ANÁLISE ACIDENTE _ TÍPICO

Investigador Responsável (Matrícula e Nome) AEA SPL n.º Data

11951 – KLÉCIO SANTANA DE QUEIROZ XX / 2019 XX/XX/2019

1. DADOS PESSOAIS (P0 - vítima)

Nome Matrícula Admissão
XXXXXXXXX XXXX XX/XX/XXXX
Função Área Setor Unidade
XXXXXXXXX MAN XXXXXX
PIS Telefone Salário Data Nascimento
XXXXXXXXXX XXXXXXXXX R$ XXXXXX XX/XX/XXXX
Supervisor / Coordenador (Matrícula e Nome) Horário de Trabalho
XXX – XXXXXXXXXXXXXX XX:XXhs às XX:XXhs
Gerente (Matrícula e Nome) Local de Trabalho
XXXX – XXXXXXXXXXXXX
Diretor (Nome) Especifique o Local de trabalho
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX      
Anexar
Cópia do Espelho de Horas / Escala Programada Cópia do Cartão de Ponto

2. LOCAL DO ACIDENTE
Endereço Número Complemento
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXX X
Bairro Cidade Estado CEP
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX SP 0XXXXX-XXX
Ponto de Referência
XXXX
Bloco Pavimento Outra descrição do local
<selecione> <selecione> XXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Anexar
Foto(s) do Local do Acidente

3. VEÍCULOS ENVOLVIDOS
Veículo 01
Tipo de Veículo
Automóvel Motocicleta Ônibus Caminhão Outro
Marca / Chassis Modelo / Carroceria Ano de Fabricação / Modelo Placa
XXX XXXXX      /      XXX-XXXX
Veículo 02
Tipo de Veículo
Automóvel Motocicleta Ônibus Caminhão Outro
Marca / Chassis Modelo / Carroceria Ano de Fabricação / Modelo Placa
                /      -
Veículo 03
Tipo de Veículo
Automóvel Motocicleta Ônibus Caminhão Outro
Marca / Chassis Modelo / Carroceria Ano de Fabricação / Modelo Placa
                /         -    

4. ENTREVISTADOS
Pessoa 01 (P1)
Tipo de Entrevistado
Vítima Colega de Trabalho Chefia Membro CIPA Membro SESMT
Nome Matrícula RG
XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXX XXXXXX
Pessoa 02 (P2)
Tipo de Entrevistado
Vítima Colega de Trabalho Chefia Membro CIPA Membro SESMT
Nome Matrícula RG
                 
Anexar
FR-SQM-35c Registro de Entrevista

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5. INFORMAÇÕES DO ACIDENTE
Etapa I – Coleta de Dados
Tipo de Acidente Data do Acidente Hora do Acidente
Típico (art. 19 Lei n.º 8.213/91) Equiparado (art. 21 Lei n.º 8.213/91) XX/XX/XXXX XX:XXhs
Condições do Tempo Horas trabalhadas Ocorreu Óbito?
Ensolarado Nublado Noite XX:XXhs Sim; Não
Meio de Socorro
Chuvoso Neblina Outro Empresa 190 / 192 / 193

Sozinho Terceiro
O que aconteceu? Quais atividades estavam sendo desenvolvidas? Havia algo diferente nas condições de trabalho?
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Quais lesões foram causadas pelo evento? A manutenção, iluminação e limpeza eram suficientes? Outras condições influenciaram o evento adverso?
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

O acidente foi caracterizado? Porque?

Sim, é Acidente do Trabalho
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Não, foi descaracterizado.
Etapa II – Análise das Informações
Análise de Causas – Indicar quais causas contribuíram para a ocorrência do acidente
XXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXX XXX            

Falhas Humanas Identificadas? Se sim, quais?

Sim, foram identificados indícios de falhas humanas.
     
Não há falhas humanas identificadas.
Etapa III – Identificação de Medidas de Controle Etapa IV – Plano de Ação
Que Medidas de Controle de Risco são necessárias / recomendadas?
Reunião de Plano de Ação marcada para: XXX
XXXX
Participantes da Reunião de Plano de Ação: XXXXX

AÇÕES PLANEJADAS DATA

Existem riscos similares em outros locais? Quais e onde? XXXXX XXX
XXXX

Outros eventos adversos similares aconteceram anteriormente? Quais?

XXXX

Anexar
Boletim de Ocorrência CAT n.º XXXX

Globus:Treinamento

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6. INFORMAÇÕES DO ATESTADO MÉDICO
Hospital de Atendimento Data do Atendimento Hora do Atendimento
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX XX/XX/XXXX XX:XXhs
Médico Responsável CRM CID10
XXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXX XXXX
Descrição da Lesão Duração do tratamento Afastamento INSS?
XXXXXXXXXXXXXX XX dias Sim; Não
Situação Geradora Parte do Corpo Atingida Agente Causador
XXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX
Observação Anexar
Acidente Sem Afastamento Validade do CRM Atestado Médico ou Equivalente

7. QUESTIONÁRIO
Existiam procedimentos / orientações de Segurança no Trabalho? Os procedimentos / orientações de Segurança no Trabalho foram seguidos?
Sim; Não; Não Aplicável Sim; Não; Não Aplicável
O risco existente era conhecido? Se o risco era conhecido, porque não foi controlado?
Sim; Não; Não Aplicável      
Os equipamentos de segurança eram utilizados no momento do acidente? Os equipamentos de segurança eram suficientes?
Sim; Não; Não Aplicável Sim; Não; Não Aplicável
Em caso de morte, foi registrado o Boletim de Ocorrência?
Sim; Não; Não Aplicável
Caso uma ou mais respostas seja ‘Não’ ou ‘Não Aplicável’, por favor, justifique abaixo:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

8. ASSINATURAS
Envolvido Matrícula Nome Rubrica

Gestor da Vítima XXX XXXXXXXXXXXXX

Investigador / Técnico 11951 KLÉCIO SANTANA DE QUEIROZ

Representante CIPA            

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