24/05/2021 Trigger Points: Diagnosis and Management - American Family Physician

Pontos de gatilho: Diagnóstico e Gestão

DAVID J. ALVAREZ, D.O., e PAMELA G. ROCKWELL, D.O., University of Michigan Medical School, Ann
Arbor, Michigan.

Sou médico da Fam. 15/08/2002;65(4):653-661.

Os pontos de gatilho são discretos, focais, pontos hiperirritáveis localizados em uma faixa
esticada de músculo esquelético. Eles produzem dor localmente e em um padrão referido e
muitas vezes acompanham distúrbios musculoesqueléticos crônicos. Trauma agudo ou
microtrauma repetitivo pode levar ao desenvolvimento do estresse nas fibras musculares e à
formação de pontos de gatilho. Os pacientes podem ter dor regional e persistente, resultando em
uma diminuição da amplitude de movimento nos músculos afetados. Estes incluem músculos
usados para manter a postura corporal, como os do pescoço, ombros e cinta pélvica. Os pontos
de gatilho também podem se manifestar como dor de cabeça de tensão, zumbido, dor nas
articulações temporomandibular, diminuição da amplitude de movimento nas pernas e dor
lombar. Palpação de um feixe hipersensível ou nódulo de fibra muscular de consistência mais
dura do que o normal é o achado físico tipicamente associado a um ponto de gatilho. A palpação
do ponto de gatilho provocará dor diretamente sobre a área afetada e/ou causará radiação de dor
em direção a uma zona de referência e uma resposta local de contração. Diversas modalidades,
como a técnica spray e estiramento, ultrassonografia, terapia manipuladora e injeção, são
utilizadas para inativar pontos de gatilho. A injeção de ponto de gatilho tem se mostrado uma
das modalidades de tratamento mais eficazes para inativar pontos de gatilho e proporcionar
alívio imediato dos sintomas.

Cerca de 23 milhões de pessoas, ou 10% da população dos EUA, têm uma ou mais doenças
crônicas do sistema musculoesquelético. 1 Os transtornos musculoesqueléticos são a principal
causa de incapacidade na população em idade de trabalho e estão entre as principais causas de
incapacidade em outras faixas etárias. 2 Síndrome da dor miofascial é uma desordem muscular
dolorosa comum causada por pontos de gatilho miofasciais. 3 Deve ser diferenciado da síndrome
da bromialgia, que envolve múltiplos pontos de concurso ou pontos de licitação. 3 Essas
síndromes de dor são muitas vezes concomitantes e podem interagir entre si.

Os pontos de gatilho são discretos, focais, pontos hiperirritáveis localizados em uma faixa esticada
de músculo esquelético. As manchas são dolorosas na compressão e podem produzir dor referida,
ternura referida, disfunção motora e fenômenos autônomos. 4

Os pontos de gatilho são classi cados como ativos ou latentes, dependendo de suas
características clínicas. 5 Um ponto de gatilho ativo causa dor em repouso. É macio a palpação
com um padrão de dor referido que é semelhante à queixa de dor do paciente. 3,5,6 Esta dor referida
não é sentida no local da origem do ponto de gatilho, mas distante dela. A dor é frequentemente

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descrita como se espalhando ou irradiando. 7 A dor referida é uma característica importante de um

ponto de gatilho. Ele diferencia um ponto de gatilho de um ponto de licitação, que está associado
apenas à dor no local da palpação (Tabela 1). 8

Tabela de exibição/impressão
TABELA 1
Pontos de gatilho vs. Pontos de Licitação

PONTOS DE GATILHO PONTOS DE LICITAÇÃO

Ternura local, banda tensa, resposta Ternura local

local do contração, sinal de salto

Singular ou múltiplo múltiplo

Pode ocorrer em qualquer músculo Ocorrem em locais especí cos que

esquelético estãometricamente localizados

Pode causar um padrão especí co de Não cause dor referida, mas muitas vezes cause
dor referido um aumento total da sensibilidade à dor

Um ponto de gatilho latente não causa dor espontânea, mas pode restringir o movimento ou causar
fraqueza muscular. 6 O paciente que apresenta restrições musculares ou fraqueza pode se
conscientizar da dor originária de um ponto de gatilho latente somente quando a pressão é aplicada
diretamente sobre o ponto. 9

Além disso, quando a pressão rme é aplicada sobre o ponto de gatilho em uma forma de estalo
perpendicular ao músculo, uma "resposta local de contração" é frequentemente provocada. 10 Uma
resposta local de contração é de nida como uma contração visível ou palpável transitória ou
dimpling do músculo e da pele como as bras musculares tensas (banda esticada) do ponto de
gatilho contraírem quando a pressão é aplicada. Esta resposta é provocada por uma mudança
repentina de pressão no ponto de gatilho pela penetração da agulha no ponto de gatilho ou pela
palpação transversal do ponto de gatilho através da direção da faixa esticada de bras musculares.
Assim, um ponto de gatilho clássico é de nido como a presença de ternura focal discreta localizada
em uma faixa tensa palpável de músculo esquelético, que produz tanto a dor regional referida (zona
de referência) quanto uma resposta local de contração. Pontos de gatilho ajudam a de nir
síndromes de dor miofascial.

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Os pontos de licitação, por comparação, estão associados à dor apenas no local da palpação, não
estão associados à dor referida, e ocorrem na zona de inserção dos músculos, não em faixas
esticadas na barriga muscular. 8 Pacientes com bromialgia têm pontos de licitação por de nição.
Concomitantemente, os pacientes também podem ter pontos de gatilho com síndrome da dor
miofascial. Assim, essas duas síndromes de dor podem se sobrepor nos sintomas e ser difíceis de
diferenciar sem um exame minucioso por um médico quali cado.

patogénese
Existem vários mecanismos histopatológicos propostos para explicar o desenvolvimento de pontos
de gatilho e padrões de dor subsequentes, mas faltam evidências cientí cas. Muitos pesquisadores
concordam que trauma agudo ou microtrauma repetitivo pode levar ao desenvolvimento de um
ponto de gatilho. Falta de exercício, má postura prolongada, de ciências de vitaminas, distúrbios do
sono e problemas articulares podem predispor ao desenvolvimento de microtramas. 5 Atividades
ocupacionais ou recreativas que produzem estresse repetitivo em um grupo muscular ou muscular
especí co geralmente causam estresse crônico nas bras musculares, levando a pontos de gatilho.
Exemplos de atividades predisponindo incluem a realização de um receptor telefônico entre a orelha
e o ombro para braços livres; prolongado curvando-se sobre uma mesa; sentado em cadeiras com
baixo apoio para trás, altura imprópria de descansos de braço ou nenhum em tudo; e caixas móveis
usando mecânica corporal inadequada. 11

Lesões esportivas agudas causadas por entorse aguda ou estresse repetitivo (por exemplo,
cotovelo de arremessador ou tênis, ombro de golfe), cicatrizes cirúrgicas e tecidos sob tensão
frequentemente encontrados após cirurgia na coluna vertebral e substituição do quadril também
podem predispor um paciente ao desenvolvimento de pontos de gatilho. 12

Apresentação Clínica
Pacientes que têm pontos de gatilho frequentemente relatam dor regional e persistente que
geralmente resulta em uma diminuição da amplitude de movimento do músculo em questão.
Muitas vezes, os músculos usados para manter a postura corporal são afetados, ou seja, os
músculos do pescoço, ombros e cinta pélvica, incluindo o trapézio superior, es scalene,
estenicleidomastoide, escápula levator e quadrilátero lumborum. 13 Embora a dor esteja geralmente
relacionada à atividade muscular, pode ser constante. É reprodutível e não segue uma distribuição
dermatomal ou de raiz nervosa. Os pacientes relatam poucos sintomas sistêmicos, e sinais
associados, como inchaço nas articulações e dé cits neurológicos, geralmente estão ausentes no
exame físico. 14

Na região da cabeça e pescoço, a síndrome da dor miofascial com pontos de gatilho pode se
manifestar como dor de cabeça de tensão, zumbido, dor nas articulações temporomandibulares,
sintomas oculares e torcicolo. 15 A dor do membro superior é frequentemente referida e a dor nos
ombros pode parecer dor visceral ou imitar tendinite e bursite. 5,16 Nas extremidades inferiores, os
pontos de gatilho podem envolver dor nos músculos quadríceps e panturrilhas e podem levar a uma

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faixa limitada de movimento no joelho e tornozelo. A hipersensibilidade do ponto de gatilho no

glúteo máximo e glúteo medius frequentemente produz dor intensa na região lombar. 15 Exemplos
de locais de ponto de gatilho são ilustrados na Figura 1. 16

Visualização/Figura de impressão
FIGURA 1.
Locais mais frequentes de pontos de gatilho miofascial.

avaliação
Palpação de um feixe hipersensível ou nódulo de bra muscular de consistência mais dura do que o
normal é o achado físico mais frequentemente associado a um ponto de gatilho. 10 A localização de
um ponto de gatilho baseia-se no senso de sensação do médico, auxiliado por expressões de dor do
paciente e por observações visuais e palpáveis da resposta local ao contração. 10 Esta palpação
provocará dor sobre o músculo palpated e/ou causará radiação de dor em direção à zona de
referência, além de uma resposta de contração. Os locais comumente encontrados de pontos de
gatilho e suas zonas de referência de dor são consistentes. 8 Muitos desses locais e zonas de dor
referida foram ilustrados na Figura 2. 10

Visualização/Figura de impressão
FIGURA 2
Exemplos das três direções em que os pontos de gatilho (Xs) podem referir dor (vermelho). a
Projeção periférica da dor dos pontos de gatilho suboccipital e infraspinatus. (B) Projeção
principalmente central de dor dos pontos de gatilho do bíceps braquii com alguma dor na região
do apego tendinoso distal do músculo. (C) Dor local a partir de um ponto de gatilho no músculo
inferior posterior serratus.

Nenhuma técnica de teste de laboratório ou de imagem foi estabelecida para diagnosticar pontos
de gatilho. 9 No entanto, foi estudado o uso de ultrassonogra a, eletromogra a, termogra a e
biópsia muscular.

gestão
Fatores predisponíveis e perpetuadores no uso excessivo crônico ou lesão por estresse nos
músculos devem ser eliminados, se possível. O tratamento farmacológico de pacientes com dor
musculoesquelética crônica inclui analgésicos e medicamentos para induzir o sono e relaxar os
músculos. Antidepressivos, neurolépticos ou anti-inflamatórios não esteroides são frequentemente
prescritos para esses pacientes. 1

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As modalidades de tratamento não farmacológico incluem acupuntura, técnicas de medicina

manual osteopática, massagem, acupuntura, ultrassonogra a, aplicação de calor ou gelo,
diatermia, estimulação do nervo elétrico transcutâneo, técnica de spray e estiramento de cloreto de
etila, necessidade seca e injeções de ponto de gatilho com anestésico local, salina ou esteroide. A
e cácia clínica de longo prazo de várias terapias não é clara, pois dados que incorporam avaliações
pré e pós-tratamento com grupos de controle não estão disponíveis.

A técnica spray e estiramento envolve esticar passivamente o músculo alvo ao mesmo tempo em
que aplica diclorodifluorometano-triclorofluororometano (Fluori-Metano) ou spray de cloreto de etila
topicamente. 5 Acredita-se que a queda repentina da temperatura da pele produz anestesia
temporária bloqueando o reflexo do estiramento espinhal e a sensação de dor em um centro mais
alto. 5,10 A sensação de dor reduzida permite que o músculo seja passivamente esticado em
direção ao comprimento normal, o que ajuda a inativar pontos de gatilho, aliviar o espasmo
muscular e reduzir a dor referida. 5

Diclorodifluorometano-tricloromono-fluorometano é um spray de refrigerante de vapor não tóxico e

não inflamável que não irrita a pele, mas não está mais disponível comercialmente para outros ns
devido ao seu efeito na redução da camada de ozônio. No entanto, seu uso é mais seguro para o
paciente e para o médico do que o refrigerante de vapor volátil original, cloreto de etila. Cloreto de
etila é um anestésico geral de ação rápida que se torna inflamável e explosivo quando 4 a 15% do
vapor é misturado com ar. 10 No entanto, o cloreto de etila continua sendo um agente popular por
causa de sua ação anestésico local e seu maior efeito de resfriamento do que o de
diclorodifluorometano-tricloromonofluorometano. 5

A decisão de tratar pontos de gatilho por métodos manuais ou por injeção depende fortemente do
treinamento e habilidade do médico, bem como da natureza do próprio ponto de gatilho. 10 Para
pontos de gatilho no estágio agudo de formação (antes que outras alterações patológicas se
desenvolvam), um tratamento e caz pode ser feito através da sioterapia. Além disso, métodos
manuais são indicados para pacientes que têm um medo extremo de agulhas ou quando o ponto
de gatilho está no meio de uma barriga muscular não facilmente acessível por injeção (ou seja,
psoas e músculos iliacus). 10 O objetivo da terapia manual é treinar o paciente para auto-gerir
efetivamente a dor e a disfunção. No entanto, métodos manuais são mais propensos a exigir vários
tratamentos e os benefícios podem não ser tão aparentes por um dia ou dois quando comparados
com a injeção. 10

Embora relativamente poucos estudos controlados sobre injeção de ponto de gatilho tenham sido
conduzidos, a injeção de ponto de gatilho e a necessidade seca de pontos de gatilho tornaram-se
amplamente aceitos. Essa abordagem terapêutica é uma das opções de tratamento mais e cazes
disponíveis e é citada repetidamente como uma forma de alcançar os melhores resultados. 5

A injeção de ponto de gatilho é indicada para pacientes que têm pontos de gatilho ativos
sintomáticos que produzem uma resposta de contração à pressão e criam um padrão de dor
referida. Em estudos comparativos,17 necessitações secas foram tão e cazes quanto injetar uma

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solução anestéstica como a procaína (Novocain) ou lidocaína (Xylocaine). 10 No entanto, a dor pós-
injeção resultante da necessidade seca foi encontrada como mais intensa e de maior duração do
que a dor experimentada pelos pacientes injetados com lidocaína. 10

Um estudo não controlado17 comparando o uso de necessidade seca versus injeção de lidocaína
para tratar pontos de gatilho mostrou que 58% dos pacientes relataram alívio total da dor
imediatamente após a injeção de ponto de gatilho e os 42% restantes dos pacientes a rmaram que
sua dor era mínima (1-2/10) na escala de dor. Tanto a necessidade seca quanto a injeção com 0,5%
de lidocaína foram igualmente bem sucedidas na redução da dor miofascial. Dor pós-injeção, uma
entidade diferente da dor miofascial, muitas vezes desenvolvida, especialmente após o uso da
técnica de necessidade seca. 17 Esses resultados corroboram a opinião da maioria dos
pesquisadores de que o fator terapêutico crítico tanto na necessidade seca quanto na injeção é a
interrupção mecânica pela agulha. 1,10

TÉCNICA DE INJEÇÃO DE PONTO DE GATILHO

A injeção de ponto de gatilho pode efetivamente inativar pontos de gatilho e fornecer alívio rápido e
sintomático. Tabela 210,18 descreve o equipamento necessário para injeção de ponto de gatilho. As
contraindicações à injeção de ponto de gatilho estão listadas na Tabela 310,18 e possíveis
complicações estão descritas na Tabela 4.

Tabela de exibição/impressão
TABLE 2
Equipamento necessário para injeção de ponto de gatilho

Luvas de borracha

Almofadas de gaze

Almofadas de álcool para limpeza da pele

Seringa de 3 ou 5 mL

Lidocaína (Xylocaine, 1%, sem epinefrina) ou procaína (Novocain, 1%)

Agulhas de 22, 25 ou 27 de comprimentos variados, dependendo do local a ser injetado

Curativo adesivo

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Informações das referências10 e18.

Tabela de exibição/impressão
TABLE 3
Contraindicações à injeção de ponto de gatilho

Distúrbios anticoagulantes ou sangramento

Ingestão de aspirina dentro de três dias após a injeção

A presença de infecção local ou sistêmica

Alergia a agentes anestésicos

Trauma muscular agudo

Medo extremo de agulhas

Informações das referências10 e18.

Tabela de exibição/impressão
TABLE 4
Complicações das injeções de ponto de gatilho

Síncope vasovagal

Infecção de pele

Pneumotórax; evite complicações pneumotórax por nunca apontar uma agulha para um
espaço intercostal.

Quebra de agulha; evitar nunca inserindo a agulha em seu hub.

Formação de hematoma; evitar aplicando pressão direta por pelo menos dois minutos após a
injeção.

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Preinjeção
Tendências de sangramento aumentada devem ser exploradas antes da injeção. A hemorragia
capilar aumenta a dor pós-injeção e leva a ecquimose feia. 10 Os pacientes devem abster-se da
dosagem diária de aspirina por pelo menos três dias antes da injeção para evitar o aumento do
sangramento.

O paciente deve ser colocado em uma posição confortável ou reclinável para produzir relaxamento
muscular. Isso é melhor conseguido posicionando o paciente na posição propensa ou supina. Este
posicionamento também pode ajudar o paciente a evitar lesões se ele ou ela tiver uma reação
vasovagal. 18

Seleção de Agulhas
A escolha do tamanho da agulha depende da localização do músculo sendo injetado. A agulha deve
ser longa o su ciente para alcançar os nós de contração no ponto de gatilho para interrompê-los.
Uma agulha de 22 bitolas e 1,5 polegadas geralmente é adequada para atingir a maioria dos
músculos super ciais. Para músculos subcutâneos espessos, como o glúteo máximo ou músculos
paraspinais em pessoas que não são obesas, uma agulha de 21 bitolas e 2,0 polegadas é
geralmente necessária. 10 Uma agulha de 21 bitolas e 2,5 polegadas é necessária para alcançar os
músculos mais profundos, como o glúteo minimus e o quadrilátero lumborum, e está disponível
como uma agulha hipodérmica. O uso de uma agulha com diâmetro menor pode causar menos
desconforto; no entanto, pode não fornecer nem a interrupção mecânica necessária do ponto de
gatilho nem sensibilidade adequada ao médico ao penetrar na pele sobrelada e tecido subcutâneo.
Uma agulha com um bitola menor também pode ser desviada de uma faixa muscular muito tensa,
impedindo assim a penetração do ponto de gatilho. A agulha deve ser longa o su ciente para que
nunca tenha que ser inserida até o seu cubo, porque o cubo é a parte mais fraca da agulha e a
quebra sob a pele pode ocorrer. 6

Soluções de injeção
Uma solução injetável de 1% de lidocaína ou 1% de procaína é geralmente usada. Várias outras
substâncias, incluindo diclofenac (Voltaren), toxina botulínica tipo A (Botox) e corticosteroides, têm
sido usadas em injeções de ponto de gatilho. No entanto, essas substâncias têm sido associadas à
miotoxicidade signi cativa. 10,19 A pocaína tem a distinção de ser o menos miotómico de todos os
anestésicos injetáveis locais. 10

Técnica de Injeção
Uma vez localizado um ponto de gatilho e a pele sobrelada foi limpa com álcool, o médico isola
esse ponto com uma pitada entre o polegar e o dedo indicador ou entre o indicador e o dedo médio,
o que for mais confortável (Figuras 3a e 3b). Usando técnica estéril, a agulha é então inserida de 1 a
2 cm de distância do ponto de gatilho para que a agulha possa ser avançada no ponto de gatilho
em um ângulo agudo de 30 graus para a pele. Os dedos estabilizadores aplicam pressão em ambos
os lados do local da injeção, garantindo tensão adequada das bras musculares para permitir a
penetração do ponto de gatilho, mas impedindo-o de rolar para longe da agulha que avança. 10 A

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aplicação da pressão também ajuda a prevenir sangramento dentro dos tecidos subcutâneos e a
subsequente irritação ao músculo que o sangramento pode produzir. A complicação grave do
pneumotórax pode ser evitada abstendo-se de apontar a agulha para um espaço intercostal.

Antes de avançar a agulha para o ponto de gatilho, o médico deve alertar o paciente sobre a
possibilidade de dor aguda, contração muscular ou sensação desagradável à medida que a agulha
entra em contato com a faixa muscular esticada. 17 Para garantir que a agulha não esteja dentro de
um vaso sanguíneo, o êmbolo deve ser retirado antes da injeção. Uma pequena quantidade (0,2 mL)
de anestésico deve ser injetada uma vez que a agulha esteja dentro do ponto de gatilho. A agulha é
então retirada ao nível do tecido subcutâneo, depois redirecionada superior, inferior, lateral e
medialmente, repetindo o processo de necessidade e injeção em cada direção até que a resposta
local ao contração não seja mais provocada ou resista à tensão muscular não seja mais percebida
(Figura 3c). 10

Visualização/Figura de impressão
FIGURE 3.
Desenho esquemático transversal de palpação plana para localizar e segurar o ponto de gatilho
(mancha vermelha escura) para injeção. (A, B) Utilização de pressão alternada entre dois dedos para
con rmar a localização do nódulo palpável do ponto de gatilho. (C) Posicionamento do ponto de
gatilho no meio do caminho entre os dedos para evitar que ele deslize para um lado durante a
injeção. A injeção está longe dos dedos, que xaram o ponto de gatilho para que ele não possa
deslizar para longe da agulha. O contorno pontilhado indica sondagem adicional para explorar
para pontos de gatilho adjacentes adicionais. Os dedos estão pressionando para baixo e para fora
para manter a pressão por hemostasia.

Gerenciamento pós-injeção
Após a injeção, a área deve ser palpada para garantir que não existam outros pontos de licitação.
Se os pontos de licitação adicionais forem palpáveis, devem ser isolados, necessitados e injetados.
A pressão é então aplicada na área injetada por dois minutos para promover hemostasia. 10 Um
curativo adesivo simples é geralmente adequado para a cobertura da pele.

Um estudo20 enfatiza que esticar o grupo muscular afetado imediatamente após a injeção aumenta
ainda mais a e cácia da terapia de ponto de gatilho. A Travell recomenda que isso seja melhor
realizado, fazendo com que o paciente mova ativamente cada músculo injetado através de sua
gama completa de movimento três vezes, atingindo sua posição totalmente encurtada e sua
posição totalmente alongada durante cada ciclo. 10

A dor pós-injeção é esperada na maioria dos casos, e o alívio declarado do paciente do padrão de
dor referido observa o sucesso da injeção. A reavaliação das áreas injetadas pode ser necessária,
mas a reinjeção dos pontos de gatilho não é recomendada até que a dor pós-injeção se resolva,
geralmente após três a quatro dias. Injeções repetidas em um determinado músculo não são

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recomendadas se duas ou três tentativas anteriores não foram bem sucedidas. Os pacientes são
encorajados a permanecer ativos, colocando os músculos através de sua gama completa de
movimento na semana seguinte às injeções de ponto de gatilho, mas são aconselhados a evitar
atividades extenuantes, especialmente nos primeiros três a quatro dias após a injeção. 10

Os Autores mostrar todas as informações autor

DAVID J. ALVAREZ, D.O., é instrutor clínico no Departamento de Medicina de Família da Faculdade
de Medicina da Universidade de Michigan, Ann Arbor, onde concluiu uma bolsa de estudos em
medicina esportiva. Dr. Alvarez recebeu seu diploma de medicina pela Michigan State University
College of Osteopathic Medicine, East Lansing, e completou um estágio de transição no Naval
Medical Center, San Diego, e uma residência de prática familiar na Faculdade de Medicina da
Universidade de Michigan. ...eu não vou.

REFERÊNCIAS mostrar todas as referências

1. Imamura ST, Fischer AA, Imamura M, Teixeira MJ, Tchia Yeng Lin, Kaziyama HS, et al. Pain
management usando abordagem miofascial quando outro tratamento falhou. Phys Med Rehabil Clin
North Am. 1997;8:179-96. ...eu não vou.

Membros de várias faculdades médicas desenvolvem artigos para "Terapêutica Prática". Este artigo é um
de uma série coordenada pelo Departamento de Medicina de Família da Faculdade de Medicina da
Universidade de Michigan, Ann Arbor. A editora convidada da série é Barbara S. Apgar, M.D., M.S., que
também é editora associada da AFP.

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