Growth Management in Preterm Infants - UpToDate

21/06/2021 Growth management in preterm infants - UpToDate
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Gerenciamento de crescimento em bebês prematuros

Autor: Ian J Griffin, MB ChB
Editores de seção: Steven A Abrams, MD, Kathleen J Motil, MD, PhD
Editor-adjunto: Melanie S Kim, MD
Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão por pares é concluído.
Revisão da literatura atualizada até: maio de 2021. | Última atualização deste tópico: 17 de junho de 2020.
INTRODUÇÃO
O comprometimento do crescimento durante a primeira infância, um período de substancial hiperplasia e hipertrofia celular, pode ter
efeitos prejudiciais permanentes. As anormalidades no crescimento durante este período de tempo podem persistir na idade adulta,
especialmente em pacientes que eram bebês prematuros.
Bebês prematuros correm o risco de baixo crescimento enquanto permanecem na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) e após
a alta da UTIN. Eles devem ser monitorados de perto e podem exigir intervenções para promover um melhor crescimento.
O crescimento do bebê prematuro, incluindo o monitoramento do crescimento e o controle do comprometimento do crescimento

durante a internação na UTIN e após a alta, será discutido aqui. Nutrição enteral e parenteral para bebês prematuros são discutidas
separadamente. (Consulte "Abordagem para nutrição enteral em bebês prematuros" e "Nutrição parenteral em bebês prematuros" .)
DADOS NORMATIVOS DE CRESCIMENTO
Os dados normativos de crescimento estão disponíveis para bebês saudáveis a termo. No entanto, os dados são limitados para bebês
prematuros durante a hospitalização e após a alta. (Consulte "Padrões normais de crescimento em bebês e crianças pré-púberes",
seção sobre 'Avaliação do crescimento' .)
Bebês a termo - os dados normativos estão disponíveis para o crescimento intra-uterino no último trimestre e durante a infância [ 1,2
]:
● O peso aumenta em 208 g / semana das 28 semanas de gestação aos 6 meses de idade. Após o nascimento, os bebês geralmente
ganham 30 g / dia até os 3 meses de idade e 20 g / dia entre 3 e 12 meses de idade.
● O comprimento aumenta 1,1 cm / semana de 28 a 40 semanas de gestação; após o nascimento, o crescimento é de 0,75 e 0,5 cm /
semana nos primeiros três e nos dois a três meses seguintes, respectivamente.
● O perímetro cefálico aumenta em 0,75 cm / semana durante o último trimestre, 0,5 cm / semana desde o nascimento até os três
meses de idade e, a seguir, aproximadamente 0,25 cm / semana.
Bebês prematuros - As curvas usadas para rastrear o crescimento de bebês prematuros não são ideais. Curvas de crescimento para
bebês de muito baixo peso ao nascer (MBPN) que refletem as práticas comuns da unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) durante
a década de 1990 foram relatadas pelo Instituto Nacional de Saúde Infantil e Desenvolvimento Humano (NICHD) Rede de Pesquisa
Neonatal [ 3 ]. No entanto, essas curvas não descrevem necessariamente o crescimento ideal.
Uma vez que recuperam seu peso ao nascer (PN), o crescimento de bebês prematuros é direcionado para os seguintes objetivos com
base no crescimento intrauterino estimado a partir de estudos de coorte históricos de nascidos vivos de bebês com idade gestacional
variada (IG) [ 4,5 ]:
● Peso - 15 a 18 g / kg por dia

● Comprimento - 1 cm / semana
● Circunferência da cabeça - 0,7 cm / semana
No entanto, esta prática tem resultado em crescimento inadequado, como a maioria das crianças baixas BW têm pesos que estão
abaixo do 10 ° percentil no momento da descarga de [ 3,6 ]. Além disso, o crescimento durante a gestação e na primeira infância não é
constante e as taxas acima parecem ser precisas por períodos de tempo limitados [ 7 ]. Freqüentemente, também há períodos de
crescimento mais lento que ocorrem durante episódios de infecção ou intolerância alimentar que precisam ser compensados por
crescimento acelerado durante outros períodos [ 6 ]. Além disso, os cálculos de crescimento podem ser muito afetados pelo método
exato de cálculo, algo que muitas vezes é esquecido ao comparar diferentes estudos publicados [ 7] Como resultado, embora as
https://www.uptodate.com/contents/growth-management-in-preterm-infants/print?search=curva de crescimento neonatal &source=search_result… 1/16

evidências disponíveis apoiem um ganho de peso mínimo de 15 g / kg por dia, que usamos junto com a maioria dos centros, esta meta
mínima pode nem sempre ser apropriada e ter como meta uma meta mais alta de até 20 g / kg por dia pode ser mais adequado para
bebês entre 23 e 36 semanas de idade pós-menstrual [ 7 ].
Uma abordagem alternativa foi proposta de que a avaliação do crescimento deve ser baseada no crescimento de bebês prematuros
com desenvolvimento fetal normal e pouca morbidade em curto prazo [ 8 ]. No entanto, os dados disponíveis usando essa abordagem
são muito limitados e não refletem os resultados de longo prazo. Mais estudos são necessários para estabelecer metas de crescimento
adequadas em bebês prematuros para determinar a abordagem ideal.
Gráfico de crescimento - Na última década, o número de gráficos de crescimento neonatal de alta qualidade aumentou muito.
Isso inclui os gráficos de crescimento de Olsen, Bertino e Fenton, que usam abordagens de modelagem matemática avançada, como o
método lambda-mu-sigma (LMS), que permite o cálculo de pontuações Z e percentis precisos [ 9-11 ]. À medida que o número de
gráficos aumentou, questione quais devem ser usados e quando. Com base nos dados disponíveis, continuamos preferindo o uso dos
gráficos de Olsen e Bertino em nosso centro.
(Consulte "Medição do crescimento em crianças", seção sobre 'escores Z' .)
A seleção do gráfico de crescimento usado depende da prática e preferência local. Com base nos gráficos disponíveis, sugerimos o
seguinte com base na idade do bebê prematuro:
● Até 36 semanas de gestação - The Olsen ( figura 1 e Figura 2) e os gráficos de Bertino são os melhores gráficos de
crescimento para avaliar o status apropriado para a idade gestacional (AIG), pequeno para a idade gestacional (PIG) ou grande
para a idade gestacional (GIG) em todos os GAs [ 10,11 ]. Eles têm um desempenho relativamente fraco no monitoramento do
crescimento de bebês prematuros com mais de 36 semanas de idade.
● Entre 36 e 50 semanas de idade corrigida (10 semanas pós-termo), o gráfico de Fenton é o melhor gráfico de crescimento para
avaliar o crescimento longitudinal em bebês prematuros durante este período [ 9 ].
● Após quatro a oito semanas após o termo, os gráficos de crescimento da Organização Mundial da Saúde (OMS) para crianças
normais podem ser usados. (Consulte "Medição do crescimento em crianças", seção sobre 'Padrões de crescimento da
Organização Mundial da Saúde' .)
No entanto, apesar desses gráficos, o monitoramento do crescimento continua desafiador entre 36 e 44 semanas corrigidas de AG.
Para bebês com IG corrigido com mais de 44 semanas, o bebê prematuro está sendo comparado com o bebê a termo que já teve
perda de peso pós-natal normal. Para bebês com menos de 36 semanas de idade corrigida, o bebê prematuro em crescimento (que já
sofreu uma perda de peso pós-natal normal) é frequentemente comparado com o recém-nascido prematuro que não teve uma perda
de peso pós-natal normal. O gráfico de Fenton suaviza esses dois grupos e, como resultado, o cruzamento para cima do percentil
durante esses períodos de transição pode não refletir o verdadeiro crescimento de recuperação.
The Olsen ( figura 1 e Figura 2) e os gráficos de Bertino são baseados em grandes coortes de recém-nascidos e, após excluir
gestações com condições que podem afetar o crescimento fetal, construíram referências para o PN de recém-nascidos em uma ampla
faixa de IG [ 10,11 ]. Como resultado, eles são perfeitamente adequados para determinar se os bebês nascem GIG, PIG ou AIG.
É importante ressaltar que os gráficos de Olsen e Bertino não são representativos do crescimento de bebês prematuros. Esses gráficos
baseados no PN têm um formato sigmóide, com o ganho de peso com a gestação se achatando em GAs mais velhos. Isso pode ser
devido em parte ao desenvolvimento de insuficiência placentária no final da gestação, mas parte é um artefato à medida que o GA
torna-se mais censurado para cima no IG superior. Assim, por exemplo, para bebês que se presume ter 34 semanas de IG, um número
semelhante provavelmente tem mais de 34 semanas e menos de 34 semanas de gestação. No entanto, em um IG superior de 40
semanas, mais bebês provavelmente têm menos de 40 semanas do que realmente mais de 40 semanas de gestação (já que menos
bebês nascem com> 40 semanas de gestação do que <40 semanas de gestação). Isso faz com que a curva de BW contra GA se achatar
nos extremos superior e inferior da gestação. Esse achatamento a curto prazo não se reflete no crescimento de bebês prematuros,
porque seu crescimento não diminui neste momento. Como resultado, essas curvas são menos adequadas para o monitoramento
longitudinal do crescimento de bebês prematuros à medida que se aproximam da data esperada de termo na 36ª semana de gestação.
Para superar essa limitação, nos gráficos de Fenton as coortes de BW foram "suavizadas" em gráficos de referência de bebês nascidos
a termo ( Figura 3 e figura 4) Embora esse método tenha sido criticado, os gráficos de Fenton foram validados como uma
ferramenta de monitoramento do crescimento em bebês prematuros [ 12 ]. No entanto, essa abordagem de suavização significa que
eles têm um desempenho insatisfatório na classificação de bebês recém-nascidos de curto e curto prazo como AIG, PIG ou GIG. Como
resultado, após quatro a oito semanas após o termo, os gráficos de crescimento da OMS devem ser usados.
Dois gráficos de referência adicionais foram publicados. No entanto, ambos são limitados pela estreita faixa de AGs que são cobertos,
o que limita sua utilidade no acompanhamento do crescimento.

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● O INTERGROWTH-21 Consortium publicou gráficos de referência para bebês prematuros com GA entre 24 e 33 semanas, com
base em dados coletados em centros de oito locais globais diferentes (Brasil, Itália, China, Índia, Reino Unido, Quênia, Omã e o
Estados Unidos) e com diversas origens étnicas [ 13,14 ]. O número de bebês foi substancialmente menor para esta referência
internacional do que os outros dois que foram baseados nos Estados Unidos (Olsen) e Itália (Bertino). Além disso, ainda existem
preocupações de que os parâmetros de crescimento fetal podem diferir com base na etnia e que as referências de crescimento
com base na população para bebês com as mesmas origens genéticas e ambientais devem ser usadas [ 15 ].
● Gráficos de peso e perímetro cefálico para bebês prematuros com IG entre 22 e 29 semanas foram desenvolvidos usando dados da
Rede Vermont Oxford [ 16 ]. Esses gráficos são representativos de um conjunto de dados racialmente diverso com medidas
semelhantes aos gráficos de Olsen e Fenton.
Há evidências limitadas de que o crescimento deficiente determinado usando referências de crescimento fetal (por exemplo, curvas de
Fenton ou Olsen) foi mais fortemente associado ao resultado de desenvolvimento subsequente do que o uso de gráficos de referência
do conjunto de dados INTERGROWTH-21 [ 17 ].
CRESCIMENTO NA UTIN
Monitoramento - O crescimento pós - natal de bebês prematuros é monitorado principalmente como ganho de peso, porque é mais
confiável e reproduzível do que medições de comprimento e perímetro cefálico. Mudanças no comprimento e perímetro cefálico
também são medidas inadequadas durante períodos curtos, enquanto o ganho de peso pode ser medido com precisão no dia a dia.
No entanto, o ganho de peso é expresso de várias maneiras (g / kg / d, g / d ou alteração nos escores Z), tornando difícil comparar as
taxas de crescimento de diferentes estudos e também resultando em variação da prática clínica [ 18, 19 ].
A medida clínica de peso mais fácil e provavelmente a melhor é expressa em g / kg / d usando esta equação, que é usada em nosso
centro:
Medida de ganho de peso = (peso no tempo 2 - peso no tempo 1) / [(peso no tempo 2 + peso no tempo 1) / 2) * dias entre o tempo 2 e tempo 1)]
A variabilidade é menor quanto maior o tempo entre os dois pontos de tempo, pois a diferença de peso geralmente aumenta,
enquanto o erro nas medições de peso permanece o mesmo. O intervalo ideal para medir o ganho de peso é provavelmente de cinco a
sete dias [ 20 ].
Necessidade de ingestão adequada - Tanto o aumento das necessidades nutricionais devido ao estresse (por exemplo, episódios de
sepse) quanto a ingestão nutricional inadequada contribuem para o crescimento deficiente de bebês prematuros hospitalizados [ 21-
23 ]. A ingestão inadequada pode ocorrer com nutrição enteral ou parenteral [ 21 ]. A função gastrointestinal imatura limita o avanço
da alimentação enteral, enquanto a baixa tolerância a lipídios intravenosos e glicose limita o uso de nutrição parenteral. Como
resultado, em bebês prematuros, a ingestão de nutrientes muitas vezes não atinge a ingestão dietética recomendada, resultando no
rápido acúmulo de déficits de proteína e energia [ 22] O risco e a extensão do baixo crescimento do peso aumentam com a diminuição
da idade gestacional (IG) e são mais graves em bebês com peso extremamente baixo ao nascer (BPN) (PN <1000 g).
Estudos observacionais de grandes coortes de bebês prematuros relataram melhora do crescimento, mas permanece uma proporção
substancial de bebês de muito baixo peso ao nascer (peso ao nascer <1.500 g) na alta hospitalar [ 24-26 ]. Esses resultados
demonstram a necessidade de maior ingestão de proteína e energia com base no peso corporal em bebês prematuros em comparação
com bebês a termo. Esforços contínuos para melhorar a ingestão são necessários para garantir o crescimento adequado do bebê
prematuro na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). Uma discussão mais detalhada sobre nutrição enteral e alimentação para
bebês prematuros para manter o crescimento adequado é encontrada em outro lugar. (Ver "Composição nutricional do leite humano e
fórmula para prematuros para bebês prematuros" e"Abordagem para nutrição enteral no bebê prematuro" .)
Metas calóricas - A meta nutricional para a maioria dos bebês prematuros durante a hospitalização é para uma ingestão de energia
de 120 kcal / kg por dia ( tabela 1) Isso equivale a 160 mL / kg por dia de fórmula para prematuros (24 kcal / oz) ou leite humano
fortificado. O volume alvo geralmente é aquele que suporta um ganho de peso de mais de 18 g / kg por dia.
Bebês prematuros alimentados à vontade freqüentemente consomem grandes quantidades [ 27 ]. À medida que o leite humano
doado se torna mais amplamente utilizado na UTIN, a estimativa da ingestão calórica fica mais difícil, e pode ser necessária uma
ingestão mais elevada ou níveis mais elevados de fortificação.
Alimentação à base de Cue - Em alguns UTIN, foi adoptada uma abordagem baseada em sugestão para alimentação hospitalar
baseado em reconhecer os sinais de saciedade do bebê para mais prematuros que podem alimentar por via oral. Dados limitados
sugerem que esta prática de alimentação dirigida por bebês encurta o tempo para que os bebês alcancem a alimentação completa e
reduz o tempo de permanência [ 28,29] Os bebês tiveram ganhos de peso semelhantes. No entanto, não está claro se esse método de
alimentação melhorará o crescimento geral ou reduzirá o número de bebês diagnosticados com alimentação oral inadequada ou a
necessidade de alimentação orogástrica ou nasogástrica após a alta. No entanto, uma investigação mais aprofundada deste método
de alimentação é garantida para ver se há algum benefício adicional da alimentação baseada em dicas sobre a alimentação tradicional
baseada em um cronograma fixo. (Consulte "Início da amamentação", seção sobre 'Alimentar com todas as dicas' .)
PLANEJAMENTO DE DESCARGA
Antes da alta da unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), os bebês devem passar por uma avaliação nutricional e um plano de
alimentação deve ser desenvolvido. Isso deve levar em consideração os fatores que interferiram no crescimento na UTIN e fornecer
uma linha de base para o monitoramento em série do peso, comprimento e perímetro cefálico após a alta. Além disso, deve ser feita
uma avaliação do ambiente doméstico, incluindo a elegibilidade para programas governamentais de nutrição ou assistência médica,
pois a falta de apoio social pode estar associada à deficiência de crescimento (por exemplo, baixo ganho de peso).
Antes da alta, o bebê geralmente deve ser capaz de consumir quantidades ad libitum de leite humano ou fórmula. Menos comumente,
a ingestão de líquidos pode ser limitada aos níveis prescritos ou a alimentação por sonda (ou outro meio artificial de alimentação) é
usada. Qualquer que seja o plano de alimentação, o crescimento adequado deve ser demonstrado no regime de alimentação de alta
proposto enquanto o bebê está hospitalizado. O volume alvo geralmente é aquele que suporta um ganho de peso de pelo menos 15 g
/ kg por dia ou mais. (Ver "Composição nutricional do leite humano e fórmula para prematuros para o bebê prematuro" e "Cuidados
com o graduado da unidade de terapia intensiva neonatal" .)
APÓS A DESCARGA
Existem poucos dados sobre a ingestão de nutrientes específicos exigidos em bebês prematuros após a alta. O objetivo geral é atingir
a composição corporal e a taxa de crescimento de um feto / bebê normal da mesma idade pós-menstrual (PMA) durante todo o
primeiro ano de vida [ 30 ]. Como resultado, o monitoramento contínuo do crescimento é o primeiro passo essencial no manejo do
crescimento dessas crianças.
Monitoramento do crescimento - os parâmetros de crescimento incluem o peso, comprimento e perímetro cefálico do bebê e
devem ser monitorados semanalmente ou quinzenalmente nas primeiras quatro a seis semanas após a alta hospitalar. Após esse
período inicial de observação atenta, os bebês que estão crescendo normalmente podem ser monitorados a cada mês e, a seguir, a
cada dois meses.
As correções para a idade gestacional (IG) devem ser feitas para o peso até os 24 meses de idade, para a estatura até os 40 meses e
para o perímetro cefálico até os 18 meses. Recomendamos o uso do gráfico de crescimento de bebês prematuros de Fenton até que o
bebê tenha PMA de 44 a 48 semanas ( Figura 3 e figura 4), em que as curvas de crescimento da Organização Mundial da Saúde
(OMS) para bebês nascidos a termo podem ser utilizadas [ 31,32 ]. Há um período de transição de 10 semanas, quando os dois gráficos
podem ser usados simultaneamente e os valores de Z-score podem ser comparados. (Veja 'Gráfico de crescimento' acima.)
Visitas de acompanhamento quinzenais ou mensais devem continuar para bebês com ganho de peso lento que permanecem abaixo
do terceiro percentil em uma curva de crescimento padrão quando atingem 40 semanas pós-menstruais, ou que têm problemas
crônicos de saúde (por exemplo, displasia broncopulmonar [DBP]). O monitoramento cuidadoso deve continuar até que um padrão de
crescimento adequado estável seja estabelecido [ 33 ].
Bebês que caem em sua curva de crescimento estão crescendo abaixo do ideal (ou seja, falhando no crescimento devido ao ganho de
peso inadequado) e devem ser avaliados e tratados assim que o crescimento deficiente for identificado. Atrasos na instituição do
tratamento simplesmente pioram o grau de falha de crescimento e aumentam a quantidade de recuperação do crescimento que será
subsequentemente necessária para atingir o crescimento normal. (Veja 'Intervenções' abaixo.)
Bebês extremamente baixos podem precisar de avaliação adicional para retardo de crescimento, incluindo consulta com um
endocrinologista pediátrico. O encaminhamento é baseado na extensão da deficiência, preocupação dos pais e se o crescimento de
recuperação ocorreu. (Consulte "Abordagem diagnóstica para crianças e adolescentes com baixa estatura" .)
Circunferência da cabeça - O crescimento lento da cabeça está associado ao atraso no desenvolvimento. Em um relatório, bebês
de muito baixo peso ao nascer (MBPN) cujas circunferências cefálicas estavam abaixo do normal aos oito meses de idade corrigida
tinham função cognitiva, desempenho acadêmico e comportamento pobres aos oito anos de idade, em comparação com controles
com cabeça de tamanho normal [ 34 ]. Um rápido aumento no perímetro cefálico pode indicar hidrocefalia pós-hemorrágica. (Consulte
"Hemorragia da matriz germinal e hemorragia intraventricular (GMH-IVH) no recém-nascido: prevenção, tratamento e complicações" .)
Bebês com crescimento anormal da cabeça devem ser submetidos a estudos de neuroimagem para avaliar a causa.

Estudos laboratoriais - O monitoramento bioquímico (por exemplo, cálcio sérico, fósforo e fosfatase alcalina) geralmente não é
útil na avaliação do graduado em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) de baixo crescimento. Uma exceção é a elevação da
fosfatase alcalina sérica, que está associada à redução da estatura mais tarde na vida [ 6 ]. Permanece incerto se as intervenções
direcionadas (fósforo, cálcio ou suplementação de vitamina D) em bebês prematuros com fosfatase alcalina sérica elevada (> 600
unidades internacionais) resultam em aumento da altura na infância ou na idade adulta. (Consulte "Tratamento da saúde óssea em
bebês prematuros", seção sobre 'Crianças com raquitismo' .)
INTERVENÇÕES
Suplementação de nutrientes de rotina - A suplementação de nutrientes de rotina é geralmente focada em bebês muito
prematuros (idade gestacional [IG] <28 semanas) com peso ao nascer (PN) abaixo de 1.500 g (ou seja, bebês de muito baixo peso ao
nascer [MBP]).
Bebês alimentados com fórmula - Para bebês que recebem fórmula, permanece incerto se o uso de fórmula enriquecida com
nutrientes é benéfico após a alta hospitalar [ 30,35-37] No entanto, a decisão de usar ou não uma fórmula nutricional enriquecida deve
ser tomada como parte do processo de planejamento de alta de bebês prematuros alimentados com fórmula. Em nossa instituição,
recomendamos fórmula enriquecida para lactentes com peso abaixo do 10º percentil para a idade e que nasceram com PN abaixo de
1.500 g. Também recomendamos a mudança para a fórmula enriquecida nos bebês que inicialmente receberam a fórmula padrão se
não conseguirem manter o crescimento adequado ou não conseguirem "recuperar o atraso" após a alta hospitalar. Em nossa prática,
normalmente usamos fórmula enriquecida para bebês prematuros até que eles tenham seis meses de idade pós-termo ou até que
tenham alcançado o crescimento adequado.
As fórmulas enriquecidas comercialmente disponíveis em comparação com as fórmulas padrão são caloricamente mais densas (75 kcal
/ 100 mL versus 67 kcal / 100 mL) e têm um maior teor de proteína, cálcio, fósforo, zinco e vitaminas A, E e D. Em crianças que recebem
fórmulas padrão, suplementação adicional de vitamina D e ferro podem ser necessários durante o primeiro ano de vida para atender
às necessidades de graduados em unidade de terapia intensiva neonatal pré-termo (UTIN) [ 30 ].
Uma revisão sistemática de estudos avaliou o crescimento e o resultado do neurodesenvolvimento em bebês que receberam fórmula
rica em nutrientes versus aqueles que receberam fórmula a termo padrão [ 37 ]. A qualidade da evidência foi classificada como
moderada devido ao grande potencial de viés devido à falta de ocultação da alocação e acompanhamento incompleto. O estudo
encontrou resultados inconsistentes no benefício da fórmula "pós-alta" (densidade calórica 74 kcal / 100 mL) em comparação com a
fórmula padrão no crescimento aos 12 e 18 meses de idade pós-termo. No entanto, houve evidências de que o uso da fórmula "pré-
termo" (densidade calórica 80 kcal / 100 mL), que geralmente está disponível apenas para uso intra-hospitalar, resultou em maiores
taxas de ganho de peso 12 a 18 meses pós-termo.
Na opinião do autor, o equilíbrio das evidências favorece uma pequena, mas significativa, vantagem de crescimento para fórmulas
enriquecidas após a alta. No entanto, não está claro se esses benefícios são mantidos e se melhoram ou pioram a saúde a longo prazo.
Uma abordagem alternativa é fornecer fórmulas enriquecidas para bebês prematuros que não mantêm o crescimento adequado ou
não conseguem "recuperar o atraso" após a alta hospitalar, embora essa abordagem não tenha sido sistematicamente estudada.
Bebês alimentados com leite humano - os dados são incertos se o crescimento é menor para bebês alimentados com leite
humano fortificado de doador em comparação com aqueles que receberam fórmula pré-termo [ 38,39] No entanto, a manutenção da
alimentação com leite humano para o prematuro após a alta hospitalar deve permanecer como meta devido às muitas vantagens não
nutricionais da alimentação com leite humano. A escolha de se, como e por quanto tempo suplementar bebês alimentados com leite
humano precisa ser individualizada com base nos próprios fatores de risco do bebê, crescimento anterior e contínuo e capacidade dos
pais de seguir os regimes sugeridos. Alguns regimes (por exemplo, fortificação do leite humano ordenhado) requerem um esforço
significativo com a coleta do leite materno bombeado e adição de nutrientes, e podem estar além de algumas famílias para
implementar com sucesso. O uso de leite humano não fortificado, com monitoramento de crescimento adequado, continua sendo
uma alternativa válida para muitos bebês prematuros, embora o crescimento possa ser menor. No entanto, se o crescimento for
inadequado,36,40 ]. A fórmula pós-alta também pode ser usada se o suprimento de leite humano for inadequado. Não há evidências
que sugiram por quanto tempo os alimentos com leite humano fortificado devem ser administrados, mas a prática pessoal do autor é
continuar esta prática até seis meses após a data estimada de parto a termo ou confinamento (CDE). O monitoramento do crescimento
deve garantir que o crescimento em peso e comprimento sejam proporcionais. Se o peso excessivo for ganho em comparação com o
comprimento, ou se houver cruzamento para cima dos percentis de peso por comprimento, deve-se considerar a redução da
fortificação nutricional se os bebês receberem fórmulas enriquecidas ou leite humano fortificado.
Bebês prematuros alimentados com leite humano devem receber ferro após as duas semanas de idade e suplementação de vitamina
D quando a criança atinge 1.500 g, visto que esses dois nutrientes são fornecidos de forma inadequada apenas pelo leite humano [ 41
]. Bebês alimentados exclusivamente com leite humano parecem estar em risco de osteopenia da prematuridade, e a avaliação
bioquímica freqüentemente detectará uma elevação da fosfatase alcalina sérica após a alta. Bebês que recebem leite humano não
fortificado têm deficiência de cálcio e fósforo e conteúdo mineral ósseo reduzido [ 42] No entanto, faltam dados sobre quais
intervenções usar em bebês alimentados com leite humano com evidências de problemas de saúde óssea, bem como naqueles que
apresentam baixo crescimento. Nessas crianças, usaremos leite humano fortificado ou fórmula enriquecida, reconhecendo que essas
intervenções não foram estudadas de forma adequada. O manejo da suplementação de vitamina D e ferro são discutidos
separadamente (consulte "Deficiência de ferro em bebês e crianças <12 anos: Triagem, prevenção, manifestações clínicas e
diagnóstico", seção sobre 'Prevenção da deficiência de ferro' e "Controle da saúde óssea em prematuros bebês " .)
Alimentação oral inadequada - Alguns bebês prematuros têm dificuldade para manter a ingestão calórica enteral adequada devido
à alimentação oral inadequada causada por problemas de desenvolvimento, aversão oral ou problemas médicos crônicos. Em
particular, bebês que foram intubados e ventilados mecanicamente por um longo período de tempo podem ter dificuldade com a
alimentação oral, em parte devido ao desenvolvimento anormal dos ritmos de sucção e deglutição [ 43 ]. O comprometimento
neurológico também pode interferir na alimentação oral e no crescimento [ 44 ]. Esses pacientes podem se beneficiar de terapia
ocupacional ou fonoaudiológica para melhorar a função motora oral. (Consulte "Dificuldades de alimentação oral neonatal devido a
distúrbios de sucção e deglutição" .)
Em casos raros, bebês com disfunção motora oral podem se beneficiar da alimentação por sonda nasogástrica ou orogástrica
enquanto aguardam a melhora do desenvolvimento da coordenação necessária para a alimentação oral. Todas ou uma parte das
alimentações podem ser fornecidas por esta rota. Em alguns casos, uma gastrostomia pode ser preferida [ 44 ]. Essa abordagem
também pode diminuir o gasto calórico em bebês com doenças crônicas, como aqueles com doença cardíaca congênita (DCC) ou
displasia broncopulmonar (DBP).
Em um relatório, menos infecções respiratórias foram observadas em bebês prematuros que receberam alta para casa com cuidados
de enfermagem enquanto ainda precisavam de alimentação por sonda em comparação com aqueles que permaneceram no hospital
até que pudessem receber alimentação oral completa [ 45 ]. Não houve diferenças entre os grupos na saúde infantil, procedimentos
cirúrgicos ou medicamentos. Apesar desses achados, a segurança, eficácia ou relação custo-benefício da alimentação por gavagem em
casa não está clara, e essa técnica deve ser usada com cautela [ 46 ].
Displasia broncopulmonar - A falha de crescimento é comum em bebês com DBP, com taxas relatadas de 30 a 67 por cento [ 47 ]. Os
possíveis fatores que contribuem para o baixo crescimento dessas crianças incluem:
● Aumento do gasto de energia [ 48,49 ]
● Absorção de gordura reduzida [ 50 ]
● Hipóxia crônica ou oxigenação tissular subótima [ 51 ]
● Má resistência e desempenho de alimentação com pressão de sucção mais baixa e frequência de sucção e deglutição diminuídas
em bebês com DBP grave (exigindo oxigenoterapia domiciliar) em comparação com bebês sem DBP ou com DBP mais branda [ 52
]
Bebês com DBP que receberam terapia de dexametasona pós-natal parecem ser especialmente suscetíveis a crescimento deficiente [
53 ].
Embora esteja estabelecido que o crescimento deficiente é um problema comum em bebês com DBP, houve apenas um ensaio clínico
randomizado para estudar a eficácia da fórmula enriquecida com nutrientes em pacientes afetados. Neste estudo de 60 bebês com
DBP, os pacientes foram aleatoriamente designados para uma de duas fórmulas diferentes de 30 kcal / oz até a idade corrigida de três
meses. Os bebês que receberam fórmula enriquecida com proteínas e minerais tiveram um crescimento melhor do que os bebês
controle aos três meses de idade corrigida. No entanto, não houve diferença no crescimento entre os dois grupos aos 12 meses de
idade corrigida [ 54 ]. Não está claro se isso significa que os benefícios da fórmula foram transitórios ou se a diferença depende da
administração contínua da fórmula enriquecida com nutrientes além dos três meses de idade corrigida.
Em nossa instituição, o manejo nutricional desses lactentes é altamente individualizado, principalmente naqueles com DBP grave. A
ingestão de líquidos é amplamente determinada pelo estado respiratório do bebê. Fórmulas enriquecidas ou leite humano fortificado
podem ser modificados para atender à ingestão nutricional apropriada para a idade desses bebês com maiores necessidades de
nutrientes do que bebês prematuros sem doenças crônicas [ 55 ].
RESULTADO DE LONGO PRAZO
Crescimento - Dados limitados sobre o crescimento de longo prazo em indivíduos que nasceram prematuramente incluem o
seguinte:

● Lactentes de muito baixo peso - Aos 20 anos de idade, adultos que foram muito baixo peso (MBP; <1500 g) lactentes foram duas
vezes mais propensas a ter uma altura <3 rd percentil do que os controlos com peso normal (BW) (10 versus 5 por cento) [ 56 ].
● Bebês extremamente prematuros (EPT):
• Na coorte EPICure prospectiva, os indivíduos que eram EPT em comparação com controles da mesma idade eram em média 4
cm mais baixos, 6,8 kg mais leves e tinham um perímetro cefálico 1,5 cm menor aos 19 anos de idade [ 57 ].
• Em um estudo da Austrália com pacientes nascidos de 1991 a 1992, as alturas médias de sobreviventes prematuros extremos
(n = 166) foram menores do que aquelas de controles a termo (n = 153) em todas as idades até 18 anos de idade (aos 18 anos
de idade, escores Z de altura média de -0,47 ± 1,14 versus 0,26 ± 0,98) [ 58 ]. Os sobreviventes prematuros extremos também
eram mais leves do que os controles a termo, embora essa diferença diminuísse com a idade, de modo que os escores Z do
índice de massa corporal (IMC) fossem semelhantes para os dois grupos aos 18 anos de idade. (Consulte "Medição do
crescimento em crianças", seção sobre 'escores Z' .)
• Em um estudo sueco com 123 crianças com IG com menos de 26 semanas nascidas entre 1990 e 2002 [ 59 ]. A diferença nos
escores Z médios em comparação com os padrões normativos diminuiu de quando os pacientes estavam na idade ajustada a
termo até o acompanhamento aos 10 anos de idade para peso (-3 versus -0,2) e altura (-3,8 versus -0,7).
É necessária uma investigação mais aprofundada para compreender melhor os fatores que alteram as trajetórias de crescimento de
crianças que nascem prematuras extremas e para desenvolver intervenções direcionadas para melhorar o crescimento geral.
Resultado do neurodesenvolvimento - Maior ganho de peso antes de chegar ao termo parece estar associado a um melhor resultado
do neurodesenvolvimento. Isso foi ilustrado em um estudo com 613 bebês (IG abaixo de 33 semanas) que demonstrou maior ganho
de peso, IMC e crescimento da cabeça antes de 40 semanas de idade pós-menstrual (PMA; ou seja, termo) foram associados a Índices
de Desenvolvimento Psicomotor e Mental Bayley mais elevados (MDI / PDI) pontuações aos 18 meses de idade corrigida [ 60 ]. Do
termo até a idade corrigida de quatro meses, o ganho de peso e o crescimento linear foram associados a maiores escores no PDI; no
entanto, não houve uma melhora associada nas pontuações MDI ou PDI com o IMC. Após quatro meses de idade corrigida, não houve
associação entre qualquer parâmetro de crescimento e teste cognitivo.
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Bebês prematuros costumam estar significativamente abaixo do peso no momento da alta hospitalar. Na alta, eles permanecem
com risco nutricional aumentado e merecem um monitoramento de crescimento rigoroso após a alta hospitalar. (Consulte
'Crescimento na UTIN' acima e 'Bebês prematuros' acima e 'Monitoramento do crescimento' acima.)
● A fórmula enriquecida pode melhorar o crescimento de bebês prematuros e é uma opção razoável para bebês alimentados com
fórmula. Para lactentes que nasceram com peso ao nascimento inferior a 1500 g (crianças de muito baixo peso), sugerimos usar
fórmula enriquecida para lactentes com pesos inferiores a 10 ° percentil para a idade no momento da alta hospitalar ou quando
rações completas são estabelecidos em relação ao uso de fórmula padrão ( Grau 2B ). (Consulte 'Bebês alimentados com fórmula'
acima.)
● Após a alta hospitalar, bebês prematuros alimentados exclusivamente com leite humano apresentam risco aumentado de
crescimento abaixo do ideal em comparação com bebês alimentados com fórmula. Se houver crescimento abaixo do ideal,
sugerimos que os bebês recebam duas ou três alimentações suplementares de fórmula enriquecida diariamente ( Grau 2C ). O
objetivo a longo prazo é manter a alimentação com leite humano nessas crianças. (Consulte 'Bebês alimentados com leite
humano' acima.)
● Bebês prematuros alimentados com leite humano também devem receber suplementação de ferro e vitamina D, uma vez que
esses dois nutrientes são fornecidos de forma inadequada apenas pelo leite humano. (Consulte 'Bebês alimentados com leite
humano' acima.)
● Para bebês prematuros alimentados com fórmula, sugerimos que eles recebam uma fórmula enriquecida até os seis meses de
idade pós-termo ou até que tenham alcançado o crescimento adequado ( Grau 2C ). (Consulte 'Bebês alimentados com fórmula'
acima.)
● Bebês com displasia broncopulmonar (DBP) apresentam risco aumentado de falha de crescimento após a alta hospitalar.
Alimentos enriquecidos com proteínas e minerais podem fornecer vantagens de crescimento a curto prazo. Em nossa prática, a
alimentação desses lactentes precisa ser individualizada antes da alta hospitalar para garantir o crescimento adequado dentro dos
limites de ingestão de líquidos impostos pela doença pulmonar crônica. (Consulte 'Displasia broncopulmonar' acima.)

O uso do UpToDate está sujeito ao Contrato de Licença e Assinatura .
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Tópico 5003 Versão 39.0
https://www.uptodate.com/contents/growth-management-in-preterm-infants/print?search=curva de crescimento neonatal &source=search_resu… 10/16

GRÁFICOS
Gráfico de crescimento de Olsen para bebês prematuros e a

termo - Meninas
Curvas de crescimento intrauterino para meninas.
(A) Peso por idade em gramas (g).
(B) Comprimento e perímetro cefálico (CQ) para a idade.
De nota, 3 rd e 97 th percentis em todas as curvas para 23 semanas devem ser

interpretados com cautela, dado o pequeno tamanho da amostra.
Reproduzido com permissão de Pediatrics, Vol. 125, Páginas e214-e224. Copyright © 2010 da AAP.
Gráfico 90443 Versão 12.0
https://www.uptodate.com/contents/growth-management-in-preterm-infants/print?search=curva de crescimento neonatal &source=search_resul… 11/16

Gráfico de crescimento de Olsen para bebês prematuros e a

termo - meninos
Intrauterine growth curves for boys.
(A) Weight-for-age in grams (gm).
(B) Length- and head circumference (HC)-for-age.
Of note, 3 rd and 97 th percentiles on all curves for 23 weeks should be interpreted

cautiously, given the small sample size; for boys' HC curve at 24 weeks, all percentiles
should be interpreted cautiously because the distribution of data is skewed left.
Reproduced with permission from Pediatrics, Vol. 125, Pages e214-e224. Copyright © 2010 by the
AAP.
Graphic 90444 Version 11.0

Fenton growth chart for premature infants - Girls
Fenton growth chart for preterm infant girls.
%: Percent.
Fenton TR, Kim JH. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics
2013; 13:59. Copyright © 2013 Fenton and Kim. Reproduced from BioMed Central Ltd.

Fenton growth chart for premature infants - Boys
Fenton growth chart for preterm infant boys.
%: Percent.
Fenton TR, Kim JH. A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. BMC Pediatrics
2013; 13:59. Copyright © 2013 Fenton and Kim. Reproduced from BioMed Central Ltd.

Estimated daily energy requirements for growing premature infants
Factor Kcal/kg Comment
Resting energy expenditure 50 Resting metabolic rate
Activity 15 30% above resting
Cold stress 10 Thermoregulation
Synthetic effect of feeding 8 Dietary thermogenesis
Fecal loss 12 10% of intake
Growth 25 Calories stored
Total caloric requirement 120
Adapted from: Sinclair JC. Clin Obstet Gynecol 1971; 14:840.

Contributor Disclosures
Ian J Griffin, MB ChB Nada a divulgar Steven A Abrams, MD Grant / Research / Clinical Trial Support: Perrigo Nutrition [Insegurança alimentar;
doença do coronavírus 2019]. Kathleen J Motil, MD, PhD Consultor / Conselhos Consultivos: Acadia. Melanie S Kim, MD Nada a divulgar
As divulgações dos colaboradores são revisadas quanto a conflitos de interesse pelo grupo editorial. Quando encontrados, eles são tratados por meio
de um processo de revisão em vários níveis e por meio de requisitos de referências a serem fornecidas para apoiar o conteúdo. O conteúdo
referenciado de forma apropriada é exigido de todos os autores e deve estar em conformidade com os padrões de evidência do UpToDate.
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21/06/2021 Growth management in preterm infants - UpToDate

Reimpressão oficial do UpToDate ®

Gerenciamento de crescimento em bebês prematuros

O crescimento do bebê prematuro, incluindo o monitoramento do crescimento e o controle do comprometimento do crescimento

DADOS NORMATIVOS DE CRESCIMENTO

● Peso - 15 a 18 g / kg por dia

https://www.uptodate.com/contents/growth-management-in-preterm-infants/print?search=curva de crescimento neonatal &source=search_result… 1/16

(Consulte "Medição do crescimento em crianças", seção sobre 'escores Z' .)

https://www.uptodate.com/contents/growth-management-in-preterm-infants/print?search=curva de crescimento neonatal &source=search_result… 2/16

https://www.uptodate.com/contents/growth-management-in-preterm-infants/print?search=curva de crescimento neonatal &source=search_result… 4/16

● Aumento do gasto de energia [ 48,49 ]

● Absorção de gordura reduzida [ 50 ]

● Hipóxia crônica ou oxigenação tissular subótima [ 51 ]

RESULTADO DE LONGO PRAZO

https://www.uptodate.com/contents/growth-management-in-preterm-infants/print?search=curva de crescimento neonatal &source=search_result… 6/16

● Bebês extremamente prematuros (EPT):

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O uso do UpToDate está sujeito ao Contrato de Licença e Assinatura .

https://www.uptodate.com/contents/growth-management-in-preterm-infants/print?search=curva de crescimento neonatal &source=search_result… 8/16

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Pediatr 1998; 133: 340.

https://www.uptodate.com/contents/growth-management-in-preterm-infants/print?search=curva de crescimento neonatal &source=search_resu… 10/16

Gráfico de crescimento de Olsen para bebês prematuros e a

Curvas de crescimento intrauterino para meninas.

(A) Peso por idade em gramas (g).

(B) Comprimento e perímetro cefálico (CQ) para a idade.

De nota, 3 rd e 97 th percentis em todas as curvas para 23 semanas devem ser

Gráfico 90443 Versão 12.0

https://www.uptodate.com/contents/growth-management-in-preterm-infants/print?search=curva de crescimento neonatal &source=search_resul… 11/16

Gráfico de crescimento de Olsen para bebês prematuros e a

Intrauterine growth curves for boys.

(A) Weight-for-age in grams (gm).

(B) Length- and head circumference (HC)-for-age.

Of note, 3 rd and 97 th percentiles on all curves for 23 weeks should be interpreted

Graphic 90444 Version 11.0

https://www.uptodate.com/contents/growth-management-in-preterm-infants/print?search=curva de crescimento neonatal &source=search_resu… 12/16

Fenton growth chart for premature infants - Girls

Fenton growth chart for preterm infant girls.

Graphic 70389 Version 3.0

https://www.uptodate.com/contents/growth-management-in-preterm-infants/print?search=curva de crescimento neonatal &source=search_resu… 13/16

Fenton growth chart for premature infants - Boys

Fenton growth chart for preterm infant boys.

Graphic 90267 Version 1.0

https://www.uptodate.com/contents/growth-management-in-preterm-infants/print?search=curva de crescimento neonatal &source=search_resu… 14/16

Estimated daily energy requirements for growing premature infants

Factor Kcal/kg Comment

Resting energy expenditure 50 Resting metabolic rate

Activity 15 30% above resting

Cold stress 10 Thermoregulation

Synthetic effect of feeding 8 Dietary thermogenesis

Fecal loss 12 10% of intake

Growth 25 Calories stored

Total caloric requirement 120

Adapted from: Sinclair JC. Clin Obstet Gynecol 1971; 14:840.

Graphic 59766 Version 5.0

https://www.uptodate.com/contents/growth-management-in-preterm-infants/print?search=curva de crescimento neonatal &source=search_resu… 15/16

Política de conflito de interesses

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