RELATÓRIO / INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE Data de Emissão

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27/01/2021
Acidente com Danos Acidente sem Lesão e
Acidente com Lesão Acidente Ambiental
Materiais sem Danos Materiais

Acidente com afastamento? Sim Quantos dias? 05

DADOS DE ORIGEM
Data do Acidente: Horário do Acidente:
Local da Ocorrência: Resp. pelo Setor:
Pessoa Envolvida: Função:

Descrição do Acidente:

Ação Imediata:

Investigação do Acidente:

Lesões Sofridas

Testemunha (Nome):

Já ocorreram acidentes semelhantes neste

( ) Sim ( ) Não
setor?

Agente causador da Lesão:

Quem determinou ou autorizou o serviço?

Houveram instruções de segurança? ( ) Sim ( ) Não

As instruções foram fornecidas por:

(___) Sim ( ) Não (___) Com afastamento (___) Sem afastamento

Sofreu acidente anterior?
Quantos? _______________

Utilizava EPI? ( ) Sim ( ) Não

( ) Sim ( ) Não
Ato Inseguro?
Especificar: ______________________________________________________

( ) Sim ( ) Não
Condição Insegura?
Especificar: ______________________________________________________
Providências Preventivas/Corretivas

FOTOS (QUANDO APLICÁVEL)

1 2

EM BRANCO EM BRANCO

3 4

EM BRANCO EM BRANCO

NOME DO RESPONSÁVEL
Cargo
NOME DO RESPONSÁVEL
Cargo