AMBULATÓRIO PED

12/02/20
 Semiologia: estudo dos sinais e sintomas das doenças;
 Sintomas: queixas, dados subjetivos;
 Sinais: tudo que pode ser verificado no paciente pelos nossos sentidos;
 Síndrome: conjunto de sinais e sintomas ligados a uma entidade mórbida;
 Anamnese pediátrica: relato fornecido pelo responsável ou pelo próprio paciente, momento mais
importante da consulta, fornece uma ideia global do paciente – Biopsicossocial, dirigir perguntas em
linguagem acessível;
 Elementos básicos:
1- Ambiente adequado, amigável;
2- Apresentação – postura médica;
3- Atitude e comportamento – calma;
4- Atenção – ouvir;
5- Abordar todos os assuntos – tabus;
6- Saber conduzir – uma pergunta por vez, evitar sim e não;
7- Como conversar com crianças:
- Não ser condescendente;
- Não menosprezar (olhar, discutir sintomas / tratamentos);
- Não rir dela;
- Não tentar ser engraçado;
- Não caçoar;
- Usar o poder da força quando necessário;
8- Características especiais da entrevista com o adolescente;
9- Como terminar a entrevista (cada consulta tem seu limite de tempo);

Semiologia Pediátrica - 19/02/20

 Avaliação do aspecto geral:
- O exame começa quando pai/mãe entram no consultório;
- Baby Blues síndrome que acontece com as puérperas que inicialmente não conseguem ter ligação direta
com o bebê;
 Peculiaridades:
- Varia de acordo com a idade;
- Conversar com a criança antes e durante o exame;
- Sinais vitais inicialmente;
- Muitas vezes iniciamos no colo da mãe;
- Ouvido e garganta no final;
 Métodos são os mesmos do adulto:
- Inspeção, palpação, percussão e ausculta;
- Examinar partindo da generalidade para especificidade;
- Cabeça vista como um todo;
 Avaliação da cabeça:
- Cefalo-hematoma: hemorragia subperiósteo, limita-se a um dos ossos do crânio, a reabsorção ocorre
sozinha e pode resultar em icterícia e calo ósseo;
- Tranquilizar os pais, no caso de icterícia, dosagem de bilirrubinas;
- Icterícia – Zonas de Kramer: rosto I, tórax II, abdome III, pernas IV e extremidades V;
- Bossa ou Caput Succedaneum:
- Edema do couro cabeludo, relacionado ao trabalho de parto;
- Geralmente transpõe as linhas de suturas;
- Pode estar presente ao nascimento;
- Tranquilizar os pais, acompanhar na puericultura;
- Perímetro Cefálico:
- Média de 33 a 35cm;
- PC aferido mensalmente e acompanhado até os 2 anos de idade;
- Fita métrica deve passar pela glabela e pela protuberância occipital;
 - 1º trimestre: 2cm/mês, 2º tri: 1cm/mês, 3º tri: 0,5cm/mês;
- Nos primeiros 6 meses cresce 10 cm;
- Plagiocefalia:
- Assimetria do crânio, alteração da forma;
- Resulta da fusão unilateral prematura das suturas coronal ou lambdoide;
- Ocorre em fetos grandes, gestação múltiplas, dormir sempre na mesma posição, posição dorsal contínua
e torcicolo congênito;
- Prevenção: não colocar travesseiro, evitar mesma posição da cabeça, colocar móbiles na altura da
cintura do bebe;
- Suturas e fontanelas:
- Sutura Metópica: fechamento entre 9 e 18 meses;
- Sutura Lamboideia: fecha aos 2 meses;
- Craniossinostose:
- Fechamento precoce das suturas;
- Escafocefalia: fechamento precoce da sutura sagital, aumento no sentido anteroposterior do crânio
fontanela anterior se encontra fechada;
- Braquicefalia: fechamento precoce das suturas coronais, aumento no sentido lateral do crânio;
- Trigonocefalia: sutura metópica saliente, bregmática está fechada, crânio aspecto triangular;
- Microcefalia:
- Circunferência occipitofrontal 2 desvios-padrões abaixo da média;
- É um sinal e não um diagnóstico;
- Macrocefalia:
 Avaliação da Face:
- Todas as vezes que a criança chora, ri ou franze a testa;
- Observar: simetria, aparência sindrômica;
 Avaliação do pescoço:
- Tônus;
- Torcicolo congênito: contratura unilateral do ECM, cabeça fica inclinada para o lado do musculo afetado e
rodada para o lado oposto, fibrose no interior do musculo ECM;
 Avaliação dos olhos:
- Teste de Hirschberg – Teste do alinhamento ocular;
- Estrabismo até 1 mês é normal!
- Observar estrabismo, nistágmo (olho balançando), encaminhar para oftalmologista em qualquer idade;
- Obstrução do canal lacrimal:
- Ocorre em cerca de 60%;
- Resulta da não perfuração da membrana que separa o canal lacrimo-nasal do meato inferior da fossa
nasal;
- Secreção mucosa ou muco-purulenta;
- Massagem no ducto 3-4 vezes ao dia – até 1 ano;
- Pingar gota de leite materno;
 Inspeção dos olhos:
- Pesquisar Leucocoria, teste do olhinho alterado;
- Retinoblastoma, tumor de retina;
- Ptose: queda da pálpebra, alteração nervo óculomotor;
- Conjuntivite: etiologia viral só limpeza, bacteriana secreção é purulenta, alérgenos causa prurido e
hiperemia;
- Hordéolo (viúva): infecção na glândula por Estafilococos, compressa morna;
- Calasio: obstrução da glândula, compressa morna, pode ser drenado;
 Exame do ouvido:
- Observar implantação do pavilhão auricular;
- Otoscopia normal: membrana timpânica é transparente de cor perola-acinzentada, pode ficar hiperemiada;
- Presença de apêndices, relacionado a defeitos de linha media;
- Matoidite: inflamação atrás da orelha, internação;
- Verificar resposta ao som: menos de 6 meses testar reflexo cócleo palpebral (piscar olhos), localização
sonora;
 Exame das narinas:
- Pequeno, estreito e aplanado;
 - RN respira pelo nariz, limpa as narinas com espirros;
- Pode ser visualizada discreta secreção serosa;
- Seios paranasais: sinusite não ocorre em crianças menores de 4 anos;
- Inspeção com auxílio de fonte luminosa, averiguar secreção, coloração das mucosas, pálida e úmida indica
alergia, edemaciada indica rinite crônica, suspeitar de hipertrofia de adenoide em crianças que roncam;
 Avaliação da cavidade oral:
- Freio lábio superior é espesso;
- Lingua projetada para fora;
- Presença de dentes neonatais – remover;
- Reflexo do céu palatino – provoca ânsia;
- Prognatismo – mandíbula curta;
- Trismo – contratura dolorosa dos músculos mandibulares;
- Cistos de inclusão: são benignos, depósito de tecido epitelial, somem sozinhos, Perolas Epstein, Mucocele e
Rânula;
- Avaliar Fissura labial, Fossa palatina;
- Macroglossia;
- Estomatite viral: herpes simples, linfadenopatia cervical, febre, calafrios, lesões orais, rash cutâneo, aliviar
sintomas apenas;
 Avaliação das Tonsilas:
- Hipertrofia é normal até os 5 anos;
- Maioria das infecções em crianças menores de 5 anos é viral;
- Aumento dos nódulos cervicais, dolorosos a palpação (bacteriana), secreção esbranquiçada;
- Erupção dentária: 1º incisivos centrais inferiores, 2º superiores, 3º incisivos laterais superiores, 4º laterais
inferiores, 5º primeiros molares, 6º caninos, 7º segundos molares;
 Avaliação do Tórax:
- Inspeção:
- Observar simetria, expansão, abaulamento;
- Aferir perímetro torácico até 4 meses;
- Formato cilíndrico, costelas são flexíveis, apêndice xifoide visível, hipertrofia mamaria em ambos sexos
até 1º ano de vida, verificar presença de mamilos supranumerários;
- Ausculta pulmonar:
- FR: RN 30-60 ipm, lactente 24-40 ipm, pré-escolar 22-34 ipm, escolar 18-30 ipm, adolescente 12-16 ipm;
- Asma: sibilos e roncos;
- Pneumonia: estertores (sibilos e crepitações);
- Bronquiolite (viral): tiragem intercostal, frequente em crianças menores de 1 ano;
- Ausculta cardíaca:
- Focos: pulmonar (2º EIC E), aórtico (2º EIC D), tricúspide, mitral;
- Sopro é auscultado entre inspiração e expiração, fazer RX e eletrocardiograma;
- FC: RN 120-160 bpm, lactente 90-140 bpm, pré-escolar 80-110 bpm;
 Avaliação do abdome:
- Inspeção: contorno umbilical, proeminente é normal até a puberdade;
- Hérnia umbilical: comum em lactentes, conduta expectante – normal até 2 anos;
- Coto umbilical:
- Cai em torno de 7 dias;
- Ferida exsuda um pouco, se epiteliza em 15 dias, fica seco;
- Granuloma: formação avermelhada brilhante, situada na fossa umbilical com secreção serosa, é benigno;
- Onfalite: cursa com hiperemia e secreção fétida, infecção do coto umbilical gravíssima;
- Palpar todos os quadrantes, iniciar com palpação superficial, aprofundar gradativamente a palpação;
- Palpação das lojas renais:
- Manobra obrigatória nos RN;
- Não deve sentir os rins;
- Palpação do fígado: vindo do hipocôndrio D, é palpável de 1 a 3 cm em lactentes;
- Palpação do baço: delicada, realizada no quadrante superior esquerdo, risco de ruptura durante a
palpação;
 Avaliação genitália masculina:
- Bolsa escrotal grande edemaciada, pendular;
- Pele enrugada, hidrocele é comum persistente por 12 meses;
 - Meato urinário: ponta da glande;
- Glande recoberta pelo prepúcio – fimose;
- Ereção é frequente no RN;
- Fimose: jato urinário fino e partido, infecção urinaria tem que ser acompanhada com exame de rotina,
indicação abrir meato urinário com pomada Postec;
- Hidrocele: acumulo de líquidos na túnica que envolve os testículos, comunicante - esvazia para dentro da
cavidade abdominal, sem significado patológico, desaparece em semanas ou meses;
- Criptorquidia: ausência do testículo na bolsa, pode estar em qualquer lugar do trajeto de migração,
costuma descer em até 1 ano, cirurgia deve ser feita até os 2 anos;
- Hérnia inguinal: estrangulamento- dor- tumefação não redutível, autorresolutiva;
 Avaliação da genitália feminina:
- Clitóris aumentado, pequenos lábios bem formados;
- Hímen pode estar edemaciado;
- Sangramento e secreção são normais;
- Sinequia vulvar: fusão dos pequenos lábios, determinada da combinação entre vulvite leve e
hipoestrogenismo, aplicação de estrógeno tópico durante 15 dias, após tratamento usar pomada de
vaselina, fazer barreira mecânica entre os pequenos lábios;
 Extremidades:
- Inspeção dos dedos (polidactilia, sindactilia);
- Articulações: verificar displasia de quadril, Manobra de Ortolani e Barlow;
 Aparelho locomotor:
- Membros: deformidades, assimetrias, tônus;
- Coluna vertebral: simetria, desvios, postura;
 Avaliação do ânus:
- Perfuração ou não, presença de hemorroidas;

Emergências em Cardiopatias Congênitas na Criança:

 Triângulo de Avaliação Pediátrica (TAP):
 Aparência (TICLS):
- Tônus;
- Interatividade;
- Consolabilidade;
- Look (olhar);
- Speech or Cry (fala ou choro);
 Padrão Respiratório:
- Postura;
- Ruídos respiratórios;
- Retração sub ou intercostal ou supraesternal;
- Batimento de asa do nariz;
 Circulação:
- Palidez;
- Moteamento (dedilhado, sinal de mal perfusão);
- Cianose;
 Emergências em CC na criança:
- São menos frequentes que em adultos;
- Variedade de apresentações clinicas:
- Cardiopatia congênita não diagnosticada;
- Complicação de CC operada ou paliada;
- Arritmias;
- Dor torácica;
- Síncope;
- Eventos neurológicos;
- Cardiopatias adquiridas;
- Cardiopatia congênita não diagnosticada – Complicação de cardiopatia operada:
- Insuficiência cardíaca, pode ser desencadeada por Insuf. Respiratória;
- Choque cardiogênico;
- Crise de cianose;
- Arritmias;
- Infecção;
 Avaliação inicial:
- Iniciar com TAP;
- Aparência anormal pode indicar necessidade de uma rápida intervenção;
- Muito importante a faixa etária da criança, quanto menor a criança, mais grave a fisiologia da
cardiopatia assim como sua repercussão;
- Diagnóstico pré-natal das cardiopatias congênitas: ECG fetal a partir da 20ª semana de gestação + Teste
do Coraçãozinho = reduziram emergências cardiológicas neonatais;
- Teste do Coraçãozinho:
- Oximetria de pulso (membro superior direito e em um dos membros inferiores);
- SO2 < 95%  realizar outra oximetria em 1h, se continuar alterado realizar ECG;
- SO2 >= 95%  seguimento neonatal de rotina;
 Cardiopatia canal dependente no RN:
- Lesões obstrutivas VSVE;
- Fisiopatologia: circulação sistêmica é dependente do canal arterial, quando o canal fecha ocorre
colapso circulatório;
- Desconforto respiratório, taquicardia, taquipnéia;
- Sinais de má perfusão periférica;
- Diminuição global pulsos ou ausência de pulsos em MMII;
- Manejo: iniciar ABC, saturação entre 75-85%, iniciar prostaglandina;
- Lesões obstrutivas do VSVD:
- Atresia pulmonar com septo integro;
- Tetralogia de Fallot com atresia pulmonar;
- Corações univentriculares;
 Cardiopatias cianóticas no RN:
- Transposição dos grandes vasos – circulação paralela;
 Insuficiência Cardíaca no Lactente Pequeno:
- Cardiopatias com shunt E-D;
- Cardiopatias com disfunção VE;
- Defeito do septo atrioventricular (DSAV): não há septos nem válvulas, frequente na Sd. de Down;
- Manifestações clínicas:
- Dificuldade para mamar;
- Baixo ganho ponderal;
- Retardo desenvolvimento;
- Taquipneia, taquicardia;
- Retração subcostal;
- Hepatomegalia;
- Sopro geralmente presente;
- Manejo: Oxigenioterapia, internação, medicação anticongestiva;
 Crise de Cianose no Lactente Pequeno:
- Tetralogia de Fallot:
 - Comunicação Interventricular (CIV) + Aorta acima do Septo interventricular + Estenose de A.
pulmonar + Hipertrofia do VD;
- Crise de cianose:
- Episódios de intensificação aguda da cianose, hiperpnéia e alteração da consciência;
- Sopro desaparece;
- 2 meses a 1 ano;
- Espasmo da musculatura infundibular;
- Acidose metabólica hipoxêmica;
- Apresentação clínica:
- Inicio lento, rápida progressão;
- Taquipnéia, angústia, irritabilidade;
- Aumento da cianose, hipotonia;
- Convulsões, síncope;
- Manejo:
- Oxigênio, expansão de volume;
- Sedação (morfina 0,1mg/kg);
- Posição genu-peitoral (abraçar as pernas) – aumenta retorno venoso sistêmico;
- Vasoconstritor sistêmico;
 Outras Emergências:
 Dor Torácica:
- Localização da dor, há quanto tempo, com que frequência ocorre, duração, em repouso ou associada a
esforços;
- Associação com arritmia, história de doença febril recente, associada a sincope, história de trauma
torácico recente;
- Etiologia não cardíaca:
- Musculoesquelética – osteocondrite;
- Pulmonar – pleural (broncoespasmo);
- Gastrointestinal – refluxo;
- Psicológica – ansiedade;
- Idiopática;
- Etiologia cardíaca:
- Anomalia da anatomia coronariana;
- Pericardite, miocardite;
- Kawasaki (aneurisma coronariano);
- Miocardiopatia hipertrófica;
- Arritmias;
- ECG + RX tórax;
 Arritmias:
- Supraventriculares são as mais frequentes;
- 70% associadas a pré-excitação;
- FC: >250 em neonatos, >220 em lactentes, >150 em crianças maiores;
- Estável: manobras vagais (reflexo de imersão), adenosina EV;
- Instável: choque e medicação;
 Síncope:
- Maioria das vezes benigno;
- Fisiopatologia:
- Vascular;
- Ortostática, hipovolemia;
- Neurocardiogênica;
- Hipóxia;
- Cardíaca;
 Cardiopatias adquiridas:
- Miocardites;
- Miocardiopatia dilatada;
- Kawasaki;
- Febre Reumática;