Síndromes Coronarianas Agudas

ACLS

Infarto Com Supradesnivelamento de ST

Infarto Sem Supradesnivelamento de ST
Angina Instável
 Fisiopatologia
• Processo complexo
– Em 97% dos pacientes a placa obstrui <70%
– Placa com morfologia complexa, excêntrica
– Placas de rico conteúdo lipídico e fina
cobertura fibrosa
– Stress mecânico
– Proteinases secretadas por macrófagos
 Fisiopatologia

Placa Vulnerável

Grande lago lipídico e excêntrico

Infiltração de células espumosas

do núcleo lipídico, secretando
fator tissular

Capa fibrosa fina

Comportamento inflamatório local

incluindo neutrófilos linfócitos T,
macrófagos, células musculares
lisas e citocinas, promovendo a
ruptura da capa pela secreção
de matrix de metaloproteinases
 Fisiopatologia
Ruptura da Placa
Gatilhos: exercício físico, stress mecânico
devido ao aumento da contratilidade cardíaca e
freqüência cardíaca, pressão arterial e,
possivelmente, vasoconstrição
 Fisiologia

Oclusão Lise espontânea, reparo Oclusão

coronariana e remodelamento da coronariana
completa parede incompleta

IAM Resolução temporária da Angina Instável /

com supra- instabilidade; lesão coro- IAM sem supra-
desnível de ST nária de alto risco futuro desnível de ST
 Abordagem Inicial
• Diagnóstico baseia-se em:
– Quadro clínico
– ECG
Elevação de segmento ST ou Depressão de segmento ST/ ECG não diagnóstico ou
Bloqueio de ramo esquerdo inversão dinâmica de ondas T: normal: dor torácica
novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de fortemente sugestiva de
fortemente sugestivo de lesão isquemia (angina instável de isquemia (angina instável de
(IAM com elevação de ST) alto risco/IAM s/supra de ST risco baixo/intermediário).
 Caminho Crítico - SCAs

Dor Torácica não Traumática

Admitir em leito monitorizado

• Monitor ECG, PANI, Oximetria
• Administrar Cateter de O2 a 2 a 4 l/min
• Solicitar presença do médico imediatamente
• Solicitar ECG de 12 derivações imediatamente

Exames Laboratoriais
• Hemograma
• Creatinina + Uréia
• Eletrólitos
• CKMB massa, Troponina I
(ou CPK, CKMB atividade)
• TP, TTPA e Plaquetas
• Glicemia
Confirmar a presença
de dor sugestiva de isquemia
• Obter acesso venoso
• Coletar exames laboratoriais
• Realizar HGT
• Solicitar RX Tórax no leito
 Quadro Clínico
• Dor anginosa
– Características
– Localização
– Irradiação
– Duração
– Fatores desencadeantes
– Fatores de melhora
– Fenômenos acompanhantes
 Quadro Clínico
• Dor atípica
– Diabéticos
– Mulheres
– Idosos

Todo indivíduo com mais de 40 anos com dor em

abdome superior devem ser submetidos a um ECG
 Quadro Clínico
• Sintomas atípicos
– Dispnéia
– Síncope
– Dor epigástrica
– Dor irradiada como único sintoma
– Fenômenos vegetativos
 Marcadores de Lesão
Miocárdica

• CKMB Atividade
• CKMB Massa
• Troponinas T e I
• Mioglobina
Proscrito

• LDH
• TGO
Marcadores Cardíacos

A – Mioglobina ou Isoformas de CKMB

B – Troponinas no IAM
C – CKMB no IAM
D – Troponinas na Angina Instável

Dias Após Início do IAM

Troponina na Angina Instável
 Terapêutica Adjuvante
• Nitroglicerina (Tridil)
– Quando
• Sempre que houver dor isquêmica
• Isquemia miocárdica associada à hipertensão
• Dor isquêmica recorrente
• Congestão pulmonar – Falência Cardíaca
– Quando não
• Hipotensão arterial (PA sistólica < 100 mmHg)
• Infarto de VD
• Bradicardia ou taquicardia intensa
– Por que
• Reduz a pré-carga –  consumo de O2 miocárdico
• Dilata as artérias coronárias
• Reduz a dor causada pela isquemia miocárdica
 Terapêutica Adjuvante
∀ β-Bloqueadores
– Quando
• Sempre que não houver contra-indicações
– Asma ou DPOC severo
– Insuficiência cardíaca moderada a severa (Killip III ou IV)
– Insuficiência vascular periférica grave
– Quando não
• Hipotensão arterial (PA sistólica < 100 mmHg) e Choque
• Freqüência cardíaca < 60 bpm
• Bloqueios átrio-ventriculares de segundo e terceiro graus
– Por que
• Reduz o consumo de O2 miocárdico
• Diminui o tamanho da área infartada
• Reduz a incidência de FV na fase aguda
 Terapêutica Adjuvante
• Morfina
– Ações:
• Venodilatador – reduz a pré-carga do VE
• Reduz a RVS – reduz a pós-carga do VE
• Analgesia no SNC – reduz a ansiedade
– Indicações
• Dor torácica isquêmica que não melhorou c/ NTG
• IAM sem hipotensão
• Edema agudo de pulmão
 Terapêutica Adjuvante
• Morfina
– Dose
• 2 a 4mg IV – titular até obter o efeito desejado
• Pode ser repetida após 5 minutos
– Precauções
• Não administre em pacientes hipotensos
• Estados hipovolêmicos
• Depressão respiratória
 Anti-agregantes Plaquetários
• Aspirina
– Quando
• Na chegada
• Sempre que não houver alergia
– Por que
• Bloqueia irreversivelmente o Tromboxane A2 plaquetário
• Reduz a agregação plaquetária
– Dose
• 165 a 350mg - mastigada
– Alternativa / Adjuvante
• Clopidogrel 300mg - 4 comprimidos de 75mg
 Heparinas de Baixo Peso
Molecular
• Dose
– Enoxaparina 1mg/Kg a cada 12 horas
• Vantagens
– Maior atividade anti fator Xa
– Não são neutralizadas por proteínas carregadoras de heparina
– Efeitos mais preditíveis
– Não é necessária a medição do TTPA
– Administrada por via subcutânea, evitando o uso de infusão IV
contínua.
• Contra-indicações
– Hipersensibilidade à heparina e produtos suínos
– Enoxaparina: use com extrema cautela em pacientes com
trombocitopenia induzida por heparina
Inibidores de Glicoproteína IIb/IIIa

• Inibe o receptor de integrina GP IIb/IIIa na

membrana da plaqueta

• Inibe a via final comum de ativação da

agregação plaquetária.
Inibidores de Glicoproteína IIb/IIIa
• Indicações

– As maiores indicações correntes nas SCA são

o Infarto sem supra de ST: eptifibatide e tirofiban.

o Angina instável tratada clinicamente: eptifibatide
e tirofiban
o Angina instável ou Infarto que será submetido a
ICP: abciximab, eptifibatide.
 Agentes Fibrinolíticos
• Mecanismo de Ação

– São ativadores do plasminogênio

– Convertem o plasminogênio em plasmina

– A plasmina é um potente fibrinolítico

intrínseco
 Agente Fibrinolítico
• Considerações
– rtPA é significativamente mais caro que a
streptoquinase
– rtPA traz pequeno aumento no risco de
AVCH
• Melhor relação custo/benefício
– Dor há menos de 4 horas
– Infarto extenso (> 3 derivações de ECG)
– Baixo risco de AVCH em pessoas < 65 anos
Fibrinolíticos (Trombolíticos)
• Tempo porta-droga < 30 minutos

• Reperfusão fluxo TIMI III

– Alteplase ≅ 54%
– Streptoquinase ≅ 33%

• Maior Benefício
– Supradesnivelamento de ST o Bloqueio de Ramo
– Apresentação precoce
– Infarto extenso
– Pacientes jovens
Fibrinolíticos (Trombolíticos)
• Benefícios menos pronunciados
– Idade > 75 anos
– Apresentação entre 6 e 12 horas
– Infarto pequeno
– Risco aumentado de hemorragia intracerebral

• Não indicado
– Infradesnivelamento de segmento ST
– Apresentação há mais de 12 horas
 Terapêutica Fibrinolítica

• Contra-indicações absolutas

– AVC hemorrágico prévio

– Outro AVC ou acidente cerebrovascular no último
ano
– Sangramento interno ativo (exclui a
menstruação)
– Suspeita de dissecção de aorta
 ICP (Angioplastia) Primária

• Restaura o fluxo em > 90%

• Maior efetividade
– Choque Cardiogênico (Classe I)
– Contra-indicação à fibrinólise (Classe I)
– Alternativa ao fibrinolítico (Classe IIa)
 Abordagem Inicial

Elevação de segmento ST ou Depressão de segmento ST/ ECG não diagnóstico ou

Bloqueio de ramo esquerdo inversão dinâmica de ondas T: normal: dor torácica
novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de fortemente sugestiva de
fortemente sugestivo de lesão isquemia (angina instável de isquemia (angina instável de
(IAM com elevação de ST) alto risco/IAM sem SSST) risco baixo/intermediário).

• Diagnóstico baseia-se em:

– Quadro clínico
– ECG
 Abordagem Inicial

Elevação de segmento ST ou Depressão de segmento ST/ ECG não diagnóstico ou

Bloqueio de ramo esquerdo inversão dinâmica de ondas T: normal: dor torácica
novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de fortemente sugestiva de
fortemente sugestivo de lesão isquemia (angina instável de isquemia (angina instável de
(IAM com elevação de ST) alto risco/IAM sem SSST) risco baixo/intermediário).
 Caminho Crítico
IAM com Supra de ST
Tempo porta a ECG • Administrar AAS 300 mg VO Única contra-indicação à
• Realizar ECG de 12 derivações
Interpretado é 10 min • Acrescentar V3R, V4R, V7 e V8
Aspirina é alergia

PA sist. > 100 mmHg

Não Sim

Congestão Pulmonar • Administrar Isordil 5 mg SL

• Administrar Morfina 2 a 3 mg IV
Sim Não

Considerar droga Administrar SF 250 ml

Vasoativa Em 5-10 min
 Caminho Crítico
IAM com Supra de ST
Comunicar o Cardiologista
sempre que ECG com supradesnivelamento de 1 mm
• Choque/hipotensão arterial não em pelo menos duas derivações consecutivas
responsivo a 500 ml de solução salina ou presença de bloqueio de ramo recente
• Infarto de VD
• Congestão pulmonar (Killip II a IV)
• Possível dissecção de aorta
• Indicação de angioplastia primária
Se PA sist > 100 mm Hg e não houver infarto de VD
• Iniciar infusão de nitroglicerina 10 µg/min
• Dose máxima 100 µg/min

Se PA sist > 100 mm Hg e não houver contra-indicação

• iniciar metoprolol 1 a 2 mg IV a cada 1 a 2 min
• Dose 5 a 15 mg

Decidir terapêutica para

reperfusão miocárdica
 Caminho Crítico
IAM com Supra de ST

Decidir terapêutica para

reperfusão miocárdica

Nas seguintes situações

• Como alternativa à trombólise
• Revascularização mioc. prévia
• Choque cardiogênico (Killip IV) Apenas um “SIM”
• EAP (Killip III) é necessário e suficiente
• Infarto de VD
• Contra-indicação à trombólise

Não Sim
Trombólise Angioplastia Primária
 Caminho Crítico
IAM com Supra de ST
Angioplastia Primária

Ações a serem tomadas

• Bipar hemodinamicista
• Informar Hemodinâmica
• Bipar cardiologista

Cateterismo iniciará
em menos de 60 min
Sim Não

Heparina
Contra-indicação
- 70 UI/Kg IV em bolo formal à
Ticlopidina Trombólise
-500 mg VO
-Clopidogrel Sim Não
-- 300 mg VO
Insistir na Trombólise
Angioplastia Primária
 Caminho Crítico
IAM com Supra de ST
Fibrinólise

Paciente com
• > 65 anos
• > 4 horas de evolução Apenas um “SIM”
• Até 3 derivações comprometidas é necessário e suficiente
• Problemas econômicos

Sim Não

Streptoquinase rTPA (Actilise)

 Abordagem Inicial

Elevação de segmento ST ou Depressão de segmento ST/ ECG não diagnóstico ou

Bloqueio de ramo esquerdo inversão dinâmica de ondas T: normal: dor torácica
novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de fortemente sugestiva de
fortemente sugestivo de lesão isquemia (angina instável de isquemia (angina instável de
(IAM com elevação de ST) alto risco/IAM sem SSST) risco baixo/intermediário).
 Caminho Crítico - Angina
Instável e Infarto sem Supra de ST
Inicie tratamento coadjuvante
• Clexane 1mg/Kg
Depressão de segmento ST/ • Seloken 5 a 15 mg IV
inversão dinâmica de ondas T: • Nitroglicerina IV
fortemente sugestivo de
isquemia (angina instável de Informar Cardiologista Apresenta
alto risco/IAM SSSST) • Sintomas isquêmicos recorrentes
• Disfunção ventricular esquerda
• Sintomas isquêmicos persistentes
• Troponina positiva
• Congestão pulmonar
• Dor prolongada > 20 min • Hipotensão
• Dor em repouso
• Dor > 20 min na entrada
• Bradicardia/Taquicardia Não Sim
• Alterações isquêmicas
Tirofiban IV
em diversas derivações
SF 200ml
• Alterações dinâmicas de ST e T
Agrastat 50ml

Ataque(ml/h) = Pesox0,12x4 (em 30 min)

Não Sim
Manutenção (ml/h) = Pesox0,12

•Manter
• Clexane 1 mg/Kg •Manter
cada 12h • Clexane 1 mg/Kg
• Seloken 50 mg cada 12h cada 12h
• AAS 200 mg ao dia • Seloken 50 mg cada 12h
• Monocordil 40mg cada 8h • AAS 200 mg ao dia
• Nitroglicerina IV

Internar
 Abordagem Inicial

Elevação de segmento ST ou Depressão de segmento ST/ ECG não diagnóstico ou

Bloqueio de ramo esquerdo inversão dinâmica de ondas T: normal: dor torácica
novo ou supostamente novo: fortemente sugestivo de fortemente sugestiva de
fortemente sugestivo de lesão isquemia (angina instável de isquemia (angina instável de
(IAM com elevação de ST) alto risco/IAM sem SSST) risco baixo/intermediário).
 Caminho Crítico - Angina
Instável e Infarto sem Supra de ST
ECG não diagnóstico ou
Apresentação
normal: dor torácica
fortemente sugestiva de
• Angina de início recente Sim Tratar como
• Angina a pequenos esforços
isquemia (angina instável de • Angioplastia há < 6 meses P
Angina de alto
risco baixo/intermediário). • Cirurgia de R.M. o
s
risco
Não i
t
i
• Repetir ECG e Troponina v
após 4 e 8 horas o
• Recorrência de sintomas

Negativo

• Avalição pré-alta hospitalar

• Teste funcional (solicitar)
• Manter AAS 200 mg VO/dia

• Alta hospitalar
• Tratar conforme indicado