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Distúrbio Específico de Linguagem: A Relevância Do Diagnóstico Inicial
Distúrbio Específico de Linguagem: A Relevância Do Diagnóstico Inicial
RESUMO
O objetivo deste trabalho é relatar a revisão de estudos sobre o distúrbio específico de linguagem
quanto à percepção que a família apresenta deste distúrbio, formas clínicas e sua relação com os
marcos evolutivos em linguagem. Pretende-se também analisar aspectos orgânicos e sociais relacio-
nados tal distúrbio, co-morbidades, terapêuticas e prognóstico clínico. A pesquisa proposta teve como
fonte de dados artigos dos últimos sete anos encontrados em revistas indexadas no Medline. Entre os
dados encontrados, destacaram-se as percepções parentais acerca do distúrbio, a necessidade do
diagnóstico do especialista de linguagem e a eficiência dos programas de intervenção precoce com
agentes comunitários de saúde. Os dados analisados sugerem que marcos evolutivos de linguagem
devem ser conhecidos e observados pelos profissionais da saúde que atendem à infância para detec-
ção precoce deste distúrbio. O progresso terapêutico, a aprendizagem escolar e adaptação social
podem ser maiores se a intervenção iniciar já ao segundo ano de vida.
incorreta, respostas incorretas sob questionamento a frente nessa tarefa de sensibilização para a iden-
e dificuldade em manter o tópico de conversação2. tificação precoce10.
Embora não haja pesquisas epidemiológicas, Nesse sentido, acredita-se que seja funda-
especialmente na população brasileira, diversos mental o pediatra e os demais profissionais da área
estudos têm apontado para uma prevalência maior da saúde conhecerem tal distúrbio e os marcos
de prejuízos de linguagem em meninos4,5. evolutivos em linguagem, fundamentais para a
Em estudo acerca do tema, coloca-se que o DEL identificação do mesmo, podendo assim encami-
afeta aproximadamente 7% da população – sendo nhar crianças em situação de risco à linguagem ao
meninos geralmente mais afetados que meninas6. Fonoaudiólogo para a avaliação.
O termo “específico” refere-se justamente a esta Considerando tais pressupostos, o objetivo
suposta natureza restrita dos déficits encontrados deste artigo é apresentar os principais resultados
no DEL: as crianças não têm deficiências senso- de revisão da literatura nacional e internacional nos
riais, cognitivas, neurológicas, ou sócio-emocionais últimos seis anos acerca do tema, em especial, de
que respondam por seus problemas de linguagem7.
sua caracterização quanto à percepção do distúrbio
Trata-se, portanto, de um distúrbio que demanda apresentada pela família, formas clínicas e sua
o conhecimento da aquisição e do desenvolvimento relação com os marcos evolutivos em linguagem,
da linguagem para poder ter diagnóstico preciso, investigando a importância dos achados psicoló-
pois, no DEL o desempenho de linguagem das
gicos em assistência ao trabalho terapêutico da
crianças não é compatível com sua capacidade
linguagem. Também apresentar pesquisas sobre
intelectual não-verbal7. Nesse sentido, a identifi-
as bases orgânicas do DEL, co-morbidades e seu
cação do DEL continua a ser um desafio, mesmo
prognóstico, bem como as linhas terapêuticas
em crianças mais velhas, pois, além das defi-
adotadas na realidade internacional e brasileira.
ciências de linguagem não serem diagnosticadas
precocemente, muitas vezes, a intervenção só tem
lugar quando ocorre o baixo desempenho escolar MÉTODO
e dificuldades de leitura, que são mais facilmente
identificados. O progresso no funcionamento da
Para realizar tal pesquisa foi lançado o unitermo
linguagem, no entanto, ficará limitado dada a menor
language, refinado com as palavras language impair-
plasticidade cerebral8.
ment, diagnostic, e por fim refinado para speech
Deste modo, a identificação de que há um language impairment, para obter artigos nas bases
atraso no início da fala (esta deve iniciar no máximo
de dados investigadas. As bases selecionadas
aos 18 meses), quer ele se confirme apenas como
foram Medline e Scielo por serem referendadas
alteração cronológica ou se configure num distúrbio
como Qualis A, B e C internacional e A nacional na
com sinais fisiopatológicos, tem papel fundamental
área de especialidade na qual está alocada a Fono-
para o sucesso terapêutico com as crianças acome-
audiologia na Coordenação de Aperfeiçoamento
tidas por tais distúrbios. Uma vez que o distúrbio de
de Pessoal de Nível Superior (CAPES). Também
linguagem é uma condição de instalação precoce,
acredita-se que quanto mais cedo seja iniciada a foram pesquisados livros clássicos sobre o tema,
intervenção, mais favorável será a evolução dos procurando dar suporte às formas clínicas de DEL
casos. Assim, verifica-se a necessidade da imple- descritas no artigo.
mentação de estratégias de estimulação precoce9.
Esta identificação precoce pode ser feita pelo REVISÃO DA LITERATURA
profissional de saúde que acompanha a criança
mensal ou semestralmente, em especial o pediatra
O resultado no Medline indicou 47 artigos.
ou a enfermeira no trabalho de puericultura das
unidades básicas de saúde. Destes, foram selecionados alguns artigos clássicos
e priorizados os publicados nos últimos sete anos,
Esta proposta alinha-se a de estudos que
o que resultou num total de 27 artigos analisados
defendem a necessidade de avaliação rotineira de
para esta revisão. Na medida em que a pesquisa
habilidades de linguagem e comunicação desde
prosseguiu, referências bibliográficas relevantes ao
os primeiros dias de vida, pois a intervenção com
bebês ou com o pré-escolar pode ter impacto signi- tema também foram consultadas. Na base Scielo
ficante sobre o desenvolvimento da criança. Para não foram encontrados artigos específicos do tema.
tanto, há a necessidade de sensibilização dos Para expor os resultados da pesquisa bibliográ-
profissionais da saúde e dos pais para o tema. fica foram criadas as seguintes categorias: percep-
Dentre esses profissionais, o fonoaudiólogo, que ções parentais, aspectos do diagnóstico e co-morbi-
tem por objeto de estudo a linguagem, deve tomar dades, terapêutica, educação e prognóstico.
as desconfianças dos pais sobre a linguagem dos compreensão deficiente, modos aberrantes de
filhos. Este trabalho analisou uma amostra consti- conversação
tuída por 55 crianças, na faixa etária entre 2 e 12 • Déficit léxico-sintático: pseudogagueira, acesso
anos, de ambos os gêneros, quanto as queixas lexical e construção sintática prejudicadas,
relatadas pela família no inicio da intervenção tera- compreensão de enunciados complexos
pêutica. No desempenho das crianças cujos fami- deficientes.
liares apresentavam queixa quanto à produção Embora não haja uma correspondência total
verbal (82,6%), pode-se observar que 55,2% delas entre as mesmas, é possível observar subtipos
também apresentavam desvios na compreensão de DEL. Em uma perspectiva neuropsicológica e/
verbal. O comprometimento da produção verbal ou gerativista de linguagem, demandam um diag-
ocorreu em nível fonológico (97,3%), semântico nóstico relacionado a testagem do desempenho e
(76,3%), gramatical (78,9%) e pragmático (5,2%). conhecimento de componentes gramaticais espe-
Os autores concluíram que embora a queixa sobre cíficos por parte da criança (semântico, sintático,
prejuízos na produção verbal seja mais mencio- fonológico e morfológico) e do uso da língua em
nada pelos familiares, os prejuízos na compreensão contexto (pragmático)16,17. Além desses fatores,
verbal também são evidenciados em crianças com outro aspecto importante é o processamento audi-
tivo de sons em sequência, de modo especial, a
Distúrbio de Linguagem. Esses achados demons-
memória sequencial auditiva. No diagnóstico é
tram a importância da realização de uma avaliação
tomado como referência o valor de 1,25 de desvio
cuidadosa a partir da investigação da queixa rela-
padrão como parâmetro para indicar alteração
tada pelas famílias13.
nos testes e medidas de linguagem dos distintos
Outro estudo aponta o desafio dos familiares componentes da língua18.
em compreender as crianças e suas dificuldades Neste aspecto um estudo encontrado sugere
na linguagem, de forma a construírem estratégias a associação do DEL ao déficit no processa-
que sustentem enunciativamente os sujeitos. Os mento auditivo. Pesquisas fornecem evidência de
estudos demonstram que o mais comum é que que a discriminação de estímulos breves estaria
os pais busquem estratégias pedagógicas que ao comprometida em crianças com DEL. Este déficit
invés de facilitar o funcionamento de linguagem levaria a dificuldades em desenvolver habilidades
das crianças, fortalecem a falha, criando posições fonológicas necessárias para mapear fonemas e
enunciativas fragilizadas para as crianças14. decodificar e codificar palavras e frases efetiva e
Portanto, é possível concluir com tais dados automaticamente6.
que os pais possuem dúvidas quanto ao desen- Um estudo comparativo entre o desem-
volvimento linguístico dos filhos e como lidar com penho gramatical de 35 crianças com desenvolvi-
as situações, sendo importante o encaminhamento mento normal de linguagem (grupo controle) e 35
ao especialista em linguagem (o Fonoaudiólogo na crianças com diagnóstico de Distúrbio Específico
de Linguagem (grupo pesquisa) com idades entre distinguindo essas crianças daquelas com apenas
3:1 e 6:11 anos, a partir de uma amostra de fala atraso de linguagem; esses sintomas incluem, parti-
espontânea. Encontrou-se como resultados que cularmente, perturbações da comunicação não-
os grupos se diferenciaram quanto aos morfemas -verbal, comportamentos estereotipados e perse-
gramaticais e quanto à extensão média do enun- verantes, interesses restritos e/ou não usuais e
ciado em morfemas e em palavras; que os grupos alteração das capacidades sociais20.
se diferenciaram em todas as faixas etárias quando Quando se estudam as alterações no processo
analisados os substantivos; diferença nas demais de aquisição da linguagem oral, como o DEL,
classes de palavras na faixa etária de 5-6 anos; e frequentemente verifica-se a ocorrência de poste-
que os grupos apresentam diferenças significantes riores dificuldades de aprendizagem da leitura
quando analisado a morfologia verbal19. e escrita. Da mesma forma, ao se investigar os
Em termos de clínicas pediátrica, neurológica fatores que antecedem as dificuldades de leitura e
e neuropsicológica infantil, as queixas relatadas escrita, surgem questionamentos a respeito das difi-
referem-se geralmente a alterações no processo culdades de aprendizado da linguagem. A dislexia
de aprendizagem e/ou atraso na aquisição da é considerada uma alteração de aprendizagem,
linguagem. Crianças que apresentam essas alte- caracterizada por dificuldades específicas na reali-
rações devem ser encaminhadas para avaliação zação da leitura e da escrita, como diminuição na
fonoaudiológica. Assim, é necessário instrumen- capacidade de leitura, alteração nas habilidades de
talizar os profissionais da saúde, em especial o leitura e escrita20.
pediatra, para que possam agir no diagnóstico e
No autismo, a ecolalia, a distractibilidade, a difi-
na prevenção primária dos distúrbios de linguagem
culdade de compreensão verbal e os déficits de
oral e escrita20.
socialização ocorrem em intensidade alta o que
A etiologia das dificuldades de linguagem e diferencia este quadro dos outros dois. Nesta pato-
aprendizagem é diversa e pode envolver fatores logia, os aspectos não verbais são predominantes
orgânicos, intelectuais/cognitivos e emocionais quando comparados às outras duas patologias, em
(estrutura familiar relacional), ocorrendo, na maioria que há predomínio maior de problemas verbais21.
das vezes, uma inter-relação entre todos esses
fatores. Assim, é importante reconhecer a especifi- Um estudo comparando o desempenho narra-
cidade de cada caso e fazer o diagnóstico diferen- tivo de crianças com DEL e crianças em aquisição
cial quando necessário, no sentido de realizar uma típica de linguagem observou que as crianças com
intervenção eficaz20. DEL apresentam narrativas mais rudimentares se
comparadas a seus pares cronológicos com desen-
Em revisão de literatura, um estudo ressalta a
volvimento típico de linguagem independente do
falta de um padrão referente às habilidades linguís-
tipo de história fornecida. Além disso, as crianças
ticas infantis e de instrumentos de avaliação que
com DEL apresentaram percepção dos estados
possam relacionar o desempenho das habilidades
mentais semelhante às crianças com desenvolvi-
de linguagem das crianças às teorias existentes ou
mento normal2.
aos modelos descritivos do conhecimento linguístico
infantil, a fim de se realizar um diagnóstico em alte- Estudando 37 crianças por meio de nove testes
ração de desenvolvimento da linguagem baseado incluindo a linguagem e memória, pesquisadores
num parâmetro preciso de comparação. Por este abordam as características centrais e marcadores
motivo, os critérios de diagnóstico de crianças com neurocognitivos de crianças com DEL. Os mesmos
DEL têm sido baseados em critérios de inclusão e avaliaram 17 marcadores diagnósticos, por meio
de exclusão19. da comparação de um grupo controle de sujeitos
O DEL caracteriza-se por limitações significantes de 5 a 12 anos. Os resultados indicaram que 11
da função linguística que não podem ser atribuídas marcadores se mantiveram como diferenciais entre
a perda auditiva, déficit cognitivo ou alterações os grupos, especialmente os relacionados com
da estrutura e função fonadora. Nesse sentido, atenção, habilidades de codificação, funções execu-
a identificação e o diagnóstico de DEL são feitos tivas e de memória. Dois marcadores diferenciaram
geralmente a partir da exclusão de outras patolo- 77% dos casos: atenção sustentada e execução de
gias, como o autismo em que também aparecem tarefas de classificação22.
as alterações de linguagem. Dentre essas alte- Estudos comprovam que o desempenho escolar,
rações tem-se a compreensão e a pragmática assim como as habilidades de consciência fonoló-
invariavelmente afetadas, e os achados incluem gica e memória de curto prazo visual mostraram-se
prosódia aberrante, ecolalia imediata e/ou tardia e defasados na maioria dos sujeitos que apresentam
perseveração (persistência inapropriada no mesmo DEL, havendo associação positiva entre: a prova
tema). Outros sintomas estão também presentes, de memória de curto prazo e a prova de aritmética;
Em estudo com 108 crianças com problemas de contribuir com a eficácia da terapia desses distúr-
fala, verificou-se que 23 (9 meninas e 14 meninos) bios, dentre eles o DEL30. Alguns estudos apontam
eram DEL e 85 distúrbio de fala. Apuraram também para a eficiência das terapias de linguagem direta
que os 23 com DEL e distúrbio de fala tinham maior com os sujeitos com DEL, embora ressaltem que
risco para transtorno do déficit da atenção e hipera- a evolução não é muito extensa em alguns casos,
tividade de tipo desatento27. cabendo-lhes a atribuição de prognóstico reservado.
Um trabalho investigou a presença de alterações No entanto, o diagnóstico precoce com intervenção
do espectro autístico em 76 sujeitos de 14 anos rápida é um fator que promove maior mudança na
com história de DEL, por meio de entrevistas com a linguagem dos sujeitos com DEL 10.
família e de instrumentos específicos de avaliação Com base na utilização de um modelo psicolin-
do autismo (Autism Diagnostic Interview-Revised – guístico, um estudo recente pretendeu verificar a
ADI-R e Autism Diagnostic Observation Schedule – eficácia da intervenção fonoaudiológica no desen-
ADOS). Apuraram que a prevalência de caracterís- volvimento fonológico de crianças com DEL. Na
ticas do espectro autístico nessa população foi de pesquisa, participaram quatro pré-escolares com
3,9%, ou seja, 10 vezes mais do que o esperado DEL misto, sem comprometimentos práxicos, de
na população em geral. Concluem que crianças ambos os sexos, com idade entre 48 e 83 meses.
e jovens com DEL possuem um risco aumentado A intervenção baseou-se na avaliação prévia, em
para possuir características do espectro autístico28. sessões estruturadas e guiadas pelo terapeuta e
Autores analisaram a correlação entre dislexia também respeitou a necessidade de cada sujeito,
do desenvolvimento e DEL, com índices de alte- abordando-se efetivamente os aspectos compro-
rações anatômicas, tendo em vista que enquanto metidos. Ao final da pesquisa, constatou-se que a
a primeira é definida com alterações de leitura, utilização do Modelo Psicolinguístico constitui-se
a segunda apresenta problemas de linguagem em uma ferramenta eficaz no tratamento das difi-
compreensiva e/ou expressiva. A questão inves- culdades fonológicas das crianças com DEL30.
tigada pelo estudo é o quanto as duas desordens
Outro estudo que aborda a terapêutica do DEL
são qualitativamente distintas ou simplesmente
propõe a possibilidade de compensação semântica
diferem quantitativamente em um continuum de
para o déficit de processamento sintático31, mas
severidade. Para responder tal questão, estudaram
14 meninos e 8 meninas entre 11 e 16 anos com há também a apresentação de estratégias tera-
problemas de leitura e de linguagem, verificando pêuticas de base sintática e sintático-semântica,
que os sujeitos que tinham estruturas cerebrais demonstrando que ambas são efetivas32. Técnicas
simétricas e pequenas (risco negativo) tinham alte- de ensino de verbos por meio de membros proto-
rações importantes na compreensão e sujeitos com típicos de cada categoria são analisadas em sua
estruturas cerebrais aumentadas e assimétricas efetividade33, demonstrando que os sujeitos com
(risco positivo) possuíam leitura boa na presença de DEL dependem muito do input para ter sucesso na
compreensão preservada. A melhor performance produção de fala.
foi das crianças com risco anatômico próximo a Nesse contexto, tem-se a utilização das habili-
zero (com estruturas cerebrais normais). Estes dades narrativas durante o processo terapêutico,
resultados indicam a significância da avaliação de permitindo ao fonoaudiólogo verificar as competên-
compreensão da linguagem como dado importante cias linguísticas, cognitivas e sociais das crianças
para distinguir os casos com dislexia do desenvol- com DEL. Outra forma de terapia é a indireta com
vimento dos com DEL, bem como confirmam que os pais, que é investigada em estudo que analisou
a nomeação rápida automática não é prevista pelo 152 crianças divididas em grupos de terapia direta e
índice de risco anatômico, mas de medidas anatô- indireta e verificou que, para a evolução inicial, não
micas derivadas do lobo frontal. Crianças com há diferença entre a terapia direta com a criança
dislexia do desenvolvimento com e sem alterações e com os pais. Entretanto, há evidências da maior
de compreensão apresentam alterações anatô- efetividade da terapia direta para sujeitos mais
micas que as distinguem das crianças de desenvol- velhos, sendo as terapias de 30-40 minutos três
vimento normal29. vezes por semana, muito mais produtivas do que
as quinzenais para a melhora da produção de fala34.
Terapêutica, Educação e Prognóstico A eficácia de diferentes modelos de terapia em
Vários estudos têm demonstrado a preocupação 24 sujeitos com DEL entre 4 anos e 4:6 anos também
dos especialistas em desenvolver programas de é investigada em estudo realizado em Londres, o
intervenção fonoaudiológica nos casos de distúrbio qual demonstrou que a terapia intensiva foi efetiva
de linguagem. A partir de diferentes orienta- no tratamento das habilidades de expressão e
ções teóricas, pesquisas são desenvolvidas para recepção, atenção e escuta. O estudo aponta para
a melhor eficácia da terapia direta nesses casos, necessária uma parceria interdisciplinar para diag-
confrontando-a com a terapia indireta35. nóstico e processo terapêutico, o que contribui para
Em relação ao prognóstico, há evidências a organização das expectativas, do ambiente e das
sólidas de que o DEL pode contribuir para o surgi- frustrações das crianças e da família em relação ao
mento de problemas de leitura (especialmente de seu desempenho.
compreensão da leitura) e de linguagem escrita10.
Tal fato sustenta a necessidade de se atentar para A partir da revisão implementada é possível
este distúrbio já nos primeiros dois anos de vida, demonstrar os principais fatores importantes no
de modo a minimizar ou impedir o prejuízo linguís- diagnóstico e na terapia de sujeitos com DEL, sinte-
tico, escolar e social dessas crianças. Para isso é tizados na Figura1.
ABSTRACT
The purpose of this work is to relate review researches about speech language impairment in relation
to the families’ perceptions, clinical categorization, language evolution, genetic and others medical
researches, comorbities, speech and language therapies and prognostic. The data researched was
of the seven last years journals of Medline e Scielo. Among the findings, the distinguished ones were
the families’ perception about speech language impairment, the necessity of language pathologist
diagnosis and the efficiency of early intervention programs with health agents. Language evolution
stages may be known and observed by infancy health professionals for the early detection of speech
language impairment. The therapeutic progress, the school and social adaptation may be better if the
intervention begins at two years old.
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