Ficha de anamnese Cílios

Dados Pessoais
Nome Nascimento Est. civil

E-mail Endereço: Numero: Complemento:

Bairro Cidade Estado Fone: Fone 2: Cel: Cel 2:

Em caso de emergência avisar:

Nome Fone: Médico (a): Fone:

Convênio Nº da carteirinha Hospital:

Histórico:

1 - Está Gestante? sim não Quantas semanas?

1 - Está fazendo algum tratamento médico? sim não Qual?

1 - Tem Alergia? sim não Qual?

1 - Tem algum problema olftamológico? sim não Qual?

1 - Costuma dormir de Bruços? sim não Com qual freqüência?

1 - Costuma usar Colírio? sim não Com qual freqüência?

Termo de Responsabolidade

Procedimento realizado: ( ) Fio a Fio ( ) Volume Russo ( ) Tufo ( ) Volume brasileiro

Tipo de cílios: ( ) seda ( ) Natural ( ) Sintético

Espessura_______________________ Curvatura _______________________ Cola _______________________

Tipo de cílios:

Valor do Procediemnto:_______________________ Valor da Manutençãoo:_______________________

Sessão Procedimento Realizado Tipo de cílios Valor

1º ___/___/_____

2º ___/___/_____

3º ___/___/_____

4º ___/___/_____

Observação: