Universidade Federal do Rio de Janeiro

Centro de Ciências da Saúde

Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva –
NESC/ Faculdade de Medicina

Disciplina de Epidemiologia
2005
 DIAGNÓSTICO
Processo de decisão clínica que baseia-se,
conscientemente ou não, em probabilidade

Uso dos testes diagnósticos

¾ Identificar/confirmar a presença de doença
ou situação relacionada à saúde
¾ Avaliar a gravidade do quadro clínico
¾ Estimar o prognóstico
¾ Monitorar a resposta a uma intervenção
 AS APARÊNCIAS PARA A MENTE
SÃO DE QUATRO TIPOS

• As coisas são o que parecem ser,

• ou são e não parecem ser;
• ou não são, mas parecem ser,
• ou não são, nem parecem ser.
Epictetus, Séc. II D.C.
 A Relação entre Parecer e Ser

Ser
+ -
As coisas são Não são mas
+ o que parecem parecem ser
Parecer ser
São mas não Não são e nem
-
parecem ser parecem ser
 A Relação entre Teste e Doença

Doença
+ -
Verdadeiro Falso
+ positivo positvo
Teste
- Falso Verdadeiro
negativo negativo
 Sensibilidade e Especificidade
DOENÇA
PRESENTE AUSENTE Total

a b
POS verdadeiro falso positivo a+b
positivo
TESTE c d
NEG falso negativo verdadeiro c+d
negativo
Total a+c b+d a+b+c+d

Sensibilidade = a / (a + c)
Especificidade = d / (b + d)
Sensibilidade (S): é a probabilidade de um teste dar positivo na presença da

doença, isto é, avalia a capacidade do teste detectar a doença quando ela está

presente.

a
S=
a+c

Especificidade (E): é probabilidade de um teste dar negativo na ausência da

doença, isto é, avalia a capacidade do teste afastar a doença quando ela está

ausente.

d
E=
b+d
 Uso dos testes
Sensíveis Específicos
9 Necessário para o 9 Particularmente necessário
diagnóstico de doença quando um resultado falso
potencialmente grave positivo pode ser muito lesivo
9 Afastar doenças em fase 9 Confirmar um diagnóstico
inicial do diagnóstico sugerido por outros dados
9 O resultado negativo é 9 O resultado positivo é mais
mais útil: melhor VPN útil: melhor VPP

Obs: os testes sensíveis também são úteis no rastreamento (screening)

de doenças em grupos populacionais
 Valor preditivo
DOENÇA

PRESENTE AUSENTE Total

a b
POS verdadeiro falso positivo a+b
positivo
TESTE c d
NEG falso negativo verdadeiro c+d
negativo
Total a+c b+d a+b+c+d

VPP = a / (a + b)
VPN = d / (b + d)
Valor preditivo positivo (VPP): é a proporção de verdadeiros positivos entre

todos os indivíduos com teste positivo. Expressa a probabilidade de um

paciente com o teste positivo ter a doença.

a
VPP =
a+b

Valor preditivo negativo (VPN): é a proporção de verdadeiros negativos entre

todos os indivíduos com teste negativo. Expressa a probabilidade de um

paciente com o teste negativo não ter a doença.

d
VPN =
c +d
 DETERMINANTES DO VALOR PREDITIVO

¾ sensibilidade

¾ especificidade

¾ prevalência da doença na população → probabilidade pré-teste

¾ valores preditivos positivo e negativo → probabilidade pós-teste

S ×P
VPP =
(S × P) + (1 − E) × (1 − P)

E × (1 − P)
VPN =
(1 − S) × P + E × (1 − P)
 Valor preditivo positivo em função da prevalência

100%

80%

60%
VP+

40% S=99%; E=99%

S=95%; E=95%
S=70%; E=99%
20%
S=99%; E=70%

0%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

Prevalência
 Valor preditivo negativo em função da prevalência

100%

80%

60%
VPN

S=99%; E=99%
40% S=95%; E=95%
S=70%; E=99%
20% S=99%; E=70%

0%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Prevalência
 Valor Preditivo
¾Varia com a prevalência (probabilidade
pré-teste) da doença
¾Para um mesmo teste, quanto maior a
prevalência maior o VPP e menor o VPN
¾Faixa ideal de uso do teste: prevalência
intermediária (entre 25% e 65%)
¾Quanto mais sensível, melhor o VPN
¾Quanto mais específico, melhor o VPP
Variação dos valores preditivos de um teste com sensibilidade
e especificidade de 90%, segundo a prevalência da doença

Prevalência Valor Preditivo

% Positivo Negativo
1,0 8,3 99,9
10,0 50,0 98,8
50,0 90,0 90,0
70,0 95,5 80,0
90,0 98,8 50,0
99,0 99,9 50,0
 TE para diagnóstico DC, meta-análise:
sensibilidade = 70% e especificidade = 80%

Clínica Probabilidade VP positivo VP negativo

pré-teste
Fem, jovem 5% 16% 98%
dor atípica
Masc, 40 anos 50% 78% 73%
dor atípica
Masc, 45–55 anos 90% 97% 23%
angina típica
Gianrossi et al, 1989
Probabilidade pré-teste (%) para diferentes tipos de dor torácica em diversos

grupos populacionais*

Sexo Idade Dor torácica não Angina Angina pectoris

anginosa atípica típica

Mulher 30-39 anos 1 4 26

Mulher 60-69 anos 19 54 91

Homem 30-39 anos 5 22 70

Homem 60-69 anos 28 67 94

*Adaptado de Sackett et al.6
 Razão de Verossimilhança
Chance ou Odds
= p / 1-p DOENÇA
PRESENTE AUSENTE Total

a b
POS verdadeiro falso positivo a+b
positivo
TESTE c d
NEG falso negativo verdadeiro c+d
negativo
Total a+c b+d a+b+c+d

Razão de verossimilhança pos: a/a+c

b/b+d

Razão de verossimilhança neg: c/a+c

d/b+d
 RAZÃO DE VEROSSIMILHANÇA

É definida como a razão entre a probabilidade de um determinado

resultado de um teste diagnóstico em indivíduos portadores da doença
e a probabilidade do mesmo resultado em indivíduos sem a doença

Para um teste dicotômico (positivo/negativo):

Razão de verossimilhança para o teste positivo (RV+): expressa quantas

vezes é mais provável encontrar um resultado positivo em pessoas
doentes quando comparado com pessoas não doentes
RV+ = S
1 −E

Razão de verossimilhança para o teste negativo (RV-): expressa quantas

vezes é mais provável encontrar um resultado negativo em pessoas
doentes quando comparado com pessoas não doentes
RV- = 1 - S
E
 Outras medidas
DOENÇA
PRESENTE AUSENTE Total

a b
POS verdadeiro falso positivo a+b
positivo
TESTE c d
NEG falso negativo verdadeiro c+d
negativo
Total a+c b+d a+b+c+d

Prevalência: a+c Acurácia: a+d

a+b+c+d a+b+c+d
Distribuição dos valores sangüíneos de glicose
em uma população normal e diabética
Hipotética
Real
Efeito da definição de diferentes níveis de glicemia
nos resultados falso positivo e falso negativo
Ponto de corte com o mínimo erro possível
 Trade-off entre sensibilidade e especificidade
no diagnóstico de diabetes
Glicemia pós-prandial (2h) Sensibilidade Especificidade
mg/100mL (%) (%)
70 98,6 8,8
80 97,1 25,5
90 94,3 47,6
100 88,6 69,8
110 85,7 84,1
120 71,4 92,5
130 64,3 96,9
140 57,1 99,4
150 50,0 99,6
160 47,1 99,8
160 47,1 99,8
170 42,9 100,0
180 38,6 100,0
190 34,3 100,0
200 27,1 100,0
Curva ROC da glicemia pós-prandial (2h) mg/100mL
 Curva ROC

(Proporção de verdadeiro positivo)

Sensibilidade

1-especificidade
(Proporção de falso positivo)
 TESTES EM PARALELO

Diagnóstico rápido. Ex: situações de emergência

O resultado positivo é considerado se um dos dois testes resultar positivo
T p + = A+ U B+
onde,
Tp+ = teste em paralelo positivo
A+ = resultado positivo do teste A
B+ = resultado positivo do teste B

Sensibilidade combinada dos testes em paralelo pode ser calculada utilizando-se as regras para
o cálculo da probabilidade para a união de dois eventos independentes:
Sp = SA + SB – SA x SB
onde,
Sp = sensibilidade combinada dos testes em paralelo
SA = sensibilidade do teste A
SB = sensibilidade do teste B

O resultado negativo dos testes em paralelo somente será considerado se os dois testes
resultarem negativos. Assim, utilizando-se as regras para o cálculo da probabilidade
condicional, a especificidade combinada dos testes em paralelo pode ser calculada como:
Ep = EA x EB
onde,
Ep = especificidade combinada dos testes em paralelo
EA = especificidade do teste A
EB = especificidade do teste B
Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivo e
negativo dos testes A, B e da combinação
em paralelo de A e B

Teste S (%) E (%) VPP (%) VPN (%)

A 80 70 22,86 96,92

B 90 90 50 98,78

AeB 98 63 22,74 99,65

 TESTES EM SÉRIE

Processos diagnósticos que não requerem urgência. Ex: pacientes de

ambulatórios ou internados para investigação diagnóstica
Usados também em casos de testes que são muito caros ou que oferecem risco
para o paciente
Os testes são aplicados seqüencialmente e o segundo teste somente será aplicado
se o primeiro resultar positivo

Tp+ = A+ I B+
onde,
Tp+ = teste em série positivo
A+ = resultado positivo do teste A
B+ = resultado positivo do teste B

A sensibilidade combinada dos testes em série pode ser calculada utilizando-se as

regras para o cálculo da probabilidade para a interseção de dois eventos:
Ss = SA x SB
onde,
Ss = sensibilidade combinada dos testes em série
SA = sensibilidade do teste A
SB = sensibilidade do teste B

A especificidade combinada dos testes em série pode ser calculada, utilizando-se

as regras para o cálculo da probabilidade, da seguinte forma:
E s = E A + EB - EA x EB
onde,
Es = especificidade combinada dos testes em série
EA = especificidade do teste A
EB = especificidade do teste B
 Sensibilidade, especificidade e valores preditivo positivo
e negativo dos testes A, B e da combinação em série de A e B

Teste S (%) E (%) VPP (%) VPN (%)

A 80 70 22,86 96,92

B 90 90 50 98,78

AeB 72 97 72,73 96,89

“Medicina é a arte da incerteza
e a ciência da probabilidade”

William Osler