Você está na página 1de 203

FUNDAMENTOS BÁSICOS

EM ENFERMAGEM

Normas e Procedimentos
Guia de Bolso

Sebenta das aulas práticas da disciplina de


Fundamentos Básicos em Enfermagem I e II

Escola Superior de Saúde


Faculdade de Ciências da Saúde
Universidade Fernando Pessoa
2006
Nota inicial:

Este Guia de Bolso não é (nem nunca será) um “produto” acabado. Nele
estão incluídas muitas das Normas e Procedimentos que são
leccionadas nas disciplinas de Fundamentos Básicos em Enfermagem I
e II, na Universidade Fernando Pessoa. Contudo, outras irão sendo
incluídas oportunamente. Além disso, a evolução do conhecimento faz
com que, muitas vezes, seja necessário proceder a alterações em
diferentes passos das Normas; e também essas alterações serão feitas,
conforme as oportunidades.
Note que as Normas e Procedimentos não surgem neste Guia por
nenhuma ordem sequencial pré-estabelecida. Assim, deverá procurar no
Índice a página em que cada Norma pode ser consultada.

Considere então este Guia não como um Livro com Introdução e


Conclusão, mas como uma Sebenta que irá sendo construída ao longo
do tempo, em função das circunstâncias.
ÍNDICE

ÍNDICE 3
MOBILIZAÇÕES 6
AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA 10
AVALIAÇÃO DO PULSO 15
AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL 18
AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO 22
AVALIAÇÃO DA DOR 25
ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES 29
OXIGENOTERAPIA 36
NEBULIZAÇÃO 39
ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA 42
ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA 47
ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL) 53
COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL 61
COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES 64
ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER) 67
BALANÇO HÍDRICO 75
CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO 80
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA 86

3
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA,
VIA ORAL 88
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA,
VIA RECTAL 92
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAS
PARENTÉRICAS 95
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA
PARENTÉRICA, VIA INTRADÉRMICA 97
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA
PARENTÉRICA, VIA SUBCUTÂNEA 101
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA
PARENTÉRICA, VIA INTRAMUSCULAR 105
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA
PARENTÉRICA, VIA ENDOVENOSA 109
ADMINISTRAÇÃO DE SOLUÇÕES DE GRANDE VOLUME 113
COLHEITA DE URINA 116
NORMA DE EXECUÇÃO DE PENSOS 120
LIGADURAS 127
CÁLCULO DE MEDICAÇÃO 142
NORMA DE ADMISSÃO DE UM DOENTE 148
NORMA DE AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM 151
NORMA DE BANHO NO LEITO 154
NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE 166

4
NORMA DE REALIZAÇÃO DE CAMA OCUPADA 169
NORMA DE POSICIONAMENTOS 176
NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE 183
NORMA DE COLHEITA DE FEZES 187
NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR
ZARAGATOA 190
NORMA DE LAVAGEM DAS MÃOS 192
NORMA DE CALÇAR LUVAS ESTERILIZADAS 197
NORMA DE UTILIZAÇÃO DE BATA ESTERILIZADA 199

5
MOBILIZAÇÕES

DEFINIÇÃO
É um conjunto de acções que visam manter/aumentar a força muscular,
a resistência e tolerância ao esforço e a amplitude articular, aumentar a
amplitude respiratória, diminuir a tensão psíquica e muscular, incentivar o
auto-cuidado e prevenir complicações.

OBJECTIVOS
• Manter/aumentar a força muscular;
• Manter/aumentar a resistência/tolerância ao esforço;
• Manter/aumentar a amplitude muscular;
• Aumentar a amplitude respiratória;
• Diminuir a tensão psíquica e muscular;
• Incentivar o auto cuidado;
• Prevenir complicações.

INFORMAÇÕES GERAIS
• Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, pelo enfermeiro
especialista em Reabilitação ou pelo doente/família após
ensino.
• A mobilidade é fundamental no equilíbrio (fisiológico e químico)
do organismo, sendo que a imobilidade provoca alterações
nesse equilíbrio.
• Há três tipos de mobilizações:
o Mobilizações activas – são todos os movimentos
realizados pelo doente, sem ajuda.
o Mobilizações activas assistidas – são todos movimentos
realizados pelo doente, mas com ajuda.
o Mobilizações passivas – são todos os movimentos
realizados ao doente, sem que ele participe.
6
• São algumas manifestações provocadas pela imobilidade:
sensibilidade alterada, actividade motora diminuída, labilidade
do SNC autónomo, diminuição da força muscular, atrofia
muscular, osteoporose, anquilose das articulações, úlceras de
decúbito, etc.
• Ao satisfazer as suas necessidades humanas básicas (higiene
pessoal, vestir, despir, alimentação e locomoção) ou ao
colaborar nelas, o doente, ao mesmo tempo que progride na
sua autonomia, mobiliza as articulações e massas musculares.
• A locomoção a pé (marcha) tem como benefícios:
o Combater a osteoporose (através da carga óssea);
o Treinar o equilíbrio;
o Fortalecer os músculos da bacia e membros inferiores.
• Para o treino da marcha, pode recorrer-se a meios auxiliares
de marcha, como p andarilho, canadianas ou bengala.
• As mobilizações estão indicadas em doentes que apresentem
enfraquecimento muscular, na prevenção e tratamento de
posições viciosas.
• As mobilizações estão contra-indicadas em doentes com
taquicardia, osteoporose muito avançada (risco fractura). Em
situações de fracturas de membros ou da coluna e na patologia
articular aguda.
• Os exercícios podem ser efectuados com o doente deitado,
sentado ou de pé. O doente deve usar roupas largas,
confortáveis, de modo a facilitar a execução das mobilizações.
• Para os exercícios na posição de sentado utilizar banco ou
cadeira (o sofá diminui a liberdade de movimentos).

MATERIAL
• Não existe equipamento específico para as mobilizações.
• Meios auxiliares de marcha, se necessário.
7
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM
Movimentos do pescoço Justificação
1. Flexão lateral. Proporciona relaxamento e
2. Rotação. conforto.
3. Flexão anterior /dorsiflexão. Descontrai a cintura escápulo-
umeral.
Mobilizar a coluna cervical.
Movimentos do tronco Justificação
Mobilizar os músculos do
1. Flexão lateral.
tronco.
2. Rotação.
Mobilizar a coluna a nível
3. Flexão anterior/dorsiflexão.
dorso-lombar
Movimentos dos membros Justificação
superiores
1. Elevação pela flexão. Fortalecer os músculos do
2. Elevação pela abdução. ombro e peitorais.
3. Rotação do ombro. Mobilizar a articulação
escapulo-umeral.
Movimentos do cotovelo Justificação
1. Extensão/flexão. Mobilizar os músculos e a
articulação do cotovelo.
Movimentos do antebraço Justificação
1. Pronação/supinação. Mobilizar o antebraço.
Movimentos do punho Justificação
1. Flexão/dorsiflexão. Mobilizar o punho.
Movimentos da mão Justificação
1. Flexão/extensão. Mobilizar a mão.
Movimentos dos membros
Justificação
inferiores
8
1. Flexão/extensão/ Mobilizar os músculos da anca
hiperextensão. e coxa, vem como a articulação
2. Rotação interna/externa. coxo-femural.
3. Abdução/adução.
Movimentos do joelho Justificação
1. Flexão/extensão. Mobilizar o joelho.
Movimentos da articulação
Justificação
tíbio-tarsica
1. Inversão/eversão. Mobilizar a articulação tíbio-
2. Flexão/dorsiflexão. tarsica.
Executar os dois movimentos
em simultâneo.
Movimentos da bacia Justificação
1. Báscula anterior. Mobilizar a coluna lombo-
2. Báscula posterior. sagrada.
Obrigar a contracção músculos
perineais e nadegueiros.

REGISTOS
• Procedimento (data e hora).
• Programa de mobilizações.
• Ensino.
• Reacções do doente.
• Avaliação da colaboração do doente.
• Complicações

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________

9
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

AVALIAÇÃO DA TEMPERATURA

DEFINIÇÃO
Consiste na colocação de um termómetro com a finalidade de obter
dados que permitam uma estimativa o mais exacta possível do estado
térmico interno de uma pessoa.

OBJECTIVOS
• Despistar complicações orgânicas
• Quantificar a temperatura corporal

INFORMAÇÕES GERAIS
• Este procedimento é realizado pelo Enfermeiro.
• O horário da sua realização é estabelecido em cada serviço,
no entanto geralmente este procedimento realiza-se de
manhã pelas 7h e no turno da tarde pelas 16h.
• Se não houver inconveniente informe sempre o doente do
resultado da temperatura.
• Confirme a temperatura se o resultado obtido for notoriamente
diferente do das leituras anteriores.

10
MATERIAL
• Termómetro: vidro, digital, auricular
• Compressas
• Lubrificante hidrossolúvel (temperatura rectal)
• Capas protectoras (temperatura timpânica)
• Álcool
• Relógio
• Recipiente /saco de sujos
• Luvas (temperatura rectal)

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
a) Preparar o termómetro → Prevenir erros de leitura
→ Termómetro de vidro
Verificar que esteja abaixo O termómetro deve estar
de 35,5ºC abaixo de 35,5ºC
→ Termómetro digital
Pressionar botão para → Activa o termómetro
anular a leitura anterior
→ Termómetro auricular → Evita infecções cruzadas e
Retirar da recarga activa o termómetro
Colocar cápsula protectora

b) Posicionar a pessoa:
→ Expor braço (temperatura → Na avaliação da temperatura
axilar) axilar, o termómetro não
→ Expor região anal deverá ser colocado sobre a
(temperatura rectal) roupa
→ Decúbito lateral → Medição cómoda e correcta da

11
direito/esquerdo – (temp. oral temperatura
/ temp. rectal / temp.
timpânica)
→ Sentada – (temp. axilar /
temp. oral / temp. timpânica)
→ Decúbito dorsal – temp.
axilar, temp. oral

c) Colocar correctamente o
termómetro:
• Temperatura oral :
→ Perguntar à pessoa se → A ingestão recente de líquidos
ingeriu líquidos quentes ou quentes ou frios interferem na
frios recentemente avaliação correcta da
temperatura oral
→ Bolsa sublingual → As bolsas sublinguais são as
direita/esquerda áreas com maior fluxo
sanguíneo, portanto mais
quentes
→ Pedir para fechar a boca → Trincar o termómetro poderá
(lábios) sem trincar provocar lesão traumática da
mucosa e intoxicação por
mercúrio
• Temperatura rectal
→ Lubrificar a ampola do → Reduz o atrito, evitando
termómetro (2,5 a 3,5) traumatismo da mucosa
→ Calçar luvas de protecção
→ Afastar as nádegas da → Permite a visualização do
pessoa ânus
→ Introduzir lentamente a
12
ampola do termómetro sem
forçar em direcção ao
umbigo (2,5 a 3,5 cm no
adulto e nas crianças 1,5 cm)
→ Solicitar à pessoa que → Permite uma maior exposição
respire lenta e do termómetro aos vasos
profundamente sanguíneos das paredes do
recto

• Temperatura axilar
→ Secar a axila → A evaporação do suor provoca
arrefecimento, interferindo na
avaliação da temperatura

→ Colocar termómetro no → A pele fica em contacto directo


centro da axila com a ampola do termómetro
→ Baixar um membro → Permite uma melhor
mantendo-o em contacto exposição do sensor do
com o corpo termómetro ao tímpano

• Temperatura timpânica
→ Puxar o pavilhão auricular → Permite medir a energia de
para trás (no adulto) infravermelhos
→ Puxar pavilhão auricular para
baixo e para trás, (na
criança)
→ Ajustar o sensor ao canal → Evitar acidentes por rotura do
auditivo termómetro especialmente na
→ Pressionar o botão de temperatura, oral e rectal
medição
13
d) Manter o termómetro
→ Permanecer junto da pessoa → Evitar acidentes em crianças
→ Esperar: ou pessoa idosa agitadas
3m (temp. oral, temp. axilar) → Stephen e Sexton (1985)
2m (temp. rectal com concluíram que as variações
termómetro de vidro depois de 3 minutos não têm
Termómetro digital - até ao significado (temp. axilar e
aparecimento do sinal oral).
sonoro → Hollzelaw recomenda 2
Termómetro auricular - até minutos (temp. rectal)
ao aparecimento do sinal
sonoro

e) Retirar o termómetro
→ Retirar com compressas o → Evitar erros de leitura óptica
lubrificante e fezes – (temp.
rectal)
→ Limpar região anal com
compressa
→ Retirar com compressa a
saliva (temp. oral)

f) Efectuar Leitura
→ Colocar termómetro ao nível → Os dados são necessários
dos olhos – termómetro de para a avaliação diagnóstica e
vidro para a continuidade de
cuidados
g) Registar de forma gráfica → Registo descritivo
14
ou descritiva a leitura Ex.:
efectuada Temp (ax.) – 37ºC
Temp.(Timpânica) – 37,5ºC
Temp. (Rectal) – 37,5ºC
Temp. (Oral) – 37,5ºC

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

AVALIAÇÃO DO PULSO

DEFINIÇÃO
Consiste na avaliação das características do pulso, ou seja, frequência
cardíaca, profundidade e regularidade do pulso.

OBJECTIVOS
• Monitorizar a frequência cardíaca;
• Avaliar o pulso;
• Avaliar o estado hemodinâmico.

15
INFORMAÇÕES GERAIS
• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;
• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço,
aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do
doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos);
• Existem 2 métodos de avaliação do pulso:
o Electrónico – através da monitorização contínua,
mas não oferece avaliação sobre profundidade;
o Manual – avaliam-se as três características do
pulso.
• Os locais onde é mais fácil avaliar o pulso são a artéria
temporal, a carótida, a femural, a poplítea, a pediosa, sendo
que o local de eleição pela facilidade de abordagem e por não
expor o doente é a artéria radial.
• O pulso apical avalia-se usando o estetoscópio, auscultando-se
o coração na região do ventrículo direito (5º espaço intercostal,
na linha média clavicular).
• Em função das características observadas, assim se define o
pulso:
o Ritmo
 Regular ou rítmico
 Irregular ou arrítmico
o Frequência
 Taquicardia – acima de 120 bpm
 Bradicardia – abaixo de 60 bpm
o Volume (profundidade)
 Forte, cheio
 Fraco, filiforme

MATERIAL
- Relógio com ponteiros segundos
16
- Estetoscópio, se necessário.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Identificar o doente; → Evitar erros;
→ Lavagem higiénica das → Prevenir infecções;
mãos;
→ Colocar o doente em → Mantém doente calmo;
repouso;
→ Explicar procedimento; → Mantém clima de confiança,
reduz ansiedade;
→ Manter local calmo e sem → Mantém privacidade;
distracções e privado;
→ Colocar 2 ou 3 dedos sobre → A utilização do polegar pode
a artéria (excluir polegar); confundir a pulsação do
doente com a do avaliador;
→ Fazer ligeira pressão ate à
palpação do pulso;
→ Contar ate 60 segundos, → Em doentes com arritmias
avaliando a frequência, a evita desvios nos resultados.
profundidade e o ritmo Se há duvida repetir a
durante este tempo; avaliação.
→ Manter o doente em posição
confortável;
→ Lavagem higiénica das → Prevenção infecção.
mãos;
→ Registar. → O registo permite uma
avaliação temporal. Registar
graficamente ou
descritivamente.

17
→ Pulso Apical
→ Mesmas intervenções até ao
ponto 5;
→ Ter o diafragma do
estetoscópio com
temperatura adequada;
→ Colocar o diafragma no local
adequado;
→ Contar durante um minuto;
→ Ter atenção ao ritmo e
frequência;
→ Realizar procedimentos 9, 10
e 11.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

AVALIAÇÃO DA TENSÃO ARTERIAL

DEFINIÇÃO
Consiste na avaliação da pressão que é exercida pelo sangue dentro das
artérias.
18
OBJECTIVOS
• Monitorizar a tensão arterial;
• Avaliar a tensão arterial;
• Avaliar o estado hemodinâmico.

INFORMAÇÕES GERAIS
• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;
• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço,
aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do
doente o justifique (Ex. 5 em 5 ou de 10 em 10 minutos);
• A tensão arterial é pulsatil, variando entre cada batimento
cardíaco, com subidas e descidas mais ou menos acentuadas
após cada contracção do ventrículo (sístole), a tensão aumenta
até determinados valores (pressão sistólica), diminuindo depois
até ao momento antes de uma nova sístole (pressão
diastólica);
• A tensão arterial é, assim, constituída por 2 valores:
o Pressão sistólica – pressão máxima à qual a artéria
está sujeita
o Pressão diastólica – pressão mínima à qual a artéria
está sujeita
• Existem 2 métodos de avaliar a tensão arterial:
o Método directo – utilizando um cateter artéria em
que avalia constantemente a TA directamente
dentro da artéria;
o Método auscultatório
 Uma braçadeira que envolve o braço
acima do cotovelo
 Uma tabuladura ligada à coluna ou
manómetro
19
 Um dispositivo de câmara de ar
 Imprime-se uma pressão à braçadeira
capaz de interromper o fluxo de sangue
no interior da artéria
 Auscultar a parte distal da artéria
 Ouvir os sons de KOROTKOV
• Som do primeiro fluxo através
da artéria comprometida
(pressão sistólica)
• O som torna-se mais
constante – tipo murmúrio
• O som torna-se mais alto
• Os sons ficam abafados
• Os sons desaparecem
(pressão diastólica)

MATERIAL
- Equipamento de avaliação de TA
o Manómetro aneróide
o Manómetro de coluna de mercúrio

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Identificar o doente; → Evitar erros;
→ Lavagem higiénica das → Prevenir infecções;
mãos;
→ Colocar o doente em → Mantém doente calmo;
repouso;
→ Explicar procedimento; → Mantém clima de confiança,
reduz ansiedade;

20
→ Manter local calmo e sem → Mantém privacidade;
distracções e privado;

→ Colocar o braço a nível → O doente deve estar sentado e


cardíaco, devendo estar repousar 5 minutos;
apoiado.
→ Colocar o manómetro ao → Uma coluna inclinada origina
nível dos olhos do erros de leitura;
observador, principalmente
se é de mercúrio;
→ Palpar a artéria braquial; → Obter pulso de referencia;
→ Colocar a braçadeira com o → Obstruir completamente a
centro da câmara de ar no artéria;
centro da artéria, 2,5 cm
acima da flexura;
→ Insuflar a braçadeira até se → É a pressão suficiente para
deixar de sentir o pulso; obstruir a artéria;
→ Colocar o diafragma do → Evita erros;
estetoscópio sobre a artéria
distal, cerca de 2,5 cm
abaixo da braçadeira;
→ Retirar lentamente a pressão → Evita erros;
da braçadeira (2 a 3 mm por
segundo);
→ Determinar os valores;
→ Retirar todo o ar da
braçadeira;
→ Manter o doente em posição
confortável;
→ Lavagem higiénica das
mãos;
21
→ 17. Registar.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

AVALIAÇÃO DA RESPIRAÇÃO

DEFINIÇÃO
Consiste na avaliação das características da respiração, isto é,
frequência respiratória, da profundidade e da regularidade da respiração
de forma a avaliar o processo de ventilação.

OBJECTIVOS
• Monitorizar a frequência respiratória;
• Avaliar a respiração;
• Avaliar o estado hemodinâmico.

INFORMAÇÕES GERAIS
• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;
• O horário da sua realização é estabelecido pelo serviço,
aquando da avaliação inicial ou sempre que o estado do
doente o justifique;
• Frequência respiratória – numero de ciclos respiratórios por
minuto. O normal situa-se entre os 14 a 18 cpm.
22
• Profundidade – avalia o volume de ar corrente que é inspirado
(Normal, superficial ou profunda);
• Regularidade – avalia o ritmo respiratório (rítmico ou
arrítmico);
• Em função desta avaliação destas características determina-se
o tipo de respiração:
o Eupneia – frequência, profundidade e ritmo normal
o Dispneia – dificuldade na respiração. Normalmente
o ritmo está aumentado e pode ser acompanhado
de outros sinais e sintomas (cianose e adejo nasal)
o Taquipneia – aumento da frequência acima dos
valores normais para idade
o Bradipneia – diminuição da frequência acima dos
valores normais para idade
o Hiperpneia – aumento da profundidade
o Hiperventilação – aumento da profundidade e
frequência respiratória
o Hipoventilação - diminuição da profundidade e
frequência respiratória
o Respiração de Cheyne Stokes – ciclos com
períodos de hiperventilação e de hipoventilaçao,
seguido de um período de apneia
o Respiração de Kussmaul – respiração difícil e
arfante com aumento da frequência e da
profundidade respiratória
o Apneia – ausência de respiração
• A respiração pode avaliar-se:
o Por inspecção visual, observando as expansões e
contracções do tórax
o Por auscultação, utilizando um estetoscópio

23
o Por palpação, colocando as mãos sobre o tórax e
sentindo os movimentos deste
• O doente estará menos tenso se não souber que estamos a
avaliar a sua frequência respiratória, pelo que, sempre que
possível, deveremos utilizar o primeiro método.

MATERIAL
- Relógio com ponteiros segundos
- Estetoscópio, se necessário.

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Identificar o doente; → Evitar erros;
→ Lavagem higiénica das → Prevenir infecções;
mãos;
→ Colocar o doente em → Mantém doente calmo;
repouso;
→ Explicar procedimento; → Mantém clima de confiança,
reduz ansiedade;
→ Manter local calmo e sem → Mantém privacidade;
distracções e privado;
→ Avaliar: → Estes dados avaliam a
→ - Frequência respiração;
→ - Profundidade
→ - Ritmo
→ - Outras características
→ Lavagem higiénica das → Prevenção infecções;
mãos;
→ Registar. → O registo permite uma
avaliação temporal.

24
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

AVALIAÇÃO DA DOR

DEFINIÇÃO
Consiste na avaliação e registo da intensidade da dor experiênciada pela
pessoa, através da utilização de escalas aferidas para o efeito.

OBJECTIVOS
• Optimizar a terapêutica analgésica.
• Melhorar a qualidade de vida do doente.
• Dar segurança à equipa prestadora de cuidados de saúde.

INFORMAÇÕES GERAIS
• As escalas propostas aplicam-se a doentes conscientes e
colaborantes, com idade superior a 3 anos.
• A escala utilizada para um determinado doente, deve ser
sempre a mesma.

25
• É fundamental que o enfermeiro assegure que o doente
compreenda correctamente o significado e a utilização da
escala
• A intensidade da dor é sempre a referida pelo doente.
• A intensidade da dor , à semelhança dos sinais vitais, refere-se
ao momento da sua colheita.

MATERIAL
Escalas de avaliação da dor.
Folha de registos de sinais vitais.

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Aplicar uma escala à → Monotorizar a dor
pessoa

1) Escala Visual Analógica


-Linha horizontal, ou vertical,
com 10 centímetros de
comprimento, com a
classificação “Sem Dor
“numa extremidade e na
outra a classificação “Dor
Máxima”
-O doente deve fazer uma
cruz, ou um traço
perpendicular, no ponto
que representa a
intensidade da sua dor.
-Mede-se posteriormente

26
em centímentros a
distância entre o início da
linha, que corresponde ao
zero e o local assinalado.
Assim, de acordo com a
localização, o doente
poderá ter uma Dor Média,
Dor Intensa ou ausência
de dor.
2) Escala Numérica
-A escala numérica consiste
numa régua dividida em
onze partes iguais,
numeradas
sucessivamente de 0 a 10.
-O doente deve fazer uma
equivalência entre a
intensidade da sua dor e
uma classificação
numérica, em que a 0
corresponde a
classificação “Sem dor” e a
10 a classificação “Dor
Máxima”.
3) Escala Qualitativa
-Nesta escala, solicita-se ao
doente que classifique a
intensidade da sua Dor de
acordo com os adjectivos :
- SEM DOR
- DOR LIGEIRA
27
- DOR MODERADA
- DOR INTENSA
- DOR MÁXIMA
4) Escala de Faces
-Na escala de faces, solicita-
se ao doente que
classifique a sua Dor de
acordo com a expressão
desenhada.Assim, à
expressão de felicidade
corresponde a
classificação “Sem Dor “ e
à expressão de máxima
tristeza corresponde a
classificação “Dor Máxima”
-Regista-se o número
equivalente à face
seleccionada pelo doente.

REGISTOS
• Procedimento (data e hora).

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
28
ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES

DEFINIÇÃO
Intervenção de enfermagem que consiste na permeabilização das vias
aéreas (cavidade oral, nasal ou laríngea) através da aspiração mecânica
das secreções.

OBJECTIVOS
• Manter permeabilidade das vias aéreas;
• Prevenir complicações;
• Colher espécimes para análises.

INFORMAÇÕES GERAIS
• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro ou por dois
enfermeiros;
• Utilização de técnica asséptica se aspiração por tubo
endotraqueal ou traqueostomia. Técnica limpa se aspiração de
secreções na orofaringe.
• A existência de roncos sugere estase de secreções em
brônquios de grande calibre.
• A pressão de aspiração não deve ultrapassar:
o 60-80 mmHg para crianças com menos de 1 ano;
o 80-120 mmHg para crianças com idade entre 1 e 8
anos;
o 120-150 mmHg para os adultos;
o 80-120 mmHg para adultos com mais de 75 anos.
• Antes de cada aspiração deve ser efectuada hiper oxigenação,
para prevenir hipoxia, excepto em doentes com DPCO.
29
• A duração de cada aspiração não deve ultrapassar os 15
segundos.

MATERIAL
• Aspirador (vacuómetro, reservatório de recolha e tubos de
conexão)
• Conexão em y ou similar
• Sondas de aspiração: 12-18 fr para adultos;
• 8-10 fr para crianças;
• 5-8 fr para lactentes.
• Sonda cânula (sonda usada para a aspiração da cavidade
oral)
• Frasco de soro fisiológico +/– 100 cc ou água destilada
• Luvas esterilizadas / luvas não esterilizadas
• Máscara de protecção
• Resguardo de protecção
• Saco de sujos
• Compressas esterilizadas

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Reunir o material
→ Explicar as etapas do → Diminui a ansiedade e
procedimento à pessoa e melhora a colaboração da
outros significativos pessoa
→ Posicionar a pessoa → No caso da aspiração oral, a
posição em Semi-Fowler e
cabeça voltada para um dos
lados, proporciona conforto
e permite melhor acesso,

30
evitando riscos associados.
→ Na aspiração nasal deverá
colocar-se o pescoço em
hiper extensão.
→ Vigiar respiração → Estas actividades permitem
avaliar o “status” ventilatório
→ Monitorizar saturação de da pessoa e fornecem uma
oxigénio linha de base para posterior
→ Vigiar pulso avaliação da eficácia do
procedimento
→ Executar procedimentos → Facilitar a remoção das
associados (se secreções
necessário): → Aumentar o nível de O2
→ Instruir tosse eficaz inspirado antes de aspirar
→ Instruir exercícios (prevenir Hipóxia)
respiratórios
→ Oxigenoterapia
→ Abrir frasco de soro ou
água destilada
→ Preparar sonda de
aspiração (abrir o seu
invólucro e conectar a
sonda ao tubo de
aspiração através da
peça em Y ou similar)
→ Colocar resguardo de → Prevenir a contaminação da
protecção sobre o tórax roupa do doente com
secreções
→ Lavar as mãos → Diminui a transmissão de
microorganismos
→ Calçar luvas esterilizadas → Quando se pretende aspirar
31
/ não esterilizadas a orofaringe / nasofaringe,
não permitindo que a sonda
desça a um nível inferior ao
da faringe, utilizam-se luvas
não esterilizadas de uso
único. Quando se pretende
aspirar a traqueia através da
boca ou nariz deverão ser
utilizadas luvas esterilizadas,
pelo risco aumentado de
infecção.
→ Verificar o comprimento → Esta medição é realizada
da sonda de aspiração a entre o ápice nasal e o
introduzir. lóbulo da orelha. O valor
encontrado aproxima-se da
distância a percorrer pela
sonda até ao início da área
traqueal.
→ Regular pressão de → Em função do local que se
aspiração pretende aspirar, da
→ 60 – 80 mm Hg em consistência das secreções,
crianças com menos de da presença de riscos
um ano de idade associados (hemorragia e
→ 80 - 120 mm Hg em lesão da mucosa) e tendo
crianças com idades em consideração outros
compreendidas entre 1 e diagnósticos médico, assim
8 anos se deve programar a
→ 95 - 110 mm Hg nos pressão de sucção, de modo
adolescentes a evitar o traumatismo da
→ 120 – 150 mm Hg nos mucosa.
adultos
32
→ 80 – 120 mm Hg em
adultos com mais de 75
anos
→ Instruir pessoa a inspirar → Esta actividade visa
profundamente proporcionar um aumento da
oxigenação imediatamente
→ Administrar à pessoa antes da aspiração, de
oxigénio suplementar (se forma a reduzir os riscos de
indicado) hipóxia
→ Inserir a sonda de → Permite lubrificar a sonda,
aspiração na solução de facilitando a sua progressão,
soro fisiológico assim como testar a
funcionalidade do aparelho e
o ajuste de pressões
→ Inserir a sonda (através → A sonda é introduzida no
do nariz ou da boca) ponto máximo da inspiração
→ Segurar a extremidade sem utilizar sucção, de
distal da sonda com a forma a permitir as trocas
mão dominante, gasosas antes de obstruir o
lentamente e com fluxo aéreo com a sonda. A
movimentos rotativos, sucção durante a introdução
progredir a sonda através da sonda causa traumatismo
da traqueia até se dos tecidos e remove ar,
encontrar resistência ou a aumentando o risco de
tosse seja estimulada. hipóxia
→ Aspirar secreções → A sucção é exercida
enquanto se clampa e
desclampa a conexão em Y
ou similar, executando-se
simultaneamente,
movimentos giratórios da
33
sonda.
→ Esta sucção intermitente,
que deverá ser executada
num período nunca superior
a 10 – 15 segundos, diminui
o risco de lesão tecidual e
de hipoxémia, permitindo
também uma maior eficácia
na aspiração.
→ Limpar a sonda e a → A limpeza da sonda com
tubuladura da fonte de solução salina evita a
vácuo proliferação de
microorganismos e facilita a
remoção de secreções da
tubuladura do sistema de
aspiração. Devem ser
usados fluidos esterilizados
para remover secreções da
sonda, quando esta vai ser
re-introduzida no tracto
respiratório.
→ Desconectar a sonda:
→ Enrolar a porção proximal
na mão dominante
→ Retirar a luva envolvendo
a sonda e rejeitar
→ Retirar
toalhete/resguardo de
protecção e dar destino
adequado a todo o
material
34
→ Promover período de
repouso
→ Instruir e incentivar a
inspirar profundamente
→ Incentivar a pessoa a
tossir
→ (Re) inserir sonda de
aspiração (se necessário)
ou sonda cânula
→ Lavar a boca
→ Vigiar características das
secreções
→ Registar o procedimento → O registo do procedimento
poderá incluir:
→ Alterações de sinais vitais
durante o procedimento
→ Características das
secreções (tipo, cor,
quantidade, consistência e
cheiro)
→ Tolerância e colaboração do
doente

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
35
OXIGENOTERAPIA

DEFINIÇÃO
Intervenção de enfermagem que consiste no fornecimento de oxigénio
suplementar à pessoa, de forma a prevenir e controlar situações de
hipoxia.

OBJECTIVOS
• Prevenir a hipoxia dos tecidos;
• Corrigir a hipoxia dos tecidos;
• Prevenir complicações.
INFORMAÇÕES GERAIS
• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;
• A necessidade de O2 é baseada em três aspectos:
o Monitorização de sinais e sintomas de hipoxia;
o Valores de gasimetria arterial;
o Valores de saturação de O2.
• Indicações para administração de O2:
o O2 reduzido no sangue arterial;
o Obstrução das vias aéreas;
o Edema pulmonar;
o Falência respiratória aguda;
o Insuficiência respiratória aguda;
o Distúrbios cardíacos e metabólicos;
o Shock.
• A administração de O2 pode ser efectuada através de:
o Baixo Fluxo:
 Mascara facial
 Cateter nasal

36
 Tubo endotraqueal ou cânula de
traqueostomia
o Alto fluxo:
 Máscara de Venturi
 Ventilador mecânico.
Cateter Nasal Fi O2 (%)
1 litro 24
2 litros 28
3 litros 32
4 litros 36
5 litros 40
6 litros 44

MATERIAL
• Fonte de oxigénio
• Sistema de administração
(cânula nasal, mascara de Venturi, e cateter nasal...)
• Humidificador
• Debitómetro / Fluxómetro

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Reunir o material
→ Posicionar a pessoa, → Se possível, a pessoa é
optimizando a ventilação colocada em posição de semi
– Fowler, Fowler ou Fowler
elevado, de forma a facilitar a
expansão diagramática,
melhorando a ventilação e
assim a distribuição das
37
partículas aerossolizadas por
todas as regiões pulmonares.
→ Vigiar respiração → Estas actividades permitem
→ Monitorizar saturação de avaliar o “status” ventilatório
oxigénio da pessoa e fornecem uma
→ Vigiar pulso linha de base para posterior
→ Monitorizar pressão arterial avaliação da eficácia do
→ Vigiar coloração das procedimento
extremidades
→ Monitorizar consciência
→ Explicar o procedimento à → Diminui a ansiedade e
pessoa e outros promove a colaboração da
significativos pessoa
→ Informar pessoa das
sensações prováveis
durante o procedimento
→ Colocar sistema de
administração
→ Pesquisar alteração da → Todos os sistemas de
integridade cutânea, administração de oxigénio
provocada pelo sistema de podem provocar lesões ao
administração nível dos locais de apoio dos
respectivos sistemas
(pavilhões auriculares,
nariz...)

38
→ Registar o procedimento → O registo do procedimento
poderá incluir:
→ O método de administração
de oxigénio
→ O volume e percentagem de
administração
→ Tolerância e colaboração do
doente.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

NEBULIZAÇÃO

DEFINIÇÃO
Intervenção de enfermagem que consiste na pressurização de uma
solução líquida formando um aerossol, que é projectado em finas
partículas, nas vias respiratórias, com a ajuda de um dispositivo. A
nebulização permite hidratar as vias aéreas, fluidificar e mobilizar
secreções, ajudar à expectoração, e aliviar o bronco espasmo.

OBJECTIVOS
• Fluidificar e facilitar a remoção de secreções;
39
• Humidificar as vias respiratórias;
• Administrar terapêutica.

INFORMAÇÕES GERAIS
• Procedimento que é realizado pelo enfermeiro;
• O horário varia com a prescrição médica, por períodos de 15 a
30 minutos.
• O cloreto de sódio a 0,9% previne o bronco espasmo, pelo que
se preconiza a sua utilização.
• Na nebulização por micro nebulizador, todo o circuito (copo,
mascara, tubuladura) deve ser substituído após utilização.
• As nebulizações devem ser executadas com ar comprimido. A
utilização de O2 para nebulização pode ser indicada em alguns
casos, mas carece de prescrição médica.

MATERIAL
• Fonte de oxigénio ou ar
• Nebulizador
• Kit de nebulização
• Solução para nebulização – soro fisiológico
• Saco de sujos

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Reunir o material
→ Vigiar respiração → Estas acções permitem
→ Monitorizar saturação de avaliar o “status” ventilatório
oxigénio da pessoa e fornecem uma
→ Vigiar pulso linha de base para posterior
→ Monitorizar pressão arterial avaliação da eficácia do

40
procedimento
→ Explicar o procedimento à → Diminui a ansiedade e
pessoa e outros melhora a colaboração da
significativos pessoa
→ Posicionar a pessoa → Se possível, a pessoa é
optimizando a ventilação colocada em posição de semi
– Fowler, Fowler ou Fowler
elevado, de forma a facilitar a
expansão diagramática,
melhorando a ventilação e
assim a distribuição das
partículas aerossolizadas por
todas as regiões pulmonares.
→ Preparar e colocar
nebulizador
→ Incentivar inspirações → As inspirações profundas
profundas facilitam a dispersão das
partículas aerossolizadas.
→ Incentivar pessoa a tossir
(salvo contra-indicação)
→ Registar o procedimento → O registo do procedimento
poderá incluir:
→ Aerossol, tempo e
quantidade da administração
→ Tolerância e colaboração do
doente.
→ Resposta ao procedimento

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
41
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

ENTUBAÇÃO NASOGÁSTRICA

DEFINIÇÃO
Consiste na introdução de uma sonda através do nariz até ao estômago,
para estabelecer a comunicação deste com o exterior.
É uma técnica limpa e invasiva, considerada uma intervenção
interdependente, isto é, depende da prescrição de outros técnicos de
saúde (médicos), mas que resulta da mesma forma do juízo diagnóstico
do enfermeiro face a uma determinada circunstância ou conjunto delas,
que requeiram a sua intervenção, por exemplo, vómitos incoercíveis ou
incapacidade de deglutir e, consequentemente de se alimentar.

OBJECTIVOS
• Alimentar o doente;
• Hidratar o doente;
• Drenar conteúdo gástrico;
• Prevenir náuseas e vómitos;
• Aliviar náuseas e vómitos;
• Diminuir ou prevenir a distensão abdominal;
• Realizar a lavagem gástrica;
• Monitorizar e tratar a hemorragia digestiva;
• Prevenir a bronco aspiração;
• Administrar fármacos;
• Colher espécimes para análise.
42
INFORMAÇÕES GERAIS
• O material a utilizar varia consoante a finalidade da entubação
naso-gástrica e o tipo de drenagem (passiva ou activa).
• Para facilitar a progressão da sonda pode colocá-la no
frigorífico (congelador) de forma a ficar mais rígida.
• Substituir a sonda de 7 em 7 dias (dependendo do tipo de
sonda), alternando as narinas.
• Seleccionar o calibre da sonda de acordo com o objectivo da
entubação.
• Se verificar a existência de vapor de água no interior da sonda
ou se o doente ficar nauseado, a sonda estiver enrolada na
boca, se sentir muita resistência deverá retirar a sonda até à
oro faringe, ou mesmo suspender a intervenção.
• Presença de sangue pode indicar lesão ulcerativa.
• Presença de laivos sanguíneos sugere traumatismo da
entubação.
• Cheiro fecalóide pode indicar fístula gástrica ou obstrução
intestinal.
• Líquido com resíduos alimentares não digeridos pode sugerir
estase gástrica ou obstrução pilórica.

MATERIAL
• Tabuleiro inox com:
• Sonda naso-gástrica (2);
• Luvas de protecção não esterilizadas;
• Seringa de 100cc;
• Compressas;
• Lubrificante hidrossolúvel;
• Estetoscópio
• Resguardo;
43
• Tesoura;
• Adesivo;
• Recipiente para sujos;
• Tampa da sonda;
• Saco colector não esterilizado, se necessário.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Identificar o doente; → Evitar erros;
→ Proceder à lavagem → Prevenir infecções
higiénica das mãos; cruzadas;
→ Preparar o material e → Economizar tempo;
transportá-lo para junto do
doente;
→ Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade e
procedimento; obter a sua colaboração;

→ Isolar o doente; → Respeitar a privacidade;


→ Colocar o doente em → Proporcionar conforto e
posição de fowler, se a facilitar a progressão da
sua situação o permitir; sonda;
→ Colocar resguardo → Evitar gastos
impermeável absorvente, desnecessários de roupa;
sobre o tórax do doente;
→ Fornecer ao doente lenços → Facilitar a progressão da
para que este realize sonda e evitar a obstrução
limpeza das fossas nasais por secreções;
ou proceder à higiene
nasal;

44
→ Pedir ao doente que tape → Detectar qual a narina mais
uma narina de cada vez e permeável;
expire (se possível);
→ Fornecer ao doente saco → Prevenir contaminação da
ou recipiente para utilizar roupa e proporcionar
em caso de vómito; conforto;
→ Calçar luvas de uso único → Prevenir infecção
não esterilizadas; nosocomial;
→ Calcular a porção de → Adequar a porção de sonda
sonda a introduzir; a introduzir;
→ Colocar a cabeça do → Facilitar a progressão e
doente em flexão anterior; prevenir a entrada da sonda
na árvore traqueobrônquica;
→ Reduzir o atrito e facilitar a
progressão;
→ Lubrificar com água ou → Facilitar a progressão,
lubrificante hidrossolúvel a introduzir a sonda com o
extremidade da sonda; mínimo de traumatismo e
facilitar o relaxamento
prevenindo o vómito;
→ Introduzir a sonda
orientando-a na direcção
da orelha do doente
pedindo-lhe para: a)
inspirar profundamente; ou
b) ) fazer movimentos de
deglutição se o doente
ingerir líquidos.
→ Aspirar conteúdo gástrico, → Verificar localização e
ou introduzir 5 a 10 ml de permeabilidade da sonda;
ar através da sonda
45
auscultando
simultaneamente a região
epigástrica (aspirar de
seguida) ou, ainda, colocar
a extremidade livre da
sonda junto do ouvido e
verificar a ausência de
sons respiratórios;
→ Colocar a tampa, adaptar → Dar cumprimento ao
saco colector ou aspirador prescrito;
de baixa pressão;
→ Proceder à fixação da → Evitar deslocações;
sonda;
→ Proceder à fixação do → Evitar o desconforto e evitar
sistema ao lençol deslocação da sonda;
permitindo a mobilidade do
doente;
→ Fazer higiene oral e nasal → Proporcionar o conforto e
se necessário; prevenir infecção;
→ Recolher e dar destino → Prevenir a contaminação do
adequado a todo o ambiente
material e equipamento
→ Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada;
higiénica das mãos;
→ Proceder aos respectivos → Assegurar continuidade de
registos cuidados e dar visibilidade
da intervenção
desenvolvida;

REGISTOS
Estes devem conter os seguintes elementos:
46
Procedimento (data e hora);
Local de colocação da sonda;
Reacção do doente;
Líquido aspirado/drenado e suas características;
Mencionar eventual colheita de espécimes;

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

ALIMENTAÇÃO ENTÉRICA

DEFINIÇÃO
É um conjunto de acções que visam proporcionar um meio de nutrição
quando a via oral é impraticável, manter e repor o equilíbrio hidro-
electrolítico e prevenir complicações.

OBJECTIVOS
• Proporcionar um meio de nutrição quando a via oral é
impraticável.
• Manter o equilíbrio hidro-eletrolítico.
47
• Repor o equilíbrio hidro-eletrolítico.
• Prevenir complicações.

INFORMAÇÕES GERAIS
• A alimentação entérica pode ser administrada em perfusão
contínua, em perfusão intermitente e em bólus, aconselhando-
se uma pausa nocturna, não superior a 4/6 horas.
• A alimentação por bólus provoca frequentemente náuseas,
vómitos, diarreia e cólicas, devendo por isso ser evitada.
• A alimentação contínua deve usar-se em doentes
hemodinâmicamente instáveis e em doentes com
duodenostomia ou jejunostomia, diminuindo o risco de
aparecimento de náuseas, vómitos, diarreia e cólicas.
• O peso do doente deve ser avaliado antes de se iniciar a
alimentação entérica e 2 vezes por semana (se possível).
• Para avaliar a presença de ruídos peristálticos deve ser feita
auscultação abdomina1 a fim de ser ou não iniciada a
alimentação entérica. Para estimular o peristaltismo podem
ser administrados pequenos bólus de alimentos (10 - 20CC),
se a situação do doente o] permitir.
• O controlo da existência de conteúdo gástrico deve ser
efectuado antes de cada, refeição e, de 4 em 4 horas quando
a alimentação é contínua. Nos doentes ventilados, durante a
pausa nocturna e após ter sido digerido o conteúdo alimentar,
o sistema de alimentação deve ser colocado em drenagem
passiva, para se prevenir a distenção gástrica.
• Se o doente estiver nauseado e se existir conteúdo gástrico
superior ou igual da quantidade de alimentos administrados
na refeição ou hora anterior, deve retardar-se uma hora a
nova administração, ou suspender durante uma hora a
alimentação contínua! Procedendo a nova verificação do
48
conteúdo gástrico. O conteúdo residual aspirado deve ser
sempre reintroduzido, para prevenir perdas excessivas de
electrólitos.
• Se o doente tiver diarreia (fezes líquidas ou semi líquidas e/ou
um número de dejecções superior ao seu padrão habitual)
deve aumentar-se a pausa alimentar ou diminuir--se o débito
de administração. Nunca substituir a fórmula alimentar
seleccionada por leite, chá, sopa ou outro alimento líquido,
excepto se indicação médica.
• Verificar se os alimentos se encontram à temperatura
ambiente antes da sua administração.
• Antes de alimentar o doente, e desde que a sua situação o
permita, deve-lhe ser administrado por via oral, uma pequena
quantidade de alimentos, para que a salivação] seja
estimulada, a digestão facilitada e prevenida a parotidite.
• Deve dar-se ao doente pastilha elástica, rebuçados ou gelo,
no intervalo das refeições se a sua situação clínica permitir,
para estimular o reflexo de mastigação, sucção e deglutição e
prevenir parotidites.
• Na alimentação contínua devem preparar-se os alimentos,
numa quantidade que não ultrapasse as 3 horas de
administração, para prevenir o desenvolvimento bacteriano.

MATERIAL
• Tabuleiro inox com:
o - Seringa 100cc.
o - Copo plástico de uso único com água.
o - Guardanapos de papel ou similar.
o - Spigot /clamp (se necessário).
o - Recipiente com alimentação.

49
• Sistema para alimentação entérica ou sistema de soro sem
filtro.
• Bomba de alimentação entérica ou bomba infusora.
• Material para higiene oral.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Identificar o doente e → Evitar erros.
conferir a rescrição: tipo de
alimentação, forma e
duração da administração.
→ Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada.
higiénica das mãos.
→ Preparar o material e → Economizar tempo.
transportá-lo para junto do
doente.
→ Explicar ao doente todos os → Diminuir a ansiedade. Obter a
procedimentos. sua colaboração.
→ Proporcionar um ambiente → Facilitar a ingestão dos
calmo, sem cheiros alimentos
desagradáveis e apresentar
os alimentos em recipientes
adequados.
→ Aspirar o conteúdo gástrico → Verificar a posição e
e reintroduzi-lo, excepto se permeabilidade da sonda.
contra-indicado. → Avaliar a quantidade de
conteúdo gástrico residual.
→ Prevenir perdas excessivas
de electrólitos
→ Introduzir 2cc (em crianças) → Verificar a localização e

50
a 10cc de ar auscultando permeabilidade da sonda.
simultaneamente a região
epigástrica (aspirar de
seguida), se não existir
conteúdo gástrico residual.
→ Posicionar o doente em → Prevenir desconforto e
semi-Fowler. distensão abdominal.
→ Facilitar a progressão dos
alimentos. Prevenir a sua
regurgitação e aspiração.
→ Verificar a temperatura dos → Prevenir complicações.
alimentos a administrar.
→ Preparar e conectar o → Iniciar a alimentação
sistema de alimentação à
sonda.
→ Regular o ritmo da → Prevenir complicações.
administração de acordo
com a prescrição.
→ Lavar a sonda injectando 5 → Despistar sinais de
a 30CC de água após intolerância gástrica.
terminar a administração.
→ Lavar o sistema de → Prevenir obstrução da sonda.
alimentação após cada → Prevenir obstrução do
utilização. Reutilizá-lo sistema.
apenas durante 24 horas. → Prevenir complicações.
→ Proporcionar higiene oral → Proporcionar conforto.
uma vez por turno e SOS. → Prevenir secura e fissuras da
mucosa oral. Prevenir
infecção.
→ Manter o doente com a → Favorecer o esvaziamento
cabeceira elevada pelo gástrico.
51
menos a 30°, em decúbito → Prevenir a regurgitação e
lateral direito ou decúbito aspiração dos alimentos.
semi-dorsal direito, durante
30' após a alimentação.
→ Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do
adequado a todo o material ambiente.
→ Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada.
higiénica das mãos.

REGISTOS
• Procedimento (data/hora).
• Tipo de alimentação.
• Quantidade.
• Duração.
• Reacção do doente.
• Data de substituição do sistema.
• Complicações.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

52
ALGALIAÇÃO (INSERÇÃO DE CATÉTER VESICAL)

DEFINIÇÃO
Consiste na introdução de um cateter da uretra até á bexiga. É uma
técnica asséptica e invasiva. Sendo uma intervenção interdependente,
isto é, depende da prescrição de outros técnicos de saúde (médicos),
resulta do juízo de diagnóstico do enfermeiro face a uma determinada
circunstância ou conjunto delas, que requeiram a sua intervenção. O
doente com cateter vesical deve ser alvo de um conjunto de cuidados
que promovam o bem-estar, bem como, que permitam a manutenção da
drenagem em condições de segurança, evitando posteriores
complicações, como por exemplo infecções secundárias.

OBJECTIVOS
• Esvaziar a bexiga em caso:
o De retenção urinária
o Antes da cirurgia em estruturas circunjacentes
o Facilitar a cicatrização, após intervenção cirúrgica, a
nível do aparelho urinário.
• Determinar o volume residual
• Monitorizar o débito urinário
• Permitir a execução de exames auxiliares de diagnóstico e
terapêutica
• Prevenir complicações

INFORMAÇÕES GERAIS
• Utilizar técnica asséptica
• Confirmar o objectivo da algaliação de modo a seleccionar
correctamente o material

53
• A principal causa de infecção urinária adquirida no hospital é a
algaliação
• Os microorganismos que, com maior frequência são
responsáveis pela infecção urinária são:
o Echerichia coli
o Klebsiella
o Proteus
o Enterococcus
o Pseudomonas
o Enterobactéria
o Serratia
o Cândida
• A probabilidade de infecção aumenta com o tempo de
cateterização, devendo a algália ser retirada o mais
precocemente possível.
• Utilização de técnica asséptica com uso de máscara cirúrgica.
• A incontinência urinária não é uma indicação para a
algaliação.
• A lavagem higiénica das mãos, antes e após o manuseamento
do sistema de drenagem é uma das medidas mais
importantes na prevenção da infecção.
• O sistema de drenagem urinária deve manter-se sempre
fechado de forma a diminuir o risco de infecção.
• Observação da drenagem livre da urina para o saco colector
graduado e proceder a nova algaliação em caso de obstrução
da algália.
• Em situações de desconexão acidental ou rotura do sistema,
deve proceder-se à sua substituição utilizando técnica
asséptica após a desinfecção com álcool a 70o da junção da
algália com o sistema.

54
• A utilização de um colector graduado de urina com filtro anti
bacteriano e válvula anti-refluxo diminui o risco de infecção.
• A higiene dos órgãos genitais deve ser efectuada com água e
sabão ou cloreto de sódio a 0,9%, seguida de secagem.
• Evitar a manipulação desnecessária da algália durante a
limpeza perineal, uma vez que a infecção urinária resulta da
entrada de bactérias entre o cateter e a parede da uretra.
• A selecção do tipo de algália depende do objectivo da
algaliação:

Algália
Objectivo Duplo e
Folley Folley
triplo Bequille
Látex Silicone
lúmem
Esvaziamento por
X X
retenção urinária
Avaliação do
X X
volume residual
Controlo do débito
X X
urinário
Prevenção da
X X
reestenose
Exames auxiliares
X
de diagnóstico
Irrigação X
Algaliação difícil X

• O calibre da algália depende das características do doente e


do objectivo da algaliação.

55
CALIBRES ACONSELHADOS
 Criança – CH 6, 8 ou 10;
 Adolescentes – CH 10,12,14;
 Mulheres – CH 14,16,18;
 Homens – CH 18,20,22.
• Deve usar-se o calibre menor, no sentido de permitir uma
drenagem adequada, minimizando o risco de traumatismo da
uretra.
• A substituição das algálias depende da constituição das
mesmas e das características do doente:

Periodicidade de
Constituição da algália
substituição
 Látex  - 10 em 10 dias
 Com revestimento de  - 30 em 30 dias
silicone
 Silicone  - 3 em 3 meses

• O esvaziamento da bexiga deve ser realizado gradualmente,


alternando a drenagem de 100 a 300 ml com a clampagem,
até ao máximo se 500 a 800 ml/hora, no sentido de prevenir o
traumatismo da bexiga (hematúria) e reacção vagal.
• Manter uma fixação correcta do sistema de forma a permitir o
fluir livre da urina, evitar traumatismos e diminuir o aporte de
bactérias. Evitar angulações no sistema de drenagem, e
colocar o saco colector de urina abaixo do nível da bexiga em
suporte adequado, de forma a não estar em contacto com o
pavimento.
• Ensino ao doente algaliado em relação à necessidade de
manter o saco colector sempre abaixo do nível da bexiga,

56
aquando deambulação, evitando clampagem ou tracção do
sistema e contacto com o pavimento.

MATERIAL
Carro de higiene ou tabuleiro com:
• Toalhete impregnado de sabão;
• Toalha;
• Resguardo;
• Luvas não esterilizadas de uso único;
• Luvas esterilizadas (2 pares);
• Máscara cirúrgica;
• Cuvete esterilizado
• Seringa
• Cloreto de Sódio a 0,9% (SF)
• Compressas esterilizadas
• Cateter vesical (algália) (2)
• Adesivo hipoalérgico
• Lubrificante (Lidocaína gel)
• Saco colector ou saco graduado
• Gancho

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Identificar o doente → Evitar erros
→ Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada;
higiénica das mãos;
→ Preparar todo o material → Economizar tempo;
necessário e transportá-lo
para junto do doente;
→ Explicar ao doente o → Obter a sua colaboração;
57
procedimento;
→ Isolar o doente; → Respeitar a privacidade;
→ Expor unicamente a região → Respeitar a privacidade e
perineal; diminuir o desconforto;
→ Colocar o doente em → Facilitar a visualização dos
decúbito dorsal com órgãos genitais, facilitar a
membros inferiores higiene;
flectidos (se possível);
→ Colocar luvas de vinil (uso → Prevenir a infecção
único); nosocomial;
→ Proceder à lavagem dos → Prevenir complicações e
genitais, com água e sabão proporcionar conforto;
ou cloreto de sódio a 0,9%: → Prevenir infecção cruzada;
No homem: retrair o → Técnica asséptica
prepúcio, expor a
glande e lavar o meato,
a glande, o sulco balano
prepucial, utilizando
uma compressa de
cada vez.
Na mulher: lavar no
sentido descendente na
direcção do ânus:
primeiro os grandes
lábios, os pequenos
lábios e por fim o meato
urinário, utilizando uma
compressa de cada vez.
→ Secar.
→ Descalçar as luvas;
→ Colocar máscara cirúrgica
58
→ Calçar luvas esterilizadas
→ Destacar a extremidade do → Prevenir complicações
invólucro e aplicar o (traumatismo) e
lubrificante hidrossolúvel proporcionar conforto
na extremidade da algália (facilita a progressão do
→ A introdução da algália cateter);
implica previamente:
No homem: segurar no
pénis elevando-o a uma
posição vertical para
desfazer o ângulo
peniano-escrotal ao
sentir resistência na
progressão da algália
Na mulher: afastar os
grandes lábios
→ Introduzir o cateter vesical
de forma suave e com
movimentos rotativos.
→ Adaptar o cateter vesical → Prevenir a contaminação do
ao saco colector de urina. ambiente;
→ Aquando da saída de urina → Assegurar a permanência da
introduzir a algália mais 1 a algália na bexiga
2 cm.
→ Introduzir a quantidade de → Fixar internamente a algália
água destilada ou SF no → Prevenir a contaminação do
cateter, no balão da ambiente
algália. → Prevenir a desalgaliação
acidental
→ Puxar suavemente a
algália, até esta se fixar.
59
→ Retirar luvas
→ Fixar o sistema de
drenagem na posição
correcta
No homem: na região
supra púbica
desfazendo o ângulo
peniano-escrotal e na
face anterior da coxa.
Na mulher: na face
interna da coxa.
→ Reposicionar o doente de → Promover o conforto do
acordo com a sua situação doente
clínica e preferência;
→ Recolher e dar destino → Prevenir a contaminação do
adequado ao material e ambiente
equipamento;
→ Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada.
higiénica das mãos.

REGISTOS
• Procedimento (data/hora);
• Características da urina;
• Reacções do doente;
• Integridade cutânea;
• Existência de exsudados e suas características;
• Sinais vitais.

60
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

COLOCAÇÃO DA APARADEIRA OU URINOL

DEFINIÇÃO
Colocação de dispositivo externo, que permite ao doente satisfazer a
necessidade de eliminação fecal e/ou vesical.

OBJECTIVOS
• Permitir a eliminação vesical e/ou intestinal do doente.
• Material necessário para a execução de normas.

INFORMAÇÕES GERAIS
Quem Executa:
• Auxiliar de acção médica;
• O Enfermeiro;
• Auxiliar de acção médica e enfermeiro.

Orientações quanto à execução


• Verificar a limpeza da aparadeira ou urinol

61
MATERIAL
• Aparadeira
• Urinol
• Papel higiénico

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Identificar o doente, → Evitar erros;
→ Proceder à lavagem → Prevenir infecções cruzadas;
higiénica das mãos;
→ Preparar o material e → Economizar tempo;
transportá-lo para junto do
doente;
→ Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter a
procedimento; sua colaboração e envolve-lo
na prestação de cuidados;
→ Isolar o doente, → Respeitar a privacidade;
→ Posicionar correctamente → Proporcionar conforto e
o doente; facilitar a execução do
procedimento, Respeitar a
privacidade do doente;
→ Calçar as luvas → Prevenir a infecção
nosocomial;
→ Colocar o doente na → Proporcionar segurança e
aparadeira, ou urinol, conforto;
conforme a situação do
doente, colocando a
campainha junto dele;
→ Retirar dispositivo, ajudar → Proporcionar limpeza e
o doente a lavar o períneo, conforto ao doente –

62
vestir-se e posicionar conforme grau de
confortavelmente; dependência;
→ Arejar o quarto ou → Eliminar odores;
enfermaria;
→ Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do
adequado ao material e ambiente;
equipamento;
→ Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada;
higiénica das mãos;
→ Proceder aos respectivos → Assegurar continuidade de
registos. cuidados e dar visibilidade da
intervenção desenvolvida.

REGISTOS
Estes devem conter os seguintes elementos:
• Data e hora da dejecção;
• Características da dejecção ou eliminação vesical;
• Reacção do doente;
• Registar e comunicar alterações como: dor, alteração das
características das fezes, etc.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

63
COLOCAÇÃO DE SONDA DE GASES

DEFINIÇÃO
Introdução de uma sonda, no intestino grosso, inserida através do ânus,
para promover a saída de flatos.

OBJECTIVOS
• Permitir a eliminação de flatos do trato intestinal.
• Material necessário para a execução de normas.
• Aliviar desconforto relacionado com distensão abdominal.

INFORMAÇÕES GERAIS
Quem Executa:
• O Enfermeiro;

MATERIAL
Tabuleiro inox com:
• Sonda ou cânula rectal (de tamanho apropriado)
• Lubrificante hidrossolúvel
• Clamp
• Resguardo impermeável
• Luvas de palhaço ou látex
• Papel higiénico

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Identificar o doente, → Evitar erros;
→ Proceder à lavagem → Prevenir infecções cruzadas;
higiénica das mãos;
→ Preparar o material e → Economizar tempo;

64
transportá-lo para junto do
doente;
→ Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter a
procedimento; sua colaboração e envolve-lo
na prestação de cuidados;
→ Isolar o doente, → Respeitar a privacidade;
→ Posicionar correctamente → Proporcionar conforto e
o doente, colocando-o em facilitar a execução do
dec. lateral esq. ou dorsal procedimento, Respeitar a
com MI dobrados. privacidade do doente;
→ Calçar as luvas → Prevenir a infecção
nosocomial;
→ Colocar o doente na → Proporcionar segurança e
aparadeira, conforme a conforto;
situação do doente;
→ Lubrificar a sonda; → Reduz a fricção nas paredes
e mucosa intestinal;
→ Separa as nádegas e → A inserção lenta da sonda
introduzir a sonda com reduz os espasmos
suavidade, pedindo ao
doente que inspire
profundamente e expire
lentamente
→ Fim do procedimento na → À palpação, abdómen menos
ausência de saída de flatos timpanizado e doloroso

65
RETIRAR A SONDA DE GASES

Intervenções Justificação
→ Clampar a sonda e retirar → Evitar estimular o
com movimentos suaves peristaltismo
enrolando em papel
higiénico;
→ Retirar aparadeira, ajudar → Proporcionar limpeza e
o doente a lavar o períneo, conforto ao doente –
vestir-se e posicionar conforme grau de
confortavelmente, retirar dependência;
as luvas;
→ Arejar o quarto ou → Eliminar odores;
enfermaria;
→ Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do
adequado ao material e ambiente;
equipamento;
→ Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada;
higiénica das mãos;
→ Proceder aos respectivos → Assegurar continuidade de
registos. cuidados e dar visibilidade da
intervenção desenvolvida.

REGISTOS
Estes devem conter os seguintes elementos:
• Data e hora do procedimento;
• Efeito do procedimento;
• Reacção do doente;
• Actualização do plano de cuidados.

66
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

ENEMA DE LIMPEZA (CLISTER OU ENTEROCLISTER)

DEFINIÇÃO
Introdução de uma sonda, no intestino grosso, inserida através do ânus,
para instilação de uma certa quantidade de solução variável, em função
dos objectivos a atingir.

INDICAÇÕES
• Obstipação;
• Preparação do intestino para exames;
• Preparação do intestino para cirurgia;
• Preparação do intestino para parto;
• Preparação do intestino para clister opaco;
• Preparação do intestino para estabelecimento do padrão de
evacuação, normalmente, durante um programa de treino
intestinal.

OBJECTIVOS
• Remoção de sólidos e/ou gases acumulados no trato
intestinal inferior;
• Estimular o peristaltismo intestinal;
• Acalmar e tratar a mucosa irritada;
67
• Limpar o intestino para exames, intervenções cirúrgicas, parto
entre outras;
• Pesquisar a presença de hemorragia gastrointestinal

CONTRA-INDICAÇÕES
• Infecção aguda do intestino;
• Cancro do recto;
• Após rotura bolsas da água
• Doente com hemorróides;
• Nos períodos digestivos
• Com fistulas anais

INFORMAÇÕES GERAIS
Quem Executa:
• O Enfermeiro;
Horário:
• Segundo prescrição médica e/ ou protocolos dos serviços;
• Em SOS.
Orientações quanto à execução
• A solução administrada para o enema, fragmenta o material
fecal e estimula o peristaltismo e o desejo de defecar, pela
distensão abdominal.

Quantidades utilizadas no enema:

IDADES VOLUME
Adultos 1000 cc
<13 anos 500 cc
< 7 anos 250 cc

68
< 3 anos 100 cc
< 2 anos 50 cc
< 1 ano 20cc

NOTA: verificar sempre a prescrição médica

• A preparação psicológica do doente é importante para a


execução desta intervenção;
• As substâncias usadas para estimular o peristaltismo, devem
ser usadas com rigor, pois actuam como irritantes da mucosa.
A mistura incorrecta ou incompleta pode causar irritação;
• A temperatura da solução deve rondar os 40º a 43º graus. O
calor é eficaz para estimular os reflexos nervosos da mucosa
intestinal;
• Explicar sempre ao doente a importância de o Enfermeiro
confirmar a dejecção, para avaliar e registar as características
da mesma;
• Explicar ao doente que deve reter a solução administrada
entre 10 a 15 minutos, para aumentar o efeito da mesma;
• Durante a introdução da sonda rectal, se verificar resistência
não forçar. Se a resistência for de material fecal, aguardar
para que este dilua e continuar com a progressão da sonda.
Se a resistência se mantém pode ser um fecaloma ou tumor –
PARAR e avisar o médico;
• Introduzir a sonda rectal:
o Adulto -7.5 a 10 cm;
o Criança – 4 a 7 cm.
• A introdução de toda a solução a utilizar no enema, deve ser
realizada lentamente (pelo menos 10 minutos),

69
para evitar complicações como cólicas, distensão
abdominal rápida e dor.

Tipos de enema
• Evacuadores
• Simples
• lubirritantes (aumentam o peristaltismo)
• Lubrificantes (amolecem o material fecal)
• Medicamentosos
• Alimentares – em desuso
• Opacos – para exames radiológicos
• Barris ou de retorno evacuadores
Termos técnicos
• Melena – fezes escuras (tipo ”borra do café”) decorrentes de
hemorragia;
• Abdómen timpanizado – distensão do intestino, por gases
com sonoridade exagerada á percussão;
• Flato – eliminação de gases formados no tubo digestivo
através do recto ou colostomia;
• Flatulência – distensão abdominal devido ao acumulo de
gases no intestino;
• Fecaloma – fezes endurecidas;
• Disenteria – Dejecção do tipo líquida e constante, com muco e
sangue, acompanhada de cólicas e dores abdominais;
• Diarreia – Dejecção do tipo líquida em quantidade abundante,
com aumento do número de dejecções;
• Obstipação – emissão de fezes duras e moldáveis, diminuição
da fruquência de eliminação;
• Encoprese – fluxo e defecação voluntária e inapropriada de
fezes, incontinência de fezes sem causa orgânica, défice ou
doença;
70
• Incontinência fecal – fluxo involuntário e defecação
incontrolada de fezes, associada a um relaxamento
inadequado, pouco ou nenhum exercício, fraca nutrição,
tensão neuro muscular relacionada com esforço ou défices
músculo esqueléticos e doenças;
• Enterorragia – Hemorragia do trato intestinal;
• Tenesmo intestinal – sensação dolorosa na regiãp anal devido
ao esforço para evacuar.

MATERIAL

Tabuleiro inox com:


• Irrigador e tubo de ligação
• Sonda ou cânula rectal (de tamanho apropriado)
• Jarro com solução prescrita (soro fisiológico, água tépida, etc)
• Lubrificante hidrossolúvel
• Clamp
• Resguardo impermeável
• Lençol de pano
• Luvas de palhaço ou látex
• Papel higiénico
Necessário:
• Aparadeira ou cadeira sanita
• Suporte de irrigador

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Identificar o doente; → Evitar erros;
→ Verificar prescrição e → Permitir a individualização

71
objectivos; dos cuidados;
→ Verificar o registo da → Avaliar o grau de obstipação
última dejecção
→ Proceder à lavagem → Prevenir infecções cruzadas;
higiénica das mãos;
→ Preparar o material e → Economizar tempo;
transportá-lo para junto do
doente;
→ Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter a
procedimento; sua colaboração e envolve-lo
na prestação de cuidados;
→ Isolar o doente; → Respeitar a privacidade;
→ Verificar a temperatura da → Evitar complicação e/ou não
solução; efeito do enema;
→ Posicionar correctamente → Proporcionar conforto e
o doente, decúbito lateral facilitar a execução do
esquerdo; procedimento, permitindo
uma melhor progressão da
sonda e retenção da solução
na ansa sigmóide e cólon
descendente;
→ Expor unicamente a região → Respeitar a privacidade do
necessária à execução do doente;
enema;
→ Colocar resguardo → Evitar contaminação e evitar
impermeável absorvente, gastos desnecessários de
sob as nádegas; roupa;
→ Pendurar o irrigador no → A gravidade facilita o fluir da
suporte cerca de 45 a 60 solução
cm acima do nível da
cama.
72
→ Calçar as luvas → Prevenir a infecção
nosocomial;
→ Adaptar irrigador, tubo de → O ar pode distender em
ligação e sonda, retirar o excesso as paredes do
ar do tubo e sonda, antes intestino o que causa mal-
de inserir no recto; estar;
→ Lubrificar a sonda; → Reduz a fricção nas paredes
e mucosa intestinal;
→ Separa as nádegas e → A inserção lenta da sonda
introduzir a sonda com reduz os espasmos
suavidade, pedindo ao
doente que inspire
profundamente e expire
lentamente
→ Abrir o clamp e iniciar a → A distensão e irritação da
administração. Se o parede abdominal produz
doente se queixar com actividade peristáltica com
cólicas ou desejo de desejo de evacuar;
evacuar, fechar o
compressor e aguardar
que passe o estímulo e
reiniciar a administração;
→ Verificar se a solução está → Caso não aconteça, elevar
a ser introduzida; um pouco o irrigador e/ou
rodar a sonda;
→ Verificar se a solução está → Evitar complicações como
a ser administrada peristaltismo violento ou
lentamente; perfuração do intestino.
→ Findo o enema fechar a → O ar no cólon causa mal-
torneira ou compressor estar;
para não entrar ar;
→ Clampar a sonda e retirar → Evitar estimular o
com movimentos suaves peristaltismo;
enrolando em papel
73
higiénico;
→ A solução deve → Aumentar o efeito;
permanecer no cólon o
tempo desejado ou
prescrito;

→ Retirar as luvas e proceder → Evitar infecção cruzada;


à lavagem higiénica das
mãos;
→ Colocar o doente na → Proporcionar segurança e
aparadeira, cadeira sanita conforto;
ou ida à casa de banho,
conforme a situação do
doente, colocando a
campainha junto dele
→ Observar os resultados do → Registar as características da
enema ou das dejecções
→ Ajudar o doente a lavar o → Proporcionar limpeza e
períneo, vestir-se e conforto ao doente;
posicionar
confortavelmente;
→ Arejar o quarto ou → Eliminar odores;
enfermaria;
→ Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do
adequado ao material e ambiente;
equipamento;
→ Proceder à lavagem → Prevenir infecção cruzada;
higiénica das mãos;
→ Proceder aos respectivos → Assegurar continuidade de
registos. cuidados e dar visibilidade da
intervenção desenvolvida.

74
REGISTOS
Estes devem conter os seguintes elementos:
• Tipo de enema;
• Data e hora;
• Quantidade de solução administrada;
• Características e hora da/s dejecção/ões;
• Efeito do enema;
• Reacção do doente;
• Registar e comunicar alterações como: dor, alteração dos
sinais vitais, alteração das características das fezes, etc;
• Actualização do plano de cuidados.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

BALANÇO HÍDRICO

DEFINIÇÃO
Consiste na medição e registo de todas entradas e saídas (E e S) de
líquidos durante um período de 24 horas.

OBJECTIVOS

75
 Registar os líquidos entrados – total de líquidos administrados
por via oral, gástrica ou alimentação entérica e soluções
parentéricas.
 Registar os líquidos saídos - total de urina(incluindo
incontinência urinaria), diarreia, vómitos, aspiração, drenagem
de feridas e outras drenagens.
 Fornecer uma correcta e completa avaliação do estado
hídrico, electrolítico e acido-base.

INFORMAÇÕES GERAIS
 Não há contra indicações para a medição das entradas e
saídas.
 Pode ser uma prescrição médica ou uma intervenção
independente da Enfermagem.
 Deverá ser iniciada em qualquer doente que corra o risco de
entrar em desequilíbrio hidroelectrolítico ou ácido-base.
 Todos os elementos da equipa devem estar informados
sempre que um doente está com balanço hídrico e devem
comunicar com rigor tudo quanto foi administrado e eliminado.
 Explicar ao doente
• O objectivo do balanço;
• Que o rigor na medição é essencial tanto para a
Enfermagem como para o Médico, no planeamento
dos cuidados;
• A importância de não despejar, total ou
parcialmente, o conteúdo dos recipientes, sem que
as quantidades sejam registadas;
• A importância de guardar o que foi eliminado antes
de ser registado;
• Como proceder para medir e registar as entradas e
saídas, tendo em vista o auto-cuidado.
76
 Verificar os diagnósticos, Médico e de Enfermagem e o
objectivo do balanço.
 Prestar atenção às prescrições relativamente às medições e
registos.

MATERIAL
• Folhas de registo de balanço hídrico
• Canetas
• Recipientes de medida com tamanhos variados
• Dispositivos para colheita de eliminados
• Luvas irrecuperáveis

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Medição e Registo das Entradas


Intervenções Justificação
→ Identificar o doente; → Evitar erros;
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções cruzadas;
das mãos;
→ Antes de retirar o tabuleiro da → Manter o rigor da medição e
refeição, verificar se, de facto, seu registo, sem omissões ou
o doente está sob controle de duplicações;
balanço hídrico. Usar as
equivalências do impresso e
medir e registar com precisão
as quantidades de líquido
ingerido incluindo a hora, tipo e
quantidade de cada líquido
consumido;
→ Registar as porções de todos → Ajudar a garantir o rigor na
os líquidos e alimentos ingestão de quilo calorias total;
77
ingeridos à refeição, de acordo
com as normas da instituição,
se o doente está com controle
de calorias;
→ Medir e registar, em intervalos → Quanto mais frequentemente
regulares, a hora, tipos e forem registadas as entradas,
quantidades de todos os menores as possibilidades de
líquidos ingeridos durante o omissões;
turno (água, alimentos
ingeridos, nutrientes pela
sonda, líquidos endovenosos,
líquidos utilizados na diluição
dos medicamentos;
→ No fim de cada turno e de cada → A avaliação do estado hídrico é
24 horas, fazer o total feita comparando os totais de
numérico para todos os cada tipo de líquido entrado em
líquidos entrados, seguindo as 24 horas, bem como o total de
orientações da instituição ou líquidos administrados;
serviço;

Medição e Registo das Saídas


Intervenções Justificação
→ Identificar o doente; → Evitar erros;
→ Proceder à lavagem → Prevenir infecções cruzadas;
higiénica das mãos;
→ Calçar luvas descartáveis; → Prevenir infecção
nosocomial;
→ Medir, usando um recipiente → Manter o rigor da medição e
de medida de tamanho seu registo;
apropriado os líquidos
eliminados. Utilizar um saco
78
colector com uma câmara
de medição quando for
necessário fazer medição
de hora a hora;
→ Tratar os líquidos → Ajudar a prevenir infecções
eliminados de acordo com cruzadas;
as normas da instituição
→ Limpar e desinfectar os → Reduzir os riscos de mau
recipientes de medida; cheiro e contaminação do
ambiente;
→ Fazer o cálculo da → A pesagem está, geralmente,
quantidade, se o produto indicada quando o equilíbrio
eliminado provém de feridas hídrico é crucial;
que drenam, incontinência
urinária (por exemplo,
número de fraldas
molhadas, quantidade de
roupa molhada, número e
tamanho de pensos
molhados). Se for
necessário grande rigor,
comparar o peso do
material molhado com o do
material limpo;
→ Registar a hora, a → O registo rigoroso ajuda a
quantidade e o tipo de assegurar o rigor total de
produto eliminado. Nos saídas;
casos em que a quantidade
é calculada, acrescentar a
palavra “aproximadamente”
junto à mesma;
79
→ No fim de cada turno e de → A avaliação do estado hídrico
cada 24 horas, fazer o total é feita comparando os totais
numérico para todos os de cada tipo de líquido saído
líquidos saídos, seguindo as em 24 horas, bem como o
orientações da instituição total de líquidos saídos;
ou serviço;

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

CATETERISMO VENOSO PERIFÉRICO

DEFINIÇÃO
É um conjunto de acções que visam a administração de fluídos de forma
intermitente ou contínua, a administração de terapêutica, a colheita de
amostras de sangue e a prevenção de infecções.
Consiste na introdução de um cateter num vaso sanguíneo venoso
periférico.

OBJECTIVOS
• Administrar fluídos de forma intermitente ou contínua;
• Administrar terapêutica;
• Permitir colheita de sangue;
80
• Prevenir infecções.

INFORMAÇÕES GERAIS
• Confirme a finalidade do cateterismo.
• Escolha o material e iluminação adequados.
• Respeite a privacidade do doente.
• Cateterize o mais distal possível, para preservar o vaso.
• Evite as zonas de flexão.
• Verifique a localização, profundidade, espessura e distensão
do vaso através da observação e palpação.
• Cateterize se possível, vasos no membro não dominante do
doente.
• No doente com insuficiência renal crónica, não cateterize o
membro do acesso vascular(fístula artério-venosa).
• No doente com insuficiência renal aguda, evite cateterizar o
membro superior esquerdo porque este pode vir a ser
utilizado para efectuar a fístula artério-venosa.
• Nas doentes mastectomizadas, com remoção de gânglios
axilares, não cateterizar o membro superior do lado da
mastectomia.
• Substitua os cateteres e locais cateterizados de 4 em 4 dias,
para prevenir infecção e lesão do vaso.
• Evite administrar substâncias quimicamente irritantes através
dos cateteres periféricos.
• Verifique sempre a permeabilidade do cateter antes de
administrar terapêutica.
• Não force a entrada de qualquer solução.
• Se a situação clínica e/ou os sinais vitais se alterarem,
suspenda a administração da terapêutica e chame o médico.

81
• Retire o cateter se surgirem sinais de flebite e/ou infecção,
seleccione novo vaso mais proximal e substitua todo o circuito
venoso.
• O penso do local de inserção do cateter venoso periférico,
deve ser sempre efectuado de 48/48h e/ou SOS (ver técnica
de penso).
• Se a administração de fluídos for contínua, substitua o
circuito, com técnica asséptica, de 48/48h e SOS e de 24/24h
em doentes imunodeprimidos.
• Utilize prolongadores venosos únicos, apenas com o
comprimento necessário e suficiente, à mobilização do
doente.
• Heparinize o cateter (de acordo com o protocolo dos serviço)
quando não for necessária a perfusão continua e
reheparinize-o após cada utilização.
• Inutilize sempre o aspirado de um cateter heparinizado.
• Nas administrações intermitentes de fluídos utilize na
extremidade do cateter uma tampa com membrana ou um
obturador para cateter.
• Os locais mais comuns da caterização são: dorso da mão,
antebraço, região antecúbital e braço.

MATERIAL
Tabuleiro inox com:
• Garrote;
• Material de tricotomia (se necessário);
• Material para higiene local (se necessário);
• Luvas esterilizadas;
• Resguardo impermeável;
• cateter venoso periférico n.º 16G ou n.º 18G;
• Compressas esterilizadas pequenas;
82
• Penso poroso;
• Adesivo;
• Soluto de perfusão, sistema, torneira, prolongador ou
obturador (de acordo com a finalidade do cateterismo);
• Solução desinfectante;
• Contentor de cortantes e perfurantes.

Se necessário:
• Suporte para soros;
• Bomba infusora;
• Seringa de 5cc;
• Heparina
• Cloreto de sódio a 0,9% - 1 ampola de 10 ml.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Verificar a prescrição; → Evitar erros;
→ Identificar o doente; → Evitar erros;
→ Explicar o procedimento ao → Preparar psicologicamente o
doente; doente; diminuir a
ansiedade; obter
colaboração;
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada;
das mãos;
→ Preparar e colocar junto do → Economizar tempo;
doente todo o material
necessário;
→ Colocar o garrote para → Permitir correcta selecção do

83
observação e palpação do local local;
a cateterizar e retirá-lo
posteriormente;
→ Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto;
doente; facilitar a execução da
técnica;
→ Colocar resguardo protector → Evitar a contaminação; evitar
sob o local a cateterizar;; gasto desnecessário de
→ Tricotomizar o local a roupa;
cateterizar, se estritamente → Facilitar a fixação; prevenir
necessário; infecção e dor;
→ Fazer higiene do local (se
necessário); → Prevenir a infecção;
→ Recolocar o garrote 15 a 20 cm → Facilitar visibilidade e
acima de local a cateterizar; distensão do vaso;
→ Desinfectar o local do centro → Prevenir a infecção;
para a periferia, com
movimentos circulares com
compressas embebidas na
solução desinfectante;
→ Calçar luvas esterilizadas; → Prevenir infecção
nosocomial;
→ Cateterizar por cima ou ao lado → Permitir uma correcta
da veia com o bisel da agulha cateterização; diminuir a
para cima fazendo um ângulo lesão dos tecidos; facilitar a
de 25 a 45º; ao cateterizar execução da técnica;
diminua o ângulo para 10 a 20º;
→ Fixar com a outra mão a veia → Prevenir perfuração do vaso;
enquanto cateteriza; se utilizar
cateter faça-o progredir
exteriorizando simultaneamente
84
o mandril;
→ Verificar a colocação correcta → Prevenir complicações;
do cateter através do refluxo de
sangue;
→ Retirar o garrote; → Evitar desconforto,
congestão venosa e
extravasamento de sangue;
→ Proceder à fixação do cateter e → Prevenir a infecção,
protecção do local cateterizado desadaptação e
com: repuxamento;
o penso poroso
o adesivo em ansa
→ Adaptar o sistema da perfusão → Manter permeabilidade do
e regular o fluxo da infusão de cateter; adaptar as infusões
acordo com as necessidades às necessidades do doente;
do doente e/ou prescrição
clínica;
→ Ou
o Adaptar obturador ou → Manter permeabilidade do
heparinizar o circuito de sistema; prevenir infecção;
acordo com o protocolo
do serviço;
→ Limpar o membro do doente; → Proporcionar conforto;
→ Reposicionar o doente; → Proporcionar conforto;
→ Remover e dar destino → Evitar contaminação do
apropriado ao material; ambiente;
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada.
das mãos.

85
REGISTOS

Estes devem conter os seguintes elementos:


• Procedimento (data, hora e local de colocação do cateter);
• Características do local cateterizado;
• Calibre e tipo de cateter utilizado;
• Heparinização (data / hora);
• Data da substituição do cateter;
• Reacção do doente;
• Tipo de solução em perfusão, hora, ritmo e horário de
términus.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA

DEFINIÇÃO
É um conjunto de acções que visam a preparação, administração e
registo de substâncias químicas com fins terapêuticos a administrar ao
doente.
Esta administração pode ser efectuada por diferentes vias as quais são:
VIA PARENTÉRICA; endovenosa, intramuscular, intradérmica,
86
subcutânea; VIA ENTÉRICA: oral e rectal e VIA TÓPICA: pele, mucosas
e transdérmica.

OBJECTIVOS
• Administração de terapêutica, conforme prescrição e
finalidade.

INFORMAÇÕES GERAIS
• Verifique se há coerência entre a prescrição do processo
clínico e a da folha de terapêutica.
• Verifique sempre a terapêutica prescrita através da folha de
terapêutica e/ou cartão de medicação para garantir que se trata
do MEDICAMENTO CERTO, DA DOSE CERTA, DO HORÁRIO CERTO, VIA
CERTA E UTENTE CERTO.
• Coloque um visto (V) na folha de terapêutica relativamente ao
medicamento que vai administrar.
• Proceda à lavagem das mãos antes da preparação, antes e
após a administração terapêutica.
• Consulte o índice terapêutico para clarificar qualquer dúvida.
• Explique ao doente a finalidade e o procedimento a realizar.
• Coloque o doente em posição confortável.
• A preparação da medicação deve ser realizado num local
arejado, limpo e tranquilo com o mínimo de distracção.
• Verificar a existência de alergias.
• Não administrar medicação preparada por outro profissional de
saúde.
• Não preparar ou administrar medicação de um recipiente não
devidamente rotulado.
• Verificar sempre a data de validade da medicação.
• Preparar e administrar a medicação conforme as normas
instituídas no local de trabalho.
87
• Registar a medicação administrada o mais cedo possível.
• Não registar a medicação antes de ser administrada.
• Registar sempre que a medicação não foi administrada,
quando prescrita e porquê.

Medidas Métricas Medidas caseiras


1ml 15 gotas/gts
2 ml 1 colher de café
5ml 1 colher de chá/ c/c
10ml 1 colher de sobremesa
/c/sob
15ml 1 colher de sopa/c/s

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA ORAL

FINALIDADE
• Administrar terapêutica por via entérica.

88
INFORMAÇÕES GERAIS
• É a via mais segura, conveniente e relativamente mais
económica.
• Em caso de erro ou ingestão excessiva voluntária, grande
parte da medicação pode ser eliminada, num período razoável
de tempo, após a administração.
• A principal desvantagem desta via é o menor e lento nível de
absorção, assim como, o início da acção terapêutica.

MATERIAL
• Tabuleiro;
• Copos de plástico de medicação;
• Copos graduados;
• Cartão de medicação;
• Copo com água, se necessário;
• Recipiente de sujos

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
Preparação:
→ Consultar a folha de → Evitar erros e facilita a
terapêutica para verificar qual execução;
o medicamento a administrar;
→ Colocar um “V” na folha de
terapêutica relativo ao
medicamento que vai
preparar;
→ Colocar os cartões no
tabuleiro ordenados
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada;

89
das mãos;
→ Comparar o medicamento → Evitar erros;
com o cartão de medicação,
verificando os 5 certos;
→ Colocar a dose individual de → Evitar infecção, manter a
medicamento sem assepsia mínima; evitar
conspurcar; as formas sólidas erros; obter dose correcta;
devem conservar o invólucro;
as formas líquidas devem ser
colocadas em copo graduado
e a leitura da sua quantidade
deve ser avaliada ao nível dos
olhos;
→ Recolocar a caixa ou frasco → Evitar erros;
do medicamento no armário
confirmando novamente o
rótulo.

Administração:
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada;
das mãos;
→ Proceder à identificação do → Evitar erros;
doente, questionando o seu
nome e/ou verificando a
pulseira de identificação;
→ Certificar-se que o doente não → Obter eficácia terapêutica;
tem problemas de deglutição,
náuseas ou vómitos;
→ Certificar-se que o doente não → Promover conforto;
tem lesões bocais ou
esofágicas;
90
→ Posicionar o doente; → Promover conforto;
→ Administrar um medicamento → Facilitar a deglutição;
de cada vez com água; facilitar a absorção;
→ Permanecer junto do doente → Certificar-se que a
até ele deglutir todos os terapêutica foi ingerida;
medicamentos;
→ Reposicionar o doente → Promover conforto;
→ Arrumar o material; → Evitar a contaminação do
ambiente
→ Proceder à lavagem higiénica → Evitar infecção cruzada.
das mãos.
→ Proceder ao respectivo registo → Assegurar continuidade de
cuidados e dar visibilidade
da intervenção
desenvolvida.

REGISTOS
• Rubrique com letra legível na folha de terapêutica;
• Registe em notas de enfermagem:
 reacção do doente;
 a eficácia à resposta terapêutica;
 sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar;
 a educação para a saúde em relação á terapêutica
instituída e outros aspectos essenciais á intervenção.
• Procedimento com data, hora, medicamento, via e local –
caso de administração em SOS.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
91
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA ENTÉRICA, VIA RECTAL

FINALIDADE
• Administrar terapêutica por via entérica
• Preparação pré-operatória
• Preparação para realização de exames de diagnóstico
• Estimular movimentos peristálticos.

MATERIAL
• Tabuleiro;
• Luvas não esterilizadas;
• Compressas;
• Medicação prescrita;
• Saco de sujos.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
Preparação:
→ Consultar a folha de → Evitar erros;
terapêutica para verificar qual
o medicamento a administrar

92
→ Colocar um “V” na folha de
terapêutica relativo ao
medicamento que vai
preparar;

→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada;


das mãos;
→ Comparar o rótulo do → Evitar erros;
supositório com o cartão ou
folha de terapêutica;
→ Cortar o invólucro do → Facilitar a execução
supositório;
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada;
das mãos;
→ Proceder à identificação do → Evitar erros;
doente, questionando o seu
nome e/ou verificando a
pulseira de identificação;
→ Explicar a finalidade da → Diminuir ansiedade;
terapêutica a administrar;
→ Explicar todos os → Obter colaboração;
procedimentos e como
colaborar (ex. não evacuar
logo após a introdução do
supositório ou enema);
→ Promover privacidade; → Promover conforto;
→ Posicionar o doente em → Facilitar a execução;
decúbito lateral esquerdo;
→ Calçar as luvas → Protecção do profissional
→ Introduzir lentamente o → Evitar traumatismo e dor;
supositório envolvido numa
93
compressa;
→ Pedir ao doente para contrair → Obter eficácia;
o esfíncter anal;
→ Retirar as luvas e → Promover conforto;
reposicionar o doente
→ Arrumar o material; → Evitar a contaminação do
ambiente;
→ Proceder à lavagem higiénica → Evitar infecção cruzada
das mãos.
→ Efectuar os registos → Assegurar continuidade de
cuidados e dar visibilidade
da intervenção
desenvolvida

REGISTOS
• Rubrique com letra legível na folha de terapêutica;
• Registe em notas de enfermagem:
 reacção do doente;
 a eficácia à resposta terapêutica;
 sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar;
 a educação para a saúde em relação á terapêutica
instituída e outros aspectos essenciais á intervenção.
 procedimento com data, hora, tipo de enema, solução
utilizada, quantidade.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
94
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIAS PARENTÉRICAS

INFORMAÇÕES GERAIS
• Na preparação de injectáveis poderá estar perante uma
simples ampola ou perante um hermeticamente fechado.
• Se está perante uma ampola deve: fazer um movimento
rotativo para que todo o líquido drene para a base. Proteja a
parte superior com algodão antes de a partir, e aspire o
conteúdo com seringa e agulha previamente adaptadas tendo
sempre o cuidado de não tocar com esta na ampola.
• Se está perante um hermeticamente fechado deve: proceder
de acordo com o descrito anteriormente para o solvente; limpar
com algodão alcoolizado a borracha do frasco do soluto;
introduzir a agulha na zona central e injectar o solvente para
que se misture com o soluto; agitar bem para obter uma
mistura uniforme; aspirar o conteúdo com o frasco invertido.
• Trocar sempre de agulha se a medicação é retirada de um
hermeticamente fechado;
• Verificação das características da medicação;
• Verificação da condição física e estado mental do doente;
• Preparação física e psicológica do doente;
• Seleccionar uma área com pele integra;
• Realizar a antissépsia da pele e deixar secar – álcool a 70%;
• Injectar líquido lentamente, permitindo que se espalhe a baixa
pressão;
95
• Colocar uma compressa com o antisséptico junto da agulha e
contra a pele, retirando a agulha rapidamente;
• Medir com cuidado a quantidade de medicação a administrar:
 Não injectar mais de 0,1 ml de medicação por via
parentérica;
 Não injectar mais de 1 ml de medicação por via
subcutânea;
 Não injectar mais de 5 ml de medicação por via
intramuscular;
• Garantir a assepsia com a lavagem das mãos, manutenção da
esterilidade do material, desinfecção do local (com movimentos
circulares do centro para a periferia);
• Preparação e selecção do material adequado e necessário
para a administração de medicação;
• Ter em consideração a viscosidade da medicação a
administrar;
• Aspirar a medicação após abertura da ampola;
• Nunca guardar ampolas abertas.
• Iniciar SEMPRE o procedimento com: 1. identificação do
doente, para evitar erros; 2. explicar o procedimento ao doente,
diminuindo a ansiedade; 3.lavagem higiénica das mãos,
evitando a infecção.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
96
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA
INTRADÉRMICA

FINALIDADE
• Administrar terapêutica
• Realizar testes de sensibilização

INFORMAÇÕES GERAIS
• Via utilizada, essencialmente, para diagnóstico;
• Avaliar os locais disponíveis;
• LOCAIS UTILIZADOS: região anterior do antebraço,
omoplatas, região lateral/posterior do braço ou supramamária;;
• Evitar: áreas irritadas, muito pigmentadas e onde a roupa
possa irritar a pele.

MATERIAL
• Tabuleiro;
• Cuvete;
• Contentor de cortantes e perfurantes;
• Algodão;
• Álcool;
• Cápsula;
• Seringa de 1ml calibrada em unidades de 0,01ml;
• Agulhas 25G.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
97
Intervenções Justificação
Preparação:
→ Consultar a folha de terapêutica → Evitar erros;
para verificar qual o
medicamento a administrar
→ Colocar um “V” na folha de
terapêutica relativo ao
medicamento que vai preparar
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada;
das mãos;
→ Proteger a ampola com algodão → Prevenir lesões;
e parta a extremidade ou
proceda como um
hermeticamente fechado;
→ Acoplar a agulha à seringa → Prevenir lesões e manter a
respeitando norma asséptica; assepsia;
→ Aspirar o conteúdo da ampola; → Obter dose correcta;
→ Retirar o ar da seringa; → Evitar complicações;
→ Substituir a agulha; → Prevenir a infecção;
→ Confirmar novamente, o utente, → Evitar erros;
o medicamento, a dose, a via e
o horário;
→ Colocar no tabuleiro; → Evitar acidentes;
→ Fazer rótulo com: nome do → Evitar erros;
doente, n.º da cama, nome do
medicamento.

Administração:
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada;
das mãos;

98
→ Proceder à identificação do → Evitar erros;
doente, questionando o seu
nome e/ou verificando a
pulseira de identificação;
→ Proprocionar privacidade ao → Promover conforto;
doente;
→ Apreciar estado geral do → Facilitar a eleição do local
doente; de administração;
→ Seleccionar o local de → Evitar erros; promover boa
administração absorção;
→ Limpar local de eleição com → Evitar infecção;
algodão alcoolizado de cima
para baixo ou em movimento
circular de dentro para fora;
→ Deixar secar a pele; → Promover actuação do
álcool;
→ Esticar e fixar a pele; → Facilitar a execução;
→ Introduzir a agulha lentamente → Facilitar a execução; evitar
com o bisel virado para cima, lesões;
fazendo um ângulo de 10 a 15º;
o bisel deve ficar visível através
da pele;
→ Administrar lentamente o → Permitir leitura
medicamento (formando um posteriormente;
botão);
→ Retirar a agulha sem pressão; → Obter eficácia;
se necessário marcar o bordo
do botão dérmico com uma
caneta;
→ Colocar a agulha no contentor; → Evitar acidentes;
→ Arrumar o material; → Evitar a contaminação do
99
ambiente
→ Proceder à lavagem higiénica → Evitar infecções cruzadas.
das mãos.
→ Efectuar os registos → Assegurar continuidade de
cuidados e dar visibilidade
da intervenção desenvolvida

REGISTOS
• Rubrique com letra legível na folha de terapêutica;
• Registe em notas de enfermagem:
 reacção do doente;
 a eficácia à resposta terapêutica;
 sinais e sintomas adversos do medicamento e
comunicar;
 a educação para a saúde em relação á terapêutica
instituída e outros aspectos essenciais á intervenção;
 Local exacto da administração da medicação, para
permitir a rotatividade dos locais.
• Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso
de administração em SOS.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

100
ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA
SUBCUTÂNEA

FINALIDADES
• Administrar terapêutica.

INFORMAÇÕES GERAIS
• Importante a rotatividade dos locais para evitar: Lipodistrofia e
formação excessiva de tecido cicatricial;
• Em casos de auto-administração: educação para a saúde
adequada ao doente;
• Injectar a medicação de forma segura:
 Comprimir e elevar o tecido subcutâneo, a partir do
músculo;
 Inserir a agulha com ângulo entre os 90 a 45º;
 Libertar a pele pinçada;
 Puxar o êmbolo para aspirar; em caso de sangue
retirar a agulha e inserir novamente;
 Administrar a medicação lentamente
 Retirar a agulha respeitando o trajecto de inserção;
 Exercer ligeira pressão com a compressa
• LOCAIS UTILIZADOS: terço médio externo da coxa, abdómen
(zona periumbilical superior a 3cm), tórax anterior ou face
externa do terço médio do braço;

MATERIAL
• Tabuleiro;
• Cuvete;
• Contentor de cortantes e perfurantes;
• Algodão;
• Álcool;
101
• Cápsula;
• Seringa;
• Agulhas 25G.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
Preparação:
→ Consultar a folha de → Evitar erros;
terapêutica para verificar qual
o medicamento a administrar
→ Colocar um “V” na folha de
terapêutica relativo ao
medicamento que vai preparar
→ Confirmar o rótulo do
medicamento com o cartão ou
folha de terapêutica;
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada;
das mãos;
→ Proteger a ampola com → Prevenir lesões;
algodão e parta a extremidade
ou proceda como um
hermeticamente fechado;
→ Acoplar a agulha à seringa → Prevenir lesões;
respeitando norma asséptica;
→ Aspirar o conteúdo da → Obter dose correcta;
ampola;
→ Retirar o ar da seringa; → Evitar complicações;
→ Substituir a agulha; → Prevenir a infecção;
→ Confirmar novamente o → Evitar erros;
medicamento, a dose, a via e

102
o horário;
→ Colocar no tabuleiro; → Evitar acidentes;
→ Fazer rótulo com: nome do → Evitar erros;
doente, n.º da cama, nome do
medicamento.

Administração:
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada;
das mãos;
→ Proceder à identificação do → Evitar erros;
doente, questionando o seu
nome e/ou verificando a
pulseira de identificação;
→ Proprocionar privacidade ao → Promover conforto;
doente;
→ Apreciar estado geral do → Facilitar a eleição do local
doente; de administração;

→ Seleccionar o local de → Evitar erros; promover boa


administração absorção;
→ Limpar local de eleição com → Evitar infecção;
algodão alcoolizado de cima
para baixo ou em movimento
circular de dentro para fora;
→ Deixar secar apele; → Promover actuação do
→ Fazer uma prega com a mão álcool;
esquerda;
→ Introduzir a agulha com um → Facilitar a execução;
movimento rápido num ângulo delimitar a zona;
de 45 a 90º; largar a prega, → Facilitar a execução; evitar
segure a seringa com a mão lesões;
103
esquerda e com a direita
aspirar;
→ Administrar lentamente o → Evitar lesões;
medicamento;
→ Aspirar a meio da → Evitar complicações;
administração;
→ Colocar algodão alcoolizado → Evitar lesões;
sobre o local da administração
e exercer ligeira pressão ao
retirar a agulha;
→ Colocar a agulha no → Evitar acidentes;
contentor;
→ Arrumar o material; → Evitar a contaminação do
ambiente
→ Proceder à lavagem higiénica → Evitar infecção cruzada;
das mãos
→ Efectuar os registos → Assegurar continuidade de
cuidados e dar visibilidade
da intervenção
desenvolvida

REGISTOS
• Rubrique com letra legível na folha de terapêutica;
• Registe em notas de enfermagem:
 reacção do doente;
 a eficácia à resposta terapêutica;
 sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar;
 a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e
outros aspectos essenciais á intervenção;
 Local exacto da administração da medicação, para permitir a
rotatividade dos locais.
104
• Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso
de administração em SOS.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA


INTRAMUSCULAR

FINALIDADES
• Administrar terapêutica.

INFORMAÇÕES GERAIS
• LOCAIS UTILIZADOS: região deltóide, dorsoglúteo, vasto
lateral ou ventroglúteo;

MATERIAL
• Tabuleiro;
• Cuvete;
• Contentor de cortantes e perfurantes;
• Algodão;
• Álcool;
105
• Cápsula;
• Seringa de 2cc 5cc ou 10cc.
• Agulhas 21G ou 23G.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
Preparação:
→ Consultar a folha de → Evitar erros;
terapêutica para verificar qual
o medicamento a administrar
→ Colocar um “V” na folha de
terapêutica relativo ao
medicamento que vai preparar
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada;
das mãos;
→ Proteger a ampola com → Prevenir lesões;
algodão e parta a extremidade
ou proceda como um
hermeticamente fechado;
→ Acoplar a agulha à seringa → Prevenir lesões;
respeitando norma asséptica;
→ Aspirar o conteúdo da → Obter dose correcta;
ampola;
→ Retirar o ar da seringa; → Evitar complicações;
→ Substituir a agulha; → Prevenir a infecção;
→ Confirmar novamente o → Evitar erros;
medicamento, a dose, a via e
o horário;
→ Colocar no tabuleiro; → Evitar acidentes;
→ Fazer rótulo com: nome do → Evitar erros;

106
doente, n.º da cama, nome do
medicamento.

Administração:
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada;
das mãos;
→ Proceder à identificação do → Evitar erros;
doente, questionando o seu
nome e/ou verificando a
pulseira de identificação;
→ Proprocionar privacidade ao → Promover conforto;
doente;
→ Seleccionar o local de → Facilitar a eleição do local
administração Limpar local de de administração; Evitar
eleição com algodão erros; promover boa
alcoolizado de cima para absorção;
baixo ou em movimento
circular de dentro para fora;
→ Deixar secar apele; → Evitar infecção;
→ Na administração no deltóide, → Facilitar a execução;
em adultos magros e crianças
fazer uma prega com a mão
esquerda, delimitando assim o
local a puncionar;
→ Introduzir a agulha com um → Facilitar a execução;
movimento rápido com um
ângulo de 90º;
→ Aspirar antes de iniciar a → Certificar o procedimento;
administração; → Evitar complicações;
→ Administrar lentamente e → Prevenir complicações;
aspirar a meio da
107
administração;
→ Colocar algodão alcoolizado → Promover hemostase;
sobre o local da administração
e exercer ligeira pressão ao
retirar a agulha;
→ Colocar a agulha no → Evitar lesões;
contentor;
→ Reposicionar o doente → Promover conforto;
→ Arrumar o material; → Evitar a contaminação
ambiente;
→ Proceder à lavagem higiénica → Evitar infecção cruzada.
das mãos.
→ Efectuar registos → Assegurar continuidade de
cuidados e dar visibilidade
da intervenção
desenvolvida

REGISTOS
• Rubrique com letra legível na folha de terapêutica;
• Registe em notas de enfermagem:
 reacção do doente;
 a eficácia à resposta terapêutica;
 sinais e sintomas adversos do medicamento e comunicar;
 a educação para a saúde em relação á terapêutica instituída e
outros aspectos essenciais á intervenção;
 Local exacto da administração da medicação, para permitir a
rotatividade dos locais.
• Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso
de administração em SOS.

108
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

ADMINISTRAÇÃO DE TERAPÊUTICA, VIA PARENTÉRICA, VIA


ENDOVENOSA

MATERIAL
• Tabuleiro;
• Cuvete;
• Contentor de cortantes e perfurantes;
• Algodão;
• Álcool;
• Cápsula;
• Seringa de 10ml
• Agulha 18G;
• Curita.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
Preparação:
→ Consultar a folha de → Evitar erros
terapêutica para verificar qual

109
o medicamento a administrar
→ Colocar um “V” na folha de
terapêutica relativo ao
medicamento que vai preparar
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção
das mãos; cruzada;
→ Proteger a ampola com → Prevenir lesões;
algodão e parta a
extremidade;
→ Acoplar a agulha à seringa → Evitar infecção;
respeitando norma asséptica;
→ Aspirar todo o conteúdo da → Obter dose correcta;
ampola;
→ Retirar o ar da seringa; → Evitar complicações;
→ Substituir a agulha; → Prevenir a infecção;
→ Confirmar novamente o → Evitar erros;
medicamento, a dose, a via e
o horário;
→ Colocar no tabuleiro; → Evitar acidentes;
→ Fazer rótulo com: nome do → Evitar erros;
doente, n.º da cama, aditivos
de medicação caso existam,
hora e inicio da perfusão caso
se trate de soluções de
grande volume.

Administração:
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada;
das mãos;
→ Proceder à identificação do → Evitar erros;
doente, questionando o seu
110
nome e/ou verificando a
pulseira de identificação;
→ Doente com cateter venoso → Atenção:
periférico obturado ou
heparinizado:
 retirar obturador ou  evitar
remover o soro hipocoagulação;
heparinizado com uma
seringa e rejeitá-lo;
 administrar lentamente  evitar lesão do
o medicamento; vaso sanguíneo;
 introduzir 5ml de NaCl  evitar interacções e
a 0,9% certificar
administração da
dose correcta;
 Colocar novo  manter
obturador ou permeabilidade do
heparinizar o cateter cateter;
→ Doente com perfusão de soro: → Atenção
 verificar se a infusão é  evitar interacções
simples ou composta; medicamentosa;
 se simples, abrir a
torneira e administrar
o medicamento e
voltar a fechar a
torneira;
 se composto, deve
interromper a
perfusão, introduzir
10ml de NaCl 0,9%;
proceder à
111
administração; e
reintroduzir novamente
10ml de NaCl 0,9%;
fechar a torneira e
reiniciar a perfusão;
→ Doente sem cateter venoso
periférico: ver cateterismo
venoso periférico;
→ Proceder à administração do → Prevenir lesão do vaso
medicamento lentamente e sanguíneo e verificar a sua
aspire a meio da permeabilidade
administração.;
→ Verificar reacção do doente; → Despistar de reacções
indesejáveis;
→ Retirar a agulha fazendo → Promover hemostase;
pressão com o algodão
durante 1 min.;
→ Colocar o curita sobre o local → Evitar infecções;
cateterizado;
→ Colocar a agulha no → Evitar acidentes;
contentor;
→ Arrumar o material; → Evitar a contaminação do
ambiente
→ Proceder à lavagem higiénica → Evitar infecções cruzadas.
das mãos
→ Proceder aos respectivos → Assegurar continuidade de
registos cuidados e dar visibilidade
da intervenção
desenvolvida

112
REGISTOS
• Rubrique com letra legível na folha de terapêutica;
• Registe em notas de enfermagem:
 reacção do doente;
 a eficácia à resposta terapêutica;
 sinais e sintomas adversos do medicamento e
comunicar;
 a educação para a saúde em relação á terapêutica
instituída e outros aspectos essenciais á intervenção;
 Local exacto da administração da medicação, para
permitir a rotatividade dos locais, em caso de
administração sem cateter venoso periférico.
• Procedimento com data, hora, medicamento, via e local - caso
de administração em SOS.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

ADMINISTRAÇÃO DE SOLUÇÕES DE GRANDE VOLUME

DEFINIÇÃO
É um conjunto de acções que visam a administração de fluidos de forma
intermitente ou contínua.

113
OBJECTIVOS
• Administrar terapêutica por via parentérica;
• Perfusão de soroterapia.

MATERIAL
• Ver cateterismo venoso periférico.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
Preparação:
→ Consultar a folha de → Evitar erros;
terapêutica para verificar qual
o medicamento a administrar;
→ Colocar um “V” na folha de → Evitar erros;
terapêutica relativo ao
medicamento que vai
preparar;
→ Confirmar a solução prescrita → Evitar erros;
com o cartão ou folha de
terapêutica;
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada;
das mãos;
→ Desinfectar a rolha de → Prevenir infecção;
borracha do frasco de soro;
→ Conectar o sistema de soro → Prevenir infecção;
ao frasco atendendo à norma
asséptica;
→ Clampar o sistema de → Evitar entrada de ar;
perfusão;
→ Colocar o frasco de soro no → Facilitar execução;

114
suporte;
→ Preencher a câmara de fluxo → Evitar complicações;
até 1/3 da sua capacidade,
pressionando-a;
→ Desclampar o sistema e → Evitar complicações;
preencha-o com soro tendo
em atenção a eliminação de
todas as bolhas de ar;
→ Colocar no tabuleiro; → Evitar acidentes;
→ Fazer rótulo com: nome do → Evitar erros;
doente, n.º da cama, hora e
composto se existir.

Administração:
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada;
das mãos;
→ Proceder à identificação do → Evitar erros;
doente, questionando o seu
nome e/ou verificando a
pulseira de identificação;
→ Proprocionar privacidade ao → Promover conforto;
doente;
→ Verificar permeabilidade do → Evitar lesões; economizar
cateter venoso periférico; material e tempo;
→ Certificar se não há lesão do → Evitar erros; prevenir
vaso sanguíneo; complicações;
→ Adaptar o sistema de soro ao → Permitir a perfusão;
cateter;
→ Fixar o cateter e o sistema → Evitar acidentes;
com penso estéril e/ou
adesivo;
115
→ Regular o débito da perfusão → Obter dose correcta;
de acordo com a prescrição;
→ Colocar o rótulo no frasco de → Facilitar o controle;
soro;
→ Arrumar o material;
→ Proceder à lavagem higiénica → Evitar infecção cruzada.
das mãos.

REGISTOS
• Rubrique com letra legível na folha de terapêutica;
• Registe em notas de enfermagem:
• Reacção do doente;
• Procedimento com data, hora e tipo de solução.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

COLHEITA DE URINA

DEFINIÇÃO
Consiste na recolha de um determinado volume de urina para a
realização de exames de diagnóstico.

116
OBJECTIVOS
Realização exames complementares de diagnóstico.

INFORMAÇÕES GERAIS
Quem Executa:
• O Enfermeiro;
• O doente.

MATERIAL
• Aparadeira
• Urinol
• Frasco de urina esterilizado
• Papel higiénico

TÉCNICAS COLHEITA
Existem vários tipos de analises que se podem realizar à urina, como
uroculturas, sumário de urina e urina de 24 horas. Destas só as
uroculturas necessitam cuidados especiais. Para esta existem 3 técnicas
de colheita da urina.
• Técnica do jacto médio:
o Homem:
 Expor a glande e lavar a área em redor
do meato com água e sabão. Remover o
sabão e limpar com compressas
esterilizadas.
 Instruir o doente a abrir correctamente o
frasco esterilizado, tendo em atenção em
não tocar no seu interior, nos bordos ou
na tampa;

117
 Desperdiçar a primeira porção de urina e,
de preferência, sem interromper o jacto
colher para o frasco uma quantidade de
20cc de urina. Termina a micção para a
sanita ou urinol.
o Mulher:
 Separar os grandes lábios para expor o
meato urinário;
 Lavar e limpar, usando a técnica de
limpeza da frente para trás;
 Manter os lábios afastados e urinar de
forma que a urina saia com pressão e em
jacto, desperdiçando o porção inicial.
• Técnica através da introdução de cateter vesical
o Só deve ser realizada quando a técnica do jacto
médio não é possível;
o Usar técnica asséptica rigorosa inerente a uma boa
algaliação e colher a urina através da sonda vesical
para o frasco esterilizado.

• Técnica para o utente já algaliado


o Com luvas desinfectar a parte destinada a punção
da sonda;
o Previamente clampar a sonda com pinça apropriada
ou clampe apropriado;
o Puncionar a sonda no local destinado e aspirar
cerca de 20cc de urina;
o Verter esta urina no frasco esterilizado.
o NÃO colher a urina do saco pois pode não ser
recente.

118
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Identificar o doente, → Evitar erros;
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções
das mãos; cruzadas;
→ Preparar o material e → Economizar tempo;
transportá-lo para junto do
doente;
→ Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter
procedimento; a sua colaboração e
envolve-lo na prestação de
cuidados;
→ Isolar o doente, → Respeitar a privacidade;
→ Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto e
doente; facilitar a execução do
procedimento, Respeitar a
privacidade do doente;
→ Utilizar a técnica de colheita de → Cumprir norma;
urina mais apropriada à
condição do doente.
→ Identificar o frasco e juntar a → Evitar erros;
requisição;
→ Arejar o quarto ou enfermaria; → Eliminar odores;
→ Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do
adequado ao material e ambiente;
equipamento;
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada;
das mãos;

119
→ Proceder aos respectivos
registos.

REGISTOS
• Estes devem conter os seguintes elementos:
• Data e hora da colheita;
• Características da eliminação vesical

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

NORMA DE EXECUÇÃO DE PENSOS

DEFINIÇÃO
É um conjunto de acções que visam a prevenção de infecção,
cicatrização de feridas e a minimização de lesões cutâneas.

120
OBJECTIVOS
• Promover a cicatrização;
• Minimizar lesões cutâneas;
• Prevenir infecção.

INFORMAÇÕES GERAIS
Quem Executa:
• O Enfermeiro;
• O Médico com colaboração do Enfermeiro.
Horário:
• Segundo prescrição médica e/ ou protocolos dos serviços;
• Em SOS.
Orientações quanto à execução
• Utilizar técnica asséptica;
• Informar o médico em caso de:
 Sinais de inflamação e/ ou infecção local;
 Deiscência de bordos;
 Zonas de necrose;
 Existência de exsudado.
• Manter a ferida e pele circundante sempre limpa e seca; evitar
molhar o penso durante a higiene;
• Os pensos repassados ou molhados devem ser executados
imediatamente, excepto se indicação em contrário;
• Nos pensos de safenectomia colocar ligaduras elásticas de
contenção;
• Utilizar adesivos esterilizados, no contacto directo com a ferida;
• Os adesivos devem ser colocados sem tensão (excepto se
indicação clínica em contrário) e do centro para as
extremidades;
• Utilizar sempre penso poroso estéril;

121
• Se a ferida tiver drenos, colocar penso poroso e reforçar com
compressas esterilizadas o local de implantação dos drenos;
• Se a ferida tem exsudado abundante, colocar compressas
secas antes de aplicar o penso poroso;
• Providenciar uma boa nutrição para facilitar o processo de
cicatrização;
• Evitar infectar a ferida aberta ou sem protecção, colocando
máscara quando indicado;
• Evitar procedimentos que dificultem a circulação sanguínea no
local da ferida;
• Limitar a circulação de pessoas no local onde se está a
executar o penso;
• Executar no mesmo doente os pensos de feridas limpas, em
primeiro lugar, evitando o contacto com feridas infectadas;
• Executar os pensos de feridas infectadas na unidade do
doente;
• Fixar drenos sem dobras ou ansas, permitindo a mobilidade do
doente;

MATERIAL
Tabuleiro inox com:
• Tabuleiro de penso simples ou composto de uso único;
• Soluto desinfectante (solução iodopovidona ou clorohexidina);
• Cloreto de sódio a 0,9% (ampola);
• Resguardo absorvente e impermeável;
• Recipiente para cortantes e perfurantes.
Se necessário:
• Compressas;
• Saco de plástico branco;
• Lâmina de bisturi;
122
• Máscara cirúrgica;
• Luvas limpas;
• Luvas esterilizadas (dois pares);
• Ligaduras elásticas de contenção;
• Tiras adesivas cutâneas esterilizadas;
• Pensos esterilizados / compressas esterilizadas;
• Adesivo hipo-alérgico;
• Pomada, se prescrita.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Identificar o doente; → Evitar erros;
→ Verificar plano de cuidados; → Permitir a individualização
dos cuidados;
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções
das mãos; cruzadas;
→ Preparar o material e → Economizar tempo;
transportá-lo para junto do
doente;
→ Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter
procedimento; a sua colaboração e
envolve-lo na prestação de
cuidados;
→ Isolar o doente; → Respeitar a privacidade;
→ Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto e
doente; facilitar a execução do
procedimento;
→ Colocar resguardo → Evitar contaminação e evitar
impermeável absorvente; gastos desnecessários de
roupa;

123
→ Expor unicamente a região → Respeitar a privacidade do
necessária à execução do doente;
penso;
→ Abrir o tabuleiro de penso e → Facilitar a execução da
colocar: técnica;
o Solutos;
o Pensos;
o Outro material
necessário.
→ Retirar o penso com luvas → Evitar contaminação das
limpas em caso de ferida mãos. Prevenir lesão
contaminada, procedendo à cutânea e dor e interrupção
remoção do penso da periferia do processo de cicatrização
para o centro, humedecendo (rede de fibrina);
com cloreto de sódio a 0,9% se
este estiver aderente;
→ Colocar o penso removido no → Evitar contaminação do
saco para sujos; ambiente;
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção;
das mãos após retirar o penso;
→ Usar luvas esterilizadas em → Prevenir infecção
casos de: nosocomial;
o Ferida aberta;
o Doente portador de
doença transmissível por
via hematogénica:
o Avaliar a ferida
(recorrendo à visão, ao
olfacto e ao tacto);
→ Desinfectar e executar penso → Analisar processo de
de acordo com prescrição cicatrização e prevenir
124
médica e/ou protocolo de complicações;
serviço. Com cada compressa, → Prevenir a infecção,
limpar de cima para baixo e do promover a cicatrização e
centro para a periferia da minimizar lesões cutâneas.
ferida, com uma simples Considerar a incisão mais
passagem. Substituir a limpa que a pele em seu
compressa após cada redor. Os microrganismos
passagem; da pele podem infectar a
ferida. A pele intacta em
redor das feridas infectadas
normalmente serve de
barreira;
→ Aplicar pomada, se prescrito; → Aplicar a pomada no penso
se for difícil de aplicar na
ferida;
→ Aplicar penso esterilizado. → Prevenir a infecção e
Colocar uma compressa facilitar a cicatrização.
pequena directamente sobre a Mover o penso depois de
ferida. Uma vez colocada não colocado arrasta os
a reposicionar. Cobrir com uma contaminantes da pele para
compressa maior, se a ferida;
necessário;
→ Fixar o penso com adesivo ou → O adesivo anti-alérgico
ligaduras; reduz o risco de solução de
continuidade da pele. Para
pensos que necessitam de
mudança frequente, usar
ligaduras;
→ Reposicionar o doente; → Proporcionar conforto;
→ Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do
adequado ao material e ambiente;
125
equipamento;
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada;
das mãos;
→ Proceder aos respectivos → Assegurar continuidade de
registos cuidados e dar visibilidade
da intervenção
desenvolvida;

REGISTOS
Estes devem conter os seguintes elementos:
• Procedimento (data e hora);
• Reacção do doente;
• Tipo e características da ferida;
• Líquidos drenados e suas características;
• Avaliação / evolução da cicatrização;
• Actualização do plano de cuidados.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

126
LIGADURAS

FINALIDADES
É a aplicação manual de processos técnicos, com finalidade de carácter
preventivo ou terapêutico.

OBJECTIVOS
• Obter a contenção de um penso
• A suspensão de um membro ou de órgão
• A imobilização de um doente
• A compressão de vasos
• Impedir a saída de órgão ou vísceras das suas cavidades

INFORMAÇÕES GERAIS
As ligaduras classificam-se consoante a sua forma, região que atingem,
direcção e finalidade.

Segundo a forma
Simples Constituídas por tiras de pano mais ou menos longas e
de larguras diversas, conforme as regiões a que se
destinam
Compostas Previamente elaboradas em formas diversas: em +, T,
duplo T, triângulo, fundas ou suspensórios
Inteiras Em forma de lenço que se dividem em quadrados,
rectângulos, triângulos, gravatas, cordas e faixas
enfestadas
Mecânicas Dividem-se em ligadura elásticas (meias, joelheiras e
cintas) e fundas herniárias.

Segundo a região que atingem


127
Monossegmentares - Quando aplicadas num só segmento do corpo
(exemplo: antebraço, dedo, braço).
Bissegmentares - Atingem dois segmentos do corpo (exemplo:
anca e coxa).
Trissegmentares - Quando atingem três segmentos do corpo
(exemplo: perna, pé e coxa).
Polissegmentares - Quando atingem vários segmentos do corpo
(exemplo: luva de mão).

Segundo a direcção
Circulares -Voltas sobrepostas
Diagonais ou Oblíquas: -Voltas oblíquas ascendentes e
Espirais descendentes
Cruzado ou Oito -Voltas oblíquas que sobem e descem
alternadamente, cruzando a anterior e à
frente
Recorrentes -Voltas para trás e para a frente, seguras
com circulares

Segundo a finalidade
Contenção -Seguram um penso ou suspendem um órgão ou
membro
Compressão -Quando é a própria ligadura o penso compressivo
Imobilização -Quando aplicada para imobilizar um região

Nas regiões em forma de cone a progressão do rolo exige a execução de


cruzados, espirais ou inversões.
Cada volta da ligadura cobre uma parte da volta anterior — 1/3, 1/2, 2/3,
— conforme as exigências da região ou a finalidade da ligadura.

128
As ligaduras são tanto mais compressivas quanto maior for o número de
voltas e a compressão deve ser feita sempre de forma homogénea.
A passagem de um segmento para outro faz-se por meio de cruzados ou
de leques.
Se for necessário acrescentar a ligadura, sobrepõe-se totalmente a
última volta da ligadura, que tinha terminado.
Nos membros o rolo caminha da periferia para o centro, no tórax da parte
inferior para a superior e no abdómen da região epigástrica para a bacia,
ou seja, no sentido da circulação de retorno.
Quando se liga um membro, os dedos devem ficar fora para despiste de
complicações.
As ligaduras retiram-se habitualmente no sentido oposto àquele em que
foram enrolados.
À medida que se vai retirando a ligadura passa-se esta de mão em mão
formando ondas conforme se vai levantando. Nas pequenas ligaduras ou
nas de imobilização em que seja penoso fazer movimentos
intempestivos, é preferível cortar a ligadura em toda a sua extensão.
Duas superfícies cutâneas devem ser ligadas separadamente uma vez
que a humidade pode provocar deterioração dos tecidos; para isso
devem-se utilizar porções de gaze ou algodão entre elas.

Complicações das Ligaduras


A correcta aplicação das ligaduras e o prévio almofadamento da região,
previne possíveis complicações, tais como: edema e deficiente irrigação
sanguínea da área.

Precauções
Inspeccionar com frequência as áreas distais às ligaduras (com a
avaliação neurovascular de um membro). As ligaduras podem ficar
muito apertadas (por causa do edema), devendo ser aliviadas ou
removidas e substituídas de modo a evitar a morte dos tecidos ou
129
gangrena. As ligaduras apertadas demais são desconfortáveis, perigosas
e podem causar dano permanente.

Exame Neurovascular
Os exames neurovasculares são avaliações breves que comparam um
membro afectado com o seu oposto, identificando:
 Diferenças de cor (especialmente palidez ou cianose);
 Presença e grau de edema;
 Diferenças de temperatura (a pele fria revela diminuição da
circulação; a pele quente significa inflamação);
 Rapidez de preenchimento capilar (deve ser inferior a 2
segundos);
 Frequência e características dos pulsos periféricos;
 Capacidade de mover o membro executando a rotação da mão
ou do pé, no punho ou tornozelo respectivamente e afastando
os dedos das mãos e dos pés;
 Queixas de formigueiro, dor, latejar ou quaisquer outras
sensações pouco habituais.

Avaliação da função de determinados Nervos


Função Sensorial – utilizar Função Motora – pedir
um dispositivo pontiagudo, ao doente para mover
para testar a sensação nos activamente o segmento
seguintes locais do corpo inervado pelos
seguintes nervos

Nervo Peronial Nervo Peronial


No dorso do pé, testar a área Pedir ao doente para
entre o primeiro e o segundo fazer a iflexão do
dedo. tornozelo e
130
hiperextensão dos
dedos.

Nervo Tíbial Nervo Tíbial


Testar na direcção das Pedir ao doente para
superfícies interna e externa fazer a extensão do
da planta do pé. tornozelo e a flexão dos
dedos do pé.

Nervo Radial Nervo Radial


Testar a prega entre o Pedir ao doente para
polegar e o indicador. fazer a hiperextensão do
polegar ou punho.

Nervo Cubital Nervo Cubital


Testar a almofada distal do Pedir ao doente para
dedo mínimo. fazer primeiro a abdução
e depois a adução de
todos os dedos.

Nervo Mediano Nervo Mediano


Testar a superfície distal dos Pedir ao doente que
dedos indicador e médio. oponha o polegar e o
dedo mínimo, flectindo o
punho.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
(Princípios gerais na técnica da aplicação de uma ligadura)
Intervenções Justificação
→ Identificar o doente; → Evitar erros;
→ Verificar plano de cuidados → Promover a
131
individualização dos
cuidados
→ A escolha da ligadura, em → Economizar tempo;
comprimento, largura e Proporcionar tratamento
material (elásticas tipo adequado
Velpeau ou Tarlatana)
depende da região a ligar e do
objectivo.
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções
das mãos; cruzadas;
→ Preparar o material e → Economizar tempo;
transportá-lo para junto do
doente;
→ Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade e
procedimento; obter a sua colaboração;
→ Isolar o doente; → Respeitar a privacidade;
→ O enfermeiro coloca-se à → Facilitar a execução do
direita do doente procedimento;
→ Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto e
doente; facilitar a execução do
procedimento;
→ Colocar resguardo absorvente → Evitar contaminação e
e impermeável; gasto desnecessário de
roupa.
→ Expor unicamente a região → Respeitar a privacidade;
necessária á execução do
penso;
→ A área a ligar deve ser → Prevenir complicações;
previamente almofadada;
→ Com a mão direita segura o → Facilitar a execução da
rolo da ligadura voltado para técnica e economizar
132
si e com a esquerda a tempo;
extremidade inicial (há
excepções). Cada uma das
mãos trabalha no semicírculo
que lhe compete; a direita na
face anterior e a esquerda na
face posterior;
→ A ligadura inicia-se por duas → Evitar deslocamento da
circulares sobrepostas — ligadura;
circulares iniciais. Toda a
ligadura termina tal como
começou por duas circulares
sobrepostas — circulares
terminais;
→ A fixação das ligaduras faz-se → Evitar que a ligadura se
sempre na face anterior (tiras desloque e que os
de adesivo ou agrafos adesivos ou agrafos
elásticos); elásticos fiquem presos
noutras estruturas que não
as ligaduras;
→ Proceder à lavagem higiénica → Evitar contaminação das
das mãos; mãos;
→ Reposicionar o doente; → Proporcionar conforto;
→ Recolher e dar destino → Prevenir a contaminação
adequado ao material e do ambiente;
equipamento;
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção;
das mãos;

133
 Tipo de Volta
O tipo de volta utilizada no executar da ligadura depende da parte do
corpo a envolver e do material de que a ligadura é feita.
Circular – é a volta mais simples e mais usada. Utiliza-se para ligar
porções do corpo circunferenciais como um braço. Utiliza-se quando
se deseja cobrir completamente voltas anteriores. As extremidades
iniciais e terminais ficam com a mesma localização. Usa-se numa
porção pequena, e também para fixar o início de uma ligadura ou o
seu termo, como ao começar ou terminar uma ligadura em oito ou em
espiral.
Espiral – a volta em espiral apenas se sobrepõe parcialmente à
anterior. Usa-se mais frequentemente em porções cilíndricas.
Espiral invertida – esta vira a ligadura a meio de cada volta. Usa-
se para ligar porções circunferenciais que vão aumentando de
tamanho (ex. antebraço ou perna). É necessária para aplicar ligaduras
não flexíveis (ex. de pano). Como se encontram hoje em dia
disponíveis ligaduras mais adaptáveis, este tipo de volta raramente se
usa hoje nos serviços.
Volta em Oito – sobrepõe-se de uma forma obliqua e
alternadamente ascendente e descendente. Cada volta cruza a
anterior, formando um oito. Fica com um aspecto de um osso de
arenque e usa-se para ligar e imobilizar articulações (ex. joelho,
cotovelo).
Espiga – é uma variante da volta em oito. Todas as voltas se
sobrepõem num ângulo agudo e sobem e descem alternadamente.
Usa-se para ligar a anca, coxa, virilha e polegar.
Recorrente - utiliza-se em áreas arredondadas, como um coto
após amputação, a cabeça ou, por vezes, os dedos. Começa-se por
prender a ligadura com diversas circulares. Depois coloca-se o rolo no
centro da porção a ser ligada. Faz-se meia volta segurando-a com o
dedo. Passar o rolo para trás e para a frente sobre o topo do coto, ou
134
da cabeça, ou da ponta do dedo, da superfície anterior para a
posterior, e de novo para trás. Segurar cada prega com o dedo, para
não fugir. Sobreponha a ligadura de um lado e do outro até cobrir
totalmente a porção a ligar. Terminar com várias circulares sobre as
dobras. Prender com adesivo ou alfinete. Se a área ligada for grande,
reforçar com tiras de adesivo aplicadas obliquamente (inclinadas).

TIPOS DE LIGADURAS (Execução)

 Ligaduras dos Membros Superiores


Espiral de um dedo (2 a 3 cm)
Inicia-se em torno do punho, em seguida a ligadura desce até à
extremidade do lado esquerdo, do dedo a ligar. Aqui faz uma circular
continuando a progressão da ligadura ao longo do dedo, da
extremidade até à base, por meio de espirais que devem cobrir 2/3
da passada precedente. Da base do dedo até ao punho, executa-se
uma diagonal ascendente para terminar por duas circulares a
sobrepor as iniciais.
No caso de ser preciso cobrir a extremidade do dedo, fazem-se
recorrentes na altura em que se faz com a ligadura a primeira
diagonal descendente do punho à extremidade do dedo.
Espiga do polegar (2 a 3 cm)
Depois de concluídas as circulares em torno do punho, onde se
inicia a ligadura, esta desce em diagonal até à extremidade do lado
esquerdo do polegar, que contorna, cruza a anterior, para em
seguida subir em diagonal até ao punho; repetir o trajecto o número
de vezes necessário até à cobertura total do polegar, que é feita da
extremidade para a base, cruzando a ligadura ao longo do dedo,
pela sua face dorsal, onde faz espiga ascendente.
Termina por duas circulares no punho, sobrepostas às primeiras.
135
Luva da mão ou espiral de todos os dedos (2 a 3 cm)
Na mão direita inicia-se a ligadura pelo dedo mínimo; na mão
esquerda pelo polegar. Inicia-se no punho para em seguida fazer a
espiral do primeiro dedo mínimo ou polegar, conforme a mão.
Concluída a cobertura de um dedo, como na espiral a ligadura vai
ao punho, que contorna para descer à extremidade do segundo,
onde vai repetir a técnica usada no primeiro. Repete-se esta
manobra a cada um dos dedos, até ligar a todos, um por cada vez.
Termina onde tinha iniciado.
Nalguns casos é necessário fazer no polegar uma ligadura em
espiga, já descrita, porque neste dedo dá mais segurança que as
espirais.
Cruzado do punho, anterior (5 a 7 cm)
Com a palma da mão voltada para nós, inicia-se a ligadura em torno
da mão, mas sem cobrir os dedos, que devem ficar livres. Em
seguida segue uma diagonal ascendente do bordo da mão até ao
punho, que circunda numa volta completa, para em seguida descer
novamente em diagonal, a partir das circulares do punho até às da
palma da mão. Faz mais duas diagonais ascendentes e duas
descendentes que cruzam a fazer espiga, mas estas agora só fazem
meia circular no punho e no dorso da mão. Termina no punho.
Cruzado do punho, posterior
O mesmo material e a mesma técnica da anterior, havendo apenas
que colocar a mão com a face dorsal voltada para nós. Estes dois
cruzados também se podem fazer no sentido descendente, isto é, a
começar com duas circulares no punho, e a fazer a primeira
diagonal descendente à mão. Nos doentes que tenham ferimentos
na mão, esta técnica é superior.
Ligadura ou recorrente da mão (7 cm)
Inicia-se no punho, fazendo em seguida uma série de recorrentes à
ponta dos dedos, a primeira ao centro e as seguintes que forem
136
precisas, uma para cada lado, até cobrir toda a extremidade do
penso. Fazendo uma inversão com a ligadura, inicia-se um espiral
em torno dos dedos, para arrematar e fixar as recorrentes.
Chegando à palma da mão, fazem-se duas circulares para dar início
a um cruzado do punho, que termina por duas circulares, no punho
também, a sobrepor as primeiras.

Cruzado do antebraço/espirais, cruzados ou inversões (7 cm)


Começa pelo punho para em seguida prosseguir na cobertura do
antebraço por meio de uma espiral, inversões seguidas ou
alternadas ou em cruzados, umas e outras sempre feitas na face
posterior do antebraço e no sentido ascendente até junto da
articulação do cotovelo; aqui termina por duas circulares, que não
devem prejudicar os movimentos da articulação.
Cruzado do cotovelo, anterior (7 cm)
Inicia-se em torno do antebraço, um pouco abaixo da articulação,
seguidas de uma diagonal ascendente ao braço um pouco acima da
flexura onde faz uma circular, para em seguida descer em diagonal
até às circulares iniciais. Repetir este oito em circulares, até que
esteja coberto o cotovelo. Terminar acima da articulação.
Cruzado do cotovelo, posterior
O mesmo material e a mesma técnica do cruzada anterior, devendo-
se cobrir o cotovelo com a face posterior voltada para nós.
Leque do cotovelo (5 a 7 cm)
Braço em semi-flexão. Inicia-se em plena flexura, com duas
circulares, seguidas de novas circulares abaixo e acima das
primeiras, que na face posterior se vão distanciando umas das
outras um a dois centímetros, formando abertura em leque
divergente e que na face anterior se sobrepõem. Executa-se o
número de voltas necessárias até se obter a cobertura do penso.
Termina no braço.
137
Ligadura do braço/espirais, cruzados ou inversões (6 a 7 cm)
Principia em torno do braço, logo acima da articulação do cotovelo.
Em seguido realiza-se uma espiral, inversões ou cruzados ao longo
da face externa do braço, a partir da parte inferior até atingir a raiz
do braço. Termina aqui a ligadura com duas circulares a sobrepor.

 Ligaduras dos membros inferiores


Espiral de um dedo do pé (2 a 3 cm)
Inicia-se a ligadura na região metatársica, seguida de uma diagonal
descendente à extremidade do dedo. Concluído a cobertura do dedo
executa-se uma diagonal, agora ascendente, até às duas circulares
iniciais, onde a ligadura termina.
Cruzado do pé (5 a 7 cm)
Ligadura útil na contenção dos pés. Executa-se por duas
modalidades:
Ascendente - preferida para o início das ligaduras que atingem a
perna. Inicia-se em torno da região metatársica, de forma que o
bordo da ligadura passe a rasar a base de dedo mínimo. Segue-se
uma diagonal ascendente da esquerda para a direita; até à região
supra -maléolar, aqui faz-se uma circular e desce uma nova
diagonal a cruzar a anterior ao bordo do pé. Repetir este oito pelo
menos mais duas vezes, dando três passadas ascendentes,
cobrindo 2/3 da precedente, que se cruzam no peito do pé.
Descendente - preferida nas ligaduras dos ferimentos dos pés. A
mesma técnica da anterior com as seguintes alterações: o início da
ligadura é na região supra - maléolar seguindo-se uma diagonal
descendente.
Leque ou coifa do calcanhar
Há três tipos de leque para o calcanhar:
138
Clássico (5 a 7 cm) - Inicia-se em pleno bordo do calcanhar
do peito do pé, continuando a fazer circulares distanciadas
umas das outras 2 cm na região do calcanhar e a sobrepor no
peito do pé. Estas circulares, a abrir em leque posterior,
alternadamente, ora para o lado da perna ora para o lado do
pé, executam- se o número de vezes julgadas necessárias até
cobrir o penso. Termina na região maléolar.
De Arruda (5 a 7 cm) - Inicia-se na região metatársica, em
seguida a ligadura oblíqua para o lado do calcanhar, para aí
executar o leque com a técnica do anterior.
De Chavesse (5a7 cm) – Inicia-se aplicando a ponta inicial da
ligadura sobre o maléolo, que se encontra à esquerda
(externo no pé direito, interno no esquerdo), conduz-se a
ligadura pelo peito do pé, maléolo do lado oposto, vértice do
calcanhar, até atingir a ponta inicial. Repete-se esta volta com
a ligadura a sobrepor. Em seguida faz-se uma terceira volta
que, no calcanhar, se afasta cerca de 3 cm para cima e uma
quarta que se afasta para baixo. Estas 4 passadas cobrem o
calcanhar e com o rolo no peito do pé conduz-se
obliquamente até ao tendão de Aquiles, onde cobre o bordo
superior das circulares, desde obliquamente, por debaixo do
maléolo do nosso lado, até ao bordo do pé que atravessa por
debaixo da planta, contorna o pé do lado oposto, atinge a face
dorsal para seguir novamente ao tendão de Aquiles. Desce ao
bordo do pé, de trás para diante e por debaixo do maléolo da
lado oposto e daqui passa pela planta do pé até contornar de
novo o bordo do nosso lado, sobe ao peito do pé e cruza a
anterior. Termina na região maléolar.
Ligadura recorrente do pé (7 cm)
Ligadura que se destina a cobrir pensos que envolvem todo o pé.
Inicia-se na região metatársica, depois e a começar a meio da face
139
dorsal do pé, executa-se uma série de recorrentes, isto é, a partir da
parte central, onde se faz a primeira passada, à extremidade do
penso, seguindo-se uma à direita e outra à esquerda e assim
alternadamente até o cobrir totalmente. Estas recorrentes fixam-se
com duas circulares a sobrepor as iniciais que servem de início a um
cruzado ascendente, para terminar a cobertura do pé. Se for
necessário cobrir o calcanhar, executa-se, a partir das duas
circulares que fixam as recorrentes, um leque de Arruda, e só depois
deste feito se conclui a ligadura com o cruzado, que termina em
torno da perna.
Ligadura da perna (6 a 7 cm)
Ligadura destinada à contenção de pensos da perna. Inicia-se na
região supra-maléolar, em seguida continua-se a progressão ao
longo da perna por meio de espiral, cruzados ou inversões, seguidas
ou alternadas. Atingindo a parte superior da perna, abaixo da
articulação do joelho, termina-se.
Cruzado anterior do joelho (7 cm)
Destina-se à contenção de pensos no joelho e à imobilização da
articulação. Começa-se em forno da perna, abaixo do joelho. Em
seguida executa-se uma diagonal ascendente da esquerda para a
direita, até atingir a parte inferior da coxa, aqui faz-se uma circular,
para em seguida fazer nova diagonal, agora descendente, da coxa à
perna, a cruzar a anterior. Continuam-se a executar diagonais
ascendentes e descendentes, mas sem circulara a coxa, até cobrir
totalmente o joelho. Termina na coxa a sobrepor a circular que foi
feita no primeiro oito do joelho.
Cruzado posterior do joelho (7 cm)
Utiliza-se a mesma técnica da anterior, apenas com a diferença de
que no posterior o cruzado, forma a espiga sobre a região poplítea.
Esta ligadura executa-se com o doente em decúbito lateral, de forma
que o membro inferior fique de lado.
140
Leque do joelho (7 a 8 cm)
Destina-se à contenção de pensos no joelho e que permite
aumentar a mobilidade normal da articulação. Coloca-se o membro
em semi-flexão, inicia-se a ligadura a contornar o joelho, ao nível da
rótula. Depois destas concluídas, continuam a fazer-se circulares
que abrem em leque, para baixo e para cima na face anterior da
articulação. Isto é, por cada passada circular a ligadura afasta-se na
frente 1 a 2 cm, uma vez para o lado da perna e outra para o lado da
coxa e assim o número de vezes necessárias até cobrir o penso. O
afastamento é só na parte anterior do joelho. Na região poplítea, as
passadas da ligadura sobrepõem-se. Conclui-se na coxa.
Ligadura da coxa (10 a 12 cm)
Ligadura destinada à contenção de pensos da coxa. Inicia-se em
torno da coxa, logo acima do joelho. Em seguida, por meio de uma
espiral, cruzados ou inversões, continua-se a ligadura ao longo da
coxa até chegar à raiz do membro, onde se termina.
Ligadura dos cotos de amputação (7 cm)
Ligadura destinada à contenção dos pensos nos cotos dos membros
amputados. Inicia-se em torno do membro um pouco acima da zona
amputada. Seguidamente, iniciam-se uma série de recorrentes,
sendo a primeira ao meio do coto e as restantes para um e outro
lado a cobrir 2/3 da anterior, o número de vezes necessário até que
fique completamente coberto todo o penso. Estas recorrentes
seguram-se por meio de duas ou três circulares em torno do
membro, a sobrepor as iniciais.
Quando a amputação é feita na coxa, em zona alta, no terço médio
ou superior, a ligadura continua-se com uma espiga da virilha no
sentido ascendente. Isto é, depois de feitas as circulares terminais
da coxa e partindo da face externa desta, inicia-se uma diagonal
ascendente à crista ilíaca do lado oposto ao membro que se liga,
contorna o dorso para descer ao longo da região inguinal a cruzar a
141
passada precedente até atingir a face interna da coxa para fazer
uma circular. Repetir este oito pelo menos mais duas vezes,
terminando em torno do abdómen, ao nível das cristas ilíacas.

REGISTOS
Estes devem conter os seguintes elementos:
• Procedimento (data e hora);
• Reacção do doente;
• Tipo e características da ferida
• Líquido drenado e suas características;
• Avaliação/evolução da cicatrização
• Actualização do plano de cuidados

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

CÁLCULO DE MEDICAÇÃO

Uma das actividades que o enfermeiro realiza frequentemente é a


administração de medicamentos. Para fazê-lo correctamente, na dose
exacta, muitas vezes ele deve efectuar cálculos matemáticos, porque
142
nem sempre a dose prescrita corresponde à contida no frasco. Os
cálculos, todavia, não são muito complicados; quase sempre podem ser
feitos com base na regra de três simples.

Cálculo de medicação utilizando a regra de três simples


Na regra de três simples trabalha-se com três elementos conhecidos, e a
partir deles determina-se o quarto elemento. Algumas regras práticas
podem-nos auxiliar no cálculo, como demonstram os exemplos
1 e 2.

Exemplo 1:
O médico prescreve a um doente 150mg de Amicacina e no Hospital
existem apenas ampolas contendo 500mg/2 ml.
Resolução:
a) Crie a regra de três dispondo os elementos da mesma natureza
sempre do mesmo lado, ou seja, peso sob peso, volume sob volume;
b) Utilize os três elementos para criar a regra de três e descubra o valor
da incógnita x. Para facilitar a criação, pode fazer a seguinte reflexão:
Se 500mg equivalem a 2ml, 150mg serão equivalentes a x ml:

500mg = 2ml
150mg = x

Na regra de três, a multiplicação dos seus opostos igualam-se entre si.


Assim, o oposto de 500 é x e o oposto de 150 é 2, portanto:

(500) x (x) = (150) x (2)


500x = 300

Para se saber o valor de x é necessário isolá-lo, ou seja, colocar todos


os valores numéricos do mesmo lado. Passa-se o valor 500, ou qualquer
143
outro valor que acompanhe a incógnita (x), para o outro lado da
igualdade, o que vai gerar uma divisão. Assim:

x = 300 / 500
x = 0,6ml

Portanto, o doente deve receber uma aplicação de 0,6ml de Amicacina.

Exemplo 2:
Prescrição: 200mg de um antibiótico EV de 6/6h.
Frasco disponível no hospital: frasco em pó de 1g.
Resolução:
a) siga os mesmos passos do exemplo anterior;
b) transforme grandezas diferentes em grandezas iguais, antes de criar a
regra de três; neste caso, tem que se transformar grama em miligrama;
1grama = 1.000mg
Assim, temos:
1.000mg = 5 ml
200mg = x ml

(1.000) x (x) = 200 x 5


x = (200 x 5) / 1.000
x = 1 ml

Alguns exemplos de cálculo de medicamentos:


• Ampicilina
Apresentação: frasco-ampola de 1g
Prescrição médica: administrar 250mg de Ampicilina
Resolução: transformar grama em miligrama
1g = 1.000 mg
Diluindo-se em 4ml, teremos:
144
1.000 mg = 4 ml
250 mg = x

X = 1ml

• Decadron
Apresentação: frasco de 2,5ml com 10mg (4mg/ml)
Prescrição médica: administrar 0,8mg de Decadron EV
4 mg = 1 ml
0,8 mg = x

(4) x (x) = 0,8 x 1


x = 0,8 / 4
x = 0,2 ml

• Penicilina Cristalizada
Apresentação: frasco-ampola de 5.000.000U
Prescrição médica: 3.000.000U
Observação: a Penicilina de 5 milhões aumenta 2ml após a diluição.
5.000.000U = 10 ml (8ml de diluente + 2ml)
3.000.000U = x

5.000.000. x = 3.000.000. 10
x = 30.000.000 / 5.000.000
x = 6ml

• Permanganato de potássio (KMNO4)


Apresentação: comprimidos de 100mg
Prescrição médica de KMNO4 a 1:40.000
Quantos ml de água são necessários para se obter a diluição prescrita?
145
1:40.000 significa: 1g de KMNO4 em 40.000 ml de água, ou
1.000mg de KMNO4 em 40.000ml de água.
Assim:
1.000mg = 40.000ml
100mg = x

x = 100 x 40.000 / 1000 x = 4.000ml ou 4 litros

Portanto, acrescentando-se 100mg (1 comprimido) em 4 litros de água,


obtém-se solução de KMNO4 na concentração 1: 40.000.

• Heparina
Apresentação: frasco-ampola de 5ml com 25.000U (5.000/ml)
Administrar 200U de Heparina EV.
1 ml = 5000 U
x ml = 200 U

(5.000) x (x) = (1) x (200)


x = 200 / 5.000
x = 0,04 ml

Cálculo de gotejamento da infusão venosa


Exemplo: Calcular o gotejamento, para correr em 8 horas, de 500ml de
solução glicosada a 5%.
É possível calcular o gotejamento de infusões venosas pelos seguintes
métodos:

Método A
1º passo - Calcular o nº de gotas que existem no frasco de solução,
lembrando-se que cada ml equivale a 20 gotas. Com três dados
conhecidos, é possível obter o que falta mediante a utilização de regra
146
de três simples:
1ml = 20 gotas
500ml = x

x = 500 x 20 / 1 = 10.000 gotas

2º passo - Calcular quantos minutos há em 8 horas:


1h = 60 minutos
8h = x

x = 8 x 60 / 1
x = 480 minutos

Solução glicosada a 5% significa que em cada 100ml de solução existem


5 gramas de glicose.
3º passo - Calcular o número de gotas por minuto, com os dados
obtidos da seguinte forma:
10.000 gotas = 480 minutos
x = 1 minuto

x = 10.000 x 1/480
x = 21 gotas/minuto

• Cálculo de microgotas: multiplicar o resultado por 3 = 63 mgt/min

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
147
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

NORMA DE ADMISSÃO DE UM DOENTE

DEFINIÇÃO
O acolhimento do doente e dos seus familiares na instituição de saúde é
um procedimento fundamental na medida em que facilita a integração
quer do doente, quer dos familiares e o estabelecimento de uma relação
terapêutica.
Assim como se dever conhecer o funcionamento hospitalar, também se
deverão conhecer a história dos doentes a admitir. Ainda que a maior
parte das pessoas que possam ser admitidas no hospital, não sejam
pessoas conhecidas, deve-se aceitar que há certas emoções e
expectativas que são praticamente universais, entre aqueles que são
admitidos. Compreender estas emoções e expectativas pode ajudar na
preparação do seu primeiro encontro com um doente. Indubitavelmente,
o primeiro contacto com um novo doente é importante.
É um processo importante para a construção da imagem da organização
e contribui para a definição do grau de satisfação do doente e dos seus
familiares.

OBJECTIVOS
Admitir o doente e a sua família tornando esta uma experiência positiva
Integrar o doente no meio físico que o rodeia
Prestar uma assistência personalizada ao doente
Reunir condições para o internamento ser o mais curto possível.

148
ACÇÕES DE ENFERMAGEM:
 A recepção do doente deve ser sempre personalizada
 O doente deve vir sempre acompanhado com o respectivo
processo
 Verificar se a unidade do doente está preparada
 Ajudar o doente na transferência para a sua unidade
 Apresentar-se a si e aos restantes elementos do serviço e
respectivas funções
 Orientar o doente dentro da sua unidade
 Apresentar restantes doentes da enfermaria
 Ensinar a utilizar os equipamentos - funcionamento da cama,
mesa de refeições (...);
 Monitorizar sinais vitais
 Monitorizar peso
 Colher espécimes urgentes e enviá-los ao laboratório
 Fazer colheita de dados segundo folha protocolada pela
instituição
 Avaliação inicial de enfermagem requer uma colheita de
dados completa para ajudar a uma boa prestação de
cuidados. Estes dados incluem um relato subjectivo da
história de saúde do doente e uma avaliação física objectiva
 Fazer folha de plano de intervenções de Enfermagem
 Explicar ao doente rotinas do serviço tais como: Horários de
visita, Horários de refeições, Horário de deitar e acordar,
Funcionamento das camas eléctricas, das campainhas, e
televisor
 Ajudar o doente a conservar a sua individualidade e a sua
independência desde o início da hospitalização
 Registar nome do doente na sua unidade
 Atender sempre à privacidade dos doentes
 Dar informações aos familiares e tranquilizá-los
149
 Pedir dieta prescrita, mencionando o número de refeições
necessárias
 Preencher folha de terapêutica
 Preencher o quadro com os dados do doente
 Fazer notas de admissão

REGISTOS
Estes devem conter os seguintes elementos:
Data / hora de admissão
Quarto e unidade nos quais o doente foi admitido
Como é que chegou ao serviço (pelo seu pé, cadeira de rodas ou
maca)
Tratamento do espólio
Informação sobre os dados não habituais
Ensino realizado
Tratamentos imediatos

Os enfermeiros dispõem de uma posição privilegiada entre aqueles que


prestam cuidados na medida em que acolhem e avaliam o doente de
uma forma holística e identificam todas as suas necessidades.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

150
NORMA DE AVALIAÇÃO INICIAL DE ENFERMAGEM

DEFINIÇÃO
É um conjunto de dados obtidos no acolhimento feito pelo enfermeiro,
com a finalidade de identificar os problemas do doente, relacionados com
as necessidades em cuidados de enfermagem.

OBJECTIVOS
Proporcionar informação ao doente/família
Fornecer ao enfermeiro um guia para a colheita de dados.
Criar condições para um ambiente terapêutico
Dar início ao plano de tratamento e alta
Identificar problemas/necessidades do doente

INFORMAÇÕES GERAIS
É uma técnica executada pelo enfermeiro.
A avaliação feita no momento da admissão deve incluir:
• A identificação do doente
• Uma descrição geral focando os aspectos sociológicos,
psicológico, social e económico;
• Os antecedentes pessoais e familiares;
• Um resumo da situação actual
• Observações consideradas importantes

Fonte de dados:
• O doente
• A família, vizinhos ou amigos
• Outros registos já existentes (processo clínico do doente)

MATERIAL
Folha de admissão de Enfermagem
151
Material para avaliação de Sinais Vitais

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Se o doente se puder → Proporcionar condições
deslocar, levá-lo para um local para um ambiente
isolado, para que a entrevista terapêutico.
decorra em ambiente privado, → Identificar problemas e
sem interferências. necessidades do doente
→ Cumprimentar o doente e
família (se estiver presente).
→ Proceder à sua apresentação
pessoal como enfermeiro/a
responsável.
→ Explicar-lhe o objectivo da
entrevista.
→ Conduzir o diálogo de modo
informal pondo o doente à
vontade.
→ Ouvir mais do que questionar.
→ Dar oportunidade ao doente
de expressar os seus
sentimentos, dúvidas e
preocupações.
→ Avaliar a situação emocional
do doente e, se necessário
interromper a entrevista, mas
completá-la sempre que
possível no mesmo turno.

152
→ Informar/esclarecer/ensinar,
sempre que considere
necessário.
→ Estar atento à comunicação
não verbal do doente (postura
corporal, expressão facial
procura ou fuga do contacto
visual etc.).
→ Completar a informação com
os dados obtidos na,
observação física do doente,
servindo-se do guião de
referência para avaliação das
actividades de vida.
→ Registar os dados colhidos em
impresso próprio.
→ Agradecer ao doente/família a
informação e colaboração
obtidas.
→ Assinar e datar a folha de
avaliação inicial de
enfermagem.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
153
______________________________________________________
______________________________________________________

NORMA DE BANHO NO LEITO

DEFINIÇÃO
Consiste na lavagem de toda/parte da superfície corporal de forma a
satisfazer as necessidades de higiene e conforto do doente. É uma
prática de higiene em que se procura remover o suor, a oleosidade, a
poeira e os microorganismos da pele. Inclui por vezes, a massagem de
toda a extensão corporal ou parte dela.

FINALIDADES
Manter a limpeza /higiene corporal durante a hospitalização.
Proporcionar o máximo de conforto ao doente.
Conservar a integridade cutânea.
Promover a prática de hábitos higiénicos.

OBJECTIVOS
Proporcionar higiene e conforto.
Estimular a circulação, a respiração cutânea e o exercício.
Manter a integridade cutânea.
Fazer observação física do doente.
Favorecer/estimular a independência do doente.

INFORMAÇÕES GERAIS

154
Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, podendo este ser
auxiliado por um auxiliar da acção médica.
É uma intervenção autónoma de enfermagem que se constitui de
extrema importância para o bem-estar físico, psíquico e social do doente.
É um momento de relacionamento interpessoal único, que ode e deve
promover a comunicação e empatia com o doente.
O horário deve ser adequado, não só à organização de cada instituição
mas, sobretudo e primordialmente aos hábitos dos doentes.
A sua execução é dependente de uma consulta ao processo e plano de
cuidados no sentido de se identificar o nível de dependência do doente.
Devem verificar-se as condições ambientais da unidade: temperatura,
ventilação, iluminação...
Respeitar as preferências e a privacidade do doente (mantendo-o
sempre coberto com um lençol, evitando exposições desnecessárias).
Observar o doente, interrogar, interpretar e relacionar.
Mobilizar o doente para que se sinta seguro, usando movimentos rápidos
e firmas, mas suaves.
Fazer a higiene de modo a que todo o corpo fique lavado, começando
das zonas mais limpas para as mais sujas. Mudar a água sempre que
necessário.
Secar bem, dando especial atenção às orelhas, axilas, umbigo, pregas
cutâneas e espaços interdigitais.
Colocar sempre a roupa suja directamente no saco adequado para o
efeito.

TIPOS
Os cuidados de higiene podem classificar-se de acordo com a extensão
corporal, com a ajuda e com o local onde são executados. Assim:

155
Segundo a extensão corporal:
Total
Parcial

Segundo a ajuda:
Total
Parcial

Segundo o local:
Na cama
No chuveiro
Por exemplo podemos dizer que ao doente X foram prestados:
Cuidados de higiene totais, com ajuda total no chuveiro.

AVALIAÇÃO INICIAL
• Verificar indicações e precauções específicas em relação ao
movimento e posicionamento.
• Verificar entubações e localização dos cateteres I.V.
• Avaliar a necessidade do banho.
• Avaliar a capacidade de ajuda da pessoa; planear a ajuda
apropriada.
• Durante o banho na cama, deve realizar movimentos passivos
(MPA) das articulações, conforme apropriado.
• Avaliar a capacidade para compreender instruções.
• Perguntar quais as preferências em produtos auxiliares de higiene
(por exemplo, sabão).
• Obtenha produtos auxiliares da higiene, roupa e equipamento.
• Avaliar a temperatura e ventilação do quarto (ajuste se possível);
feche as janelas e porta para prevenir correntes de ar.
• Lavar as mãos antes de ir buscar a roupa.
156
• Usar mecanismos corporais correctos.

PREPARAÇÃO da PESSOA e da UNIDADE


• Explicar como é que a pessoa pode ajudar.
• Explicar a sequência das actividades
• Desimpedir a zona de trabalho.
• Assegurar a privacidade.
• Colocar o material necessário na cadeira ao lado da cama ou na
mesa-de-cabeceira a uma altura confortável.
• Ajustar a cama a uma altura confortável com as grades levantadas.
• Posicionar o doente em decúbito dorsal, salvo contra-indicação.

MATERIAL
• Bacia para o banho
• Sabão
• Luvas
• Carro de roupa limpa
• Carro de roupa suja
• 3 Toalhetes ou esponjas
• 1 Toalha de rosto
• 1 Toalha de banho
• Camisa ou pijama
• Produtos auxiliares de higiene (sabão, pó de talco, desodorizante,
loção da pele)

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Remover a roupa de cima da → Usar o lençol de cima para
cama. Cobrir a pessoa com o cobrir se não houver lençol de

157
lençol de banho. banho.
 Desentalar a roupa de
cima da cama nos pés;
 Remover a colcha e  Mantém seca a roupa para
cobertores; substituição.
 Colocar uma das  O lençol de banho
extremidades do lençol de providencia calor e
banho nos ombros da privacidade.
pessoa. Se possível pedir
ao doente para o fixar no
lugar, enquanto retira o
lençol;
 Agarrar na parte superior  Mantém a pessoa coberta
do lençol por baixo do enquanto se retira o lençol.
lençol de banho e traze-lo
até aos pés.
 Uma vez aos pés da
cama dobre o lençol em
trouxa. Colocar no saco
da lavandaria.

→ Posicionar a pessoa perto da → Evitar o afastamento


beira da cama mais próximos desnecessário.
de nós.
→ Remover a camisa ou pijama → Se o doente tem cateter I.V,
enquanto se mantém o doente retirar primeiro a camisa do
coberto. braço sem soro. Depois segurar
na garrafa de soro e fazer
deslizar a camisa pelo sistema
até passar. Voltar a suspender
e verificar o ritmo de perfusão.
→ Colocar a mesa-de-cabeceira → Evita a torção e a extensão.
ou a cadeira em local
158
facilmente alcançável e
posicionar a bacia e o
recipiente com sabão.
→ Retirar a almofada se o estado → A remoção da almofada
do doente o permitir. simplifica a lavagem dos
ouvidos e pescoço.
→ Colocar a toalha de banho → Evita molhar a cama.
debaixo da cabeça.
→ Colocar as grades da cama → Encher a bacia de banho até
para cima, se for necessário um terço ou metade com água
para a segurança, enquanto quente à temperatura de 43º a
se vai buscar água para o 46º C.
banho.
→ Lavar, passar por água e → Encorajar a auto-ajuda
secar a cara e pescoço. apropriada.
 Lavar em torno dos olhos  Examinar os olhos. Usar um
sem sabão. Com o toalhete lado diferente da luva para
em luva, colocar o dedo cada olho.
indicador no canto interno.
Lavar da região exterior para
a interior.
 Lavar, passar por água e  Observar se há erupções da
secar a testa, o rosto e à pele, secreções do nariz
volta da boca. (registar cor), ou lábios
ressequidos. Se os lábios têm
secreções secas devem ser
humedecidos para não
traumatizar.
 Com a toalha enrolada na  Um só movimento suave
mão lavar, passar por água chega para lavar a parte
e secar as orelhas. Colocar anterior e posterior da orelha.
dois dedos na parte anterior Observar se há secreções do
externa da orelha e o ouvido. Registar o estado da
159
polegar na região posterior pele.
desta.
 Lavar a parte anterior e  Observar se há erupções da
posterior do pescoço, se pele, caspa no couro
necessário levantar a cabeludo e gânglios linfáticos
pessoa para lavar a região aumentados de volume.
posterior. Passar por água e
secar.
→ Retirar a toalha de banho
debaixo da cabeça.
→ Lavar, passar por água e
secar os membros superiores.
 Colocar a toalha de banho  Evitar molhar a cama.
ao comprimento debaixo de
um dos membros, bem
acima da axila.
 Segurar no pulso e levantar  Facilita a observação e a
o membro superior. amplitude de movimentos.

 Usar o toalhete em luva para  A firmeza provoca fricção que


lavar e passar por água o remove a sujidade e estimula
membro superior. Usar a circulação.
movimentos longos e firmes
na direcção do ombro e Se esta com administração I.V
menos fortes na direcção da não exercer pressão nas veias
mão. Lavar a axila. nem no local inserção.
→ Lavar, passar por água e → Para limpar ou cortar as unhas,
secar as mãos. humedecer previamente estas.
 Lave sem toalhete em luva.  Avaliar a circulação através
da observação da
temperatura das mãos e
coloração das mesmas e das
unhas.
160
 Dê suporte na articulação do
pulso.
 Coloque as mãos em água,
com uma toalha de banho
debaixo da bacia. Lave com
um toalhete, dando
pancadas firmes com a
ponta dos dedos na mão.
Lavar e secar todos os lados
de cada dedo fazendo
movimentos com todas as
suas articulações.
→ Lavar, passar por água e
secar o peito.
 Colocar a toalha de banho  Proporciona calor e mantêm
sobre o peito e puxar o privacidade.
lençol de banho para baixo
até ao umbigo.
 Levantar e afastar do peito  Permite a visualização da
um canto da toalha. Com a área que está a ser lavada
outra mão enrolada no enquanto o resto do peito
toalhete, lavar o peito permanece coberto. Mantém
usando movimentos firmes e privacidade e calor. Avaliar o
longos. Colocar novamente estado do tecido mamário, da
a toalha sobre o peito no pele debaixo dos seios e dos
intervalo entre lavar, passar mamilos. Avaliar a respiração.
por água e secar. Fazer ensino sobre auto-
exame da mama se possível.
→ Lavar, passar por água e
secar o abdómen.
 Dobrar o lençol de banho  Avaliar se há distensão
para baixo até à região abdominal.
púbica. Enrole os lados à
161
volta da anca.
 Colocar a toalha de banho,  Numa mulher colocar a toalha
ao comprimento ou de cara sobre o peito e a
atravessada, sobre o toalha de banho sobre o
abdómen. abdómen.
 Levantar a toalha de banho  Dar especial atenção à
para cima com uma mão. limpeza do umbigo e às
Lavar o abdómen com a pregas do abdómen.
outra mão, envolvida num
toalhete. Lavar de um lado
ao outro, usando
movimentos longos e firmes.
 No intervalo entre lavar e
passar por água, puxar a
toalha de banho sobre o
abdómen.
 Secar o abdómen com a
toalha de banho.
 f) Remover a toalha de
banho e recolocar o lençol
de banho até à altura dos
ombros.
→ Lavar, passar por água e
secar os membros inferiores,
expondo um de cada vez.
 Começar pelo membro mais  Mantém privacidade.
afastado e cobrir.
 Posicionar com segurança a  Evitar que se entorne a água.
bacia de banho, perto do pé
a ser lavado.
 Colocar o braço e forma a  Segurar no membro desta
suportar a barriga da perna forma dá suporte às
da pessoa; segurar pelo articulações. A toalha evita
162
calcanhar; dobrar a perna que a cama fique molhada.
pelo joelho e levantar
lentamente, deslizando em
seguida a toalha de banho
ao cumprimento debaixo
deste.
 Continuando a suportar a  Controla os movimentos do
perna e o pé, com a mão membro inferior; Posicionar o
livre, deslizara bacia de pé de forma a não exercer
banho para debaixo do pé pressão na barriga da perna
elevado. Colocar o pé no bordo da bacia.
firmemente apoiado no
fundo da bacia.
 Com o toalhete à roda da  Ajuda o retorno venoso.
mão, usar movimentos
longos e firmes para lavar e  Lavar e secar
secar o membro inferior. cuidadosamente entre os
 Abrir o toalhete e usar dedos para evitar lacerar a
toques firmes para lavar o pele. Limpar e cortar as unhas
pé. se necessário.
 Cobrir e lavar o outro  Avaliar a sensibilidade,
membro da mesma forma circulação, força muscular
que nos passos anteriores”. mobilidade em cada membro.
Mobilizar se não houver
contra-indicação.
→ Usar água limpa para os → Para segurança elevar as
cuidados perineais. Lavar, grades da cama enquanto se
passar por água e secar a vai buscar água nova. Verificar
região perineal. a temperatura desta. Ajudar nos
cuidados perineais se
necessário. Este passo
completa o banho da parte
anterior do corpo.
163
→ Mudar de água e de toalhete. → Após lavar a zona perineal é
necessária água e toalhetes
limpos.
→ Lavar, passar por água e → Os cuidados às costas são
secar as costas. especialmente importantes nos
doentes com a mobilidade
reduzida.
 Volte a pessoa para o  Torna acessível a parte
decúbito lateral, mantendo-a posterior do corpo e mantém
coberta. o corpo quente.
 Cubra a pessoa, retirando a  Diminui a exposição. Avaliar a
coberta das costas, desde pele, circulação e tensão
os ombros até às coxas e muscular.
cobrindo-as com o lençol de
banho, no sentido do
comprimento.
 Use a mão livre para afastar  Proporcionar calor e
a toalha das costas. Com a privacidade.
outra mão envolta no
toalhete, lave as costas com
movimentos contínuos,
longos e firmes. Lave desde
a parte posterior do pescoço
até às nádegas, evitando a
região perianal.
→ Lave, passe por água e seque → A região perianal é a mais suja
a região perianal. e deve ser lavada no fim, para
evitar o transporte de bactérias
para as zonas mais limpas das
costas.
→ Dar agora a massagem nas → Pode ser preferível realizar a
costas, nesta ocasião, ou massagem nas costas em

164
depois da cama decúbito ventral.
completamente feita.

ACTIVIDADES FINAIS

Se ainda não foi feito, devem-se oferecer artigos de higiene pessoal


(desodorizante, pó de talco, loção). Ajudar a vestir roupa lavada.
Providenciar cuidados aos cabelos. Para efeitos de segurança, restituir a
campainha, baixar a cama e voltar a por no lugar a manivela da cama.

As intervenções finais incluem o seguinte:


• Posicionar a pessoa numa posição confortável e alinhada
• Remover os artigos desnecessários
• Deixar os artigos necessários (lenços de papel, saco de papel
para o lixo, água) ao alcance da pessoa
• Registar-se nas notas, o tipo de banho e a observação de
algo anormal. Por exemplo, lesões cutâneas perda de
continuidade da pele, perda de força muscular, sensibilidade
anormal, extremidades frias e dificuldade respiratória na
mudança de posição
• Registe no plano de cuidados se o discurso é coerente, a
capacidade para o auto-cuidado e as preferências individuais.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
165
______________________________________________________
______________________________________________________

NORMA DE HIGIENE ORAL NO DOENTE INCONSCIENTE

DEFINIÇÃO
Consiste na higiene da cavidade oral tendo em vista o conforto e bem-
estar, bem como, da permeabilidade das vias aéreas do doente
inconsciente.

INFORMAÇÕES GERAIS
É uma técnica executada pelo enfermeiro
A higiene oral destes doentes deve ser feita de manhã, durante o banho
e à tarde aquando da execução dos cuidados da tarde. No entanto, é
aconselhável faze-la sempre que se justifique.
O material deve ser escolhido de acordo com as necessidades de cada
indivíduo
Deve ser colocado creme emoliente ou óleo, a fim de prevenir a
formação de fissuras nos lábios. Usar o mesmo produto nas situações
em que se verifique a formação de crostas.

MATERIAL
Pasta dentífrica
Elixir da mucosa oral
Copo com água
Seringa
Cuvete riniforme
Espátulas montadas com compressa ou escova de dentes
Compressas
Toalha
166
Aspirador de secreções
Sonda de aspiração
Luvas de látex
Saco de sujos

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Providenciar a preparação e → Economizar tempo
transporte de material para
junto do doente
→ Lavar as mãos → Prevenir contaminação
→ Explicar o procedimento ao → Estimular o doente
doente
→ Elevar a cabeceira da cama → Facilitar a execução da técnica
(se não houver contra-
indicação)
→ Voltar a cabeça do doente → Facilitar a execução e evitar o
para o lado do enfermeiro risco de aspiração da solução
→ Colocar a toalha sobre o → Proporcionar conforto
tórax do doente (sob o
queixo)
→ Usar espátula montada ou → Proporcionar conforto
escova com pasta dentífrica
e proceder à lavagem dos
dentes da raiz para a coroa
em movimentos circulares
→ Embeber outra espátula em → Desagregar secreções
água e elixir e limpar as acumuladas na cavidade oral
gengivas, a língua e face
interna da boca

167
→ Aspirar a boca do doente em → Prevenir a aspiração para a
simultâneo com os cuidados árvore traqueobrônquica do
referidos nos itens 7 e 8 conteúdo da cavidade oral
→ Secar a cara do doente com → Proporcionar conforto
toalha
→ Reinstalar o doente → Proporcionar conforto
→ Providenciar a recolha e → Manter a unidade arrumada
lavagem do material
→ Lavar as mãos → Prevenir infecção

REGISTOS
Data e hora
Reacção do doente
Alterações observadas
Características das secreções

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

168
NORMA DE REALIZAÇÃO DE CAMA OCUPADA

DEFINIÇÃO
Permite a mudança de roupa enquanto a pessoa permanece na cama. O
objectivo é proporcionar uma cama confortável e limpa.

FUNDAMENTAÇÃO
Uma cama limpa, fresca e confortável é muito importante para as pessoas
que têm de passar muito tempo nela. Uma cama confortável é fisicamente
relaxante e prevenir serias complicações. Se não for dada a devida
atenção à cama e roupa, podem ocorrer problemas, tais como:
• Irritação da pele devida aos corantes e branqueadores da
roupa;
• Pele esfolada nos calcanhares por esfregar nos lençóis,
especialmente nas costuras;
• Úlceras de pressão por estar deitado em lençóis enrugados;
• Irritação da pele e desconforto devido a lençóis húmidos.

A avaliação de enfermagem determina se a pessoa deve permanecer na


cama ou pode levantar-se enquanto a roupa é mudada. Algumas pessoas
devem permanecer na cama porque estão com restrições da mobilidade,
ou por vezes, há indicação para estar em repouso na cama. Nestes casos
a cama tem que ser mudada estando ocupada.

Ter cuidado especial quando se posiciona pessoas com queimaduras,


doença vascular periférica ou problemas ortopédicos. Quando um doente
tem uma tracção, esta deve ser mantida continuamente. Para os doentes
com queimaduras são necessários lençóis esterilizados. Deve-se evitar
sacudir os lençóis para diminuir a propagação de bactérias.

169
OBJECTIVOS
• Promover conforto do doente;
• Prevenir complicações resultantes da imobilidade.

AVALIAÇÃO INICIAL
• Verificar se há roupa disponível na unidade.
• Tomar nota da roupa limpa necessária.
• Identificar os artigos especiais necessários (Cobertor extra).
• Avaliar as capacidades da pessoa para ajudar e compreender
as orientações.
• Avaliar as necessidades de ajuda suplementar.

PREPARAÇÃO da PESSOA e da UNIDADE


• Explicar como é que a pessoa pode ajudar.
• Explicar a sequência das actividades
• Afastar da cama a mobília.
• Assegurar a privacidade.
• Retirar a campainha se estiver presa à roupa da cama.
• Colocar ao alcance da mão a roupa limpa e o saco para a roupa
suja.
• Baixar as grades da cama.
• Colocar a cama a uma altura adequada ao trabalho.

MATERIAL
Lavar as mãos antes de ir buscar a roupa.
• Fronha da almofada.
• Colcha (se necessário).
• Cobertor (se necessário).
• Lençol de cima.
170
• Resguardo.
• Lençol de baixo.
• Protector de colchão (se necessário).
• Toalha de banho.
• Saco de roupa suja.
• Cesto da roupa.
• Cadeira ao lado da cama para colocar a roupa.
• Luvas (se a cama estiver suja ou molhada).

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Remover a roupa de cima.
 Desentalar a roupa de cima.
 Baixar a grade do seu lado.  Permite um melhor acesso
 Remover a colcha e cobertor ao doente.
e dobrar separadamente.
 Deixar o lençol de cima  Mantém a privacidade e
sobre a pessoa ou se o calor.
retirar cobrir com a toalha de
banho.
→ Empurrar o colchão para a → O colchão tem tendência
cabeceira da cama se para deslizar para baixo
necessário. Requer duas quando a cabeceira está
pessoas. levantada.
 Agarrar o colchão pelas asas  Obter ajuda do doente.
ou lados laterais. Pedir ao
doente para agarrar a
cabeceira da cama e referir
171
quando deve fazer força.
 Com as pernas afastadas,  Usar os músculos das
transportar o peso do corpo pernas como força motriz
de uma perna para a outra, poupa energia e previne
dobrando os joelhos, ao lombalgias de esforço.
mesmo tempo que puxa o
colchão para cima, no
momento em que contar até
três.
→ Posicionar o doente no lado → Proporciona espaço para
mais afastado da cama, em colocar a roupa lavada. O
decúbito lateral com as costas doente deve utilizar a grade
voltadas para si. Reposicionar a da cama para se voltar.
almofada debaixo da cabeça.
→ Preparar a base da cama.
 Desentalar o lençol debaixo  É mais eficiente
do seu lado da cama, completar um lado da
movendo-se da cabeça para cama antes de começar o
os pés. outro.
 Dobrar, a todo o  Proporciona uma área de
comprimento, a roupa trabalho maior e maior
debaixo (resguardo, lençol), conforto quando a pessoa
tão perto da pessoa quanto mais tarde rolar de costas
possível sobre a roupa.
→ Fazer a base de um dos lados
da cama.
 Ajustar o lençol debaixo ao
colchão do lado dos pés da
cama. Manter a parte central
dobrada, no meio do
colchão. Abrir o lençol a todo
172
o comprimento. Dobrar em
pregas planas no meio da
cama
 Entalar os cantos do lençol
debaixo, em caixa, do lado
da cabeceira da cama
 Colocar resguardo se
necessário.
→ Ajude a pessoa a rolar para o
lado voltado para si.
 Subir a grade da cama.  Segurança e protecção.
→ Mude a cadeira com o resto da → Poupa tempo e energia.
roupa lavada, para o outro lado
da cama, ao alcance fácil.
→ Fazer o outro lado da cama.
 Esticar o lençol e o
resguardo.
 Enrolar a roupa suja e
colocar aos pés da cama.
 Esticar a roupa dobrada em  Verificar se não ficam
pregas ate a borda da cama. objectos juntos com a
Colocar a pessoa em roupa suja.
decúbito dorsal.
Reposicionar a almofada.
 Seguir os mesmos passos
descritos anteriormente.
→ Colocar a roupa de cima.
 Colocar o lençol de cima  Deixar roupa suficiente
dobrado, com a dobra central para fazer uma dobra à
ao meio da cama. Abrir da altura dos ombros. Parte
cabeça para os pés. Depois mais macia voltada para o
173
desdobrar sobre a pessoa. doente.
 Pedir a pessoa para segurar  Impede que a pessoa
a parte superior do lençol ou fique exposta.
entala-lo debaixo dos
ombros.
 Agarrar o lençol e toalha de  Mantém privacidade.
banho sujos e fazer
escorregar ate aos pés da
cama, ao mesmo tempo que
se faz escorregar o lençol
lavado.
 Colocar o cobertor dobrado
sobre a parte média do peito
da pessoa. Abra-o sobre ela
de um lado ao outro e depois
da cabeça aos pés.
 Colocar a colcha da mesma  Deixar colcha suficiente
forma descrita com o para cobrir os ombros.
cobertor.
 Entalar a roupa de cima  Entalar as três camadas
debaixo do colchão. Pedir ao de roupa ao mesmo
doente par realizar a tempo. A roupa em cima
dorsiflexão antes de entalar muito apertada pode
a roupa de cima. Fazer os causar a queda do pé.
cantos às três camadas de
roupa ao mesmo tempo.
 Levantar as grades da cama.
 Mudar-se para o outro lado,
baixar a grade e realizar o
canto como anteriormente.
→ Se necessário levantar a → Proporciona conforto
174
cabeceira da cama. enquanto muda a fronha da
almofada.
→ Mudar a fronha da almofada.
 Retirar a fronha suja e
colocar no saco de roupa
suja.
 Colocar a fronha limpa
→ Ajuste a cama como for → Promove o conforto e a
necessário. segurança.

ACTIVIDADES FINAIS

• Colocar a campainha no local.


• Levantar as grades da cama como necessário.
• Voltar a colocar a cadeira e a mesa de refeições ao alcance
da pessoa.
• Dar destino adequado ao saco com a roupa suja, seguindo a
politica da instituição para este caso.
• Verificar o correcto alinhamento do corpo do doente.

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

175
NORMA DE POSICIONAMENTOS

DEFINIÇÃO
Posicionamentos são posturas em que se coloca o doente, quando este
não tem capacidade para mudar de decúbito sozinho e/ou quando a sua
situação clínica não o permite. É um conjunto de acções que visam
promover o conforto, prevenir posições viciosas e lesões cutâneas.

OBJECTIVOS
• Promover conforto;
• Prevenir posições viciosas;
• Prevenir lesões cutâneas.

INFORMAÇÕES GERAIS
• Esta é uma técnica executada pelo enfermeiro, sendo que o horário
é de acordo com a situação clínica do doente e com o programa
estabelecido.
• Recomenda-se posicionamentos de 2 em 2 horas, avaliando a
tolerância e sensibilidade cutânea do doente, sendo necessário
vigiar regularmente as zonas de apoio, de modo a evitar o
aparecimento de rubor persistente.
• Pode ser necessário diminuir o tempo de permanência nalgumas
posições e aumentar outras, de acordo com as actividades
programadas ao longo do dia.
• Os períodos de permanência devem ser alargados, se possível, no
período nocturno e encurtados no período diurno.
• O risco de aparecimento de complicações da imobilidade, varia de
doente para doente, e depende essencialmente do tempo de
permanência do leito e do grau de actividade do doente, quando
acamado.
176
• Os principais factores de risco, para o aparecimento de
complicações da imobilidade são:
• Idade> a 65 anos;
• Alterações do estado de consciência;
• Alterações da sensibilidade;
• Desnutrição;
• Obesidade;
• Hábitos tabagicos e/ou alcoólicos;
• Patologia respiratória antecedente;
• Alterações hemodinamica.
• A alternância de decúbitos é o meio, por excelência, de prevenção
de úlceras de pressão ao doente acamado.
• Em qualquer posicionamento o doente deve ficar com o corpo
centrado e com a coluna alinhada e sobretudo confortável.
Considera-se os seguintes posicionamentos:
• DD – decúbito dorsal;
• DL – decúbito lateral esquerdo e direito;
• DSD – decúbito semi dorsal esquerdo e direito;
• DV – decúbito ventral;
• DSV – decúbito semi ventral esquerdo e direito.
• Deve-se colocar um resguardo, ao fazer a cama, de modo a facilitar
as deslocações do doente.
• As mudanças de posições devem obedecer a um plano regular:
 DD – DLD – DSDD – DLE – DSDE
• Os doentes hemiplégicos, quando posicionados em decúbito lateral,
devem ser colocados sobre o lado comprometido, quando as
condições pulmonares, cardíacas e esqueléticas o permitam.
• Nos decúbitos ventral e semi-ventral mantém-se a extensão
completa da anca e alivia-se a pressão sobre as proeminências
ósseas posteriores. Estes decúbitos são benéficos no tratamento de
lesões nas regiões dorsal, nadegueira, occipital e calcanhares.
177
• Devem usar-se materiais de prevenção de úlceras de pressão, tais
como colchão pressão alterna, protecção calcanhar ou cotovelo,
entre outros, tendo sempre em conta que nenhum destes materiais é
eficaz se o doente não for mudado de posição regularmente.
• É essencial manter boas condições de higiene, do doente e da
roupa da cama, bem como uma nutrição e hidratação adequadas.
• As substâncias que mantém a pele hidratada e com um bom grau de
elasticidade são benéficas e devem ser usadas em massagem,
principalmente nas zonas de proeminência óssea.
• Quando surge uma zona de rubor, esta não deve ser massajada de
forma intempestiva, pois já existe lesão dos tecidos. Deve massajar-
se à volta, de modo a fazer uma melhor irrigação da zona, sem a
pressionar.
• Os calcanhares são uma das zonas mais susceptíveis de formação
de úlcera de pressão. Está correcto o uso de protectores de
calcanhar desde que sejam facilmente removíveis para permitir a
massagem e a visualização de controlo.
• As almofadas em forma de coroa circular estão aconselhadas em
casos de cirurgia ao períneo ou hemorróidas, não sendo
aconselhadas na prevenção de úlceras de pressão.

MATERIAL
• Almofadas de textura moldável e de tamanhos adequados ao
posicionamento pretendido.
• Rolo para manter a curvatura popliteia.
• Rolo para manter calcanhares elevados.
• Rolo para as mãos.
• Suporte de pés.
• Material de prevenção de úlceras de pressão.

178
INTERVENÇÕES ENFERMAGEM
• Decúbito Dorsal
o É o decúbito mais utilizado em UCI, e muitas vezes o que
o doente prefere.
o É de todos os decúbitos, aquele que apresenta maior
risco, porque se exerce uma grande pressão na região
sacro-coccígea, calcanhares e região occipital.
o Membros inferiores:
 Posição neutra
 Joelhos e anca em extensão mantendo
curvatura popliteia
 Apoio total da superfície plantar (suporte de
pés), para prevenir pé equino
 Calcanhares sem apoio na superfície da cama
o Membros superiores:
 Devem ser posicionados dentro da amplitude
de mobilização indolor ou não resistível
• Posição 1
o Ombro abduzido a 90º e
com ligeira rotação
interna
o Cotovelo a 90º
o Antebraço parcialmente
pronado
• Posição 2
o Ombro abduzido a
menos de 90º (grau
compatível com
conforto)
o Cotovelo a 90º
o Antebraço pronado
179
• Posição 3
o Ombro em ligeira
abdução
o Cotovelo em extensão
o Antebraço supinado

 Punho e mão
• Punho em extensão
• Flexão parcial das articulações
falangianas e
metacarpofalangianas
• Abdução do polegar em oponência
com ligeira flexão na articulação
interfalangiana (rolo de mão)

• Decúbito Lateral
o É normalmente bem tolerado, mas o doente pode referir
desconforto, sobretudo a nível do ombro, do lado do
decúbito.
o Não utilizar em doentes ventilados, porque diminui a
capacidade ventilatória.
 Membros inferiores
• Flexão da anca e joelho do membro
inferior contrario do decúbito, sem
contacto com o MI do lado do
decúbito (almofada)
 Membros superiores
• Rotação externa e extensão parcial
do MS do lado do decúbito
• Abdução do ombro do lado do
decúbito
180
• Flexão do MS do lado contrario ao
decúbito, sem contacto com o tórax
o Vigiar zonas de maior risco:
 Maléolos
 Trocanter
 Lóbulo da orelha

• Decúbito Semi Dorsal


o É ideal para prevenção de úlceras de pressão, por manter
livres de apoio, as principais áreas de proeminência
óssea.
o Vigiar as zonas de maior risco:
 Maléolos
 Lóbulo da orelha

• Decúbito Ventral e Semi Ventral


o Destinam-se sobretudo a aliviar a pressão nas zonas
sacro-coccígea, occipital e calcanhares.
 Membros inferiores
• Anca e joelho em extensão
• Pés com ligeira elevação (rolo sob
a parte anterior do tornozelo)
 Membros superiores
• Ligeira abdução
• Extensão do cotovelo
• Extensão e supinação do punho
• Flexão dos dedos (rolo de mão)
o Vigiar as zonas de maior risco na posição ventral:
 Lóbulo da orelha
 Grelha costal
 Região esternal
181
 Cristas ilíacas
 Dorso do pé
o Vigiar as zonas de maior risco na posição semi-ventral:
 Lóbulo da orelha
 Ombro
 Crista ilíaca
 Maléolos

REGISTOS
• Procedimento (data e hora)
• Programa de posicionamentos
• Reacções do doente
• Características das zonas de isco
• Complicações

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

182
NORMA DO PRIMEIRO LEVANTE

DEFINIÇÃO
É um conjunto de acções que visam treinar o equilíbrio, preparar o treino
da marcha, incentivar o auto-cuidado e prevenir complicações da
imobilidade.

OBJECTIVOS
• Treinar o equilíbrio.
• Preparar o treino da marcha.
• Incentivar o auto-cuidado.
• Prevenir as complicações da imobilidade.

INFORMAÇÕES GERAIS
• Esta é uma técnica executada um enfermeiro, por dois enfermeiros,
um enfermeiro e um AAM ou o doente e um familiar (após ensino).
• O horário é de acordo com a situação clínica do doente, segundo
indicação médica ou das preferências do doente.
• O levante é o método pelo qual se passa o doente da posição
horizontal para a posição vertical.
• O levante está contra-indicado em situações de factura, como, pós-
operatório imediato, hipotensão severa, acidente vascular cerebral
em fase aguda e outras.
• O primeiro levante deve ser planeado com o doente, sobretudo em
situações de imobilidade no leito por períodos superiores a uma
semana.
• Deve colocar-se o doente em posição de Fowler, durante 30 a 60
minutos antes do levante, de modo a prevenir a hipotensão
ortostática.
183
• A hipotensão ortostática é uma complicação frequente quando se
efectua o primeiro levante, pelo que se deve avaliar a pressão
arterial e frequência cardíaca, com o doente deitado, sentado na
beira da cama e finalmente após o levante.
• O levante deve ser adiado sempre que o doente apresente
hipotensão ou referir mal-estar ou tonturas.
• Quando o doente não consegue colaborar ou é muito obeso, o
levante ou a passagem do doente da cadeira para a cama e vice-
versa pode ser efectuada recorrendo à utilização do elevador
hidráulico.

MATERIAL
• Sofá ou cadeira de rodas, coberto com lençol ou resguardo e
com uma almofada para apoio da região dorsal.
• Elevador hidráulico, se necessário.

INTERVENÇÕES ENFERMAGEM

Levante, sem colaboração do doente:


Intervenções Justificação
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções cruzadas.
das mãos.
→ Identificar o doente. → Evitar erros.
→ Explicar ao doente todos os → Diminuir ansiedade e obter
procedimentos. colaboração.
→ Preparar o sofá ou cadeira → Economizar tempo.
rodas e colocá-lo em posição
adequada.
→ Avaliar TA e FC. → Avaliar estado hemodinâmico e
obter valores referencia.
→ Afastar a cama de modo a que → Facilitar a execução do
184
um enfermeiro passe por trás. procedimento.
→ Colocar a cadeira de rodas ou → Facilitar procedimento.
sofá paralelo à cama.
→ Sentar o doente na beira da → Prevenir hipotensão.
cama.
→ Avaliar a TA e FC. → Reavaliar estado
hemodinâmico.
→ Levantar o doente. → Dar continuidade ao
procedimento.
→ Cobrir os membros inferiores → Proporcionar conforto.
com um cobertor ou resguardo.
→ Avaliar a TA e FC. → Avaliar o estado hemodinâmico.
Proceder à lavagem Prevenir infecções cruzadas.
higiénica das mãos.

Levante, com a colaboração do doente


Intervenções Justificação
→ Proceder à lavagem higiénica das → Prevenir infecções cruzadas.
mãos.
→ Identificar o doente. → Evitar erros.
→ Explicar ao doente todos os → Diminuir ansiedade e obter
procedimentos. colaboração.
→ Preparar o sofá ou cadeira rodas → Economizar tempo.
e colocá-lo em posição
adequada.
→ Avaliar TA e FC. → Avaliar estado hemodinâmico
e obter valores referencia.
→ Ajudar o doente a rolar para o → Facilitar a execução do
decúbito lateral. procedimento.
→ Ajudar o doente a efectuar um → Facilitar procedimento.
movimento pendular, em que, ao
185
mesmo tempo que deixa cair os
MI para fora da cama, impulsiona
com os braços.
→ Manter o doente sentado na beira → Prevenir hipotensão.
da cama alguns momentos, antes
de se pôr de pé.
→ Avaliar a TA e FC. → Reavaliar estado
hemodinâmico.
→ Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade e obter
procedimento necessário para se colaboração.
levantar e passar para o sofá ou
cadeira de rodas.
→ Colocar-se de frente para o → Prevenir acidentes (quedas).
doente e bloquear-lhe os joelhos
com os seus próprios joelhos.
→ Pedir ao doente que se apoie nos → Impedir lesões acidentais.
braços ou ombros do enfermeiro.
→ Pedir ao doente que dê um → Facilitar procedimento.
impulso para se levantar,
começando por inclinar o corpo
para a frente.
→ Ajudar o doente a sentar-se no → Dar continuidade ao
sofá ou cadeira de rodas. procedimento.
→ Cobrir os membros inferiores, se → Proporcionar conforto.
necessário.
→ Avaliar a TA e FC. → Reavaliar estado
hemodinâmico.
→ Proceder à lavagem higiénica das → 17. Prevenir infecções
mãos. cruzadas.

186
REGISTOS
• Procedimento (data e hora).
• Plano de levante.
• Tempo de permanência no sofá ou cadeira de rodas.
• Colaboração do doente.
• Reacções do doente.
• TA e FC (antes, durante e após o levante).
• Complicações

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

NORMA DE COLHEITA DE FEZES

DEFINIÇÃO
Consiste na recolha de uma determinada quantidade de fezes para a
realização de exames de diagnóstico.

OBJECTIVOS
Realização exames complementares de diagnóstico.

187
INFORMAÇÕES GERAIS

Quem Executa:
O Enfermeiro;
O doente.

MATERIAL
Aparadeira
Frasco de fezes esterilizado
Papel higiénico

TÉCNICAS COLHEITA
Existem vários tipos de análises que se podem realizar às fezes,
coproculturas, exame parasitológico e pesquisa de sangue oculto.

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM

Intervenções Justificação
→ Identificar o doente, → Evitar erros;
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções cruzadas;
das mãos;
→ Preparar o material e → Economizar tempo;
transportá-lo para junto do
doente;
→ Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter a
procedimento; sua colaboração e envolve-lo
na prestação de cuidados;

188
→ Isolar o doente, → Respeitar a privacidade;
→ Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto e facilitar
doente; a execução do procedimento,
Respeitar a privacidade do
doente;
→ Providenciar uma → Cumprir norma;
arrastadeira esterilizada, caso
sejam coproculturas.
→ Abrir o frasco e colher com
espátula esterilizada uma
porção (5 a 10gr) de fezes da
porção central.
→ Identificar o frasco e juntar a → Evitar erros;
requisição;
→ Arejar o quarto ou enfermaria; → Eliminar odores;
→ Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do
adequado ao material e ambiente;
equipamento;
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada;
das mãos;
→ Proceder aos respectivos
registos.

REGISTOS
Estes devem conter os seguintes elementos:
 Data e hora da colheita;
 Características da dejecção.

189
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

NORMA DE COLHEITA DE AMOSTRAS POR ZARAGATOA

DEFINIÇÃO
Consiste na recolha de substâncias orgânicas com uma zaragatoa para a
realização de exames complementares de diagnóstico.

OBJECTIVOS
Realização exames complementares de diagnóstico.

INFORMAÇÕES GERAIS

Quem Executa:
O Enfermeiro;

MATERIAL
Zaragatoa.

190
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Identificar o doente, → Evitar erros;
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecções cruzadas;
das mãos;
→ Preparar o material e → Economizar tempo;
transportá-lo para junto do
doente;
→ Explicar ao doente o → Diminuir a ansiedade, obter a
procedimento; sua colaboração e envolve-lo
na prestação de cuidados;
→ Isolar o doente, → Respeitar a privacidade;
→ Posicionar correctamente o → Proporcionar conforto e
doente; facilitar a execução do
procedimento, Respeitar a
privacidade do doente;
→ Abrir a zaragatoa, → Cumprir norma;
respeitando técnica
asséptica, e colher o produto
biológico.
→ Fechar a zaragatoa. → Cumprir norma.
→ Identificar o frasco e juntar a → Evitar erros;
requisição;
→ Recolher e dar o destino → Prevenir a contaminação do
adequado ao material e ambiente;
equipamento;
→ Proceder à lavagem higiénica → Prevenir infecção cruzada;
das mãos;
→ Proceder aos respectivos
registos.
191
REGISTOS
Estes devem conter os seguintes elementos:
 Data e hora da colheita

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

NORMA DE LAVAGEM DAS MÃOS

DEFINIÇÃO
Acção de molhar as mãos, ensaboá-las, enxaguá-las e secá-las para
eliminar a sujidade e reduzir os microrganismos.
Distinguem-se três técnicas de lavagem das mãos: lavagem higiénica,
asséptica e cirúrgica.
A escolha faz-se em função dos riscos infecciosos para a pessoa doente
ou para o profissional.

Infecção nosocomial: Infecção que ocorre como consequência dum


internamento no hospital ou de um tratamento ai recebido, podendo
manifestar-se durante o tratamento ou após a alta
192
Flora microbiana residente: conjunto de microrganismos que são
frequentemente encontrados na pele. Ex. bactérias gram-positivas
(estafilococos coagulase-negativa).

Flora microbiana transitória: conjunto de microrganismos que podem


ser encontrados na pel e mas para os quais a pele constitui um ambiente
hostil, pelo que a sua colonização é transitória. Ex. bactérias gram-
negativas (E. Coli) e estreptococus.

Lavagem asséptica: Proceder à lavagem de mãos, mas utilizando um


sabão anti-séptico. Lavar as mãos durante um minuto.

Desinfecção higiénica: Aplicar solução aquosa com álcool sobre as


mãos limpas e secas. Espalhar a solução por fricção em toda a zona
(durante 50 segundos) até à evaporação espontânea do produto em con-
tacto com o ar.

OBJECTIVOS

• Reduzir os microrganismos que constituem a flora transitória


• Eliminar a flora transitória através da desinfecção
• Eliminar a totalidade da flora transitória e reduzir a flora residente
com a lavagem asséptica
• Eliminar a totalidade da flora transitória e uma grande parte da flora
residente através da lavagem cirúrgica
• Impedir que as mãos sejam uma fonte de transmissão de infecção

193
INFORMAÇÕES GERAIS

Lavagem higiénica

Realiza-se:
• Quando chega ou abandona o local de trabalho, após a
realização de necessidades fisiológicas pessoais

• Antes e depois de: tocar em objectos limpos, desinfectados e


esterilizados, preparar e administrar terapêutica
• Antes e depois: manusear alimentos, do contacto físico com a
pessoa, de colheita de material para exame, de contacto com
local supostamente contaminado: urinol, arrastadeira, roupa
da cama.

Desinfecção higiénica: é o complemento de uma lavagem higiénica das


mãos ou entre duas lavagens das mãos ou após a remoção de luvas.

Lavagem asséptica: faz-se antes de qualquer procedimento invasivo:


colocação de um cateter venoso periférico, colocação de uma algalia,
realização de um penso. Após prestação de cuidados a pessoa
infectada. Antes e após toda a prestação de cuidados a uma pessoa sub-
metida a isolamento.

Lavagem cirúrgica: Realiza-se antes de qualquer procedimento que


necessita de uma assepsia rigorosa: intervenção cirúrgica; colocação de
um cateter central, dreno pleural; punção lombar.

194
MATERIAL

Lavagem higiénica
• Lavatório
• Torneira de pedal, manípulo ou fotoelectrica
• Sabão líquido bacteriostático (sabão neutro) accionado por
manípulo ou dosímetro
• Toalhetes descartável
• Recipiente para toalhetes

Desinfecção higiénica
• Solução aquosa com álcool.

Lavagem asséptica
• Sabão anti-séptico de largo espectro ou sabão bacteriostático
e anti-séptico alcoólico.
• Toalhetes descartáveis

Lavagem cirúrgica
• Sabão anti-séptico ou sabão anti-séptico
• Água bacteriologicamente pura.
• Toalhetes esterilizados.
• Recipiente para toalhetes

PREPARAÇÃO
As mãos que cuidam têm que:
• Estar íntegras e limpas
• Sem anéis e sem pulseiras
• Com unhas curtas, limpas e sem verniz
• Sem creme

195
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Molhar as mãos e os → Diminuir a irritação da pele,
antebraços com água tépida. formar espuma
→ Verter uma dose de sabão → Reduzir microrganismos.
bacteriostático na palma da
mão pressionando com o
cotovelo o doseador do
reservatório de sabão
→ Espalhar o sabão sobre as → Arrastar os microrganismos
mãos e os antebraços, fazer para que sejam eliminados
espuma esfregando durante 50
segundos, insistindo sobre os
espaços interdigitais, o dorso
da mão e o bordo cubital.
→ Enxaguar abundantemente, → Remover microrganismos e
partindo das mãos para os resíduos de sabão que podem
cotovelos. As mãos situam-se secar a pele
sempre acima dos cotovelos.
→ Secar cuidadosamente sem → Evitar infecção nosocomial.
esfregar, começando das mãos
para os cotovelos, com a ajuda
de uma toalha de mãos
diferente para cada mão.
→ Fechar a torneira com a última → Evitar contaminação
toalha de mãos utilizada.

→ Deitar fora as toalhas de mãos → Prevenir contaminação


no saco do lixo sem tocar na
tampa deste.
196
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

NORMA DE CALÇAR LUVAS ESTERILIZADAS

DEFINIÇÃO
Limpeza – remover o pó visível, sujidade e outros materiais estranhos
Desinfecção – matar ou destruir a maior parte de microorganismos
patogénicos

OBJECTIVOS
Prevenir a transmissão de microrganismos através das mãos.

INFORMAÇÕES GERAIS
Todos os procedimentos que necessitam da manutenção da esterilidade
do local e/ou do material que vai ser manipulado deve ser feito com luvas
esterilizadas.
Para evitar a contaminação das luvas estas devem ser calçadas com
técnica adequada.
Após uso de luvas estas estão contaminadas, pelo que devem ser
retiradas cuidadosamente para não disseminar os microrganismos.

197
PREPARAÇÃO
Para calçar luvas as mãos devem estar bem secas.
Explicar ao utente as razões pelas quais a pessoa que cuida utiliza luvas
para a prestação de cuidados

MATERIAL
Luvas esterilizadas

INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Abrir o pacote de luvas e → Reduzir a transmissão de
posicioná-lo com as mãos microrganismos
viradas para cima
→ Lavar as mãos com técnica → Promover eficiência
asséptica
→ Pegar a luva oposta à mão → Preservar a esterilidade
dominante
→ Segurar no punho na face → Preservar a esterilidade
exposta
→ Enluvar a mão dominante → Preservar a esterilidade
mantendo o polegar voltado
para dentro
→ Colocar os dedos enluvados → Facilitar a colocação da luva na
sob o punho da outra luva mão sem contaminação da
estéril e segurar a luva mesma
→ Deslizar a mão para dentro da → Colocar os dedos
luva, puxar a luva firmemente adequadamente dentro da luva
sobre os dedos até calçá-la enquanto mantém a esterilidade
perfeitamente, usando uma
mão para ajustar a outra
198
NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

NORMA DE UTILIZAÇÃO DE BATA ESTERILIZADA

DEFINIÇÃO
Esterilização – destruição de todas as formas de vida, eliminação de
todas as bactérias, esporos, vírus e fungos.

Os factores que afectam qualquer processo de esterilização são:


• O tempo;
• Tipo de microorganismos presentes;
• Número de microorganismos presentes;
• Tipo e quantidade de sujidade presente;
• Características do objecto que dificultam a esterilização (ex.
dobradiças).

Indicadores de esterilização – são dispositivos colocados nos


invólucros e dentro das embalagens para indicar se o objecto no interior
foi exposto ao processo de esterilização.

199
O material esterilizado deve ser armazenado num local limpo e seco para
evitar contaminação

Não usar material esterilizado se:


• A data de validade da embalagem expirou;
• A embalagem ou o invólucro estão rasgados, molhados ou se
foram abertos;
• O indicador de esterilização não está positivo.

OBJECTIVOS
• Proteger pessoa que cuida
• Prevenir a transmissão de microrganismos

INFORMAÇÕES GERAIS

Após uso de bata esta está contaminada, pelo que deve ser retirada
cuidadosamente para não contaminar a pele nem a roupa que está por
baixo.

PREPARAÇÃO

Explicar ao utente as razões pelas quais a pessoa que cuida utiliza bata
para a prestação de cuidados.

MATERIAL
• Kit com bata esterilizada
• Mesa
200
INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
Intervenções Justificação
→ Lavar as mãos com técnica → Reduzir a transmissão de
asséptica microrganismos
→ Remover a parte externa da → Colocar as luvas no campo
embalagem e abrir a parte esterilizado
interna para expor a bata estéril;
colocar na mesa auxiliar, tocar
somente a parte externa da
embalagem e estender a
cobertura sobre a mesa, abrir o
pacote de luvas e deslizar o
conteúdo para o campo
esterilizado
→ Pegar na bata agarrando-a → Manter material estéril
firmemente para evitar que se
desdobre quando a levanta e se
afasta do campo esterilizado
→ Afaste-se da mesa e de outras → Preservar a esterilidade
superfícies não esterilizadas
→ Segure a bata de modo a que a → Preservar a esterilidade
metade superior fique à sua
frente, na posição em que vai ser
vestida, com as aberturas das
mangas uma para cada lado
→ Deixe que a bata se desdobre → Promover eficiência
por acção da gravidade
201
enquanto enfia os braços na
abertura das mangas,
levantando e afastando os
braços para ajudar a vestir as
mangas
→ Mantenha as mãos cobertas → Promover eficiência
dentro das mangas enquanto o
seu assistente ata a bata no
pescoço e atrás na cintura
→ Antes de acabar de vestir a bata, → Preservar a esterilidade
comece a calçar as luvas
→ Apertar as tiras externas → Segurar a bata

Retirar Bata e Luvas Contaminadas

Intervenções Justificação
→ Ainda com as luvas calçadas → Evitar contaminação
desatar as fitas da cintura da
frente de trás
→ Agarre bata na zona dos → Evitar contaminação
ombros de ambos os lados e
puxe para a frente e para fora
dos braços para ficar virada do
avesso com a parte suja para o
interior e assim ser despida
→ Vire os punhos das luvas mas → Evitar contaminação
mantenha-as nas mãos
→ Rode cuidadosamente a luva no → Evitar contaminação
sentido do comprimento, de

202
modo a que o lado que estava
encostado ao corpo fique virado
para fora e que o lado
contaminado fique para o lado
de dentro
→ Puxe então a luva até ao fim e → Evitar contaminação
deite-a no saco do lixo
apropriado
→ Lavagem higiénica das mãos → Evitar infecção nosocomial

NOTAS:
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

203