ROTEIRO BÁSICO DE ESTUDO

GOIÂNIA-GO
- 2007 -
 JURAMENTO DE HIPÓCRATES

“ Eu juro por Apólo, médico, Asclépio, Higéia e Panacéia, e tomo por

testemunha todos os deuses, todas as deusas, que cumprirei este juramento
com o máximo de minhas forças e de minha inteligência. Estimarei, como a
meus pais, aquele que me ensinou esta arte; repartirei com ele os meus bens e
o ajudarei em suas necessidades, se preciso for; considerarei seus filhos como
meus próprios irmãos e lhes ensinarei a arte se desejarem aprendê-la, sem
retribuição ou promessa escrita; farei participar dos preceitos, das missões e
todo restante ensinamento, os meus filhos, os do mestre que me ensinou e os
discípulos inscritos e aceitos de acordo com a lei dos médicos e à ninguém
mais. Adotarei regimes para o bem dos doentes de acordo com todas as
minhas forças e com o melhor de minha inteligência; nunca para prejudicar ou
fazer mal a ninguém. Não darei, a quem quer que seja, remédio mortal, ainda
que seja por ele pedido, nem darei conselhos que induzam à destruição.
Manterei a minha vida e minha arte com pureza e santidade; qualquer que seja
a casa em que eu penetre, entrarei nela para beneficiar o doente; evitarei
qualquer ato voluntário de maldade ou corrupção, especialmente sedução de
mulheres e de homens, livres ou escravizados; quaisquer que sejam as coisas
que veja ou ouça, dentro ou fora dela, que não devam ser divulgadas,
considerarei como segredo. Referente a vida do homem, em minha assistência
aos doentes; penetrando no interior dos lares, meus olhos serão cegos, minha
boca se calará os segredos que me forem revelados, o que terei como preceito
de honra; nunca me servirei de minha profissão para corromper os costumes
ou favorecer o crime. Prometo que ao exercer a arte de tratar me mostrarei
sempre fiel aos preceitos da honestidade, da caridade e da ciência. Se eu
cumprir este juramento, goze eu a minha vida e minha arte com boa reputação
entre os homens e para sempre; se dele me afastar ou infringi-lo, suceda-me o
contrário.“
A

Disciplina de Semiologia na vêm ao longo destes últimos anos

passando por pequenos e progressivos ajustes os quais, acreditamos,
têm produzido melhoras no aprendizado acadêmico. Estes ajustem
demonstram, entre outros aspectos, uma tentativa de uniformizar o
ensino já que o curso flui com quatro docentes e quarenta discentes
distribuídos em quatro grupos. Tornou-se necessário alinhar a nossa
sistemática de ensino, respeitando, é claro, os potenciais e
conhecimentos individuais de cada docente.
Assim sendo, definimos uma estratégia de coletar em disquete
cada parte do curso, ficando o docente responsável pelo assunto
compromissado de colocar o conteúdo em disquete. À partir dessa idéia
surgiu um ideal - fazermos um Roteiro Básico de Estudo da disciplina
de Semiologia, o qual viria a contemplar os tópicos fundamentais de
nosso curso. Está é a sua segunda edição. Com certeza, teremos muitas
outras. Façam bom proveito e não se esqueçam: isto é apenas um
roteiro despretencioso que, de modo algum dispensa os livros textos de
Semiologia.
Gostaria de agradecer aos professores da disciplina que
prontamente responderam à idéia:

Bom estudo a todos ...

Profa. Margaria Martins Coelho
PARTE I
ANAMNESE.............................................................................................................7
1. Identificação do paciente.......................................................................................7
2. Queixa(s) Principal(is)..........................................................................................7
3. História da Doença Atual (HDA)............................................................................7
4. História Patológica Pregressa (HPP)....................................................................8
5. História Fisiológica.................................................................................................8
6. História
Social...................................................................................................................8
7. História Familiar e
familial...............................................................................................9
8. Revisão dos Sistemas (Interrogatório Sintomatológico).......................................9
EXAME FÍSICO......................................................................................................14
1. Sinais Vitais.........................................................................................................14
2. Ectoscopia...........................................................................................................14
3. Exame da Cabeça...............................................................................................14
3.1 Crânio..........................................................................................................14
3.2 Face.............................................................................................................15
3.2.1. Região Periorbitária.................................................................................15
3.2.2. Globo Ocular...........................................................................................16
3.2.3. Nariz........................................................................................................18
3.2.4. Seios Paranasais.....................................................................................18
3.2.5. Ouvidos....................................................................................................18
3.2.6. Boca.........................................................................................................19
4. Exame do Pescoço..............................................................................................21
A. Inspeção........................................................................................................21
B. Palpação.......................................................................................................22
C. Ausculta.........................................................................................................22
5. Exame do Sistema Respiratório..........................................................................24
A. Inspeção........................................................................................................24
Inspeção Estática..............................................................................................24
Inspeção Dinâmica............................................................................................24
B. Palpação.......................................................................................................26
C. Percussão.....................................................................................................26
D. Ausculta.........................................................................................................26
6. Exame do Sistema Cardiovascular.....................................................................28
A. Inspeção........................................................................................................28
B. Palpação.......................................................................................................29
C. Ausculta.........................................................................................................30
D. Análise dos Pulsos Arteriais.........................................................................32
7. Exame do Sistema Digestório.............................................................................33
A. Inspeção........................................................................................................33
B. Palpação.......................................................................................................34
C. Percussão.....................................................................................................36
D. Ausculta.........................................................................................................36
8. Exame do Sistema Locomotor............................................................................37
8.1 Exame Geral................................................................................................37
8.2 Exames Específicos....................................................................................38
Exame das mãos...............................................................................................38
Exame do Cotovelo...........................................................................................39
Exame do Ombro..............................................................................................39
Exame da Articulação Coxo Femoral................................................................40
Exame do Joelho...............................................................................................40
Exame do Tornozelo e Pé.................................................................................41
9. Exame da Coluna Vertebral................................................................................41
9.1 Exame Geral................................................................................................41
9.2 Exame Específico........................................................................................42
9.2.1 Coluna Cervical........................................................................................42
9.2.2 Exame da Coluna Lombar.......................................................................45
10. Exame do Sistema Nervoso..............................................................................49
A. Inspeção Geral..............................................................................................49
B. Estática..........................................................................................................50
C. Marcha..........................................................................................................50
D. Força Muscular.............................................................................................51
E. Tônus Muscular.............................................................................................52
F. Coordenação Motora....................................................................................53
G. Reflexos Nervosos........................................................................................54
H. Sensibilidade.................................................................................................55
I. Exame dos Nervos Cranianos........................................................................56

PARTE II
FEBRE................................................................................................................... 62
ADENOMEGALIAS............................................................................................... 62
EDEMA.................................................................................................................. 62
DOR....................................................................................................................... 62
ANEMIA E CIANOSE.............................................................................................62
DOR TORÁCICA................................................................................................... 62
TOSSE E HEMOPTISE..........................................................................................62
DISPNÉIA E INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA....................................................62
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA.................................................................................62
HEMATÊMESE E MELENA...................................................................................62
CONSTIPAÇÃO E DIARRÉIA...............................................................................62
ASCITE E INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA................................................................62
O DIAGNÓSTICO EM
NEUROLOGIA...........................................................................59
DISTÚRBIOS DOS MOVIMENTOS.......................................................................62
DISTÚRBIOS SENSITIVOS E SENSORIAIS........................................................62
ALTERAÇÕES MENTAIS E DA CONSCIÊNCIA..................................................63
SÍNDROME MENÍNGEA E DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA.....................63
PARTE III
SÍNDROMES PLEURO-PULMONARES...............................................................64
1. Síndromes Brônquicas........................................................................................64
2. Síndromes Pulmonares.......................................................................................65
3. Síndromes Pleurais.............................................................................................66
CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS DE CERTOS TIPOS DE EDEMAS................67
1. Edema Alérgico...................................................................................................67
2. Linfedema............................................................................................................67
3. Edema na Trombose Venosa (Tromboflebite)....................................................69
4. Edema Varicoso..................................................................................................69
5. Mixedema............................................................................................................70
6. Edema na Cirrose Hepática................................................................................70
7. Edema na Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)..........................................70
8. Edema Renal.......................................................................................................71
ALTERAÇÕES NAS BULHAS CARDÍACAS........................................................72
1. Alterações de B1..................................................................................................72
2. Alterações de B2..................................................................................................73
3. Alterações de B3 e B4...........................................................................................75
SOPROS CARDÍACOS MAIS CARACTERÍSTICOS............................................76
1. Sopro da Insuficiência Mitral...............................................................................76
2. Sopro da Estenose Mitral....................................................................................76
3. Sopro da Insuficiência Aórtica.............................................................................76
4. Sopro da Estenose Aórtica..................................................................................77
5. Quadro de manobras à beira do leito visando identificação de sopros.............77
LESÕES DERMATOLÓGICAS ELEMENTARES.................................................77
1. Introdução............................................................................................................78
2. Lesões Dermatológicas Elementares - Conceito................................................78
3. Semiotécnica e Classificação..............................................................................78
4. Tipos de Lesões..................................................................................................79

APÊNDICE
TERMOS TÉCNICOS EM MEDICINA...................................................................81
EXAME PROCTOLÓGICO....................................................................................86
EXAME DO CANAL INGUINAL - PESQUISA DE HÉRNIAS INGUINAIS............87
ANAMNESE ESPECIALIZADA.............................................................................88
NOÇÕES DE ANAMNESE EM PEDIATRIA............................................................88
NOÇÕES DE ANAMNESE EM GINECOLOGIA-OBSTETRÍCIA............................89
MODELO DE HISTÓRIA CLÍNICA........................................................................92
ANAMNESE

1. Identificação do paciente
- Nome
- Idade
- Sexo
- Cor
- Estado Civil
- Nacionalidade
- Naturalidade
- Residência
-Profissão
-Procedência

2. Queixa Principal
- sempre entre aspas e com as palavras usadas pelo paciente
- se possível colocar a sua duração
3. História da Doença Atual (HDA)
-Descrever os sintomas em ordem cronológica e de importância
-Fazer a semiologia do(s) sintoma(s)
-Inquirir sobre os sintomas associados e correlatos
-Não induzir respostas
-Apurar evolução, exames e tratamentos feitos
-Não se esqueça: a história deve ter início, meio e fim
-Assinalar a fonte e sua fidedignidade

Evitar deixar lacunas na cronologia da evolução da queixa principal

do paciente !
4. História Patológica Pregressa (HPP)
- DCIs: sarampo, rubéola, catapora, coqueluche, caxumba.
- Alergias: reações a medicamentos, alergia alimentar, rinite, asma, urticária,
eczema ...
- Infecções e Infestações: Chagas, difteria, escarlatina, poliomielite, glomérulo
e pielonefrite, tétano, bronquite, pneumonia, tuberculose, tifo, meningite,
doenças venéreas, malária, verminoses.
- Outras doenças: diabetes, hepatite, apendicite, colite, hérnias (incluindo a
hérnia de disco), hemorróidea, febre reumática, cardiopatias, doenças renais,
epilepsia, encefalite, AVC ...
- Cirurgias: tipo, data, anestesia, transfusões, complicações, resultados.
- Traumatismos: tipo, data complicações e seqüelas.

IMPORTANTE
Faça um breve histórico sobre cada doença que o paciente referir e que
possa estar correlacionada com a doença atual

5. História Fisiológica
- Condições na gestação: dieta, doenças, hemorragia, infecções, acidentes,
drogas, tabagismo, etilismo, etc...
- Nascimento: tipo de parto, complicações, local que se realizou, idade
gestacional.- Doenças neonatais.- Desenvolvimento Psicomotor e
Crescimento.- Alimentação: leite materno; se artificial, avaliar quantitativa e
qualitativamente- Puberdade: menarca, telarca e pubarca; catamênios
posteriores
-História Sexual: ciclo menstrual, libido, gestações, abortamentos ,
promiscuidade sexual, homossexualidade
-Climatério: sintomas do climatério (fogachos, secura vaginal, menopausa,
labilidade emocional...)
6. História Social- Nível educacional
-Riscos de Trabalho, nível de satisfação no trabalho, relacionamentos, história
de acidentes de trabalho, atividades insalubres e uso de equipamentos de
proteção individual.
- Relacionamento familiar e social; - Alimentação Atual - qualitativa e
quantitativamente; alterações impostas pela patologia de base
- Hábitos: sono, álcool, fumo, drogas ilícitas, medicamentos, prática
desportiva- Habitação: tipo de casa, saneamento (fossas: séptica, negra ou
seca), instalações sanitárias, água potável ...- Cohabita com animais ? Quais ?
Inquirir sobre o status vacinal dos mesmos- Banhos de rio.- Viagens para áreas
endêmicas7. História Familiar e Familial- Ancestrais: estado de saúde,
“causa mortis”, idade.- Genitores: idem.- Doenças Familiares em outros
membros da família: câncer, hipertensão arterial, cardiopatias, AVCs,
nefropatias, ortopatias, psicopatias, hemopatias, tireoideopatias, diabetes,
epilepsia, doenças alérgicas. - Inquirir sobre doenças infecto-contagiosas nos
contatos não familiares.

8. Revisão dos Sistemas (Interrogatório Sintomatológico)

Estado GeralAsteniaFebreCalafriosSudoreseIcteríciaCianose
PeleAlterações na coloraçãoLesões dermatológicas elementaresAlteração na
texturaUmidadeFâneros (condição geral)

CabeçaCefaléias freqüentesTonteiraTraumas
Olhos e OuvidosPertubações visuaisModificação na coloração da
escleraDisplasiasDorInflamaçõesZumbidoSurdezNariz e Seios
ParanasaisRinorréiaEpistaxeObstruçãoResfriados
freqüentesEspirrosPruridoDor na face (na região dos seios)
Cavidade BucalEstado de conservação dos dentesSangramentosUso de
prótesesAftasHalitoseAlterações na voz
Pescoço
Dor
Limitação de movimentos
Aumento da tireóide
Tumorações

Gânglios Linfáticos
Dor
Aumento de tamanho (cervicais, axilares, inguinais, epitrocleanos)

Mamas
Desenvolvimento
Dor
Aparecimento de nódulos
Secreção
Cirurgia

Orientar à realização do auto-exame das mamas no pré e pós

menstruo, mensalmente.

Aparelho Respiratório
Dor torácica e sua caracterização.
Tosse
Escarro
Hemoptise ou hemoptoicos
Chiados
Estridor
Data do último Rx e resultados

Aparelho Cardiovascular
Desconforto precordial
Palpitações
Dispnéia
Ortopnéia
Dispnéia paroxística noturna
Edema
Cianose
Hipertensão Arterial
ECG
Claudicação intermitente

Aparelho Digestório
Apetite
Intolerância alimentar
Anorexia
Disfagia
Pirose
Plenitude pós-prandial
Eructações
Naúseas
Emese
Hematêmese
Meteorismo
Ritmo intestinal
Diarréia
Constipação
Tenesmo
Acolia
Melena
Enterorragia
Esteatorréia
Icterícia
Prurido anal
Fissuras anais
Aparelho Urinário
Cólica nefrética
Polaciúria
Nictúria
Poliúria
Oligúria
Urgências urinárias
Disúria
Jato urinário
Gotejamento
Incontinência
Hematúria
Piúria
Edema facial e sua periodicidade preferencial
Instrumentação urológica prévia

Aparelho Genital
Data da última menstruação (DUM)
Menarca
Duração irregular do ciclo
Fluxo alterado
Dismenorréia
Sangramento intermenstrual e pós coito ( sinusiorragia)
Leucorréias
Tratamentos realizados
Cirurgias
Gestações
Tipos de partos
Abortamentos
Infecções
Uso de métodos contraceptivos
Menopausa

Membros
Marcha
Nódulos
Varizes
Flebite
Claudicação
Dor (óssea, muscular, radicular ...)
Tremor
Cor
Parestesia
Micoses
Dor articular (artralgia)
Edema
Flogose
Pé plano
Fraturas
Cãibras
Atrofia muscular

Dorso
Dor
Rigidez
Limitação de movimentos
Dor ciática

Sistema Hematopoiético
Sangramentos (questionar sobre a origem e localização)
Anemia
Tipo sangüíneo
Transfusões
Discrasias sangüíneas
Exposição a substâncias tóxicas e/ou radiação

Sistema Endócrino
Nutrição e Crescimento
Tolerância ao calor e ao frio
Alterações de pele e fâneros
Relação apetite/peso
Nervosismo
Tremores
Poliúria
Polidipsia
Polifagia
Hirsutismo
Caracteres sexuais secundários
Pigmentação

Sistema Nervoso
Síncope
Perda de consciência
Convulsões
Crises de ausência
Alterações da fala
Estado emocional
Distúrbios de orientação
Distúrbios de memória
Alteração no sono
Tremores
Incoordenação de movimento
Paralisias
Parestesias
Dor radicular

Psique
Atos Conscientes
Atenção
Ideação
Intelecto
Humor
Emotividade
Vontade
Realidade
Delírio
Depressão
Agitação
Sono
Vigília
Esgotamento nervoso
Neuroses
Tratamentos psiquiátricos já realizados e medicamentos em uso

EXAME FÍSICO

1. Sinais Vitais
· Temperatura (03’ na fossa axilar. Normal = 35,5 a 37,0 ºC)
· Pulso (aferir bilateralmente). Normal = 60 a 100 BPM)
· Freqüência respiratória (Normal = 14 a 20 RPM)
· P.A. (atentar para o hiato auscultatório !!!)
2. Ectoscopia
· Estado Geral (BEG, REG, MEG)
· Coloração e Hidratação da pele e mucosas (Coloração, Cianose, Icterícia,
Desidratação)
· Níveis de Consciência e Orientação (Vigil, Confusão Mental, Torpor,
Coma)
· Estado Nutricional (Normal, Obeso, Desnutrido)
· Fácies
· Fala e Linguagem (Disfonia, Dislalia, Disartria, Afasia)
· Postura e Posição no Leito
· Lesões Dermatológicas Elementares (incluindo o Edema -
localizado/anasarca, intensidade, consistência, elasticidade, sensibilidade,
temperatura, alterações na cor e consistência da pele sobrejacente)

3. Exame da Cabeça

3.1 Crânio
· Tipos: dolicocéfalo, mesocéfalo, braquicéfalo
· Forma: normocéfalo, macrocéfalo, microcéfalo
· Superfície: depressões, abaulamentos, deformações, soluções de
continuidade
· Couro cabeludo / Cabelo: implantação, alopécias, parasitismo, alteração da
cor e textura e lesões.
· Artéria temporal: sensibilidade, espessamento, amplitude e simetria.

3.2 Face

Observar de modo geral a simetria, mímica, e presença de edema

Observar de modo geral a simetria, mímica, e presença de edema

3.2.1. Região Periorbitária

· Sobrancelhas:
· alopécia: queda total ou parcial dos cabelos ou pêlos
· madarose: calvície da borda palpebral devido a queda dos cílios
· sinefrídea: ausência de divisão entre as sobrancelhas
· processos inflamatórios

· Pálpebras:
· edema palpebral
· sinal de Romaña
· quemose: infiltração edematosa da conjuntiva que forma uma saliência
circular em torno da córnea. Pode atingir conjuntiva palpebral.
· enfisema subcutâneo (aparece crepitação)
· fenda palpebral
- simetria (alterações significativas são indícios de paralisia facial)
- lagoftalmo: (pode aparecer em lesões do nervo facial) brevidade
anormal da pálpebra impedindo de recobrir por completo o globo ocular
- blefaroespasmo: tique convulsivo das pálpebras
- ptose: queda da pálpebra superior por lesão nervosa do III Par
· processos inflamatórios
- hordéolo: formação de um abcesso na região palpebral
- calázio: pequeno tumor palpebral de origem inflamatória
- blefarite
· blefarocalase: formação de uma larga prega cutânea que cai até a reborda
ciliar dificultando a visão
· epicanto
· xantelasma: coleção lipídica plana a nível de pálpebras

· Cílios:
· ectrópio (evertidos) / entrópio (invertidos) / Triquíase- São condições
anormais

· Aparelho lacrimal:
· dacrioadenites: inflamação da glândula lacrimal
· dacriocistite: inflamação do saco lacrimal
· síndrome de Mikulicz: hipertrofia bilateral das glândulas lacrimais
salivares com queda ou supressão de sua secreção
· xeroftalmia: Perda da secreção lacrimal, que ocorre na Síndrome de
Sjögren - secura com atrofia da conjuntiva bulbar
· epífora: escoamento anormal das lágrimas pelas bochechas quando estas
não podem passar pelos pontos lacrimais

3.2.2. Globo Ocular

· Geral (posição)
· enoftalmia (síndrome de Claude Bernard Horner - paralisia do simpático
cervical)
· exoftalmia (Doença de Basedow-Graves; síndrome de Poufour-Petit -
irritação do simpático cervical)
· estrabismo (convergente/divergente)
· nistagmo vestibular e central

· Conjuntiva bulbar e palpebral:

· hiperemia (defeito visual ou não)
· coloração
· secreção (pseudomembranas tarsais): exsudato patológico na superfície da
conjuntiva
· granulosidades
· corpos estranhos
· reações hiperplásicas (pterígio): espessamento membranoso da conjuntiva
que passa a invadir a córnea ; consiste em reação às agressões físicas e
químicas do meio externo.
· hemorragia subconjuntival: vista pelo aparecimento de pontos de
hemorragia. Confirmar pela evolução do espectro equimótico.

· Escleróticas:
· manchas pigmentares e vasculares
· estafilomas: formação de uma saliência devido a um enfraquecimento local
da esclera
· síndrome das escleróticas azuis (congênita e hereditária): forma de
fragilidade óssea.

· Córneas:
· transparência
- leucomas: córnea toma coloração esbranquiçada
- halo senil: halo espessado em torno da córnea de coloração azul-
acinzentada
· úlcera de córnea
· ceratites: nome genérico para inflamações da córnea
· reflexo córneo palpebral (V e VII par )
· anel de Kayser-Fleischer: anel cor de bronze localizado no limbo esclero-
córneo (depósito de cobre); encontrado na Doença de Wilson ou
Degeneração hepato-lenticular

· Pupilas / Íris:
· coloboma: fissura congênita da íris.
· tamanho da pupila (midríase, miose, discoria, anisocoria)
· hippus fisiológico
· sinal de Landolfi (Insuficiência Aórtica): pulso pupilar em sincronia com o
batimento cardíaco
· sinal de Argyl-Robertson (sífilis nervosa): abolição do reflexo fotomotor
com miose permanente e persistência do reflexo de acomodação e
convergência
· reflexos
- fotomotor
- consensual: resposta contralateral ao estímulo luminoso
- acomodação e convergência

· Cristalino:
· coloração: deve ser transparente; está opaco em condições patológicas
(catarata)
· posição (luxação e subluxação)

· Tensão Ocular (aconselhável usar tonômetro) .A tonometria , a grosso

modo, pode ser feita pela palpação em pinça com os primeiro e segundo
quirodáctilos.

· Campo visual:
· campimetria comparativa
· escotomas: aparecimento de figuras em forma de manchas piscantes no
campo visual
· hemianopsias / quadranopsias: enfraquecimento ou perda da visão em uma
metade ou quadrante do campo visual. Uma análise adequada permite a
detecção da altura da lesão nas vias ópticas.

· Acuidade visual

· Fundo de olho

3.2.3. Nariz

· Aspecto anatômico (nariz em sela, acromegálico, infiltrações)

· Epistaxe
· Rinorréia: escoamento de líquido pelo nariz na ausência de todo fenômeno
inflamatório
· Estado do septo nasal
· Tumorações
· Crepitações
3.2.4. Seios Paranasais

· Palpação de pontos dolorosos

· Transiluminação

3.2.5. Ouvidos

· Externo:
· pavilhão auditivo - coloração, tamanho e forma, implantação, presença de
tofos gotosos, hipertricose, compressão do tragus, sinal do lobo da orelha
· conduto auditivo - cerume, corpo estranho, otorréia, otorragia
· membrana timpânica - opacidade, abaulamento, nível hidroaéreo,
perfurações e visualização do trígono luminoso. Importante descrever o odor
e outras características da secreção que sai no espéculo do otoscópio.

· Médio:
· compressão de região mastóidea e sinais flogísticos locais

· Interno:
· acuidade auditiva

3.2.6. Boca

· Hálito: cetônico (algo semelhante a maçã), urêmico (indício de insuficiência

renal crônica), fector hepaticus (insuficiência hepática)

· Lábios:
· coloração: atentar para doença de Osler-Rendu-Weber que leva a uma
telangectasia labial e síndrome de Peutz-Jeghers em que aparecem
manchas hipocrômicas nos lábios. Ambas são pouco freqüentes.
· simetria
· lesões
- queilite: angular , herpética, carencial (carência de vitamina B12)
- ulcerações
- vesículas
- lábio leporino

· Gengivas:
· coloração: linhas de Burton-Pb (intoxicação por chumbo levando à
impregnação deste metal formando uma linha azulada próxima ao ponto
de implantação da arcada dentária superior)
· sangramentos:denominadas gengivorragias
· ulcerações
· hiperplasias

· Dentes:
· estado de conservação
· uso de prótese
· dentes de Hutchinson (Sífilis Congênita): em forma de bandeirolas de festa
junina

· Língua:
· tamanho
- macroglossia: acromegalia, hipotiroidismo
- microglossia: paralisia do XII par
· aspecto
- saburrosa:dorso da língua esbranquiçado, é indício de desidratação
- geográfica
- lisa: carência de vitamina B12, aspecto liso, avermelhado e um pouco
edemaciada
- em framboesa: escarlatina
- negra: infecção por aspergilos
- escrotal: congênita
- cerebriforme: congênita
- de papagaio: piora da língua saburrosa
· lesões
· mobilidade (XII Par)

· Palato Duro
· ulcerações
· perfurações
· fenda palatina

· Orofaringe (palato mole, pilares, amígdalas, parede posterior e úvula)

· coloração
· lesões: abcessos, tumorações, ulcerações, placas de pus
· sinal de Frederic-Müller (Insuficiência Aórtica): pulsação da úvula em
sincronia com o batimento cardíaco
· sinal da cortina (lesão do IX par): desvio da úvula quando se faz “aaah”
para o lado da lesão
· Mucosa Bucal:
· coloração
· umidade
· ulcerações
· enantemas: no sarampo há o aparecimento do sinal de Koplik (mancha
branca nas proximidades do segundo molar)

· Articulação Temporo-Mandibular:
· mobilidade
· sensibilidade
· crepitações
· estalos
IMPORTANTE
Fazer a palpação da ATM pelos condutos auditivos externos
avaliando-a !!!

4. Exame do Pescoço

A. Inspeção
· Mobilidade:
· rigidez de nuca
· opistótono: contratura generalizada com predominância da
musculatura extensora
· torcicolo

· Forma e Volume
· TU congênitos
- cisto do canal tireoglosso
- cisto branquial
- cisto dermóide
· TU inflamatórios
· TU neoplásicos
· higroma: inflamação de bolsa serosa

· Sinais Arteriais
· sinal de Musset (insuficiência aórtica, aneurisma da crossa da
aorta) : balanço da cabeça em sincronia com o batimento
cardíaco
· dança das artérias

· Sinais Venosos
· pulso venoso
· turgência jugular

B. Palpação
· Pesquisa de Linfonodos (cadeias ganglionares)
· tamanho
· consistência
· confluência
· aderência a planos profundos e superficiais
· sensibilidade
· sinais flogísticos
· Fistulização

· Tireóide (normalmente impalpável)

· volume
· forma
· consistência
· mobilidade (aderência a planos profundos; pedir para o paciente
engolir)
· sensibilidade
· superfície
· alterações da pele suprajacente
- sinais flogísticos
-0 frêmito: repercussão tátil de um sopro

-1 Palpação do Pulso Carotídeo: cuidado par não fazer manobra

vagal por compressão do seio carotídeo !

-2 Cisto do Canal Tireoglosso

-3 cisto branquial
-4 cisto dermóide

C. Ausculta
· Sopros em Tireóide: Auscultar a tireóide, caso seja palpável,
mesmo sem frêmito!
· Sopros em Carótida
 5. Exame do Sistema Respiratório

A. Inspeção

Inspeção Estática
· Presença de depressões, abaulamentos ou nodulações ou lesões à nível
de tórax

· Mamilos:
· número
· implantação
· simetria

· Tipos torácicos:
· Enfisematoso: em tonel
· Chato: parte anterior perde sua concavidade (portanto há diminuição do
diâmetro AP). Ângulo de Louis torna-se mais visível. Típico dos
longilíneos e portadores de doença pulmonar crônica.
· Quilha ou Pectus carinatum: Tórax de pombo. É congênito ou devido ao
raquitismo na infância.
· Sapateiro ou Pectus Escavatum: depressão da parte inferior do esterno na
região epigástrica. Natureza congênita

Inspeção Dinâmica
· Tipos respiratórios e Uso da Musculatura Acessória:
· abdominal Importante ser
observada na paralisia
· torácico ou fadiga do diafragma

· tóraco-abdominal

· Ritmos respiratórios :
· Normal: inspiração com duração e intensidade semelhante a expiração
· Suspiroso (ansiedade, tensão emocional): movimentos inspiratórios de
amplitude crescente seguidos de expirações breves e rápidas
· Cheyne-Stokes (TCE, AVC, Insuficiência Cardíaca, Hipertensão
intracraniana): fase de apnéia seguida de inspiração e expiração cada vez
mais intensas
· Biot (mesma causas acima): apnéia seguida de inspirações e expirações
anárquicas
· Kussmaul (Acidose Diabética): desencadeada via acidose. Possui 04 fases.
· Agônico (Insuficiência Respiratória Aguda): semelhante a um peixe fora
d’água.

· Freqüência respiratória :
· normal
· bradipnéia
· taquipnéia

· Amplitude respiratória :
· normal
· hipopnéia
· hiperpnéia

· Cornagem ou Estridor Laríngeo : respiração ruidosa.

· Tiragem : é a depressão dos espaços intercostais que ocorre dinamicamente

durante a inspiração. Expressa dispnéia inspiratória por obstrução
brônquica. Pode ser intercostal e/ou subcostal.
· Sinal de Lemos Torres : é um abaulamento expiratório visto nas bases
pulmonares, na face lateral do hemitórax . Traduz a presença de um
derrame pleural livre.

· Sinal ou fenômeno de Litten : é a visualização do diafragma quando o

mesmo faz sua incursão durante a inspiração e expiração. Está abolido
nos derrames pleurais moderados e volumosos.

B. Palpação
· Temperatura e Sensibilidade Torácica
· Gânglios, Lesões de Pele, Tumorações e Abaulamentos
· Expansibilidade (usar a manobra de Rualt )
· Elasticidade
· Frêmitos
· FRÊMITO TORACO VOCAL (FTV) - é mais intenso na base direita
· frêmito brônquico e frêmito pleural

C. Percussão
· Ruídos e sons a serem pesquisados:
· som claro pulmonar ou atimpânico (NORMAL)
· som submaciço ( pode estar presente no precórdio)
· maciço (exemplo é o fígado)
· timpânico (espaço de Traube)
· hipersonoridade (condições patológicas; lembra um tambor)

D. Ausculta
· Ruídos normais :
· Respiração traqueal ou brônquica - auscultada abaixo da cartilagem
tireóide
· Respiração bronco-vesicular - região supra/infra-clavicular e supra-
escapular
· Respiração vesicular ou murmúrio vesicular (MV) - (demais regiões)
auscultar a parede posterior do tórax (método de barras gregas), bases,
região axilar e parede anterior.
· Variações patológicas :
· aumento, diminuição ou abolição do MV
· Estertores secos :
- Roncos: traduzem a estenose de grandes brônquios, são intensos,
audíveis à distância, dão frêmitos e são contínuos;
- Sibilos: traduzem a estenose de pequenos brônquios, são intensos,
agudos e contínuos.
· Estertores úmidos :
- Crepitantes: são alveolares, inspiratórios, e lembram o “roçar de
cabelos”
- Subcrepitantes: têm o ruído de bolhas e são produzidos pelo conflito ar-
líquido na luz dos médios e pequenos brônquios. Ocorrem na
ins/expiração e se modificam com a tosse.
· Atrito pleural : traduz inflamação aguda e fibrinosa das pleuras ou neoplasia
pleural. É um ruído irregular, grosseiro, não muda com a tosse e lembra o
“ranger de couro cru”; é ventilatório-dependente.
· Sopros : Quando, em zonas de auscultação do MV normal for encontrado
um ruído intenso, ins/expiratório, mas com a exp > inspiração e também
com a expiração mais aguda, denomina-se este ruído de sopro. É a
respiração tráqueo-brônquica auscultada em áreas de MV, o que ocorre
devido a meios de propagação mais adequados, que são a condensação e a
cavidade. Tipos de sopros - Brônquico, Tubário, Pleurítico ,Cavernoso e
Anfórico.

· Ausculta da voz :
· Ressonância Vocal Normal: ausculta-se um rumor indistinto na maioria das
vezes. Ela pode estar aumentada ou diminuída.
· Brocofonia: ausculta distinta da voz, pode ser:
- Pectorilóquia fônica - é a ausculta da voz falada.
- Pectorilóquia áfona - é a ausculta da voz sussurrada.

Ao perceber presença de algum ruído é aconselhável pedir para o

paciente tossir e verificar logo em seguida se o ruído ainda
permanece
6. Exame do Sistema Cardiovascular

A. Inspeção
· Geral: atentar para sinais gerais associados a doença cardiovascular, dentre
estes podemos encontrar:
· sudorese fria
· edemas
· petéquias
· xantelasmas
· lesões orovalvares (embolia)
· baqueteamento digital
· unhas em vidro de relógio

· Inspeção da Região Precordial

· observar e se possível localizar o ictus cordis
· impulso de VD
· pulsações anormais:
- pulsação de aneurisma da aorta torácica (na fúrcula esternal ou
terceiro/segundo EICD)
- pulsação da artéria pulmonar (no foco pulmonar)
Þ retrações sistólicas dos espaços intercostais (pericardite constrictiva): Sinal
de Broabent

Þ Presença de Pulso Venoso Jugular ou Turgência

A C
V

Þ analisar as ondas de pulso venoso (H, A, Z, C, X, V,

Y), em geral a onda A é a mais visível.
Þ refluxo hepatojugular
Z
Þ sinal de Kussmaul (turgência jugular na inspiração) Y
X
· Circulação Colateral
· tipo cava superior
· tipo braquicefálica (em esclavínea)
· tipo cava inferior
· tipo porta (cabeça de medusa)

B. Palpação
· Palpação do Ictus Cordis

Se estiver de difícil localização pode-se pedir para o paciente fazer

decúbito lateral esquerdo

· localização (observar variações com a postura, tamanho do coração,

patologias pleuropulmonares, patologias abdominais, deformidades
torácicas)
· extensão (normal: tem pouco mais que uma polpa digital)
· forma e amplitude
- normal (observar se está hipocinético)
- globoso: dilatado
- sustentado: maior força de contração (reflexo de hipertrofia)
Þ mobilidade (movimentar o paciente e acompanhar o ictus)
- móvel: normalmente
Þ imóvel: pericardite

Þ alterações incluem:
- duplo impulso apical
Þ onda pré-sistólica e onda de enchimento rápido (aspecto palpável de B3 e B4)

Þ Palpação do Precórdio: VD, Átrios, Artéria Pulmonar e Aneurisma da

Aorta (Espalmar a mão sobre o precórdio)
Þ Frêmitos
Þ localização
Þ posição no ciclo (sistólico, diastólico ou contínuo)

Þ Palpação das Bulhas

Þ choque valvar
- B1: estenose mitral
- P2: hipertensão pulmonar
Þ A2: hipertensão arterial sistêmica

Þ Frêmito Pericárdico
Þ sistólico
Þ protosistólico
Þ pré-sistólico

Pesquisa de Turgência Jugular

Traçar uma linha horizontal de 4,0 cm a esquerda, desde o ângulo
de Louis. Daí traçar uma paralela ao pescoço - se a turgência
estiver no ponto de intersecção ou acima dele, é considerada
presente. O paciente deve estar em decúbito dorsal e inclinação de
aproximadamente 45º.

C. Ausculta
AUCULTAR FOCOS DE PONTA (F.M / F.T); FOCOS DE BASE (F.P / F.Aa /
F.Ao) e DEMAIS REGIÕES DO TÓRAX COMO UM TODO

· Ausculta das Bulhas Cardíacas (B1, B2, B3, B4)

· Regularidade do Ritmo (regular; irregular ou anárquico - ARRITMIA)
· Tempos do Ciclo (dois tempos, três tempos, quatro tempos)
· Intensidade (hipofonese, normofonese, hiperfonese)
· Desdobramento das bulhas (fisiológico,variável, fixo, paradoxal)

· Presença de Sopros Cardíacos

· posição no ciclo
· localização
· irradiação
- sopro circular de Miguel Couto (insuficiência mitral)
- fenômeno de Gallavardin
Þ intensidade (+ a 6+): a partir de 4+ é acompanhado de frêmito
Þ timbre (suave, rude, musical, aspirativo, ejetivo, regurgitante...)
Þ configuração (crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo, plateau)
Þ manobras que visam aumentar ou diminuir um sopro:
- manobra de Rivero Carvallo ( sopros de cavidade direita)
- manobra de handgrip ( sopro da insuficiência mitral)
- manobra de Valsalva ( sopro da HSA)
- paciente em pé ( sopro da HSA)
- squating ( sopros de cavidade direita; pode acentuar também das
insuficiências aórtica e mitral)
- paciente em decúbito lateral esquerdo ( sopro da estenose mitral; usar
campânula)
- paciente sentado com o tronco para frente ( sopros de base)
-aumento da pressão da membrana do estetoscópio

· Presença de Outros Ruídos

· estalido de abertura da valva mitral / tricúspide
· click mesossistólico de colapso da valva mitral / tricúspide
· click de ejeção aórtico / pulmonar
· atrito pericárdico
 D. Análise dos Pulsos Arteriais

· Verificar se há pulso capilar

Analisar pulsos carotídeo, braquial, radial, femoral, poplíteo, pedioso

e tibial posterior (dar preferência para a descrição de pulsos
centrais)
· Ritmo:
· regular
· irregular
· anárquico (fibrilação atrial)

· Freqüência:
· normal
· taquiesfigmia
· bradiesfigmia

· Amplitude:
· pulso cheio (normal)
· pulso hipocinético: choque, ICC, IVE, desidratação
· pulso hipercinético: hipertensão arterial sistêmica, IVD

· Estado da Parede Arterial (na aterosclerose ocorre o espessamento da

parede)

· Pulsos Típicos:
· Pulso Paradoxal de Kussmaul: desaparece na inspiração
· Pulso Bigeminado
· Pulso Trigeminado
· Pulso em Martelo D’água ou Pulso de Corrigan ou Célere (Insuficiência
Aórtica): amplitude e ¯ período
· Pulso Tardus (estenose aórtica) e Pulso Parvus
· Pulso Magnus (estenose aórtica)
· Pulso Alternans (fase final de ICC)
· Pulso Bisferiens
· Pulso Dicrótico (parece haverem duas sístoles em uma)

7. Exame do Sistema Digestório

A. Inspeção
· Lesões de pele à nível de abdome
· sinal de Cullen (pancreatite): mancha hemorrágica periumbilical
· sinal de Turner (pancreatite): mancha hemorrágica em flancos

· Tipo Abdominal
· ventre em batráquio
· distendido/globoso
· em avental
· escavado
· gravídico
· em tábua
· atípico

· Cicatriz Umbilical
· protusão
· hérnia
· eritema
· nódulo da irmã Maria José: linfonodo metastático periumbilical
· Fístulas enterocutâneas (colite ulcerativa e doença de Crohn)

· Contrações peristálticas visíveis (estenose ou obstrução; pode ainda aparecer

em pessoas muito magras). Buscar as ondas de Kusmaul visíveis no
epigástrio!!!

· Abaulamentos (visceromegalias, tumores intra-abdominais e de parede)

· manobra de Smith-Bates: para diferenciar abaulamentos de parede dos intra-
abdominais.

B. Palpação
· Palpação Superficial
· sensibilidade: normal, hipoestesia, hiperestesia
· tensão: normal, flacidez, hipertonia (ou defesa)

Abdome em Tábua: forma extrema de hipertonia involuntária

Þ tumores (lipomas, fibromas, hematomas da bainha do músculo reto

abdominal)
Þ solução de continuidade de Hérnias (diástase dos retos)

· Palpação Profunda
· Procura de Massas Anormais
- localização
- tamanho e forma
- superfície
- sensibilidade
- consistência
- observar se é pulsátil (aneurisma de aorta abdominal)
- mobilidade (com movimentos respiratórios)
· Palpação de Vísceras
 - fígado: pode ser palpável em condições normais (na ascite pode ser
dificultada, usar então a manobra do Rechaço); descrever localização,
volume, sensibilidade, superfície, consistência e bordas.
- baço (se dificultada usar a manobra de Shuster): normalmente
impalpável. Avaliar o grau de esplenomegalia !
· rins: normalmente impalpável; quando palpável fazê-lo no direito (tumor,
hidronefrose, nefroesclerose diabética); normalmente é imóvel (como o
pâncreas)
· ceco e cólon sigmóide

· Dor em pontos específicos

· ponto de MacBurney (doloroso na apendicite)
· ponto pancreático de Desjardins
· ponto cístico (vesícula biliar) - colecistite
· ponto epigástrico
· pontos reno-ureterais superiores e inferiores, direitos e esquerdos

· Sinais e Manobras Específicas

· sinal de Blumberg: descompressão dolorosa (indica processos inflamatórios
à nível do peritôneo)
· sinal de Rovsing: deslocamento de ar para o ceco à partir do colo esquerdo,
positivo na Apendicite Aguda
· sinal de Murphy (colecistite, colelitíase): inspiração profunda acompanhada
de compressão dolorosa do ponto cístico
· sinal de Courvoisier: vesícula palpável e indolor (pode estar visível), indica
CA periampular, sendo mais freqüente o de cabeça de pâncreas
· sinal de Giordano: punho-percussão lombar dolorosa na área de projeção
renal
· Vascolejo / Gargarejo: murmúrio aumentado respectivamente em
mesogástrio e colo
· Manobra do Piparote (pesquisa de ascite): positiva em ascites volumosas
· Sinal da Poça: presente nas ascites
C. Percussão
· Som normal = timpânico e maciço (fígado)

· Pesquisar som do espaço de Traube (está alterado na esplenomegalia)

· Hepatimetria: normal tem até 12cm na LHC direita. Fazer hepatimetria nas
linhas axilar anterior D, hemiclavicular D e paraesternal D.

· Sinal de Joubert (pneumoperitônio): aparecimento de timpanismo em área de

macicez, índice de perfuração de víscera oca, uma vez que o ar tende a
ocupar as porções superiores (infradiafragmáticas) do abdome !

· Manobras para pesquisa de ascite - “Pesquisa de Macicez Móvel”: decúbito

lateral direito e esquerdo comparando-se a percussão (observar se há
deslocamento de líquido). Aparece em ascites de médio volume. É o sinal
mais importante para diagnóstico clínico de ascite.

D. Ausculta
· Ruídos Hidroaéreos (RHA)
· peristalse normal
· peristalse de luta (obstrução): ruído de alta intensidade e freqüência,
podendo chegar ao timbre metálico.
· silêncio abdominal

· Atrito Hepático (Cirrose ou NEO hepática)

· Sopro Hepático (cirrose ou NEO hepática por neovascularização)

· Sopro Aórtico / Renal / Mesentérico (obstrução, placa de ateroma)

· Hum venoso periumbilical (sopro por circulação colateral)

IMPORTANTE
A ausculta abdominal deve anteceder a palpação e a percussão,
pois estas podem estimular o peristaltismo e prejudicar a avaliação
dos ruídos hidroaéreos quanto à freqüência e intensidade.

8. Exame do Sistema Locomotor

8.1 Exame Geral

· Exame Estático do Paciente
· observar se há qualquer tipo de deformidade (varismo / valgismo /
subluxações ...)
· pedir para o paciente tocar a ponta dos pés (flexão lombar)
· pedir para o paciente encostar a cabeça no ombro (flexão cervical lateral)
· pedir para o paciente abrir a boca e mover a mandíbula de um lado e do
outro
· Inspeção do dorso das mãos
· Inspeção das palmas das mãos
· pedir para o paciente cerrar os punhos (preensão de força)
· pedir para o paciente tocar o polegar com os demais dedos (pinça de
precisão)
· estreitar os metacarpianos

· Exame do Paciente Deitado no Leito

· buscar crepitações no joelho durante a flexão da coxa sobre a bacia
· movimento passivo de rotação interna da bacia flexionada
· pesquisa do sinal da tecla
· estreitar os metatarsianos - manobra de Poulouson
· inspecionar a planta dos pés (pé cavo / pé plano)
 8.2 Exames Específicos

Exame das mãos

· Inspeção Comparativa
· comprometimento da articulação interfalangiana distal (artrose)
· comprometimento da articulação metacarpo falangiana
· mão reumatóide: desvio ulnar, mão em dorso de garfo ou corcova de camelo
· mão de pregador (contratura de Dicoitren)
dedo em gatilho
Þ presença de nódulos de Bouchard (art. interfalangianas proximais)
Þ presença de nódulos de Heberden (art. interfalangianas distais)
Þ perda de sulcos cutâneos (esclerodermia sistêmica progressiva)

· Palpação
· movimentos articulares (procura de crepitaçãoes ...)
· mobilidade do processo estilóide da ulna (é móvel em comprometimento do
ligamento triangular do carpo)
· palpar tendões (tendinites)

· Manobras Especiais
· manobra de Finkelstein (positiva na tendinite de De Quervain)
· manobra de Phallen e Manobra de Tinnel (positivas na síndrome do túnel do
carpo)

Exame do Cotovelo
· Inspeção Comparativa
· sinais flogísticos

· Palpação
· nódulos da bursite olecraniana (sulco olecraniano lateral)
· nódulos na parte posterior do antebraço (AR e Gota)
· palpar o nervo ulnar

· Manobras Especiais
· teste para epicondilite (cotovelo de tenista): teste contra-resistência da
musculatura da porção acometida (medial ou lateral); observar dor ao
movimento

Exame do Ombro
· Inspeção Comparativa
· tendinites
· bursites
· lesões
· artrite de ombro

· Palpação
· movimentos articulares (procura de crepitações e redução de força muscular)
· bursite do músculo supra-espinhal (palpação mais abdução - aparece dor em
um ângulo de abdução de aproximadamente 160º)
· tendinite do bíceps (palpar o tendão)

Exame da Articulação Coxo Femoral

· Palpação de pontos dolorosos
· MovimentosArticulares (Flexão / Extensão / Rotação Interna / Rotação
Externa / Adução / Abdução)
· Sinal de Lasegue (Radiculite Lombar)

Exame do Joelho
· Inspeção
· deformidades:
- varismo
- valgismo
- genu recurvatum
- subluxações
- deformação fixa
· sinais flogísticos (artrite)
· tumefações (relevos):
- bursite anseriana (tipo mais comum de bursite; acompanha dor à compressão
na região da “pata de ganso”)
-0 bursite pré-patelar (comum na gota)

-1 Palpação
-2 crepitações (movimentos ativos e passivos de flexão)
-3 palpação de pontos dolorosos
- tuberosidade da tíbia (local comum de ósteo necrose em adolescentes)
- região da “pata de ganso” (bursite)
- compartimento tíbiofemoral interno
Þ sinal da tecla (positivo nos derrames articulares)
Þ palpação bimanual (positivo nos derrames articulares)

· Testes Especiais (aumentos na amplitude de movimento são indícios de lesão)

· teste do ligamento colateral interno
· teste do ligamento colateral externo
· teste dos ligamentos cruzados (pesquisa do “sinal da gaveta”)
· teste do menisco medial - inversão do pé + flexão
· teste do menisco lateral - eversão do pé + flexão

Exame do Tornozelo e Pé
· Inspeção Comparativa
· pé cavo - muitas vezes está associado à metatarsalgia
· pé plano - muitas vezes está associado a dores constantes na perna
· edemaciação com apagamento dos sulcos maleolares - artrite
tumorações localizadas - bursites e tendinites (muitas vezes verifica-se o
tendão de Aquiles edemaciado e sensível à palpação)
Þ Deformidades
- tornozelo valgo
Þ tornozelo varum

Þ Palpação
Þ palpar tumorações localizadas
Þ palpar o tendão de Aquiles (tendinite do tendão de Aquiles)
Þ mobilidade e integridade dos ligamentos do tornozelo
Þ mobilidade do tarso (inversão e eversão com tornozelo fixo)
Þ mobilidade dos metatarsos
- sinal de Poulouson: sempre positivo na artrite reumatóide (dor à
compressão bilateral simultânea dos metatarsos)

9. Exame da Coluna Vertebral

9.1 Exame Geral

· Inspeção Frontal (anterior e posterior) e Sagital (perfil)

· posturas antálgicas (comum na hérnia discal)

· simetria da cintura escapular (desnivelamento sugere escoliose)
· simetria da cintura pélvica (desnivelamneto sugere discrepância no tamanho
dos membros inferiores)
· desvios
- escoliose
- grau de lordose lombar e cervical
- cifose
Þ alinhamento dos membros inferiores
Þ orientação das patelas
Þ posicionamentos dos pés (calcanhares)

· Testes de Mobilidade
· flexão - tocar a ponta dos pés
· extensão
· inclinação lateral
· rotação toraco-lombar - de preferência sentado e com as mãos nos ombros
· flexão / extensão / inclinação lateral / rotação do pescoço - idem

· Palpação
· músculos paravertebrais (tônus e sensibilidade)
· ligamentos interespinhosos (dor)
· região das articulações interapofisárias (dor)
· apófises espinhosas (espinha bífida)

· Provas de Compressão Radicular

· manobra de Lasegue
· manobra de Spurling
· estiramento do nervo femoral

9.2 Exame Específico

9.2.1 Coluna Cervical

Inspeção
· Observar movimentação cervical
· rigidez (opistótono)
· subluxação (posição de torcicolo)
· Observar presença de cicatrizes no trígono anterior

Palpação (paciente em decúbito dorsal)

· Palpação do trígono anterior
· mastoidites
· torcicolo congênito (esternocleido rígido e encurtado, presença de
nodulações)
· Palpação do osso hióide (nível de C2), cartilagem tireóide, primeiro anel
cricoideo, fúrcula esternal (nível de T1)
· Palpação da fossa supraclavicular
· em algumas patologias pulmonares o ápice do pulmão pode ser palpado
· aparecimento de uma costela cervical que pode comprometer o plexo
cervical (Braquiartrite)
· TU de Pancoast (pode por compressão do gânglio estrelado levar à síndrome
de Claude Bernard Horner)
· Palpação do músculo trapézio
· hipertonia
· cadeias linfáticas em sua borda supero-lateral
· Palpação do grande nervo occipital (base do crânio) - observar
sensibilidade
· Palpação do ligamento nucal superior
· local mais freqüente de dor devido a alterações ósteo-artríticas (entre C 5 e
C6)

Pesquisa do Grau de Mobilidade

· Testes motores ativos
· flexão / extensão
· adução / abdução
· rotação
· Testes motores passivos
· ídem
· Testes motores contra resistência
· flexão (esternocleido)
· extensão (músculo posterior)
· inclinação lateral (escalenos)

Avaliação Neurológica

SEMPRE COMPARAR BILATERALMENTE

· Plexo Braquial (Raízes de C5 / C6 / C7 / C8 / T1)

· C5: - Testes motores do deltóide e bíceps
 - Sensibilidade na face lateral do braço
- Reflexo Bicipital
· C6: - Testes motores dos extensores do Carpo
- Sensibilidade na face lateral do antebraço
- Reflexo Estilo-Radial
· C7: - Testes motores do tríceps, flexores do carpo, extensores dos dedos (em
especial do terceiro quirodáctilo)
- Sensibilidade do terceiro dedo
- Reflexo Triciptal
· C8: - Testes motores dos músculos interósseos (preensão entre os dedos mais
laterais)
- Sensibilidade na face medial da mão e antebraço
- Não há reflexo(s) específico(s)
· T1: - Testes motores dos músculos interósseos (preensão entre os dedos
mais mediais)
- Sensibilidade na borda medial do braço
- Não há reflexo(s) específico(s)

Testes Especiais
· Compressão da cabeça (aumenta dor em compressão de raízes nervosas) -
Manobra de Spurling
· Extensão da cabeça (diminui dor em compressão de raízes nervosas)
· Manobra de Valsava (aumenta dor em compressão de raízes nervosas -
aumento da PI)
· Deglutição (dolorida em artrose da coluna cervical)
· Teste de Addison: buscar o pulso radial e ir elevando o membro, notar se há
diminuição (compressão da artéria braquial ao nível do peitoral maior ou
ao nível do escaleno)

9.2.2 Exame da Coluna Lombar

Inspeção
· Presença de Manchas :
· “café com leite” - sugestivo de neurofibromatose (doença congênita)
· negras - sugestivo de linfomas, espinha bífida, malformações musculares,
alterações neurológicas
· Nodulações
· Lordose (ângulo sacral menor que 45º)
· Outras deformidades (gibosidades; escoliose ...)

Palpação
· Palpação de estruturas ósseas
· processos espinhosos
· cóccix (área muito suscetível a lesões ao cair sentado ou em pessoas magras)
· EIPS e Trocanter
· EIAS
· asa do osso ilíaco (Na maioria dos indivíduos corresponde à L3/L4)
· palpação de espinha bífida
· palpação de espondilolistese (mais freqüente entre L5/S1): deslocamento
para diante de um segmento da coluna vertebral
· Palpação de tecidos moles
· rafe mediana
- hipertonia uni ou bilateral
· nódulos fibulo-adiposos (origem desconhecida; provavelmente por tensão
muscular excessiva)
· neuromas (à nível da asa do osso ilíaco)
· região ciática (entre o trocanter maior e a espinha isquiática)
· musculatura abdominal (flacidez pode gerar dores na coluna)

Pesquisa do Grau de Mobilidade

· Flexão / Extensão
· Rotação
· Inclinação Lateral (tende a aumentar a dor da hérnia de disco)

Avaliação Neurológica
· Plexo Sacral (raízes T12 / L1 / L2 / L3 / L4 / L5/S1)
· T12/L1: - Testes motores do músculo íleopsoas (flexão da coxa sentado)
- Sensibilidade no terço proximal da coxa
- Não há reflexo
· L2/L3: - Testes motores do quadríceps
- Sensibilidade no terço médio e distal da coxa
- Reflexo patelar
· L4: - Inversão do Pé
- Sensibilidade na borda medial da perna
- Reflexo patelar
· L5: - Testes motores do extensor longo do hálux
- Sensibilidade na face lateral da perna e dorso do pé
- Não há reflexo
· S1: - Testes motores do tríceps sural (andar em eqüino)
- Sensibilidade na face posterior da perna e lateral do pé
- Reflexo aquileu
· Reflexos Superficiais
· cutâneo abdominal ( movimentos rápidos: superior, médio e inferior)
· cremastérico
· anal
· cutâneo plantar (borda lateral da planta e base dos dedos, movimento lento)

Em compressões nervosas observamos a redução dos reflexos

superficiais (em especial do cutâneo abdominal) e exacerbação dos
reflexos profundos (em especial do patelar e do aquileo)

Contração Clônica - índice de lesão medular.

 Testes Especiais
· Manobra de Lasegue (hérnia discal L5, S1; nevralgia ciática ou
comprometimento meníngeo): elevação até cerca de 50° do MI do
paciente, com a perna em completa extensão, estando o paciente em
decúbito dorsal; pode-se aliar a dorsiflexão (pé)( Esta é a M. de Lasegue
sensibilizado)
· dor ciática (compressão de S1) exacerbada
· dor por compressão de L1 (face lateral da coxa) exacerbada
· Manobra de Valsava: aumento da pressão liquórica; acentua dor por
compressão nervosa
· Manobra de Naffzinger: compressão do seio carotídeo (ídem a Valsava)
· Manobra para sacro-ilíaco: compressão desta região
· Pesquisa do sinal de Babinski
· Manobra de Schoeber: avalia a flexo-extensão da coluna lombar
· Manobra de Flexo-Extensão cervical: medir a distância mento-fúrcula
10. Exame do Sistema Nervoso

A. Inspeção Geral
· Postura e Posição Típicas no Leito
· opistótono
· parkinson (observar também fácies)

· Plegias e Paresias

· Lesões cutâneas
· manchas hipercrômicas ou hipocrômicas
· angiomas
· neurofibromas

· Atrofias, hipertrofias e miofasciculações

· Distonia muscular

· Espessamento de nervos periféricos

· Hipercinesias
· balismo
· coréia
· atetose
· mioclonia (lesão do núcleo denteado do cerebelo): contração brusca e
involuntária de um ou mais músculos, sem deslocamento do segmento,
dependendo do músculo e segmento envolvidos. São movimentos clônicos,
arrítmicos e paroxísticos.
B. Estática
· Pesquisa do Sinal de Romberg
· sinal de Romberg cordonal (clássico): desequilíbrio logo após fechar os
olhos
· sinal de Romberg vestibular: desequilíbrio após fechar os olhos por certo
tempo
Na lesão cerebelar: ocorre desequilíbrio constante (é característico o
aumento da base de sustentação)

Þ outras respostas:
- histerias (atitudes bizarras)
- queda para trás (pacientes idosos com lesão vertebrobasilar)

Þ Manobras de sensibilização
Þ um pé na frente do outro
Þ ficar em um pé só
Þ sentado, braços estendidos (desvios dos MMSS paralelos e para o mesmo
lado indica lesão vestibular; desvio de um só braço cerebelar)

Astasia: impossibilidade de manter-se em pé

Abasia: impossibilidade de andar
Disbasia: dificuldade em andar

C. Marcha
Modo de pesquisar: marcha comum. Observar os desvios ou quedas,
amplitude de cada passo, se o paciente toca o solo primeiramente com
o calcanhar e os movimentos associados de balanço dos braços.

· Principais disbasias:
· marcha hemiparética, helicópede ou ceifante (AVC envolvendo cápsula
interna): um ou ambos os MMII durante a marcha faz movimento
semicircular, a ponta do pé se arrasta no chão.
· marcha vestibular ou em estrela (lesões vestibulares): caracteristicamente
lateralizada, o corpo pende para o lado da lesão.
· marcha cerebelar ou ebriosa: alargamento da base de sustentação, abertura
dos braços para procura de apoio.
· marcha parkinsoniana (“petit-pas”): pequenos passos, MMSS fletidos
(cotovelo e punho) e com tremor; tronco um pouco inclinado para frente.
· marcha tabética (síndromes do cordão posterior): apoio do corpo sobre o
tálus (o bate fortemente contra o chão); olhar atento para os pés; os
membros são movidos grosseiramente desgovernados
· marcha parética uni ou bilateral (neuropatia periférica): ponta do pé parece
estar presa ao solo, o joelho é elevado mais que o normal afim de se
realizar o movimento. Pode aparecer na Hansen (relativo a afecção do
nervo fibular)
· marcha anserina ou miopática: lembra os movimentos de um ganso
· marcha paraparética: se espástica, em tesoura (doença de Little - rigidez
espasmódica congênita dos membros por lesões cerebrais em prematuros ou
crianças nascidas de parto complicado - estado de asfixia): andar curto com
MI(s) enrijecidos.

· Manobras de sensibilização:
· pé ante pé
· na ponta dos pés
· nos calcanhares
· andar rapidamente
· voltar rapidamente
· ir para frente e para trás (formação da “estrela de Babinski”- lesão
vestibular)

D. Força Muscular

SEMPRE COMEÇAR EXAMINANDO O LADO

PRESUMIVELMENTE SADIO

· Força muscular contra-resistência (Análise comparativa)

· Cabeça e Ombro:
 - levantar o ombro (teste para o trapézio)
- mover a cabeça lateralmente (teste para o esternocleido)
· MMSS:
- abdução e adução do braço
- flexão e extensão do antebraço
- flexão e extensão das mãos
- adução e abdução dos dedos e força de preensão
· MMII:
- flexão, abdução e adução da coxa
- extensão e flexão da perna
· flexão e extensão dos pés (dorsiflexão e flexão plantar)

· Manobras Deficitárias: (usar para cada manobra cerca de 1 min.)

· Mingazzini p/ MMSS - braços estendidos paralelamente, dedos das mãos
abertos
· Raimiste - antebraço fletido em 90º, observar se ocorre queda do punho
(mão em gota)
· Barré p/ MMSS (mão) - afastar ao máximo os dedos das mãos
· Mingazzine p/ MMII - decúbito dorsal, flexão em 90º da coxa
· Barré p/ MMII - decúbito ventral, flexão em 90º da perna

E. Tônus Muscular
Achados clínicos incluem:
- Hipotonia
- Hipertonia Elástica (Sinal do Canivete)
- Hipertonia Plástica (Sinal da Roda Denteada)
· Movimentação Passiva
· MMSS - flexão e extensão do antebraço
· MMII - flexão e extensão da perna

· Palpação dos principais grupamentos musculares

· Sinais de Irritação Meníngea ( * corresponde aos principais)
· rigidez de nuca* - flexão e extensão passiva da nuca
· sinal de Kernig* - decúbito dorsal, flexão da coxa + extensão da perna
· sinal de Brudzinski* - flexão da nuca determina flexão involuntária das
pernas e coxas
· sinal contralateral da perna de Brudzinski - a flexão passiva e no grau
máximo da coxa sobre a bacia e da perna sobre a coxa, determina
movimento similar de flexão do lado oposto (resposta “idêntica”), ou
movimento em extensão (resposta “recíproca”)
· Manobra de Lasègue - ver pesquisa para hérnia de disco; pode indicar
comprometimento das leptomeninges
· sinal de Lhermitte - a flexão brusca do pescoço provoca dor em “descarga
elétrica” ao longo da coluna, chegando até as extremidades inferiores.
Aparece em lesões em nível cervical (hérnias, tumores, aderências
meníngeas), bem como em afecções desmielinizantes (esclerose múltipla)
· Manobra de Patrick - indicada para diagnóstico diferencial com processos
articulares da bacia. Faz-se flexão da coxa do lado afetado e coloca-se o
calcanhar sobre o joelho oposto, pressionando para baixo e para fora. No
caso de artrite coxo-femoral há limitação e dor à manobra.

· Sinais de Tetania (secundária ao tétano ou à hipocalcemia):

· sinal de Chvostek: desenvolvimento de fácies tetânica que pode ser
espontâneo ou deflagrado por percussão à altura da eminência malar
· sinal de Trosseau: compressão de massas musculares do braço (pode-se
utilizar o manguito do esfigmo) gerando contração tetânica em flexão do
carpo e dos dedos

F. Coordenação Motora
O distúrbio na coordenação do movimento é chamado ATAXIA.
Esta pode ser de origem cerebelar (predomínio da dismetria,
decomposição do movimento e tremor de intenção) ou cordonal
posterior (por perda da sensibilidade profunda - acentua-se
significantemente ao fechar os olhos). Há ainda casos de ataxia
com origem frontal.
· Prova do Dedo/Nariz e Dedo/Dedo - fazer de ambos os lados inicialmente
com olhos abertos e depois fechados

· Avaliação da Diadococinesia (alterada na síndrome cerebelar) -

alternância de movimentos rápidos repetitivos. Paciente sentado com
mãos nos joelhos, alternar supinação com pronação. Inicialmente deve
estar com olhos abertos e depois com eles fechados. Fazer separadamente
em cada lado e depois com ambas as mãos ao mesmo tempo.

· Prova do Copo d’água - também pode ser feita. Testar a capacidade de

levar um copo d’água à boca sem derrubar

· Prova do Calcanhar Joelho - fazer de ambos os lados com paciente em

decúbito dorsal; inicialmente olhando para o teto e, posteriormente, com
os olhos fechados

G. Reflexos Nervosos
· Exame dos Reflexos Superficiais
· reflexo cutâneo abdominal (entra em fadiga rapidamente; em parte da
população é ausente) - componente superior (T6 - T9) - componente
médio (T9 - T11) - componente inferior (T11 - T12)
· reflexo cutâneo plantar (centro em L5 - S2)
- sinal de Babinski: resposta anômala do reflexo cutâneo plantar em
indivíduos acometidos de lesão piramidal, comas, intoxicação aguda e
durante crises convulsivas (é considerado não patológico em crianças com
até 12 meses). Deve ser feita a pesquisa de seus sucedâneos abaixo
relacionados:
> Sinal de Chaddock: atrito na região inframaleolar lateral
> Sinal de Schaefer: compressão do tendão de Aquiles
> Sinal de Gordon: compressão da panturrilha
> Sinal de Austregésilo-Esposel: compressão do quadríceps
> Sinal de Oppnheim: atrito sobre a crista da tíbia (tuberosidade)
· reflexo córneo palpebral
· reflexo cremastérico (usado ocasionalmente)
· Exame dos Reflexos Profundos
· reflexo biciptal (nervo musculocutâneo - C5/C6)
· reflexo triciptal (nervo radial - C6/C8)
· reflexo estilorradial ou braquiorradial (nervo radial - C5/C6)
· reflexor flexor comum (nervo mediano - C7/C8/T1)
· reflexo patelar (nervo femoral - L2/L4)
· reflexo aquileu (nervo tibial - L5/S2)

H. Sensibilidade
· Sensibilidade Superficial (FAZER COMPARATIVAMENTE), perguntar ao
paciente qual a sensação obtida e se há diferença de sensação de um lado
para outro. O PACIENTE DEVE ESTAR COM OS OLHOS
VENDADOS. Comparar também trechos distais com trechos proximais.
· térmica
· tátil
· dolorosa

· Sensibilidade Profunda
· vibratória (palestesia): uso do diapasão (256 ciclos) sobre eminências ósseas
· cinética postural: movimentar uma parte do corpo do paciente, que deve
estar com os olhos fechados e pedir para que ele explicite sua posição
(testa portanto a propriocepção). O hálux é muito usado para este teste
· compressão muscular (barestesia): observar a sensibilidade à compressão de
massas musculares profundas (está abolida ou diminuída em processos
radiculares e tabes)

· Sensibilidade Especial
· localização do estímulo (tato epicrítico): pedir para o paciente explicitar com
o máximo de precisão um ponto de onde vem um determinado estímulo;
pode ser feito juntamente com a avaliação da sensibilidade superficial
· discriminação de dois pontos: determinar a menor distância onde o paciente
pode sentir dois estímulos feitos simultaneamente. Tal distância varia com
a parte do corpo
· grafoestesia: reconhecimento de símbolos supostamente escritos sobre a pele
· estereognosia: reconhecimento de objetos colocados na mão sem o auxílio
da visão

I. Exame dos Nervos Cranianos

· I PAR - Nervo Olfatório
· aspiração por cada narina, separadamente, de substância(s) com odor
característico (café, hortelã, nicotina ...)

· II PAR - Nervo Óptico

· acuidade visual (pode-se fazer uma análise superficial comparativa; o
exame mais apurado fica reservado ao oftalmologista)
· campimetria comparativa (um exame mais acurado de campimetria é feito
pelo oftalmo)
· presença de escotomas e anopsias
· fundo de olho (uso de oftalmoscópio)
· abolição do reflexo fotomotor com consensual preservado (via aferente)

· III PAR - Nervo Oculomotor / IV PAR - Nervo Troclear / VI PAR -

Nervo Abducente
· presença de ptose aliada a estrabismo divergente (paralisia do III par)
· miose (paralisia do III par)
· movimentos do globo ocular:
- superiormente (III par - inervação do músculo reto superior)
- inferiormente (III par - inervação músculo reto inferior)
- adução (III par - inerva músculos reto medial e oblíquo inferior)
Þ movimento de abdução do olho (VI par - inerva músculo reto lateral)
Þ movimento de adução + movimento para baixo (IV par - inerva músculo
oblíquo superior)
 RS
lateral III medial
OI
III

Fazer esse movimento ocular

RL RM
VI III inicialmente com um olho de
cada vez e posteriormente
com os dois olhos
OS concomitantemente
IV
RI
III

Þ Oculomotricidade extrínseca:
- reflexo fotomotor (resposta direta e consensual)
- reflexo de acomodação e convergência

Þ V PAR - Nervo Trigêmio

Þ neuralgia do trigêmio: quadro mais comum em afecções deste nervo.
Caracteriza-se por dor intensa na face
Þ sensibilidade superficial da face (térmica, tátil e dolorosa)
Þ movimento de mastigação (palpar os músculos masseter, pterigoideos
medial e lateral e temporal ...)
Þ reflexo córneo-pálpebral (a via aferente)

· VII PAR - Nervo Facial

· mímica facial
- cara de zanga (metade superior da face)
- enrrugar a testa (metade superior da face)
- fechar os olhos com força; observar se há lagoftalmo ou sinal dos
cílios de Barré (metade superior da face)
- mostrar os dentes (metade inferior da face)
- assoviar (metade inferior da face)
- contrair o platisma (metade inferior da face)
- abolição do reflexo córneo palpebral (via eferente)
1) o sinal dos cílios de Barré aparece em paresias discretas sendo
comum nestes casos observarmos a presença de epífora ,
vermelhidão da esclera (irritação) e o sinal de Bell
2) é importante sabermos diferenciar clinicamente lesões periféricas e
centrais do nervo facial

· VIII PAR - Nervo Vestíbulo Coclear

· pesquisa do sinal de Romberg vestibular
· alteração na marcha - “marcha em estrela”
· nistagmo vestibular
· prova de Weber (diapasão no vértix) e prova de Rinne (diapasão no
processo mastoideo)- diferencial de surdez de condução e precepção

· IX PAR - Nervo Glossofaríngeo

· motricidade do pálato - movimentação da úvula (pesquisar se há “sinal da
cortina”)
· sensibilidade no terço posterior da língua (testar bilateralmente)
· reflexo faríngeo

· X PAR - Nervo Vago

· disfonia
· voz bitonal
· observar movimentação das cordas vocais por laringoscopia direta ou
indireta

· XI PAR - Nervo Acessório

· mover a cabeça para o lado contra resistência - teste para esternocleido
· levantar o ombro contra resistência - teste para o trapézio

Em lesões do segundo nervo motor temos a atrofia precoce destes

músculos

· XII PAR - Nervo Hipoglosso

· colocar a língua para fora - observar se há desvio do ápice (havendo
desvio, este indica o lado da lesão)
· atrofia da hemilíngua
FEBRE
ADENOMEGALIAS
EDEMA
DOR
ANEMIA E CIANOSE
DOR TORÁCICA
TOSSE E HEMOPTISE
DISPNÉIA E INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
HEMATÊMESE E MELENA
CONSTIPAÇÃO E DIARRÉIA
ASCITE E INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
DISTÚRBIOS DOS MOVIMENTOS
DISTÚRBIOS SENSITIVOS E SENSORIAIS
ALTERAÇÕES MENTAIS E DA CONSCIÊNCIA
SÍNDROME MENÍNGEA E DE HIPERTENSÃO
INTRACRANIANA
Síndromes Pleuropulmonares

Compreedem:
· síndromes brônquicas
· síndromes pulmonares
· síndromes pleuríticas

1. Síndromes Brônquicas

Síndromes Inspeção Palpação Percussão Ausculta Causas

Brônquicas

obstrução tiragem FTV normal hipersonoridade MV diminuído asma

inspiratória ou diminuído com brônquica
expiração
prolongada

dilatação amplitude FTV normal pode aparecer estertores bronquiec-

pode estar ou aumentado submacicez sub - tasias
diminuída crepitantes
localizados
2. Síndromes Pulmonares

Síndrome Inspeção Palpação Percussão Ausculta Causa

Pulmonar

Consolidação amplitude FTV macicez ou sopros pneumonia

diminuída aumentado submacicez tubários infarto
ou estertores tuberculose
Condensação crepitantes
Pulmonar pectoriló
quia

Atelectasia amplitude FTV macicez ou sopro tubário neoplasias

diminuída diminuído ou submacicez MV abolido brônquicas
retração dos abolido ressonância
espaços vocal corpos estranhos
intercostais diminuída
tiragem

Hiperaeração amplitude expansibilidad pode aparecer MV e enfisema

diminuída e hipersonorida ressonância pulmonar
tórax em tonel diminuída de vocal
FTV diminuída
diminuído

Congestão amplitude FTV normal sonoridade estertores IVD

ou aumentado normal ou crepitantes em
passiva dos pode estar
submacicez base estenose mitral
diminuída
pulmões nas bases

As Síndromes de Obstrução e de Hiperaeração se fundem em uma

única entidade clínica denominada D.P.O.C (doença pulmonar
obstrutiva crônica)
 3. Síndromes Pleurais

Síndromes Inspeção Palpação Percussão Ausculta Causas

Pleurais

Aguda amplitude expansibilidad sonoridade atrito pleural pleuríte aguda

diminuída e e FTV normal ou
diminuídos submacicez
Pleurite
Seca
retração expansibilidad macicez ou MV e espessamento
Crônica torácica, e e FTV submacicez ressonância da pleura
amplitude diminuídos vocal
diminuída diminuídos

Derrame Pleural amplitude FTV macicez abolição do Hidropleura

diminuída diminuído ou MV
abolido egofonia

Pneumotórax normal ou expansibilidad hipersonoridad MV diminuído presença de ar

abaulamento e e ressonância no espaço
dos espaços diminuída ou som vocal pleural
intercostais FTV timpânico diminuída
diminuído
CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS DE CERTOS
TIPOS DE EDEMAS

1. Edema Alérgico.

Pode ser generalizado, mas costuma restringir-se a certas áreas,

principalmente a face. Instala-se de modo súbito e rápido; por este motivo a
pele torna-se lisa e brilhante, podendo também apresentar-se com a temperatura
aumentada e coloração rubra. Trata-se de um edema mole e algo elástico.
Geralmente acompanha-se de fenômenos angioneuróticos , e o fator
principal na sua formação é o aumento da permeabilidade capilar. Da reação
antígeno-anticorpo surgem diferentes substâncias dentre as quais as histaminas
e as cininas, que, agindo ao nível capilar alteram a sua permeabilidade. Tal
alteração permite a passagem de água para o interstício entre as células.

2. Linfedema.

É o edema resultante do comprometimento do sistema linfático. Suas

características dependem da etiologia, tempo de evolução e suas complicações.
Em sua fase inicial o linfedema é mole, depressível, frio, indolor e regride com
o repouso. O de longa duração costuma ser duro . não depressível, frio, indolor
e não regride com o repouso.
O linfedema congênito é o que surge desde o nascimento. Neste grupo se
enquadram o linfedema primário congênito propriamente dito, o linfedema por
brida amniótica e o linfedema familiar ou doença de Milroy. Acomete qualquer
parte do organismo em toda sua extensão ou pode ficar restrito a um membro,
podendo estar associado a outras mal-formações como o hemangiomas
capilares ou hemangiomas cavernosos. Sua consistência é elástica e
depressível, o repouso não reduz significantemente o edema.
O linfedema primário congênito parece ser conseqüência de uma má
formação linfática regional que leva à estase linfática.
O linfedema por brida amniótica é o resultante da compressão
circunferencial de um membro durante o desenvolvimento intra-uterino. Ao
exame físico o paciente apresenta uma área de constricção com hipotrofia e
edema elástico da parte distal.
A doença de Milroy (linfedema primário familiar), evolui mais
rapidamente que os demais de origem congênita. O membro afetado é sede de
surtos freqüentes de erisipela, fica totalmente deformado tomando o aspecto de
uma elefantíase.
 O linfedema primário precoce costuma aparecer entre os 9 e 15 anos.
Atinge com maior freqüência o sexo feminino (10/01). É conseqüente de
hipoplasia ou aplasia do sistema linfático superficial. Evolui lentamente com o
decorrer dos anos, porém complicações infecciosas, como a erisipela,
provocam a deformidade do membro chegando à elefantíase como nos outros
tipos de linfedema.
No linfedema secundário a alteração dos vasos linfáticos decorrem da
ligadura, secção, resseco ou trombose dos vasos coletores linfáticos. Dos
processos infecciosos o que mais freqüente leva à oclusão linfática é a
erisipela. Outra doença que pode levar a tal oclusão é a filariose.
O linfedema secundário à safectomia interna, realizada para tratamento
de varizes ou para ser usada como ponte em cirurgia de revascularização
arterial, geralmente decorre de lesão dos vasos coletores linfáticos que
acompanham a veia safena. O edema não aparece imediatamente após a
cirurgia mas sim meses depois. Havendo regeneração dos linfáticos o edema
regride, caso contrário progredirá lentamente levando à deformidade do
membro e incapacidade funcional do mesmo.
O linfedema secundário à alteração dos linfonodos é mais freqüente nos
casos de comprometimento dos gânglios linfáticos por neoplasia, primaria ou
metastásica. Nos membros superiores é freqüente após a mastectomia com o
esvaziamento ganglionar da axila.
Alguns medicamentos como a anfotericina B, podem causar fibrose dos
linfonodos e consequentemente um linfedema.

Linfedema Linfedema Secundário por Linfedema Secundário por

Primário Alteração dos Vasos Linfáticos Alteração dos Linfonodos
Congênito Pós surtos de erisipela Neoplasias
Precoce Pós estase venosa crônica Fibrose pós-radioterapia
Tardio Pós traumas Esvaziamento ganglionar
Filariose Tuberculose
Iatrogênico Medicamentos
3. Edema na Trombose Venosa (Tromboflebite).

Aparece em 80% dos casos de trombose venosa. Localiza-se na região

imediatamente abaixo da trombose (quando esta atinge a veia ilíaca ou veia
cava inferior pode levar ao edema do períneo, região glútea e membro inferior).
É mole, chega a ser intenso, e a pele costuma estar pálida. Em certos casos
adquire tonalidade cianótica (devido a estase venosa). Classicamente estas
condições são chamadas:
· flegmasia alba dolens: nesta condição o edema aparece desde a raiz da
coxa, esta associado a dor, coloração esbranquiçada da pele e aumento da
temperatura do membro afetado.
· flegmasia alba cerulea: o edema é freqüentemente intenso, aparece
desde a raiz da coxa, esta associado a cianose intensa, diminuição da
temperatura, flictenas e áreas de necrose que podem atingir todo o
membro.
Se dá pelo aumento da pressão hidrostática devido a oclusão do vaso.
Quando há inflamação associada (tromboflebite), o edema se caracteriza
por ser localizado, de intensidade leve a mediana (+ a + +), elástico, doloroso,
com a pele circunjacente apresentando-se quente, vermelha, lisa e brilhante.

4. Edema Varicoso.

Edema localizado que pode aparecer em indivíduos portadores de

varizes.
Localiza-se nos membros inferiores, preponderando em uma ou outra
perna; acentua-se com a longa permanência na posição ereta, não é muito
intenso (+ a + +); a princípio de consistência mole, porém nos casos mais
antigos tende a tornar-se mais duro; é inelástico e com o passar do tempo a pele
vai alterando a sua coloração até adquirir tonalidade castanha ou mesmo mais
escura. Pode se tornar espessa ou de textura mais grosseira.
5. Mixedema.

É uma forma particular de edema observado no hipofunção tireoideana.

Não se trata de uma retenção hídrica conforme ocorre nos edemas de maneira
geral. No mixedema há deposição de substância mucopolissacaríde
(glicoproteínas) no espaço intersticial e secundariamente uma certa retenção de
água. É um edema pouco depressível, inelástico, não muito intenso e a pele
apresenta alterações próprias da insuficiência tireoideana.

6. Edema na Cirrose Hepática.

Edema generalizado mas quase sempre discreto(+ a + +). Predomina nos

membros inferiores sendo habitual a presença de ascite de maneira
concomitante. É mole, inelástico e indolor. Além da hipoproteinemia
conseqüente do distúrbio metabólico proteíco, acredita-se que participe de
modo relevante na sua formação o hiperaldosteronismo secundário,
responsável pela retenção de sódio e água.
A cirrose hepática, carcinomatose peritonial, peritonite tuberculosa e
ICC (ver abaixo) estão relacionadas com cerca de 90% dos casos de ascite -
presença de líquido seroso em quantidade aumentada na cavidade abdominal.

7. Edema na Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC).

O edema é um dos sinais cardinais da ICC e se caracteriza por ser

generalizado com predominância nos membros inferiores. diz-se ser vespertino
por ser observado no período da tarde, após o paciente manter-se em pé por
várias horas - em doentes acamados a retenção hídrica se acumula na região
pré sacra. O edema cardíaco varia de intensidade (+ a + + + +), é mole,
inelástico e indolor e a pele circunjacente pode se apresentar lisa e brilhante.
Decorre sobretudo do aumento da pressão hidrostática associada à retenção de
água e sódio.
Edema Escrotal na Insuficiência Cardíaca Congestiva - É um edema
mole, que deixa marca quando comprimido. Pode aparecer ainda na nefrite
crônica, na cirrose hepática e na desnutrição grave.
8. Edema Renal.

É o observado na síndrome nefrótica, síndrome nefrítica e na

pielonefrite. Seja qual for a sua causa apresenta características semiológicas
comuns (embora se diferenciem quanto à fisiopatologia). É um edema
generalizado, predominantemente facial, acumulando-se de modo particular
nas regiões subpalpebrais . É mais evidente no período matutino - os pacientes
costumam relatar que amanhecem com os “olhos empapuçados”.
Na síndrome nefrótica o edema é intenso (+ + + a + + + +) e se
acompanha freqüentemente de derrames cavitários. Já na síndrome nefrítica e
na pielonefrite é discreto ou moderado (+ a + +). Além disso o edema renal é
mole, inelástico, indolor e a pele circunjacente mantém a temperatura normal
ou discretamente reduzida.
Na síndrome nefrítica, além do desbalanço glomérulotubular
levando à retenção de sódio e água ocorre o aumento da permeabilidade
capilar.
ALTERAÇÕES NAS BULHAS CARDÍACAS

1. Alterações de B1

Compreendem modificações na:

· intensidade
· timbre
· tonalidade
· os desdobramentos
· os mascaramentos

a) Intensidade, timbre e tonalidade:

As condições que levam à diminuição do enchimento ventricular

como taquicardia, hipertireoidismo e contrações prematuras (extra-sístoles)
acompanham a hiperfonese de B1. Ainda, em situações de elevação da pressão
intra-atrial, como por exemplo ocorre na estenose mitral, as valvas ao se
fecharem geram maior ruído levando assim ao aumento na intensidade da
bulha. O mesmo ocorre após exercício físico, pacientes portadores de febre,
hipertireoidismo, estenose mitral e outras situações que envolvem aumento da
contratilidade do miocardio.
Já nos casos de elevação lenta da pressão intraventricular -
miocardite, miocardiopatia crônica, miocardioesclerose, infarto do miocardio,
insuficiência cardíaca - B1 costuma ser hipofonética. Nota-se diminuição da
intensidade da bulha nos choques cardiogênicos (menor força de contração do
miocardio e fechamento mais lento das valvas AV).
Na fibrilação atrial a intensidade de B1 varia de uma sístole para
outra - hora hiperfonética, hora de intensidade mediana, hora fraca. Isto
se deve ao variável enchimento dos ventrículos, decorrentes por sua vez das
diferentes durações das diástoles.
Quando a valva mitral está lesada, com fibrose do aparelho
orovalvar e fusão das comissuras, há um aumento da intensidade de B1 que
também adquire timbre metálico.
Na estenose mitral com calcificação intensa da valva, B 1 pode
diminuir de intensidade grandemente em virtude dos folhetos ficarem quase
imobilizados e, portanto, incapazes de produzir algum ruído.

b) Desdobramentos:
 Pode aparecer em crianças e jovens uma B1 desdobrada no foco
mitral e/ou tricúspide, devido ao assincronismo discreto na contração dos
ventrículos.
Se o desdobramento for amplo, pode-se levar em consideração o
bloqueio de ramo direito, que atrasando a contração ventricular direita, atrasa o
fechamento da tricúspide (no foco pulmonar também será observado o
desdobramento de B2).

c) Mascaramento de B1:

Ocorre quando há sopro sistólico de regurgitação (tem início junto

com B1 e estende-se até o fim da sístole).

2. Alterações de B2
Dentre estas estão:
· alterações na intensidade
· alterações no timbre
· desdobramentos de B2
Devemos lembrar que na criança B2 é mais intensa no foco pulmonar, na
adolescência e no jovem os componentes aórtico e pulmonar costumam ter a
mesma intensidade, em adultos e idosos torna-se mais intensa na área aórtica.

a) Intensidade:

Nas situações em que há decrescimento do débito ventricular, as valvas

sigmóides se mantém próximas umas das outras no momento em que se inicia
o seu fechamento - como conseqüência temos a diminuição da intensidade de
B2 - é o que ocorre nas extra sístoles, na estenose aórtica, estenose pulmonar e
nas miocardiopatias. Valvas calcificadas, como ocorre na estenose aórtica
calcificada, produzem ruído de pouca intensidade pelo fato de se
movimentarem muito pouco - neste caso o componente aórtico de B2 é
praticamente inaudível. O mesmo acontece em defeitos congênitos em que haja
soldadura das valvas que as impeça de movimentar-se amplamente.
Ao contrário do visto acima, em condições em que ocorre aumento do débito
cardíaco - persistência do canal arterial, comunicação interatrial - pode ocorrer
hiperfonese de B2 no foco pulmonar. O aumento na pressão da aorta -
hipertensão arterial sistêmica - e da pulmonar - hipertensão pulmonar -
provocam aumento na intensidade respectivamente nos componentes aórtico e
pulmonar de B2, isto ocorre devido ao fato de nestas condições as cúspides se
fecharem com maior força.
b) Timbre e tonalidade:

A alteração mais comum decorre do endurecimento das sigmóides, quando isto

ocorre a bulha adquire caráter seco.

c) Desdobramentos de B2
Desdobramento constante e variável: ocorre no bloqueio do ramo direito do
feixe de His (o estimulo chega atrasado do lado direito causando assincronismo
no batimento dos ventrículos), é geralmente acentuado na inspiração profunda.
Desdobramento fixo: quando existe aumento de fluxo de sangue para o
ventrículo direito, como ocorre na comunicação interatrial, esta câmara vai
desprender mais tempo para se esvaziar o que faz a valva pulmonar se fechar
após a aórtica. Ocorre independentemente da fase da respiração. Outra causa é
a estenose da pulmonar onde a sístole ventricular direita se prolonga em
decorrência de dificuldades do esvaziamento desta câmara, acarretando retardo
no componente pulmonar.
Desdobramento invertido: observado no bloqueio do ramo esquerdo do feixe
de His. Em condições normais , o componente aórtico precede o pulmonar
porquê o estimulo despolariza o ventrículo esquerdo alguns centésimos de
segundo antes de despolarizar o direito. Neste tipo de bloqueio ocorre o
inverso, a contração do ventrículo direito se faz antes que a do esquerdo, logo o
componente aórtico passa a situar-se após o pulmonar, como visto, o inverso
da situação normal. Esta alteração é atenuada ou mesmo desaparece na
inspiração profunda e fica mais explicitado na expiração. Tal desdobramento
pode ocorrer na estenose aórtica acentuada, neste caso pelo atraso mecânico no
fechamento da valva aórtica.

Fisiológico Cte. e Variável Fixo Paradoxal

audível em foco acentuado na inspiração não varia com a componente aórtico
pulmonar apenas na profunda respiração (insp/exp) precede o componente
inspiração pulmonar, acentuado na
expiração
Desdobramentos de B2

3. Alterações de B3 e B4
Em crianças e jovens pode aparecer B3 sem que isto tenha qualquer
significado patológico. Algumas miocardiopatias como insuficiência mitral,
miocardite, miocardiopatia e cardiopatias congênitas que apresentam shunt da
esquerda para a direita provocam alterações da hemodinâmica ou da própria
estrutura da parede ventricular que acabam por originar uma terceira bulha
patológica. Não há diferenciação estetacústicas em relação à B3 fisiológica,
isto deve ser feito tomando-se em consideração a presença de outras alterações
indicativas de lesão cardíaca.
A quarta bulha pode ser encontrada em crianças normais, sua presença no
entanto obriga cuidado maior a fim de se afastar causas patológicas. As
condições anormais que podem lhe dar origem são as lesões estenóticas das
valvas semilunares, hipertensão arterial, doença coronariana agudas ou
crônicas, as miocardiopatias hipertróficas, ou seja, todas as situações em que
há diminuição da complacência ventricular.
SOPROS CARDÍACOS MAIS
CARACTERÍSTICOS
1. Sopro da Insuficiência Mitral
· sopro sistólico de regurgitação
· irradiação para região axilar (sopro circular de Miguel Couto)
· mais audível em foco mitral
· holosistólico
· intensidade variável
· em platô (constante); pode abafar o som de B1
· habitualmente vem acompanhado de B3

O sopro da insuficiência tricuspide tem característica semelhantes; é

todavia melhor audível em foco tricuspide (ver ainda manobras)

2. Sopro da Estenose Mitral

· sopro diastólico
· baixa freqüência (melhor audível com campânula)
· no início da sistole pode-se ouvir estalido de abertura (presença clássica)
· timbre rude (ruflar)
· melhor audível em decubito lateral esquerdo
· primeira bulha hiperfonética (CARACTERÍSTICA IMPORTANTE)
· pode aparecer o reforço pré-sistólico

3. Sopro da Insuficiência Aórtica (sopro de Austin Flint)

· sopro diastólico
· timbre aspirativo
· em decrescendo
· melhor audível em foco aórtico acessório
4. Sopro da Estenose Aórtica
· sopro sistólico de ejeção
· pode-se ouvir click de ejeção que precede o sopro (apenas na estenose
aórtica valvar)
· melhor audível em foco aórtico acessório
· em crescente-decrescente
· Irradiação para fúrculas e carótida - quando audível bilateralmente em
carótidas, descreve-se a estenose aórtica valvar / quando audível apenas
em carótida direita descreve-se a estenose aórtica supravalvar
(geralmente é congênita)

5. Quadro de manobras à beira do leito visando identificação de

sopros

Rivero Hand Posição em Valsava Squatting

Carvallo Grip Pé
Fisiologia + RV + RVP - RV - RV +RV/+RVP
Sopros de
cavidade + 0 - - +
direita
Insuficiência 0 + - - + ou -
Aórtica
Estenose 0 - - - + ou -
Aórtica
Insuficiência 0 + - - +
Mitral
Hipertrofia
Septal 0 - + + ---
Assimétrica

LEGENDA: 0 sem alterações - diminui

+ acentua --- diminuição considerável

RV: Retorno Venoso

RVP: Resistência Vascular Periférica

LESÕES DERMATOLÓGICAS ELEMENTARES

1. Introdução

A pele é um dos maiores órgãos de nosso corpo, perfazendo 16% do seu peso
total. Está em perfeita sintonia com todo o organismo e reflete o estado de
saúde do indivíduo. Pele “normal” seria aquela livre de qualquer alteração em
termos funcionais e estruturais.

· Epiderme - Camada Córnea

- Camada Lúcida
- Camada Granulosa
- Camada Espinhosa
- Camada Basal

· Derme - Camada Papilar

- Camada Reticular

Obs.: Hipoderme não faz parte da pele, apenas lhe serve de suporte e união
com os órgãos subjacentes. Nela encontraremos o chamado “panículo
adiposo” (isolante térmico).

Estruturas presentes na pele a serem destacadas:

· Pêlos e Unhas
· Glândulas Sebáceas e Glândulas Sudoríparas
· Terminações Nervosas
· Vasos Sangüíneos e Linfáticos (derme)

2. Lesões Dermatológicas Elementares - Conceito

“Modificações no tegumento cutâneo determinado por processos inflamatórios,

degenerativos, circulatórios, neoplásicos, distúrbios do metabolismo ou defeito
de formação” (Porto, 1994). Fácil visualização sendo portanto acessível aos
exames clínicos mais simples.

3. Semiotécnica e Classificação

Basicamente são empregadas técnicas de inspeção e palpação. É de auxílio o

uso de uma lupa.
Classificação:
· Primárias
· Secundárias
Tal classificação é muito importante e deve ser levada semiologicamente em
conta - devemos sempre, na medida do possível procurar a lesão primária.

Sem Relevo Sólida Líquida

Máculas Pápulas (até 1cm) Vesículas
Manchas Tubérculos Pústulas
Placas Bolhas
Nódulos Abcessos

Tabela: LDE primárias, todas as demais (não presentes no quadro) são secundárias.

4. Tipos de Lesões

· Lesões caracterizadas por modificação da pele sem relevo ou espessamento:

máculas e manchas (hipo e hipercromáticas, telangectasias, eritemas,
equimoses, petéquias, púrpuras, por deposição pigmentar ...).
Obs.: As aranhas vasculares (forma de telangectasia) são muito freqüentes
na cirrose hepática.
As púrpuras (manchas puntiformes maiores que as petéquias, de 0,5 a 1,5 cm
de diâmetro) podem ser palpáveis ou não. Se palpável é uma púrpura
vascular (espécie de pápula), se não palpável é uma mácula dita púrpura
trombocitopênica.

· Lesões elementares sólidas:

Pápula (até 1cm de diâmetro, é interessante notar que não deixam cicatrizes).
Tubérculo
Nódulo, Nodosidade e Goma
Lesão Urticada
Queratose
Vegetação
Espessamento ou Infiltração
Liquenificação
Esclerose (e Fibrose)
Edema

· Lesões elementares de conteúdo líquido:

Vesícula
Bolha
Pústula
Abscesso

· Solução de continuidade:
 Erosão ou Escoriação
Ulceração ou Úlcera
Fissura ou Rágade
Fístula

· Lesões elementares caducas:

Escama
Crosta
Escara ou Esfacelo

· Seqüelas:
Atrofia
Cicatriz
Termos Técnicos em Medicina

Estado Geral

astenia: depressão do estado geral, acarretada por insuficiências funcionais

múltiplas. Pode indicar enfraquecimento das funções de um órgão ou sistema.

cianose: coloração azul dos tegumentos devido ao aumento, no sangue capilar,

da hemoglobina reduzida, cuja taxa ultrapassa 5g por 100ml. Pode ser
localizada ou generalizada.

icterícia: sintoma que consiste em uma coloração amarela mais ou menos

intensa da pele e das mucosas devido à impregnação dos tecidos pêlos
pigmentos biliares.

Pele

equimose: mancha quer negra, quer marrom ou amarelada, resultante da

infiltração do tecido celular subcutâneo por certa quantidade (variável) de
sangue. Pode surgir na pele, nas mucosas ou nas serosas.

fâneros: termo genérico para as produções epidérmicas aparentes, tais como

pêlos e unhas.

Mamas

mastite: nome genérico para todas as afecções inflamatórias da mama.

Aparelho Respiratório

Pleuriz: inflamação da pleura aguda ou crônica, com ou sem derrame

(pleurite).

hemoptise: expectoração, em quantidade mais ou menos abundante, de sangue

proveniente das vias respiratórias.

estridor: ruído estridente que se repete a cada movimento respiratório. O

ruído advém de uma obstrução em maior grau - em alguns casos torna-se
necessária rápida intervenção.

tiragem: depressão da parede torácica, quer acima, quer abaixo do esterno,

durante fortes inspirações, quando a entrada do ar no peito é impedida por
um obstáculo mecânico.

Aparelho Cardiovascular

ortopnéia: dispnéia que impede o doente de ficar deitado e o obriga a ficar

sentado ou de pé.

dispnéia paroxística noturna: exacerbação dos sinais durante o período

noturno. O termo é empregado com relação à dispnéia; não é contínua,
aparece durante a noite, normalmente durante o sono do paciente que tende
então a entrar em ortopnéia.

dispnéia: respiração difícil.

Aparelho Digestório

pirose: sensação de queimação que parte do epigástrio, sobe pelo esôfago até
a garganta, e se acompanha de eructação e regurgitação de um líquido ácido
queimante; é um sintoma de dispepsia.

eructações: emissão ruidosa pela boca de gases provenientes do estômago.

hematêmese: vômito de sangue de qualquer origem.

meteoros: (meteorismo) insuflação do abdome por gases contidos no intestino.

constipação: retardo da evacuação fecal, de qualquer causa. É a “prisão de

ventre”.

acolia: ausência de pigmentação nas fezes, estas portanto perdem sua

coloração.

melena: sintoma que consiste na evacuação pelo ânus de sangue negro

misturado ou não às fezes.

enterorragia: hemorragia intestinal. Temos a saída de sangue vivo pelo ânus.

Obs.: Tenesmo é diferente de "prisão de ventre"

Aparelho Urinário

polaciúria: freqüência exagerada das micções, não coincidindo

necessariamente com o aumento do volume total de urina.

nictúria: excreção urinária de predominância noturna.

poliúria: secreção de urina em quantidade abundante.

disúria: dificuldade de micção.

piúria: emissão de urina misturada com pus.

Aparelho Genital

amniorrexe: refere-se à rotura da bolsa amniótica durante a gestação, com

subseqüente extravazamento de líquido amniótico.
Membros

flebites: inflamação aguda, subaguda ou crônica de uma veia.

claudicação: entorpecimento doloroso e rigidez do membro. A grosso modo é

uma forma de angina à nível dos membros (a fisiopatologia é a mesma).

parestesia: anomalia da percepção das sensações. Pode designar ainda

sensações desagradáveis que surgem sem causa aparente, tais como
formigamento, entorpecimento, picadas, calor, frio etc... É aquilo que o leigo
chama de dormência ou amortecimento.

flogose: inflamação

bursite: inflamação das bolsas serosas (bursas).

Dorso

ciática: refere-se à dor ciática; é bem característica, resulta da compressão

sobre as raízes do nervo ciático.

Sistema Hematopoiético

discrasias: má constituição. O termo é geralmente empregado para a discrasia

sangüínea e diz respeito às alterações na coagulação.

Sistema Endócrino

polidipsia: sede excessiva.

polifagia: fome excessiva.

hirsutismo: virilismo pilar.

Sistema Nervoso

síncope: perda de consciência brutal e completa ligada a anóxia cerebral

súbita. Acompanha palidez extrema e, geralmente, parada respiratória. É
provocada por uma pausa cardíaca, taquicardia excessiva ou bradicardia, ou
por uma repentina hipotensão arterial.

ausências: perda passageira da memória ou mesmo da consciência devido a

um excesso de fadiga, a uma intoxicação (álcool, ópio etc...) ou a um distúrbio
passageiro da irrigação cerebral.

dor radicular: dor relativa às raízes dos nervos cranianos ou raquianos.

Psique

ideação: refere-se ao encadeamento de raciocínios; percebe-se durante a

conversa com o paciente.

demência: deterioração mental; diminuição irreversível das capacidades

intelectuais.

EXAME PROCTOLÓGICO
Þ posição lateral de Sims: decúbito lateral direito ou esquerdo, com as pernas
fletidas sobre o abdome
Þ posição genupeitoral: postura de “prece maometana”

Inspeção
· Tumorações (trombose hemorroidária externa é a mais comum)
· Abcessos da região perianal
· Lesões tumorais que prolabam para fora do ânus (pólipo e neoplasias do
canal anal)
· Fissura anal
· Plicomas
· Condilomas
· Orifício externo de fístulas
· Prolapso do reto
· Teste do Reflexo Anal

Toque Retal

TÉCNICA: usar o dedo indicador que deve estar protegido com luva ou
dedeira. Lubrificar com vaselina ou xilocaína (gel). Introduzir o dedo
com delicadeza colocando-o na posição lateral (o maior diâmetro do
canal anal é no sentido ântero-posterior). Após vencer a barreira do
esfíncter faz-se, com manobras de rotação do dedo, o exame de todo o
canal anal.
· na face anterior tocar a loja prostática (no homem) ou o relevo vaginal (na
mulher)
· detectar aumento de tamanho, alterações na superfície (deve ser lisa),
presença do sulco mediano, e a consistência (deve ser fibroelástica) da
próstata
· observar se há tumorações e/ou rugosidades no canal anal (normalmente este
deve ser liso e sem qualquer rugosidade)
· ao retirar o dedo observar se há presença de fezes, muco ou sangue na luva

EXAME DO CANAL INGUINAL - PESQUISA DE

HÉRNIAS INGUINAIS
· Buscar uma melhor observação da hérnia com o paciente em pé
· Delimitar o saco herniário (protusão da hérnia) pedindo para o paciente
fazer manobra de esforço
· Reduzir a hérnia por manobras delicadas com o dedo e sentir o trajeto do
saco herniário e seu orifício interno
· Definir a classificação da hérnia: hérnia direta ou de esforço / hérnia indireta
ou oblíqua externa

TÉCNICA: introduzir o dedo indicador a partir da face externa da bolsa

escrotal para dentro do canal inguinal do lado da hérnia. Uma vez o
dedo aí instalado pedir para o paciente realizar manobra de esforço. Na
hérnia indireta, o examinador sentirá a compressão da hérnia sobre a
ponta de seu dedo. Já na hérnia direta, a compressão se dará ao longo
da face medial de seu dedo.

· Observar se há encarceramento (hérnia irredutível) ou estrangulamento (no

estrangulamento a hérnia estará irredutível, dolorosa, dura e tensa à
palpação - acompanha-se ainda dor em cólica, peristalse de luta, náuseas e
vômitos; com o passar do tempo delineia-se o quadro clínico da oclusão
intestinal)

ANAMNESE ESPECIALIZADA

NOÇÕES DE ANAMNESE EM PEDIATRIA

A. Identificação da criança: nome, idade, naturalidade , área de procedência,
cor e sexo.
B. Informante : quem informa os dados anamnésticos
C. Queixa Principal e Duração : causa principal da procura ao serviço e, se
patológica, a duração do quadro.
D. H.D.A.: Acompanhamento de C.D., exceto se houver intercorrência, quando
deverão ser pormenorizados sinais e sintomas afins, na sua correta cronologia
até o presente momento.
E. Antecedentes Pessoais: Relatar os antecedentes pré-natais (a gesta materna ,
grupo sangüíneo, realização de pré-natal e intercorrências gestacionais), natais
(parto se hospitalar ou domiciliar, tipo, se a termo ou não, intercorrências
perinatais e dados de nascimento como peso, estatura, Apgar,etc) e pós-natais
(permanência em alojamento conjunto ou UTI, realização de BCG, Teste do
Pezinho que deverá ter seu resultado avaliado, complicações do período e
cicatrização do coto umbilical) e, por fim , os antecedentes patológicos, caso
existam, valorizando os acidentes dos quais a criança foi vítima.
Alimentação pregressa e atual, pormenorizando as diluições e modo de
preparo.
Higiene da criança (banhos, banhos de sol, uso de talco,etc)
Imunização (avaliar o cartão da criança)
DNPM (avaliar as realizações da criança nos diversos setores)
F. História Familiar: Deve constar os nomes e idades dos pais, estado civil,
profissões, se saudáveis, se tabagistas/etilistas/usuários de drogas/portadores de
DSTs/ AIDS.
Enumerar a irmandade e relatar se são saudáveis.
G.História Social: Avaliar basicamente as condições de higiene e saneamento
da residência e a relação dimensão da casa/número de moradores. Contato com
animais, inquirindo o seu estado vacinal.

Em seguida, proceder ao Exame Físico e Medidas Antropométricas,

levando aos gráficos de Peso, Estatura, P.C. e tabela de DNPM .
Então, avaliar o Diagnóstico Fisiológico dentro dos parâmetros de Peso,
Estatura, PC, DNPM, Alimentação, Higiene, Imunização e Acidentes, devendo
o informante ser orientado sobre cada um destes itens, mesmo se adequados,
bem como sobre a importância do retorno de CD.

NOÇÕES DE ANAMNESE EM GINECOLOGIA-OBSTETRÍCIA

A. Identificação: nome, idade, cor, estado civil, naturalidade e procedência e

profissão.
B. Queixa principal e duração: colocar a queixa que mais a incomoda,
deixando outras menores para serem computadas na revisão dos sistemas.
C. H.D.A: Pormenorizar a queixa principal e sintomas associados, relatando a
DUM (data da última menstruação), inquirindo sobre distúrbios menstruais
quanto ao volume (oligomenorréia/menorragia), duração
(hipermenorréia/hipomenorréia) e intervalo (opsomenorréia,
espaniomenorréia/proiomenorréia/polimenorréia/metrorragia); caracterizar os
catamênios, ciclo menstrual e sintomas pré-menstruais. Inferir sobre atividade
sexual, uso de preservativos ou outros métodos contraceptivos, dispareunia de
intróito ou profunda (dor à relação sexual) e sinusiorragia (sangramento coital),
excitabilidade e orgasmo, multiplicidade de parceiros e realização de exame
preventivo anual (CCO- Colpocitologia Oncótica) .
Em casos de queixa mamária, perguntar sobre realização de auto-exame
das mamas, surgimento de nodulação ou derrame papilar (perda de secreção
pelos mamilos espontaneamente ou por expressão).
D. Revisão de Sistemas: interrogar a respeito de outras queixas que não as
relatadas na HDA.
E. H.P.P: Relatar cirurgias ginecológicas prévias, sintomas molestos anteriores,
patologias diagnosticadas, história de leucorréias de repetição e tratamentos,
cauterizações e curetagens, abortamentos, gestações e patologias gestacionais,
partos (tipo, se hospitalar, intercorrências, complicações, peso de nascimento e
Apgar do RN), história de infertilidade conjugal e tratamentos realizados e
exérese de nódulo de mama ou galactorréia.
F. H. Familiar: Patologias mamárias e ginecológicas familiares.
G.H. Social: Referir uso de medicamentos ou drogas psicoativas, etilismo,
tabagismo.
EXAME FÍSICO:
Aforante o exame físico convencional já descrito:

Mamas: Avaliar seu número, relatando presença de mamas ou tecido mamário

ectópico; forma; simetria; presença de alterações de pele, abaulamentos,
retrações, lesões, ulcerações, sinais flogísticos e aspecto dos mamilos. Fazer
inspeção dinâmica avaliando motilidade das mamas mediante elevação e
abaixamento de ambos os membros superiores.
Fazer palpação pelos métodos de Veapeau ou Blood-Good, avaliando se o
parênquima é homo ou heterogêneo e presença de nodulações e suas
características (superfície, volume, consistência, sensibilidade, flutuação, sinais
flogísticos, aderência e motilidade); proceder à expressão bilateral de toda a
mama e descrever a secreção, se a expressão for positiva (secreção serosa,
sero-sangüínea, sangüinolenta, purulenta, láctea).
Palpar as cadeias ganglionares supra e infra claviculares, axilares e
epitrocleares, descrevendo as adenomegalias conforme exame tradicional.
Abdome: palpar e percutir baixo ventre em busca de massas palpáveis que
possam ser de etiologia ginecológica.

Exame Ginecológico: Paciente em posição ginecológica: inspecionar a

implantação de pêlos e genitália quanto à idade e sexo, descrever grandes e
pequenos lábios, clitóris e períneo com a paciente em repouso e em manobra de
Valsalva, pesquisando cisto-reto-uretro-colpocele e prolapsos. Passar espéculo
proporcional às dimensões da vulva e vagina e descrever o aspecto e pregueado
mucoso da vagina, posição e características do colo e seu orifício, além das
secreções encontradas em fundo de saco. Colher material para CCO, através do
método da coleta tríplice (ectocérvice, fundo de saco posterior e endocérvice).
Em seguida realizar toque vaginal bidigital com a luva embebida em vaselina,
avaliando pregueado mucoso, amplitude da vagina, perveabilidade aos dedos
exploradores, se os fundos de saco laterais e posterior encontram-se livres, bem
como paramétrios e avaliação da posição do colo do útero em angulação com a
vagina e corpo uterino (se AVF, RVF, MVF, etc), aspecto palpável do orifício
externo do colo, motilidade ântero-posterior e látero-lateral do corpo e palpação
de ovários (estes últimos no toque combinado ou bimanual, isto é, abdomino-
vaginal).

Nas pacientes gestantes:

Abdome: Medir a altura uterina (da sínfise púbica até o fundo uterino),
pesquisar movimentos fetais pela palpação superficial e fazer as quatro
manobras de Leopold-Zweifel, de modo a encontrar o fundo uterino e avaliar a
apresentação fetal (se pélvica, cefálica ou córmica), pesquisar o dorso fetal e aí
auscultar os batimentos cardiofetais (bcf), pesquisar a altura da apresentação
(se alta e móvel, insinuada ou encaixada e fixa) e confirmar a presença da
apresentação na grande bacia. Demais etapas são similares ao acima exposto.

No Trabalho de Parto:
Abdome: Pesquisar a dinâmica uterina em dez minutos, avaliando o número de
contrações uterinas eficazes e sua duração e auscultando os bcf’s antes e depois
das mesmas.

Toque: Avaliar consistência amolecida do colo uterino, apagamento e

esvaecimento do colo (afinamento das paredes e encurtamento), centralização
no eixo da vagina, dilatação do orifício externo e interno do colo
(perveabilidade aos dedos exploradores), integridade da bolsa amniótica, altura
da apresentação e confirmação da apresentação fetal, bem como as variedades
de posição.
Avaliar o trajeto duro do canal do parto: promontório (se atingível ou não),
retratilidade do cóccige e amplitude da concavidade sacral, característica das
espinhas ciáticas (se rombas ou pontiagudas) e diâmetro biespinha, ângulo
subpúbico (igual, maior ou menor que 90 graus) e espaço retropúbico.
MODELO DE HISTÓRIA CLÍNICA
Identificação: A.M.S., 25 anos, sexo feminino, branca, solteira, natural e
procedente de Cuiabá, secretária.

Queixa principal e duração: “Dor na barriga, há 4 horas”

H.D.A: Paciente previamente assintomática, relata início, há 4 horas, de

intensa dor em peso, contínua, em região periumbilical, irradiada para fossa
ilíaca D, sem fatores atenuantes ou agravantes, associada a febre não
termometrada e contínua, sudorese fria, palidez, palpitações, taquipnéia e
anorexia. A paciente nega ter feito uso de medicamentos e relata piora da
intensidade da dor, que, há 1 hora, passou a irradiar para todo o abdome,
mantendo as mesmas características anteriores, acrescida da parada da
eliminação de flatos e fezes.
No momento, paciente procura nosso serviço com o mesmo quadro
acima descrito, para diagnóstico e tratamento.

H.P.P: Paciente relata algumas doenças típicas da infância, as quais não sabe
informar; desconhece seu status vacinal na mesma época. Nega outras
patologias prévias, referindo um parto normal, hospitalar, com episiotomia,
sem complicações, com neomorto sem causa aparente (sic).
H.F.: Paciente nascida de parto normal hospitalar, sem complicações,
desconhece suas condições de nascimento. Refere menarca aos 13 anos, com
catamênios posteriores de 4 dias, fluxo normal, intervalos regulares de
aproximadamente 28 dias; vida sexual ativa com parceiro fixo desde os 17
anos; refere uso de anticoncepcional hormonal oral há 4 anos. Aparecimento
dos caracteres sexuais secundários aos 14 anos.
H. Falar: Paciente nega patologias familiares ou contato com doenças infecto-
contagiosas.
H.S.: Paciente reside em casa de alvenaria, com condições padrões de higiene e
saneamento (luz elétrica, água encanada, fossa séptica). Nega contato com
animais; refere etilismo social esporádico, negando tabagismo, uso de
medicamentos controlados ou drogas ilícitas.
Ao exame físico:

Paciente em REG, BEN, ansiosa, sudoreica, anictérica, acianótica,

taquipneica, subfebril, desidratada +/4+, hipocorada 2+/4+, fácies de dor,
atitude antálgica (imóvel com as mãos em FID).
P.A: 80/60mmHg FR: 24 irpm
Tax: 37.8°C FC: 98 bpm
Crânio normocéfalo e mesocéfalo, couro cabeludo e cabelos sem alterações.
Sobrancelhas, olhos, boca, nariz e ouvidos sem alterações.
Pescoço sem abaulamentos, retrações ou sinéquias, motilidades ativa e passiva
preservadas. Tireóide impalpável. Linfonodos impalpáveis.
Tórax atípico, tipo respiratório torácico, taquipnéia e hipopnéia, ritmo normal.
Expansibilidade e elasticidade preservadas, FTV normal, atimpanismo
universal, MV universalmente audível e simétrico sem ruídos adventícios.
Precórdio sem alterações, RCR em 2t, bulhas normofonéticas, sopro sistólico
+/6+ pancardíaco mesossistólico, sem irradiações.
Abdome atípico, sem cicatrizes cirúrgicas, cicatriz umbilical desviada para a D,
aortismo discreto. Dor à palpação superficial, sem anéis herniários, massas ou
tumorações. Fígado e baço impalpáveis, contratura de defesa, descompressão
súbita dolorosa universal ( Sinais de Blumberg e Rovsing +)
Timpanismo universal, Traube libre. RHA ausentes.
Punho percussão lombar indolor
Coluna apresenta-se com escoliose dicreta com concavidade à E, sem demais
alterações. Motilidade ativa e passiva preservadas nas regiões cervical, torácica
e lombossacra; compressão indolor de apófises espinhosas. Manobras de
Schoeber, Lasegue e Spurling negativas. Mãos , punhos, tornozelos , cotovelos
e joelhos sem nodulações, limitação funcional, dor, edema ou tumefação;
motilidades ativa e passiva preservadas; ausência de crepitações grosseiras,
lascidão ou anquilose articulares.
Força e tônus musculares preservados; coordenação e equilíbrio sem
alterações; sensibilidades superficial, profunda e especial dentro da
normalidade; reflexos superficiais e profundos presentes; marcha prejudicada
pelo quadro álgico abdominal. Exame dos nervos cranianos sem alterações.