágio de transição tanto para mortalidade quanto para
fertilidade, o que permite prever de maneira confiável
a distribuição etária e o tamanho da população nas
próximas quatro décadas. (NASRI, 2008).
Na doença de Parkinson (DP), o envelhecimento
é um fator muito importante, visto que, na maioria
dos casos, o início da doença se dá entre os 55 e
65 anos de idade. As alterações da DP somam-se
ao processo de envelhecimento, tornando a perda
de capacidade funcional multifatorial e cumulativa, o
que torna tais pacientes bastante frágeis. (PFEIFFER,
1985; ANDRADE et al., 1999).
Por ser a fonoaudiologia a ciência que atua com
a comunicação humana, envolvendo os aspectos de
linguagem (oral e escrita), voz, de motricidade oro-
facial e da audição, torna-se imperativo que os con-
hecimentos sobre o envelhecimento sejam por ela
absorvidos, dado a transição demográfica que esta-
Jeckel-Neto e Cunha (2006) fundamentam o termo
senescência como as mudanças que ocorrem num
organismo, relacionadas com a idade, e que afeta de
forma adversa a sua vitalidade e funções, aumentan-
do a taxa de mortalidade em função do tempo.
Rowe e Kahn (1998) propõem três trajetórias
do envelhecimento humano: normal, patológica e
saudável. A definição de envelhecimento saudável
proposta por estes autores prioriza baixo risco de
doenças e de incapacidades funcionais relacionadas
às doenças; funcionamento mental e físico exce-
lentes; e envolvimento ativo com a vida.
Doença de Parkinson
A DP é uma doença neurológica progressiva, idi-
opática que afeta igualmente homens e mulheres,
na maioria das vezes após os 50 anos (SHULZ e
GRANT, 2000). É uma doença crônica e degenerativa
de caráter progressivo que acomete um em cada mil
indivíduos da população em geral (CAMARGO et al.,
2004).
Pesquisas recentes têm relatado que a DP é con-
siderada uma doença neurológica degenerativa, pro-
gressiva, caracterizada pela presença de disfunção
monoaminérgica múltipla, incluindo o déficit de sis-
temas (TEIVE, 2005).
Segundo Teive e Meneses (1996), a DP é um dos
distúrbios do movimento mais encontrados na popu-
lação idosa, representando até 2/3 dos pacientes
que visitam os grandes centros de distúrbios do
movimento em todo o mundo. A prevalência da DP
tem sido estimada entre 85 e 187 casos por 100.000
pessoas e a incapacidade funcional produzida pela
doença é comparável à causada pelos acidentes vas-
culares encefálicos.
Não se conhecia a causa da DP até Tretiakoff pub-
licar sua tese, na qual concluiu que a DP era causada
pela degeneração da substância negra do mesencé-
falo (PEARCE, 1992; FINGER 1994). A degeneração
da substância negra do mesencéfalo minimiza a liber-
ação da dopamina – neurotransmissor – na região do
corpo estriado (FERRAZ e MOURÃO, 2003). A não
transmissão de informações para o corpo estriado
deixa-o excessivamente ativo, causando aferência
contínua dos sinais excitatórios para o controle mo-
tor cortico-espinal, provocando rigidez. A falta de
dopamina provoca o desequilíbrio entre os sistemas
excitatório e inibitório, “trancando” o movimento em
uma direção com dificuldade de progressão, causan-
37
do a bradicinesia (MACHADO, 1993).
A combinação desses sinais leva a alterações
fonoarticulatórias caracterizadas por diminuição da
intensidade da voz, articulação imprecisa, alterações
na velocidade de fala e disfagia (BIGAL et al., 2007).
O diagnóstico da DP, essencialmente clínico,
baseia-se nos dados coletados na anamnese e no
exame físico. As manifestações do parkinsonismo
se caracterizam por sinais e sintomas basicamente
motores: rigidez muscular, bradicinesia (lentidão dos
movimentos), tremor e distúrbios posturais. Tais si-
nais acabam por influenciar a produção de fala e,
ainda, por acarretar uma expressão facial em “más-
cara” (denominada hipomimia), interferindo de forma
negativa na expressão comunicativa e na qualidade
de vida desses indivíduos (ANDRÉ, 2004; BARROS
et al., 2004; SILVEIRA e BRASOLOTTO, 2005).
Os sintomas e sinais cardinais do parkinsonismo
são tremor de repouso, bradicinesia, rigidez muscu-
lar do tipo plástica, podendo haver o sinal da roda
dentada e instabilidade postural. Outros dados clíni-
cos de importância são: distúrbios da marcha, fácies
em máscara, alteração de voz, disartria, sialorréia,
Ciência em Movimento | Ano XIII | Nº 27 | 2011/2
 Avaliação da apraxia de fala em idosos com diagnóstico de doença de Parkinson
disfunção sexual, câimbras, dores, parestesias, dis-
fagia, incontinência urinária, obstipação intestinal, al-
terações da escrita (micrografia), distúrbios do sono,
bradifrenia, depressão e demência (PALERMO et al.,
2009).
Vitorino e Homem (2001) chegaram a afirmar que
a articulação é um dos aspectos mais comprometidos
na fala do parkinsoniano, em função da degeneração
nervosa, que impede a transmissão neuromuscular,
privando músculos orofaciais de se movimentarem
adequadamente a fim de alcançar uma articulação
efetiva. Tal articulação imprecisa é uma característica
claramente visível em nossa prática clínica, ou mes-
mo ao simples contato informal com um indivíduo
portador de DP.
O comprometimento físico-mental, emocional,
social e econômico associados aos sinais e sintomas
e às complicações secundárias da DP interferem no
nível de capacidade do indivíduo e podem influenciar
negativamente a qualidade de vida (QV) do mesmo,
levando-o ao isolamento e a pouca participação na
vida social (BOER et.al, 1996).
38
Apraxia de Fala
Segundo Pereira et al. (2003), a apraxia de fala
caracteriza-se pela falha na programação da muscu-
latura para a produção dos sons. Ou seja, esta pa-
tologia consiste no prejuízo do planejamento e da
execução de movimentos necessários à articulação
dos sons da fala.
As apraxias, em geral, são divididas em apraxia
ideatória e apraxia ideomotora. A primeira consiste
na inabilidade de fazer uso de um objeto ou gesto,
devido à perda do conhecimento de suas funções.
A outra se refere ao distúrbio no desempenho dos
movimentos necessários para o uso de objetos, para
realização de gestos ou uma sequência de movimen-
tos isolados (LURIA, 1983; LURIA, 1984; FREED,
2000).
A apraxia ideomotora divide-se em três subcate-
gorias. A primeira, chamada limb apraxia, é descrita
como uma inabilidade para sequencializar os movi-
mentos dos braços, pernas, mãos e pés durante uma
atividade voluntária. A segunda é a apraxia não-ver-
bal ou bucofacial (orofacial), em que há um déficit
na habilidade de sequencialização dos movimentos
Ciência em Movimento | Ano XIII | Nº 27 | 2011/2
voluntários não-verbais da língua, lábios, mandíbula
e outras estruturas orais associadas. A terceira, de-
nominada apraxia de fala, é definida como um déficit
na habilidade de seqüencializar controles motores
necessários para o posicionamento correto dos artic-
uladores durante a produção voluntária da fala. Ortiz
(2006) cita que Dronkers em 1996, verificou em seus
estudos a associação entre apraxia de fala e orofacial
em 48% dos casos por ele estudados.
Para Maciel Júnior (1998), as apraxias, também
chamadas de distúrbio das atividades executivas,
podem ser originadas por lesões localizadas em dif-
erentes topografias do sistema nervoso central, cor-
ticais e subcorticais. A revisão da literatura permite
concluir que os sintomas e sinais classicamente ref-
erenciados ao acometimento cortical-retro-rolândico,
direito e esquerdo podem ser encontrados também
quando de lesões subcorticais de núcleos (tálamo e
outros núcleos da base) e da substância branca ence-
fálica. Os mecanismos fisiopatológicos implicados na
gênese dos sintomas e sinais nas apraxias são de
natureza multifatorial: equilíbrio funcional entre os
hemisférios cerebrais, processamento sensorial, sis-
tema atencional seletivo, etc. Além disso, a noção
sobre desconexão intra e inter-hemisférico, bem
como o papel, ainda pouco conhecido, dos distúrbios
neuroquímicos cerebrais nas apraxias não devem ser
negligenciados.
São vistas algumas citações do termo dispraxia
no lugar de apraxia. Essa preferência terminológica
provavelmente está relacionada aos prefixos, que
significam, respectivamente, diminuição e ausência.
Preferimos seguir a nomenclatura apraxia que é mais
utilizada nos tratados de neurologia e publicações. As
lesões que causam a apraxia geralmente comprom-
etem a área pós-central do lobo parietal, podendo es-
tar envolvido o lobo temporal. (SYDER, 1997; ORTIZ,
2006). A apraxia constitui uma perda da capacidade
de executar movimentos voluntários com um deter-
minado fim, apesar dos sistemas neuromusculares
permanecerem intactos. Isto quer dizer que um mov-
imento pode ser realizado, automaticamente, mas
não voluntariamente. A apraxia pode afetar qualquer
movimento motor voluntário, mas quando a fala está
afetada, é denominada apraxia articulatória, apraxia
verbal ou apraxia da fala. Embora a apraxia venha co-
 Avaliação da apraxia de fala em idosos com diagnóstico de doença de Parkinson
mumente associada a algum grau de disfasia, as ha-
bilidades lingüísticas podem estar comparativamente
intactas, assim como o nível de consciência. Conse-
quentemente, as frustrações são muito grandes. O
indivíduo busca um som específico e produz algo
muito diferente daquilo que pretendia. As condições
etiológicas dessa desordem da falam incluem aci-
dentes vasculares cerebrais, doenças degenerativas,
traumas e tumores, desde que essas lesões centrais
se localizem em áreas responsáveis pela sequenciali-
zação dos comandos motores da fala.
De acordo com Souza e Payão (2008, p.196) a
apraxia da fala pode ser identificada pelas seguintes
características:
• inabilidade para realizar movimentos voluntários
envolvidos no ato da fala, na ausência de alter-
ações na musculatura dos órgãos fonoarticulatóri-
os;
• comprometimento primariamente na articu-
lação e, secundariamente, na prosódia;
• esforço para achar posturas articuladoras cor-
retas e as suas sequências; são comuns as mími-
cas faciais, acompanhadas por movimentos silen-
ciosos dos lábios de forma contorcida e forçada;
• as habilidades linguísticas do apráxico podem
estar intactas, assim como a consciência da
própria dificuldade; consequentemente, as frus-
trações são muito grandes: o indivíduo busca um
som específico e produz algo muito diferente
daquilo que pretendia;
• as falhas articulatórias mais comuns dizem re-
speito às substituições, seguidas das omissões,
inversões, adições, repetições, distorções e pro-
longamentos dos fonemas;
• os erros de articulação aumentam à medida
que aumenta a complexidade do ajuste motor
exigido: as vogais provocam menos erros que as
consoantes isoladas; os fonemas fricativos são
os que provocam mais erros; as produções mais
difíceis são as sílabas constituídas por grupos
consonantais; a consoante inicial apresenta alto
grau de inconsistência de erros e esses aumen-
tam à medida que aumenta o comprimento da
palavra;
• a repetição de um único fonema isolado é re-
alizada com maior facilidade que a repetição de
sequência de fonemas, e essa repetição é mais
fácil em pontos articulatórios anteriores do que
em posteriores;
• os fonemas que são produzidos com mais
frequência nas palavras tendem a ser articulados
com maior precisão do que os fonemas que são
produzidos com menos frequência;
• há grande discrepância entre a boa execução
na produção da fala automática e reativa e a ex-
ecução deficiente na produção voluntária e inten-
cional; as respostas imitativas se caracterizam
por apresentarem mais erros de articulação do
que na produção da fala espontânea;
• não há alterações ligadas às funções estoma-
tognáticas de sucção, mastigação e deglutição;
• na leitura oral de um texto, os erros articulatóri-
os não acontecem ao acaso, são mais frequentes
nas palavras que têm maior valor linguístico ou
psicológico e que são essenciais para a comuni-
cação;
• a correção da articulação está influenciada pelo
modo de apresentação do estímulo: tendem a ar-
ticular com maior precisão quando os estímulos da
39
fala são apresentados por um examinador visível
(modo auditivo-visual), comparando- se o desem-
penho de quando é pedido que imitem o estímulo
oferecido por meio de gravador (modo auditivo)
ou que produzam, de maneira espontânea, uma
palavra escrita no papel (modo visual);
• a obtenção do ponto articulatório é facilitada por
ensaios repetidos de uma palavra, mais do que
pelo aumento do número de estímulos apresen-
tados.
Avaliação da apraxia de fala
Segundo Bickerstaff (1975), a maneira de testar a
apraxia é inicialmente nos certificarmos de que não
há déficit motor, alteração sensitiva ou ataxia que difi-
cultem a realização das provas e que o paciente com-
preenda as ordens dadas. Pedimos para o paciente
estender os braços, pôr a língua para fora, mostrar os
dentes, etc. Se não conseguirmos que estes movi-
mentos sejam realizados voluntariamente, procurare-
mos que sejam feitos de modo automático, fazendo,
por exemplo, que o paciente aperte nossa mão em
um cumprimento, sorria e lamba os lábios.
Ciência em Movimento | Ano XIII | Nº 27 | 2011/2
 Avaliação da apraxia da fala em idosos com diagnóstico de doença de Parkinson
De acordo com Syder (1997), nas avaliações clíni-
cas formais, pede-se ao paciente que produza grupo
de sons e palavras que apresentem uma complexi-
dade crescente. Desta forma são analisados o tipo e
o nível de erros, formando-se, assim, um quadro de
natureza e da extensão da apraxia. O Apraxia Battery
for Adults - Dabul, 1979 - e o Test for Oral Dyspraxia -
Darley et.al, 1975 - são testes específicos para o uso
clínico comum (SYDER,1997).
Para Ortiz (2006), ao avaliarmos um paciente com
a apraxia de fala, certamente deveremos avaliar se
ele possui também uma apraxia não-verbal ou oro-
facial. Para avaliação específica, sugere realizar uma
observação minuciosa da fala; a fala deve ser gra-
vada e analisada quanto ao tipo e prevalência de er-
ros. Para que a avaliação seja completa, devem-se
utilizar estímulos de diferentes extensões: palavras
monossílabas, dissílabas, trissílabas e polissílabas.
Quando o paciente demonstra uma apraxia de fala
tão grave que o impede de emitir palavras, avaliar a
possibilidade de o paciente emitir sílabas isoladas sob
padrão e com pista visual do avaliador. Na avaliação
da apraxia de fala, é sempre necessária a realização
40
das séries automáticas que também podem ser con-
sideradas mais fáceis ou mais difíceis. Devem ser
observadas a emissão oral espontânea e o desem-
penho do paciente na repetição e na leitura em voz
alta. Na avaliação da apraxia não verbal, observar os
movimentos realizados pelo paciente quanto à: ad-
equação, tempo-hesitação, resposta parcial, demon-
stração e ajuda. Caberá ainda nas desordens motoras
da fala, a avaliação da sensibilidade.
Segundo Souza e Payão (2008), a identificação
do grau do comprometimento apresentado pelo pa-
ciente é outro dado importante a ser considerado
quando se trata de diagnóstico de apraxia de fala,
uma vez que esse distúrbio da comunicação pode
aparecer em diferentes graus, desde o mais leve,
que se caracteriza como um distúrbio articulatório,
até o mais severo, quando há ausência total ou quase
total da fala.
Dessa maneira, é importante conhecer detalh-
adamente esse quadro complexo, bem como suas
características, para poder planejar o tratamento de
forma adequada. Isso porque a terapia de apraxia de
fala apresenta-se como uma das terapias mais difíceis
Ciência em Movimento | Ano XIII | Nº 27 | 2011/2
dentro dos distúrbios de fala e de linguagem, pois é
uma alteração da articulação, normalmente difícil de
ser reabilitada e, geralmente, os processos terapêu-
ticos são longos (ORTIZ, 2004). (PARÁGRAFO)De
acordo com Martins e Ortiz (2004), a avaliação por
meio de um instrumento objetivo permite a obtenção
de dados quantitativos, que favorecem a comparação
entre desempenhos de diferentes pacientes, além de
possibilitar a comparação do quadro de um mesmo
paciente antes e depois de um processo terapêu-
tico. Pensando nisso, foi elaborado, com base em
avaliações utilizadas em outros países, um protocolo
destinado a avaliar distúrbios na programação moto-
ra da fala. O protocolo proposto é dividido em duas
partes: a avaliação da apraxia não-verbal e a avaliação
da apraxia verbal.
Kent e Read (2002) citam uma pesquisa que mos-
tra que, associada ao uso de protocolos, a análise
acústica pode ser útil ao estudo da apraxia de fala,
uma vez que esta, no indivíduo com apraxia, tende
a ser lenta, intermitente e variável. As análises es-
pectrográficas constatam as diferenças evidentes na
duração de palavras, sendo duas vezes mais longas
que em um falante com controle de fala normal. Os
estudos da apraxia da fala com base acústica mos-
tram variações de “Voice Onset Time” (VOT) e erros
com padrões fonéticos.
Para Cera e Ortiz (2009), a avaliação da apraxia
deve envolver todas as variáveis que possam influ-
enciar no desempenho de fala: os erros são mais fre-
quentes em palavras compostas por fonemas menos
frequentes na língua, mais extensas ou com grupos
consonantais, com fonemas fricativos, que contêm
fonemas com pontos articulatórios distantes, entre
outras. Desta forma, os fonemas devem aparecer
em palavras com diferentes extensões e frequên-
cias de ocorrência na língua, bem como os fonemas
devem aparecer em diversas posições das palavras
apresentadas. Porém, os fonemas não apresentam
uma mesma porcentagem de ocorrência na língua,
o que dificulta a seleção de palavras que envolvam
todas estas variáveis. Portanto, para que a avaliação
envolva todas estas variáveis, não é possível apre-
sentar tarefas foneticamente balanceadas.
(PARÁGRAFO)De acordo com Zadikoff e Lang
(2005) mais estudos, incluindo a avaliação clínica
 Avaliação da apraxia da fala em idosos com diagnóstico de doença de Parkinson
cuidadosa, são necessários para responder a mui-
tas perguntas que surgem na avaliação de apraxia
em pacientes com transtorno de movimento. Ref-
erem que métodos padronizados de avaliação são
necessários.
A prática clínica fonoaudiológica ainda carece de
formas diagnósticas precisas e objetivas que ava-
liem o sistema estomatognático, principalmente no
que se refere à praxia não verbal. Ainda não existem
protocolos validados ou critérios de normalidade já
estabelecidos. Métodos rápidos, simples e fáceis de
serem aplicados possibilitariam o diagnóstico correto
e a terapia (FARIAS et al., 2006).
Objetivo
O objetivo deste estudo foi realizar um levanta-
mento bibliográfico sobre a avaliação das habilidades
verbal e não verbal da apraxia de fala em idosos com
diagnóstico de doença de Parkinson (DP).
Métodos
A revisão bibliográfica foi realizada nas bases
eletrônica de dados Medline, Biblioteca Cochrane
e Scielo, com busca bibliográfica padronizada,
procurando artigos com os Descritores em Ciências
da Saúde (DeCs): Apraxia; Dispraxia; Fala; Avaliação,
Parkinson, em inglês, espanhol e português. Não
houve restrição no ano de publicação, ou seja, foram
analisados os estudos de 1975 até 2011. Para a in-
clusão dos artigos científicos levantados na busca
foram selecionados apenas os que tivessem os de-
scritores citados. Também fez parte do estudo obras
literárias publicadas em forma de livro e dissertação
de mestrado em português com busca no Portal
Domínio Público.
Discussão/Resultados
Foram achados sete artigos que abordam a ava-
liação da apraxia da fala. Quatro deles, falam sobre
a necessidade e a importância do diagnóstico da
apraxia da fala, e três descrevem sobre a avaliação
em casos específicos, como em acidente vascular
cerebral (AVC), em gagos e no diagnóstico diferencial
das síndromes parkinsonianas. Os artigos referidos
estão ordenados abaixo:
De acordo com Zadikoff e Lang (2005) mais es-
tudos, incluindo a avaliação clínica cuidadosa, são
necessários para responder a muitas perguntas que
surgem na avaliação de apraxia em pacientes com
transtorno de movimento. Referem que métodos pa-
dronizados de avaliação são necessários.
A prática clínica fonoaudiológica ainda carece de
formas diagnósticas precisas e objetivas que ava-
liem o sistema estomatognático, principalmente no
que se refere à praxia não verbal. Ainda não existem
protocolos validados ou critérios de normalidade já
estabelecidos. Métodos rápidos, simples e fáceis de
serem aplicados possibilitariam o diagnóstico correto
e a terapia (FARIAS et al., 2006).
Na pesquisa de Rechia et al. (2009), para definir
a hipótese diagnóstica de apraxia verbal, foram uti-
lizados os critérios diagnósticos a partir dos sinais
de apraxia verbal, relatados na literatura, sobretudo
alterações de vogais ou de acento; presença de
tateio articulatório (acompanhado pelo olhar fixo na
articulação oral do interlocutor e tentativa de imitar
fonemas movimentando silenciosamente lábios e
língua); presença de variabilidade articulatória (foram
consideradas distintas produções de uma mesma
41
palavra-alvo); múltiplos apagamentos de sílabas e
segmentos; imitação de sons pobre ou ausente; au-
mento da dificuldade de produção com o aumento
da extensão de enunciados e sequencialização pobre
de sons (dificuldades importantes de alternar ponto
articulatório) induzindo a extensas assimilações.
Uma das principais dificuldades encontradas por
profissionais da saúde que ministram programas de
reabilitação para pacientes com apraxias é diagnos-
ticar tal distúrbio, para que as terapias sejam dirigidas
às causas reais dos déficits funcionais e, consequen-
temente, obtenha-se êxito quanto à sua reabilitação
(VAZ et. al., 1999). Os autores realizaram um estudo
com o objetivo de escolher uma bateria de testes
para avaliar as apraxias, aplicável por profissionais
da saúde envolvidos na recuperação neuromotora
de pacientes neurológicos. Cada um dos tipos de
apraxias pode ser identificado por testes específi-
cos, de fácil aplicabilidade e praticidade. O protocolo
inclui as apraxias dinâmica, ideomotora, ideatória,
construtiva, mielocinética, da marcha, de vestir, bu-
cofacial, agnóstica e diagonística. Na avaliação de
praxia bucofacial refere testes de movimentos de lín-
Ciência em Movimento | Ano XIII | Nº 27 | 2011/2
 Avaliação da apraxia da fala em idosos com diagnóstico de doença de Parkinson
gua e movimentos faciais ao comando verbal, e na
ava-liação da praxia ideomotora refere testes como
mandar beijo.
O objetivo do estudo realizado por Mumby et al.
(2007) era pequisar se eram confiáveis os dignósti-
cos de apraxia de fala usando o julgamento clínico
de quatro fonoaudiólogos. Analisaram vídeos grava-
dos de quarenta e duas pessoas com dificuldades
de comunicação após acidente vascular cerebral
(AVC). Os fonoaudiólogos não receberam nen-
hum treinamento e não houve nenhum encontro
para discutirem sobre os casos anteriormente. Os
resultados indicaram que é altamente consistente
o diagnóstico de apraxia da fala pelos fonoaudiól-
ogos. Houve um alto nível de concordância entre a
presença e a gravidade da apraxia de fala. Apesar
do debate teórico sobre a existência e a natureza
da apraxia de fala, estes resultados indicam que
os terapeutas estão identificando uma população
clinicamente significativa. Estes resultados for-
mam uma base para futuras pesquisas sobre a
natureza da apraxia de fala, que é essencial para
a adaptação de reabilitação para este distúrbio de
42
comunicação.
Brabo e Shiefer (2009) realizaram uma pesquisa
para caracterizar as habilidades de praxias verbal
e não verbal em 40 indivíduos gagos, com idade
igual ou superior a 18 anos. Para a avaliação das
praxias verbal e não verbal, os indivíduos foram
submetidos à aplicação do Protocolo de Avaliação
da Apraxia Verbal e Não verbal (MARTINS e ORTIZ,
2004). Concluíram que, com relação às habilidades
de praxia verbal, os gagos apresentaram frequên-
cia maior de rupturas da fala, tanto de disfluências
típicas quanto de atípicas, quando comparado ao
grupo controle. Já na realização de movimentos
práxicos isolados e em sequência, ou seja, nas ha-
bilidades de praxia não verbal, os indivíduos gagos
não se diferenciaram dos fluentes não confirman-
do a hipótese de que o início precoce da gagueira
poderia comprometer as habilidades de praxia não
verbal.
Os autores Ozsancak et al. (2004), realizaram
um estudo para determinar se a avaliação da praxia
orofacial é útil para o diagnóstico diferencial das
síndromes parkinsonianas e entender os meca-
Ciência em Movimento | Ano XIII | Nº 27 | 2011/2
nismos neurais subjacentes à apraxia orofacial,
procurando os respectivos papéis de estruturas
corticais e subcorticais. Foram avaliados 44 pa-
cientes foram avaliados, sendo que, 12 tinham di-
agnóstico de doença de Parkinson idiopática (DPI),
8 com diagnóstico de atrofia de múltiplos sistemas
(AMS), 12 com diagnóstico de paralisia supranu-
clear progressiva (PSP) e 12 com diagnóstico de
degeneração corticobasal (DCB). A praxia orofa-
cial foi avaliada através de gestos como: esticar a
língua, tocar a ponta do nariz com a língua, tocar
o queixo com a língua, lateralizar a língua para es-
querda, lateralizar a língua para a direita e mostrar
os dentes. Quatro gestos eram acompanhados
pela produção de um ruído: soprar, mandar um be-
ijo, estalar a língua e assobiar. Finalmente, os dois
últimos itens foram múltiplas sequencias de ges-
tos (estourar as bochechas e em seguida, morder
o lábio inferior; mostrar a língua, estalar a língua e
assoprar). Foi realizada esta avaliação simplificada,
pois a avaliação da praxia orofacial não era precisa-
mente relatada. Resultados: pacientes com DCB
foram significativamente mais prejudicados do que
aqueles com DPI, AMS ou PSP. A avaliação não foi
capaz de distinguir entre o DPI, AMS e grupos PSP.
Em DCB houve um grande comprometimento em
vários gestos sequenciais. Conclusão: a avaliação
da praxia orofacial auxilia no diagnóstico clínico da
DCB. Pacientes com DPI, AMS e PSP não apre-
sentaram apraxia orofacial. Sugerem que o déficit
em múltiplos gestos sequenciais no DCB está rela-
cionado com lesões simultâneas do lóbulo parietal
e a área motora suplementar.
Comentários finais
Nesta revisão, conclui-se que:
• Os resultados demonstraram que a maioria
dos estudos que avaliam a apraxia de fala são
internacionais e na literatura nacional há apenas
um protocolo - Martins e Ortiz, 2004.
• Nas pesquisas nacionais o mesmo protocolo
de avaliação é aplicado em diferentes diagnósti-
cos, não considerando suas especificidades.
• Não foi encontrado, na literatura nacional ne-
nhum estudo avaliando as habilidades práxicas
verbal e não verbal em idosos com DP.
 Avaliação da apraxia em idosos com diagnóstico de doença de Parkinson

• Na literatura internacional foi encontrado so- quanto na internacional.

mente um estudo, abordando apenas a apraxia
orofacial.
• Não existe nenhum protocolo específico para
a avaliação da apraxia de fala em pacientes com
diagnóstico de DP, tanto na literatura nacional
• Os resultados sugerem a necessidade de
pesquisas com objetivos diagnósticos, conside-
rando parâmetros que possam fornecer subsídi-
os para o diagnóstico diferencial e procedimentos
terapêuticos direcionados às apraxias de fala.

43

Ciência em Movimento | Ano XIII | Nº 27 | 2011/2

 Avaliação da apraxia da fala em idosos com diagnóstico de doença de Parkinson
Referências
ANDRADE, L.A.F.; AGUIAR, P.M.C.; FERRAZ, H.B. Parkin-
sonismo. In: PRADO F.C.; RAMOS, J.; VALE, J.R. Atualiza-
ção terapêutica: manual prático de diagnóstico e tratamen-
to. São Paulo: Artes Médicas, 1999.
ANDRÉ, E.S. Moléstia de Parkinson. Revista Fisioterapia em
Movimento, Curitiba, v. 17, n. 1, p. 11-24, jan.-mar. 2004.
BARROS, A.L.S. et al. Uma análise do comprometimento de
fala em portadores de doença de Parkinson. Revista Neuro-
ciências, São Paulo, v. 12, n. 3, p. 123-129, jul.-set. 2004.
BICKERSTAFF, E.R. Exame neurológico na prática médica.
Rio de Janeiro: Atheneu, 1975.
BIGAL, A.; HARUMI, D.; LUZ, M.; DE LUCCIA, G.; BILTON, T.
Disfagia do idoso: estudo videofluoroscópico de idosos com
e sem doença de Parkinson. Revista Distúrbios da Comuni-
cação, São Paulo, v. 19, n. 2, p. 213-223, ago., 2007.
BOER, A.G.E.M.; WIJKER, W.; SPEELMAN, J.D.; HAES,
J.C.J.M. Quality of life in patients with Parkinson´s disease:
development of a questionnaire. Journal of Neurology, Neu-
rosurgery and Psychiatry, London, v. 61, p. 70-4, 1996.
BRABO, N.C.; SHIEFER, A.M. Habilidades de praxia verbal
e não-verbal em indivíduos gagos. Revista CEFAC. Out-Dez;
44 11(4): 554 -560, 2009.
CAMARGO, A.C.R.; CÓPIO, F.C.Q.; SOUSA, T.R.R.; GOU-
LART, F. O impacto da doença de Parkinson na qualidade de
vida: uma revisão de literatura. Revista Brasileira de Fisio-
terapia, São Carlos, v. 8, n. 3, p. 267-271, 2004.
CARDOSO, M.C.A.F. Sistema estomatognático e envelheci-
mento: associando as características clínicas miofuncion-
ais orofacias aos hábitos alimentares. 2010. Dissertação
(Mestrado)-Pontífica Universidade do Rio Grande do Sul,
Porto Alegre, 2010.
CERA, M.L; ORTIZ, K.Z. Análise fonológica dos erros da
apraxia adquirida de fala. Pró-Fono Revista de Atualização
Científica. abr-jun;21(2), 2009.
FARIAS, S.R. DE; ÁVILA, C.R.B. DE; VIEIRA, M. M. Relação
entre fala, tônus e praxia não-verbal do sistema estoma-
tognático em pré-escolares. Pró-Fono Revista de Atualiza-
ção Científica, Barueri (SP), v. 18, n. 3, set.-dez., p.267-276,
2006.
FERRAZ, H.B.; MOURÃO, L.F. Doença de Parkinson. In:
CHIAPPETTA, A.L.M.L. Doenças neuromusculares, Parkin-
son e Alzheimer. São José dos Campos, SP: Pulso, p. 45-
52, 2003.
FINGER, S. Origins of neuroscience: a history of explora-
Ciência em Movimento | Ano XIII | Nº 27 | 2011/2
tions into brain function. New York: Oxford Univ Press, p.
223-228, 1994.
FREED, D. Motor speech desorders-diagnosis and treat-
ment. San Diego: Singular Publishing Group, 2000.
HAYFLICK, L. Como e por que envelhecemos. Rio de Ja-
neiro: Campus, 1997.
JECKEL-NETO, E.A.; CUNHA, G.L. Teorias biológicas do en-
velhecimento. In: FREITAS, E.V. et al. Tratado de geriatria e
gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.
KENT, R.D.; READ, C. The acoustic analysis of speech. Cali-
fornia: Singular Publishing Group, 1992.
LURIA, A.R. Las funciones corticales del hombre: altera-
ciones de las funciones corticales superiores por lesion cer-
ebral. Barcelona: Fontanella, 1983.
______. El cérebro em acción. Barcelona: Martínez Roca,
1984.
MACIEL JÚNIOR, J.A. Reabilitação das Apraxias. In: CAPO-
VILLA, F.C; GONÇALVES, M.J.; MACEDO, E.C. Tecnologia
em (re) habilitação cognitiva: uma perspectiva multidiscipli-
nar. São Paulo: Edunisc, 1998.
MACHADO, A. Estrutura e funções dos núcleos da base e
do centro medular do cérebro. In: MACHADO, A. Neuro-
anatomia funcional. São Paulo: Atheneu, p. 250-53, 1993.
MARTINS, F.C.; ORTIZ, K.Z. Proposta de protocolo para av-
aliação da apraxia da fala. Fono Atual, São Paulo, v. 7, n. 30,
p. 53-61, 2004.
MUMBY, K.; BOWEN, A.; HESKETH, A. Apraxia of speech:
how reliable are speech and language therapists’ diag-
noses? Clinical Rehabilitation; 21: p. 760–767, 2007.
NASRI, F. O envelhecimento populacional no Brasil. Revista
Einstein, São Paulo, v. 6, p. S4-S6, 2008.
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DE SAÚDE. Envelheci-
mento ativo: uma política de saúde. Brasília, DF: OPAS,
2005.
ORTIZ, K. Z. Distúrbios neurológicos adquiridos: fala e
deglutição. Barueri: Manole, 2006.
OZSANCAK, C.; AUZOU, P.; DUJARDIN, K.; QUINN, N. ;
DESTÉE, A. J Neurol, 251 : 1317–1323, 2004.
PAPALÉO NETTO, M.; SALLES R. Epidemiologia do en-
velhecimento. In: PAPALÉO NETTO, M. Gerontologia. São
Paulo: Atheneu, p. 26-43, 1997.
PALERMO S.; BASTOS, I.C.C.; MENDES, M.F.X.; TAVARES,
 Avaliação da apraxia em idosos com diagnóstico de doença de Parkinson
E.F.; SANTOS, D.C.L.; RIBEIRO, A.F.C. Avaliação e inter-
venção fonoaudiológica na doença de Parkinson: análise
clínica-epidemiológica de 32 pacientes. Revista Brasileira de
Neurologia. Rio de Janeiro, v. 45, n. 4, out.-dez., 2009.
PEARCE, J.M.S. Parkinson’s disease and its management.
Oxford: Oxford Univ. Press, p. 4-12, 1992.
PEREIRA, J.R.; REIS, A.M.; MAGALHÃES, Z. Neuroanato-
mia funcional: anatomia das áreas activáveis nos usuais par-
adigmas em ressonância magnética funcional. Acta Médica
Portuguesa, Lisboa, v. 16, n. 3, p. 106-117, may-jun., 2003.
PFEIFFER, E. Some basic principies of workingwith older
patients. Journal of the American Geriatrics Society, New
York, v. 33, n. 1, p. 44-7, 1985.
RAMOS, L.R. Fatores determinantes do envelhecimento
saudável em idosos residentes em centro urbano: Projeto
Epidoso, São Paulo. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Ja-
neiro, v. 19 n. 3, p. 793-797, jun. 2003.
RECHIA I.C.; DE SOUZA, A.P.R.; MEZZOMO, C.L., MORO,
M.P. Processos de substituição e variabilidade articulatória
na fala de sujeitos com dispraxia verbal. Revista Sociedade
Brasileira de Fonoaudiologia.14(3):547-52, 2009.
ROWE, J.W.; KAHN, R.L. Successful aging. In: CUPERTINO,
A.P.F.B.; ROSA, F.H.M.; RIBEIRO, P.C.C. Definição de envel-
hecimento saudável na perspectiva de indivíduos idosos.
New York: Pantenon Books, 1998.
SCHULZ, G.M.; GRANT, M.K. Effects of speech therapy and
pharmacologic and surgical treatments on voice and speech
in Parkinson’s disease: a review of the literature. Journal
of Communication Disorders, Amsterdam, v. 33, n. 1, p.
59-88, 2000.
SILVEIRA, D.N.; BRASOLOTTO, A.G. Reabilitação vocal em
pacientes com doença de Parkinson: fatores interferentes.
Pró-Fono, Barueri, v. 17, n. 2, p. 241-250, maio-ago., 2005.
SYDER, D. Introdução aos distúrbios de comunicação. Rio
de Janeiro: Revinter, 1997.
SOUZA, T.N.U.; PAYÃO, L.M.C. Apraxia da fala adquirida e
desenvolvimental: semelhanças e diferenças. Revista So-
ciedade Brasileira de Fonoaudiologia, São Paulo, v. 13, n.
2, p. 193-202, 2008.
TEIVE, H.A.G; MENESES, M.S. Histórico. In: MENESES
M.S.; TEIVE, H.A.G. Doença de Parkinson: aspectos
clínicos e cirúrgicos. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
1996.
TEIVE, A.G.H. Etipatogenia da doença de Parkinson. Re-
vista Neurociência, v. 13, n.4, p. 201-214, out.-dez. 2005.
VAZ, E.R.; FONTES, S.V. & FUKUJIMA, M.M.. Testes para
Detecção de Apraxias por Profissionais da Saúde. Rev.
Neurociências 7(3): p. 136-139, 1999.
VITORINO, M.R; HOMEM, F.C.B. Doença de Parkinson: da
fonação à articulação. Fono Atual, São Paulo, n. 17, p. 35- 45
39, 2001.
ZADIKOFF, C.; LANG, A.E. Apraxia in movement disor-
ders. Oxford Jornals, v. 128, p. 1480-1497, 2005.
Ciência em Movimento | Ano XIII | Nº 27 | 2011/2