Tratamento Intensivo com Insulina

(controlo glicemico estrito) e risco

de hipoglicemia

- Uma Questão de Equilíbrio.

Manuela Carvalheiro, MD, PhD

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Serviço de endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, HUC, EPE
(Directora)
Presidente da SPEDM

Consultora da DGS (Diabetes)

Lisboa, 18 de Janeiro 2011

 Tratamento Intensivo com Insulina
(controlo glicemico estrito) e risco
de hipoglicemia

- Uma Questão de Equilíbrio.

Manuela Carvalheiro, MD, PhD

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Serviço de endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, HUC, EPE
(Directora)
Presidente da SPEDM

Consultora da DGS (Diabetes)

Lisboa, 18 de Janeiro 2011

Tratamento Intensivo da
Diabetes: controlo glicemico
optimizado (estrito)
Manuela Carvalheiro, MD, PhD

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, HUC,

EPE (Directora)

Presidente da SPEDM

Consultora da DGS (Diabetes)

Coimbra, 22 de Janeiro, 2011

 Metas do tratamento da Diabetes

Manutenção de um controlo Ausência de complicações

glicémico “normal”(estrito)
= crónicas da diabetes

Incidência de hipoglicemia Ausência de complicações

o mais baixa possível = agudas da diabetes

A MELHOR QUAILIDADE DE VIDA

NA DOENÇA CRÓNICA
Terapêutica intensiva da Diabetes:
Beneficios ao longo da vida (DCCT)

• Ganho de 15,3 anos livres de complicações

crónicas em comparação com a terapêutica
convencional
• Ganho de 5,1 anos de vida em comparação
com a terapêutica convencional

DCCT Study Group, JAMA 1996, 276:1409-1415.

Risco Relativio da Progressão para
as Complicações Crónicas
15
13
11 Retinopatia
RISCO RELATIVO

9
Nefropatia
7
5 Neuropatia

1
6 7 8 9 10 11 12

A1C média

DCCT Research Group, N Engl J Med 1993, 329:977- 986.

DCCT: Evolução da HbA1c

Convencional
Intensivo

Normal

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Anos

DCCT Research Group, N Engl J Med 1993, 329:977- 986.

DCCT: CONCLUSÕES
TERAPÊUTICA INTENSIVA AO CONSEGUIR ATINGIR O MAIS
POSSIVEL A NORMOGLICEMIA
 REDUZ:
Em 76 % a incidência de retinopatia
Em 45 % a retinopatia proliferativa, a de fundo e a terap. c/laser
Em 27 % o aparecimento de um microaneurisma
Em 35 % a incidência de microalbuminúria
Em 56 % a incidência de albuminúria franca
Em 60 % a incidência de neuropatia

 INDUZ uma tendência evidente para a diminução da incidência

de macroangiopatia embora não significativa
ORIGINA UM AUMENTO DE TRÊS VEZES SUPERIOR DA INCIDÊNCIA DE
HIPOGLICEMIAS GRAVES
DCCT Research Group, N Engl J Med 1993, 329:977- 986.
UKPDS: Ao reduzir a HbA1c reduzem-se
as complicações crónicas da diabetes
Incidência das Complicações Risco Relativo
N=4,585 N=3642
Por cada1% Risco Reduzido*
De redução da HbA1c
Mortes
relacionadas
por 1,000 pessoas anos (%)

com a diabetes
Incidência ajustada

Infarte de
Miocárdio

Complicações
microvasculares

Alterações
vasculares
periféricas
HbAIc média (%)

Observational study of participants from the UKPDS trial of intensive

control of blood glucose after diagnosis of type 2 diabetes, *p<0.0001Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405–412
UKPDS: prevalência da hipoglicemia na
Diabetes tipo 2
Percentagem annual de referência/doente≥1 crise hipoglicémica*
Patients (%)

Dieta Sulfonilureia Metformin Insulina Insulina

a Basal Basal +
prandial

*Hypoglycaemia: temporary incapacity or requiring medical help

Wright AD et al. J Diabetes Complications. 2006;20:395-401
Estudos DCCT/EDIC e EDC: Tratamento
intensivo da DMT1(1983-2005)
DMT1- HA1c

Modern-day clinical course of type1diabetes mellitus after 30 years’s duration. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of diabetes interventions and Compliations (DCCT/EDIC)
Resourch Group. Arch Intern Med 2009; 169:1307-1316
Estudos DCCT/EDIC e EDC:Tratamento
intensivo DMT1(1983-2005)
RETINOPATIA DCV

NEFROPATIA

Modern-day clinical course of type1diabetes mellitus after 30 years’s duration.

Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of diabetes
interventions and Compliations (DCCT/EDIC) Resourch Group. Arch Intern
Med 2009; 169:1307-1316
Estudos DCCT/EDIC e EDC : Tratamento
intensivo DMT1

Modern-day clinical course of type1diabetes mellitus after 30 years’s duration. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of
diabetes interventions and Compliations (DCCT/EDIC) Resourch Group. Arch Intern Med 2009; 169:1307-1316
10-Year Follow-up of Intensive Glucose
Control in Type 2 Diabetes

NEJM 2008;359:1577-89.
Novas metas para o controlo
glicémico intensivo
▫ Glicemia o mais próximo possível do normal*
 A1C  6.5%
 Jejum <108 mg/dl (<6,0 mmol/L)
 Pós-prandial: <140 mg/dl (7.8 mmol/L)
▫ Evitar grandes flutuações e crises agudas
 Hipoglicemia
 Hiperglicemia
 Cetoacidose
▫ Minimizar e retardar as complicações crónicas
▫ Melhorar QOL
*SPD, 2007; AACE 2008; IDF2007 EASD+SEC 2007
DCCT Research Group, N Engl J Med 1993, 329:977-986.
 •IDF(20o7)*
• HbA1c <6,5%
• Pré-refeição (jejum) <5,5 mmol/L (100 mg/dL)
• 2 horas após a refeição <7,8 mmol/L (140 mg/dL)

•AACE(2007)**
• HbA1c 6,5%
• Pré-refeição (jejum) 6,1 mmol/L (110 mg/dL)
• 2 horas após as refeições <7,8 mmol/L (140 mg/dL)

•ADA (2011)***
• HbA1c <7,0%
• Pré-refeição (jejum) 3,9-7,2 mmol/L (70-130 mg/dL)
• Pós-prandial de pico <10,0 mmol/L (180 mg/dL)

•NICE (2008)****
• HbA1c <6,5%
*International
Diabetes Federation (IDF) Guidelines, 2007; **ACE/AACE Consensus guideline,
***American Diabetes Association, Diabetes Care, 2011; ****NICE, Management of Type 2 Diabetes (CG 87, 2008)
Objectivos Terapêuticos DM
STENO-2: Proporção dos doentes que
atingiram os alvos terapêuticos

Conventional therapy was treatment for multiple risk factors from their general practitioner according to the 1988 recommendations of the Danish
Medical Association. Intensive therapy was multifactorial intervention involving strict treatment goals by behavior modification and a stepwise
introduction of pharmacologic therapy overseen by a project team at the Steno Diabetes Center. Oral drugs (gliclazide + metformin) +insulin

Gaede P et al. NEJM 2003;348:383-393.

Steno-2: Doentes que se mantêm
no alvo terapêutico 13 anos após

Percentage of patients obtaining treatment goal for intensive regimen at 13 years

Peter Gæde, Oluf Pedersen, et al. NEJM 2008;358:580-91.

 Steno-2: eventos CV

51 major CV events in 25 patients (31%) occurred in the intensive group compared to 158 CV
events in 48 patients (60%) in the conventional
Peter Gæde et al. NEJM 2008;358:580-91.
 Steno-2 Post Trial
Complicações Microvasculares

Progression to diabetic nephropathy Laser treatment and blindness

Peter Gæde et al. NEJM 2008;358:580-91.

Efeitos do controlo glicémico com alvo na HbA1c nos parâmetros
de avaliação clínica micro e macrovasculares na DMT2
Controlo glicémico e prevenção de eventos CV: Diferenças entre os
estudos ACCORD, ADVANCE, VADT e ADDITION

ACCORD ADVANCE VADT ADDITION

(n=10.251) (n=11.140) (n=1791) (n=3057)
Mediana da HbA1c 6,6
8,1 7,2 9,4
inicial (%)
Objectivos da
≤6,5 vs "com base nas <6,0 (acção se >6,5) vs
HbA1C (%) <6,0 vs 7,0–7,9 6,5
directrizes locais" separação planeada de 1,5
(I vs S)
Mediana da 5.3
duração do 3,5 (terminado 5 5.6
seguimento precocemente)
(anos)
Atingiu a mediana
6,4 vs 7,5 6,3 vs 7,0 6,9 vs 8,5 6,5
HbA1C (%) (I vs S)
Resultados EM não fatal, AVC não Redução da mortalidade;
EM não fatal, AVC microvasculares mais fatal, morte por DCV, CV mortalidade e
Resultado morbilidade;
não fatal, morte macrovasculares (EM hospitalização devido a
primário AVC,revascularização,
por DCV não fatal, AVC não insuficiência cardíaca,
hospitalização por DCV
fatal, morte por DCV) revascularização
12% redução mortes por DCV
HR do resultado 0,9 (0,82–0,98); (HR0.88); 30% redução EM
primário 0,90 (0,78–1,04) macrovascular 0,88 (0,74–1,05) não fatal (HR0.70);
(IC de 95%) 21%dimimuição de
0.94 (0.84–1.06) revascularização (HR0.79)
HR de achados de Não houve diferença no
AVCnão fatal e em todas as
mortalidade 1,22 (1,01–1,46) 0,93 (0,83–1,06) 1,07 (0,81–1,42) causas de mortalidade
(IC de 95%)
ADVANCE: N Engl J Med (2008) 358, 2560-2572.
ACCORD: N Engl
I: Controlo J Med (2008)
glicémico 358,
intensivo 2545-2559.
S: Controlo VADT: N
glicémico Engl J Med (2009) Jan 8;360(2):129-39.
padrão
DM-Terapêutica
• Terapêutica médica nutricional
• Terapêutica educacional
• Actividade física
• Terapêutica farmacológica
▫ A.D.O.
▫ Insulina
▫ Outras terapêuticas
 Hipotensores
 Hipolipemiantes
 Anti-agregantes
 ...
• Auto-vigilância glicémica
Terapêutica optimizada na DMT1
• Múltiplas administrações de insulina
▫ 1 a 2 administrações de análogo lento, ao jantar
(Glargina) e ao pequeno almoço e jantar
(Detemir)
▫ 3 -4 administrações de análogo rápido, pequeno
almoço, almoço, lanche e jantar (Lispro, Aspart;
Glulisina)

• Bomba de perfusão de insulina

▫ Análogo insulina rápido
 26

Níveis normais de glicosewww.diabetesclinic.ca

durante
Blood Glucose (mmols)
o dia
10-

8-

6-

4-

2-

0
8am noon 6pm 2am 4am 8am

Time
 27

Perfil normal de glicose durante o dia

www.diabetesclinic.ca

Glicemia plasmática (mmols)

10-

8-

6-

4-

2-

0
8am noon 6pm 2am 4am 8am

Horas do dia
Múltiplas administrações de
insulina (basal/bólus)
Breakfast Lunch Dinner
Aspart, Aspart, Aspart,
Lispro Lispro Lispro
Plasma Insulin

Or Or Or
Glulisine Glulisine Glulisine

Glargine
or
Detemir

4:00 8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00

Time

Adapted from Bode B. Medical Management of Type 1 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 2004.
 29

Glicose plasmática(mmols)

10- Quatro injecções/dia

8-

6-

4-
www.diabetesclinic.ca

2-
Análogo rápido às refeições Análogo lento 1 a 2
vezes/dia
0
8am noon 6pm 2am 4am 8am

Horas do dia
 30

Glicose plasmática(mmols)

10- Cinco injecções/dia

8-

6-

4-
www.diabetesclinic.ca

2-
Análogo rápido às refeições Análogo lento 1 a 2
vezes/dia
0
8am almoço lanche jantar 2am 4am
8am
Horas do dia
 31

www.diabetesclinic.ca

Glicose plasmática(mmols)

10- Perfusão contínua de insulina

8-

6-

4-

2-

0
8am noon 6pm 2am 4am 8am

Time
Insulina Intensiva: bomba de perfusão contínua
de insulina e múltiplas administrações de insulina
 Jovem, F, 19 A CSSI- avaliação

60-160 – 62%
>160-23%
<60-15%
Alterar as Terapêuticas tendo em conta a
progressão da DMT2

Velho Paradigma

Alteração do Monoterapia Combinação Insulina +

estilo de vida de ADO ADO

Novo
Paradigma
www.diabetesclinic.ca
 American Diabetes Association/European
Association for the Study of Diabetes

STEP1 At diagnosis: Lifestyle + MET

If A1c ≥7%
Estilo de
STEP2 Tier 1: Well-validated core therapies* OR Tier 2: Less-well-validatedvida
therapies*
+
MET+DPP4
Lifestyle + Lifestyle + MET Lifestyle + MET Lifestyle +
MET + SFU + Basal Insulin + GLP-1 Agonist MET + PIO

Lifestyle + MET Lifestyle + MET

+ PIO + SFU + Basal Insulin

STEP3 Lifestyle + MET + Intensive Insulin

MET = metformin; PIO = pioglitazone; SFU = sulfonylurea
*Validation based on clinical trials and clinical judgment
Adapted from:
Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203.
 Terapêutica da DMT2: HbA alvo A1c <7%
(6,5%)
+ monoterapia + associações de Insulina +/-
Dieta fármacos orais fármacos orais Reavaliação do
tratamento com
base nos sintomas
e falhas eentuais
HbA1c 9
(%)
8
Abordagem
7 da HbA1c
<7% (6,5%)
6

Diagnóstico + 5 anos + 10 anos + 15 anos

Campbell IW. Br J Cardiol, 2000; 7: 625

Controlo metabólico optimizado
• O objectivo do controlo glicémico na diabetes é conseguir
atingir valores glicémicos o mais próximo possível dos
normais, de modo mais seguro possível.

• Os meios utilizados para avaliar este controlo são: a

autodeterminação da glicemia capilar, a avaliação da glicose
intersticial e a A1c

• Está provado pela evidência que este tipo de controlo reduz as

complicações microvasculares e neuropáticas se iniciado logo
após o diagnóstico e tende a reduzir as complicações
macrovasculares

• Este tipo de controlo optimizado deve ser dirigido a pessoas

com diabetes de curta duração, longa esperança de vida e
ausência de complicações CV
American Diabetes Association, Diabetes Care, 2011
 HbA1c
Quantis
Diabetes T. 1
100.0% máximo 16.0
99.5% 15.7
97.5% 12.5 Média 8.4
90.0% 10.1 D.P. 1.7
75.0% quartil 9.0 E.P Média 0.09
50.0% mediana 7.7 Superior 95% 8.2
25.0% quartil 7.0 Inferior 95% 7.9
10.0% 6.2
2.5% 5.2
0.5% 4.2
0.0% mínimo 3.7

Quantis
Diabetes T. 2
100.0% máximo 14.8
99.5% 13.0
97.5% 11.4
90.0% 9.7 Média 7.6
75.0% quartil 8.4 D.P. 1.5
50.0% mediana 7.4 E.P Média 0.04
25.0% quartil 6.6 Superior 95% 7.7
10.0% 5.9 Inferior 95% 7.5
2.5% 5.3
0.5% 4.7
0.0% mínimo 3.5
Estudo TEDDI: estudo observacional transversal em doentes das consultas de diabetologia em unidades diferenciadas
Caracterização da amostra: Nº doentes DM: 1,775; Tipo 2: 80.8% ; 19,2% tipo1, 2007
Controlo da Diabetes: Dados NHANES 1999–
2000
40
35
30
Pacientes (%)

25
20
15
10
5
0
<7,0% 7,0–8,0% >8,0% >9,0% >10,0%

HbA1c
*A diabetes Tipo 2 representa ~90–95% dos casos
Saydah et al, JAMA, 2004: 291: 335
Controlo metabólico optimizado
• Controlo glicémico menos restrictivo deve ser dirigidos a
pessoas com :
▫ antecedentes de hipoglicemias severas,
▫ complicações micro e macrovasculares avançadas
▫ idosas
▫ diabetes de longa duração
▫ curta esperança de vida
▫ naquelas que apesar da terapêutica intensiva à dificuldade de
atingir os alvos recomendados sem risco de hipoglicemia
• As crianças as grávidas são grupos específicos a considerar com
terapêuticas e alvos metabólicos individualizados

American Diabetes Association, Diabetes Care, 2011

Benificio e riscos do controlo glicémico
optimizado (estrito) na DM tipo 1 e tipo 2

Meta A1C Meta A1C

< 6.5% < 7.0-7.5% ou >

Complicações Hipoglicemia
microvasculares

•Recentemente • Crianças
diagnosticados • Idosos
• Grande esperança de • Complicações avançadas
vida
HIPOGLICEMIA

Manuela Carvalheiro, MD, PhD

Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra

Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, HUC,

EPE (Directora)

Presidente da SPEDM

Consultora da DGS (Diabetes)

Coimbra, 22 de Janeiro, 2011

Causas da hipoglicemia nas pessoas
com diabetes
A principal causa de hipoglicemia é a medicação
antidiabética
A hipoglicemia ocorre quando existe um excesso absoluto ou
relativo de insulina exógena ou na presença de mecanismos
contra-reguladores deficientes1

Isto ocorre normalmente quando se utilizam

secretagogos de insulina, ou insulina, que provocam
uma subida dos níveis de insulina, independentemente
dos valores de glicose no sangue2
1. The DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-86. 2. Amiel SA, et al. Diab Med. 2008;25:245-54.
Hipoglicemia
• Define-se hipoglicemia quando o valor da glicemia
glicose plasmática <70mg/dl
▫ A pessoa com DM está consciente e o seu tratamento
consiste na ingestão de glicose ou de alimentos ricos em
HC

• Hipoglicemia severa quando é necessária a ajuda de

terceiras pessoas ou recurso ao Hospital
▫ A pessoa com diabetes está confusa ou inconsciente e a
utilização de Glucagon é necessária, o que implica
prescrição médica prévia
Hipoglicemia
• A hipoglicemia pode ocorrer nas pessoas com
DMT1 e nas com DMT2
• As consequências da hipoglicemia são mais
graves nos diabéticos tipo 2 do que nos tipo 11
▫ Os pacientes tipo 2 têm mais internamentos, e
durante mais tempo do que os tipo 11
▫ Os internamentos hospitalares têm custos
elevados2

No entanto, não devemos esquecer que o mau

controlo metabólico aumenta os custos com a
saúde no curto e longo prazo2,3
1. Holstein et al: Diabetes Care 2002; 25: 2109
2. Stephens et al, J Manag Care Pharm: 2006: 12: 130-142
3. Shetty, S et al, Journal of Managed Care Pharmacy Vol11, No 7 Sept 2005, 559-564
A hipoglicemia é um evento comum na DMT1
A maior parte dos pacientes tem pelo menos 1 episódio de
hipoglicemia por mês…. 1, 2
… muitas vezes com gravidade suficiente para exigir tratamento
urgente. 3, 4 • Por ano, um em cada 13 pacientes
tem pelo menos um episódio de
% de doentes hipoglicemia com gravidade
40%
suficiente para exigir tratamento
35%
urgente por um profissional de
30%
25%
cuidados de saúde 3
20%
15% • 75% dos indivíduos reporta pelo
10% menos 1 episódio de hipoglicemia
5% grave por mês 5
0% > 1/dia 1-5/ 1-3/mês <1/mês Nunca
semana
• Uma meta-análise de 14 estudos
r
ay

th
k

th

e
ee

ev
on
on
/d

com tratamento intensivo na DMT1

w
>1

N
/m
m

Frequência de episódios de hipoglicemia reportados

5/

<1
3/
1-

1-

demonstrou que a incidência de

hipoglicemia era quase o dobro da
1. Klein et al: Diabetes Care 1997; 20: 336-339
2. Donnelly et al: Diabet Med 2005; 22: 749-755 obtida com o tratamento
3. Allen et al: Diabetes Care 2001;24:1878-1881
4. Leese et al: Diabetes Care 2003; 26: 1176-1180 convencional 6
5. Cox et al: J Clin Endocrinol 1994; 79:1659-1662
6. Egger et al: Diabet Med 1997; 14:919-928
 A hipoglicemia na diabetes tipo 2
O conhecimento sobre a hipoglicemia é limitado em muitos
pacientes com DMT2
Os pacientes e seus familiares sabem pouco acerca dos sintomas
de hipoglicemia
A maioria dos pacientes que estão a tomar sulfonilureias pouco
sabem acerca do risco de hipoglicemia
As pessoas com DMT2 tratada com insulina estão mais bem
informados acerca dos sintomas e do tratamento da
hipoglicemia
Esse conhecimento não está relacionado com a duração da
diabetes ou com o facto de viver sozinho, mas diminui com a
idade
A frequência aumenta com os anos de duração da doença e é
mais
Mutch and frequente
Dingwall-Fordyce (1985) Diabet Med, 2: nas
54 Thomsonterapêuticas intensivas
et al (1991) Age and Ageing, 20: 404
Estudos de Questionários

(intervalo de idades: 60-87 anos

Com que frequência ocorre a hipoglicemia
grave? – UK Hypoglycaemia Group Study

Barras de Erro, Intervalo de Confiança de 95%.

UK Hypoglycaemia Group Study. Diabetologia, 2007;50:1140
De que forma diferem os sintomas nos
indivíduos idosos com DMT2?
• Os pessoas idosas apresentam normalmente sintomas
neurológicos
por ex., perturbações da visão, descoordenação
Os sintomas podem ser mal interpretados como
correspondendo a uma doença vascular cerebral
(por ex., AIT), demência, perturbações do foro
psiquiátrico ou do foro neurológico
A apresentação aguda pode provocar dificuldades de
diagnóstico
por ex., estado confusional, hemiplegia, hipotermia
 Quais são as causas da hipoglicemia
numa pessoa com diabetes?

Graveling & Frier, PCD, 2009

Sintomas associados à hipoglicemia
nas pessoas com diabetes
Que efeito tem a hipoglicemia
no paciente?
Que efeito tem no organismo?
Fisicos e psíquicos (medo da hipoglicemia no doente e
familiares principalmente das crianças com DM)

Qual é a morbilidade associada?

Inerente à hipoglicemia ou sua consequência

Quais são os riscos cardiovasculares?

Aumento de eventos fatais e não fatais

Quais os riscos a nível da função cognitiva?

Nos idosos está provado que hipoglicemias repetidas
pode levar a défice cognitivo e eventualmente
demência
Que efeito tem a hipoglicemia
no organismo?

↑ í
↑ ó
↑ á
↑ ó

Graveling & Frier, BJDVD, 2010

Que tipo de efeitos adversos tem
a hipoglicemia no organismo?
Que tipo de efeitos adversos tem a
hipoglicemia no organismo?
A insulinoterapia intensiva aumenta o risco
de hipoglicemia, mas não de mortalidade na
DMT1
600
O tratamento intensivo
com 500
insulina aumenta as
400
probabilidades
de hipoglicemia grave
300
para o triplo, em
comparação com
200
a insulinoterapia
convencional.1 100

0
Tratamento Tratamento
1. Egger et al. Diabetic Medicine 1997; 14-919-928
intensivo convencional
Episódios hipoglicémicos e risco de demência
em pacientes idosos com DMT 2
Hipoglicemia

O risco absoluto de desenvolver demência aumenta 2,39% por

ano após pelo menos um episódio hipoglicémico nos pacientes
idosos com diabetes mellitus tipo 2
Whitmer R, et al., JAMA 2009; 301:1565-1572
Que factores aumentam o risco
de hipoglicemia?
História anterior de hipoglicemia grave
(hipoglicemia sem aviso)
Duração da diabetes (diabetes tipo 1 e tipo 2)
Duração da insulinoterapia (diabetes tipo 2)
Controlo glicémico rigoroso
Má percepção da hipoglicemia
Envelhecimento
Sono
…
Estratégias para Evitar a Hipoglicemia, DMT1
• Escolha do regime de tratamento adequado tendo como
objectivo o controlo dos níveis de glicose no sangue
• Educação a nível dos ajustes apropriados das doses de
insulina
• Educação a nível da contagem dos hidratos de carbono
• Educação, na utilização do auto-controlo glicémico, sua
frequência e interpretação, com capacidade de agir em
função dos resultados (empowerment)
• Educação a nível da técnica de injecção correcta,
incluindo a detecção de lipo-hipertrofia
• Educação para todos – pessoas com diabetes, parceiros,
família , amigos…
• Educação a nível do reconhecimento dos sintomas e
sinais da hipoglicemia, tratamento e reavaliação
• Apoio psicológico
Estratégias para Evitar a Hipoglicemia, DMT2
• Escolha do regime de tratamento tendo como objectivo o
controlo adequado e individualizado da glicemia (idosos…)
• Educação tendo em conta a toma de ADO hipoglicemiantes
(sulfonilureias) e ajuste apropriado das doses de insulina,
caso esteja prescrita
• Educação sobre quando e como fazer o autocontrolo
glicémico e sua interpretação
• Educação alimentar, evitando períodos sem ingestão de HC
• Educação a nível da técnica correcta de injecção de insulina
• Educação para todos – pessoas com diabetes, parceiros,
família , amigos…
• Educação a nível do reconhecimento dos sintomas e sinais
da hipoglicemia, tratamento e reavaliação
• Apoio psicológico
O autocontrolo da glicose no sangue capilar
desempenha um papel chave na segurança e
educação
O autocontrolo da glicose no sangue,
quando integrado numa preparação
adequada, pode reduzir a frequência dos
episódios hipoglicémicos 1

O autocontrolo da glicose p < 0,023

4
no sangue é o único
método amplamente 3,5

disponível para os 3
doentes verificarem os 2,5
Sem
preparação
seus próprios níveis de 2
Educação
glicemia para percepção
1,
hipoglicémica
1

0,5

0
1. Cox et al: International J Behavioral Med 2004; 11: 212-218 Hipoglicemia grave
(episódio por participante por
mês)
Rapaz, 12 A CSII
avaliação

210

bolus
 Hipoglicemia e níveis de AIC
• Um estudo retrospectivo de grandes
3,5
Rácios de probabilidades
3,0
de factores relacionados
dimensões realizado em Wisconsin com hipoglicemia
2,5
revelou que o nível de controlo frequente
2,0
glicémico avaliado através da A1C
1,5
estava associado a um aumento do
1,0
risco de hipoglicemia nas crianças e 0,5
nos adultos.1 0,0
HbgA1c IIT aos 5 anos IIT aos IIT aos Autocontrolo
(2%dec) 15 anos 25 anos

•
3,5
Um outro estudo prospectivo de Rácios de probabilidades
3,0
de factores relacionados
dimensão mais pequena demonstrou com hipoglicemia grave
2,5
que a frequência da hipoglicemia 2,0
não estava associada aos níveis de 1,5

A1C, mas sim a valores de 1,0

autocontrolo da glicose no sangue 0,5

baixos e frequentes.2 0,0

HbgA1c 5 anos 15 anos 25 anos
(2%dec)

1. Allen et al: Diabetes Care 2001;24:1878-1881

2. Cox et al: J Clin Endocrinol Metab 1994; 79:1659-1662
Contribuição Relativa da GJ e da GPP para a
Hiperglicemia Global Dependente de Quintis
de HbA1c
Glicemia pós-prandial Glicemia em jejum
100
Contribuição, %

80

60

40

20

0
<7.3 7.3–8.4 8,5–9,2 9,3–10,2 >10,2
n=58 n=58 n=58 n=58 n=58

HbA1c (%)

Adaptado de Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881–885. 24

 Correlação entre a HbA1c e a
glicémia média

Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values. David M. Nathan, and
for the Alc-Derived Average Glucose (ADAG) Study Group. Diabetes Care 2008;31:1473-1478.
Monitorização contínua de glicose
SJS, 20 anos

MRM, 19 anos

A1C 6,9%
Implicações na prática clínica
Vigilância da glicemia capilar diária em
número e altura adequado e individualizada

Educação da equipa de saúde e dos doentes

Planeamento dos cuidados no caso dos

idosos, crianças e grávidas

Opções de medicação para cada indivíduo

 Autocontrolo glicémico: demasiado
esforço…
• Muitos testes de glicose no sangue "dolorosos“ e pouco
exactos
• Frustração devido às flutuações nos resultados
• Calculo do bólus nas terapias intensivas de insulina,
através da contagem de HC + glicemia plasmática
• Obrigatoriedade de comer regularmente
• Necessidade de ajustar doses em caso de aumento de
actividade física
• Ter de estar constantemente a pensar na diabetes

• Não conseguir ver benefícios imediatos

do esforço extra dispendido
 Hidratos de carbono
Alimentos ricos em Amido
(1 equivalente)
• 1pão
25 gr de Equivalente
branco, mistura corresponde (meio a Leite
15 gramas de HC
e derivados
pão) (1 equivalente)
• A dose
35 gr de pão integral (meio pão) de insulina a administrar por cada
1 chávena de leite magro ou meio
40 gr deequivalente
broa (meia fatia é variável
fina) gordo (300 ml)
2 bolachas de água e sal quadradas ou 2 iogurtes naturais
• A quantidade de HC dos alimentos
4 redondas 2 iogurtesvaria pelo
dietéticos que écom
(adoçado
edulcorantes, sem frutose)
3 bolachas Maria
necessário consultar tabelas de referência para
15 gr de cereais (3 colheres de sopa)
50 gr de fazer
arroz os cozidocálculos(2 colheres de Sopas (1 equivalente)
sopa) Sopa de legumes (2 conchas) = 1
50gr de massa cozida (2 colheres de equivalente
sopa) Sopa de feijão ou grão com legumes
3 colheres de sopa de grão ou feijão (2 conchas) = 1 equivalente
1 batata pequena (tamanho de ovo) – Caldo verde (2 conchas) = 1
80 gr equivalente
Canja (2 conchas) = 1,5 equivalentes
50 gr de batata frita
Sopa de peixe (2 conchas) = 1,5
6 colheres de sopa
Hope S. Warshaw, Karen M. de ervilhas
Bolderman; ou favas
“Practical Carbohydrate Counting”; ADA
equivalentes
Implicações no estilo de vida
Emprego

Condução de veículos

Desporto e Exercício

Actividades de Tempos Livres

Viagens e Férias

Alojamento (por ex., residências assistidas)

Diabetes e Condução Automóvel
As pessoas com diabetes tipo 1 têm dificuldade em
reconhecer a hipoglicemia
Os doentes não conseguem A má percepção da hipoglicemia
prever os níveis de glicemia aumenta o risco de episódios
com exactidão que exigem tratamento urgente 3

Os sintomas são muito inexactos % com hipoglicemia que requer

tratamento urgente
• Mais de 80% dos episódios reais de
hipoglicemia são assintomáticos.1
70%
• Apenas um terço das crises
reportadas correspondem a 60%
episódios reais de hipoglicemia.1 50%

• 70% dos doentes admitem fazer, às 40%

Percepção
vezes, o cálculo dos valores de 30% Má percepção
glicemia para ajustarem as doses de
20%
insulina,2 mas verifica-se que esse
cálculo está errado mais de 60% das 10%
vezes,4 estando 10% das vezes 0%
mesmo perigosamente errado. 2
1. Pramming et al: J Intern Med. 1990; 228:641-6
2. Fritsche et al: Diab Res & Clin Pract 1998; 40: 129-135
3. Gold et al: Diabetes Care; 1994; 17: 697-703
4. Frankum & Ogden: Brit J Gen Pract 2005;55:944-948
As pessoas com diabetes tipo 2 insulinotratadas*
têm dificuldade em reconhecer a hipoglicemia

O autocontrolo da glicemia
é superior à medição da A1C A não percepção da
em termos de previsão da hipoglicemia pode
hipoglicemia a longo prazo ser perigosa, levando a
nas pessoas com diabetes desorientação, coma e
tipo 2. 5 mesmo morte.4
1. Pramming et al: J Intern Med. 1990; 228:641-6
2. Frankum & Ogden: Br J Gen Pract. 2005 Dec;55(521):944-8.
3. Akram et al: Diabet Med: 2006: 750–756
4. ADA Workgroup on Hypoglycemia: Diabetes Care: 2005: 28: 1245-1249
5. Murata et al, Arch Intern Med: 2004: 164: 1445-1450 6. Diabetes Technology & Therapeutics: 2003: 5: 817-828
* Ou tratadas com SUL
Receio de Hipoglicemia: perspectiva do
paciente
• Sintomas desagradáveis
• Inconveniente
• Perda de controlo, embaraço
• Risco de causar um acidente
• Efeitos no cérebro - possivelmente morte
• Efeito nas relações, pode representar um
fardo para os outros
• Efeito no desempenho laboral
Ciclo de Receio
Receio de Mau controlo
hipoglicemia glicémico

Angústia Culpa
Receio de
complicações com
risco de vida
 Tratar a Diabetes
Jogo constante,
24 horas por dia, 7 dias na semana
Insulina/Abntidiabéticos orais/
Outros fármacos para os factores de risco

Com

GC
Exercício
GC
&
Alimentação
GC
GC: glicemia
capilar
Critérios de Exactidão dos Medidores de
Glicemia
Exactidão vs Precisão
Exactidão vs Precisão

• Exactidão – Diferença entre o

valor de referência (laboratório)
e o valor medido

• Precisão – Grau de proximidade

entre várias medições seguidas
Exactidão vs Precisão
Questões de volta à diabetes?

• Qual o impacto dos critérios actuais na:

▫ Optimização da terapêutica insulínica

▫ Controlo da Hipoglicemia
Como classifica estas imagens face à Exactidão e
Precisão?

Exacto e Exacto e
Não Preciso Preciso

Não Exacto e Preciso e

Não Preciso Não Exacto
Questões de volta à diabetes?
• Que exactidão deverá ter um medidor de
glicémia ?

• É verdade para todas as situações? Em

que valores é mais importante a
exactidão (hipo ou hiper)?

• Actualmente qual é a exactidão exigida

para os aparelhos de glicemia?
Critérios de Exactidão dos
Medidores de Glicemia
Standard ISO 15197
• O standard internacional 15197 aplica-se a
fabricantes e outras organizações (ex.
autoridades reguladoras) que têm
responsabilidade para avaliar o comportamento
dos medidores de glicemia.
• O mínimo de exactidão aceitável é:
95% dos resultados devem estar dentro de:
• Para concentrações < 75 mg/dl: 15 mg/dl
• Para concentrações ≥ 75 mg/dl: 20 %

ISO 15197 In vitro diagnostics test systems – Requirements for blood-glucose monitoring systems for
self-testing in managing diabetes mellitus. 1st edition 2003-05-01: 2003 (E) International Standars
Organization, Geneva, Switzerland
Standard ISO 15197
• Que glicemias poderão
ser mostradas para um
valor real de 55 mg/dL ?

• Que glicemias poderão

ser mostradas para um
valor real de 350 mg/dL?

• Qual o Importância
clínica das variações
encontradas?

Breton, MD, Kovatchev, BP, “Impact of Blood Glucose Self-Monitoring Errors on Glucose Variability, Risk for
Hypoglycemia, and Average Glucose Control in Type 1 Diabetes: An In Silico Study”, JDST 2010, 4: 562-70
Standard ISO 15197
Um valor real de glicose de 55 mg/dl, poderia
medir-se entre 40 e 70 mg/dl (1 vez de cada 20
fora deste intervalo)
Especialmente perigoso em pacientes com
hipoglicemia despercebida

Para um valor real de 350 mg/dl, o intervalo

possível seria 280-420 mg/dl.
Poderia colocar em compromisso o sucesso
de um algoritmo de terapia intensiva com
insulina
OBRIGADO