FICHA DE EPI

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

1 - NOME DO FUNCIONÁRIO: 2 – MATRÍCULA: 3 - RESPONSÁVEL EPI: TS LUCIANO
REGINALDO DE LIMA FERREIRA
3 – FUNÇÃO: 4 – ADMISSÃO: 29/06/2015 PETROBRAS / TEVEL
AJUDANTE DE OBRAS

DECLARO ter recebido o(s) Equipamento(s) de Proteção Individual - EPI’s, abaixo especificado(s),
nos termos dos artigos 166 e 167 da CLT, com redação dada pela Lei Federal n 6.514/77, objetivando a
proteção da incolumidade física, bem como, a neutralização de agentes insalubres conforme o art. 191, inciso II,
da norma jurídica mencionada, e ainda, o treinamento para o uso correto do(s) mesmo(s). COMPROMETO-ME
a utilizá-los sempre para os fins a que se destinam, estando ciente que o não uso incorrerá contra a minha
pessoa em ato faltoso, sujeitando-me as penalidades legais. RESPONSABILIZO-ME por sua guarda,
conservação, uso correto, e a devolução ao SESMT em qualquer estado que se encontre o equipamento,
indenizando a empresa no caso de perda, extravio ou danos por uso incorreto (art. 462, parágrafo 1 , da CLT),
e, a comunicação ao superior hierárquico ou Técnico em Segurança do Trabalho caso ocorra qualquer alteração
que o torne impróprio para o uso

Porto velho RO _____ de ________________de 2015

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__ Colaborador (a)
U MOTIVO ASSINATURA DEVOLUÇÃO
DATA DESCRIÇÃO CA
N A D T DATA ASSINATURA
29/06/15 1 Botina de Segurança N° X
29/06/15 1 Óculos de Segurança X
29/06/15 1 Respirador Descartável X
29/06/15 1 Protetor Auditivo tipo plug X
29/06/15 1 Capacete de Segurança X
29/06/15 1 Luva Mista X
29/06/15 2 Calça Brim X
29/06/15 2 Jaleco Brim X
29/06/15 1 Capa de chuva X
29/06/15 1 Touca Árabe x

LEGENDA:
A = ADMISSÃO
D = DESLIGAMENTO T= TROCA