Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências

do Sistema Unimed

Curativo com pressão negativa no

tratamento de feridas
(VACUUM–ASSISTED WOUND CLOSURE – VAC)

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I – Elaboração Final:

II – Origem: CT de MBE da Unimed Federação-SC.

Responsáveis Técnicos pela Avaliação: Dr. Alvaro Koenig e Dr. Carlos Augusto
Cardim de Oliveira

- Revisão: CT Nacional de MBE, Unimed do Brasil. Responsáveis Técnicos: Luiz

Henrique P. Furlan, Carlos Augusto Cardim de Oliveira, Alexandre Pagnoncelli,
Silvana M Bruschi Kelles, Claudia Regina de O. Cantanheda e Jurimar Alonso.

III. OBJETIVO
Avaliar a eficácia dos curativos com pressão negativa no tratamento de feridas em
comparação com os curativos já padronizados como gaze antiaderente, alginatos e
hidrocolóides.

IV – Especialidades Envolvidas: Endocrinologia, Cirurgia Vascular, Auditoria Médica

V – Questões Clínicas:
Parte 1: Qual o benefício do curativo com pressão negativa na cicatrização de
feridas crônicas em comparação com os curativos habituais?
Parte 2: Existe uma relação favorável de custo/efetividade?
Parte 3: Quais pacientes e que tipos de feridas terão maior benefício com este
curativo?

VI – Enfoque: tratamento

VII - Introdução:

1. CONDIÇÃO CLÍNICA

Feridas crônicas constituem um desafio na medicina, já que os tratamentos são

muito heterogêneos e de baixa eficácia, usualmente.
O tratamento de feridas que não cicatrizam demanda cuidados prolongados
com hospitalização ou cuidados domiciliares especializados que requerem
enfermagem especializada e materiais dispendiosos.

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A cicatrização mais rápida destas feridas pode resultar em menor tempo de
hospitalização e retorno mais rápido às funções habituais do paciente, resultando em
diminuição dos custos diretos e indiretos.
Recentemente foi introduzido um curativo que utiliza um aparelho gerador de
pressão sub-atmosférica, curativo com pressão negativa ou técnica do fechamento de
feridas assistido a vácuo. Esta técnica consiste na colocação de um curativo com uma
espuma de células abertas dentro da cavidade da ferida, recobertas com um plástico
selante e a aplicação de pressão negativa controlada (usualmente 125mm Hg abaixo
da pressão ambiente) com um sistema de drenagem das secreções da ferida. Esta
técnica visa reduzir o edema, retirar o excesso de fluidos e melhorar a circulação local,
o que levaria à maior granulação e, conseqüentemente, à aceleração do fechamento
da ferida.

2. DESCRIÇÃO DA INTERVENÇÃO

Técnica: Uma esponja é recortada para cobrir exatamente a extensão da ferida

e, então, é recoberta com plástico transparente e permeável ao vapor. Drenos ligam a
esponja a um sistema coletor. Uma bomba portátil aplica pressão negativa de sucção
de 125 mm Hg. A pressão sub-atmosférica é igualmente distribuída sobre toda a ferida
e aspira todos os fluídos da mesma. Ao drenar os fluídos da ferida, o substrato para o
crescimento de microorganismos é teoricamente removido. A pressão negativa deve
acelerar a formação de tecido de granulação e aumentar o fluxo sanguíneo para a
ferida, acelerando a cicatrização.
São contraindicações para uso de VAC:
Debridamento incompleto
Estruturas vasculares visíveis
Osteomelite não tratada
Neoplasia não removida
Presença de fístula

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O curativo pode ser mantido de 2 a 7 dias.

VIII - Metodologia:

• Fonte de dados: Uptodate, PUBMED, Biblioteca do Cochrane, National

Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs
and Technologies in Health (CADTH), Health Technology Assessment (HTA -
NHS) nas línguas inglês, espanhol e português.

• Palavras-chaves: Vacuum-assisted closure; wounds; negative pressure;

"Negative-Pressure Wound Therapy"[Mesh]

• Desenhos dos estudos buscados: Foram buscadas revisões sistemáticas,

metanálises e avaliações de tecnologia, assim como, ensaios clínicos
randomizados que não estejam contemplados nas avaliações ou metanálises
identificadas anteriormente. Havendo meta-análises e ensaios clínicos, apenas
estes estudos serão detalhadamente descritos. Na ausência de ensaios
clínicos randomizados, foi realizada busca e avaliação da melhor evidência
disponível (estudos não randomizados ou não-controlados).

• Período pesquisado: 1966 a 2008

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• População Incluída: todos

O grau de recomendação tem como objetivos dar transparência às

informações, estimular a busca de evidência científica de maior força e auxiliar a
avaliação crítica do leitor, o responsável na tomada de decisão junto ao paciente.
Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo - “Oxford Centre for
Evidence-based Medicine” - última atualização maio de 200117
Grau de
Nível de Tratamento/
Recomend
Evidência Prevenção – Etiologia Diagnóstico
ação
Revisão Sistemática (com Revisão Sistemática (com

1A homogeneidade) homogeneidade)
de Ensaios Clínicos de Estudos Diagnósticos nível 1
Controlados e Randomizados Critério
A
Ensaio Clínico Controlado e Coorte validada, com bom padrão
1B
Randomizado com Intervalo de de referência Critério Diagnóstico
Resultados Terapêuticos do Sensibilidade e Especificidade
1C
tipo “tudo ou nada” próximas de 100%
Revisão Sistemática (com Revisão Sistemática (com
2A
homogeneidade) homogeneidade)
de Estudos
Estudo de Coorte
de Coorte (incluindo de estudos
Coorte diagnósticos
Exploratória com de
bomnível > 2

2B Ensaio Clínico padrão de

Randomizado de Menor Referência Critério Diagnóstico
Observação de Resultados
2C Terapêuticos
B
(outcomes research)
Estudo
RevisãoEcológico
Sistemática (com Revisão Sistemática (com
3A
homogeneidade) homogeneidade)
de Estudos Caso-Controle de estudos
Seleção nãodiagnósticos
consecutivade
denível >
casos,
ou padrão de referência aplicado de
3B Estudo Caso-Controle
forma
pouco consistente

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Relato de Casos (incluindo
Estudo caso-controle; ou padrão de
Coorte ou
C 4 referência pobre ou não
Caso-Controle de menor
independente
qualidade)
Opinião desprovida de avaliação crítica ou baseada em matérias
D 5
básicas (estudo fisiológico ou estudo com animais)

IX – Principais estudos encontrados

Ubbing DT, Westerbos SJ, Evans D, Land L, Vermeulen H. Topical negative

pressure for treating chronic wounds. Cochrane Database Systematic Reviews.
Disponível em www.cochrane.org.

Revisão sistemática da literatura até dezembro/2007. Foram incluídos sete

ensaios controlados e randomizados (ECR) com um total de 205 pacientes. Quatro
estudos compararam o curativo com pressão negativa (VAC) com o curativo com gaze
umedecida com SF 0,9%. Três estudos compararam com gel hidrocolóide.
Resultados: Não houve diferenças nas taxas de cicatrização de feridas
crônicas tratadas com o curativo com pressão negativa em comparação com os outros
curativos.
Desfechos como taxas de infecção, edema, colonização bacteriana,
hospitalização e qualidade de vida não foram avaliados.
Conclusão dos autores: Não há evidências suficientes que suportem o uso do
curativo com pressão negativa para tratamento rotineiro de feridas crônicas.

Gregor S et al. Negative pressure wound therapy: a vacuum of evidence? Arch

Surg 2008; 143(2):189-96.
O objetivo da revisão sistemática foi de avaliar a efetividade clinica e a
segurança dos curativos com pressão negativa em comparação com as terapias
convencionais de feridas crônicas e complicadas.

Foram incluídos dezenove (19) estudos sendo sete ECR e dez estudos não
randomizados, mas com grupo controle (667 feridas em 302 pacientes sendo 324 em
ECR e 278 em estudos comparativos não randomizados).

A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi, em geral, pobre.

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Resultados Clínicos:

1. Fechamento da ferida e tempo para fechamento da ferida

Para estes desfechos os resultados foram heterogêneos e não

mostraram claro benefício dos curativos com pressão negativa em comparação com
os convencionais.

2. Redução no volume da ferida

Para este desfecho conseguiu-se realizar metanálise, com resultados

favoráveis e significativos para o curativo com pressão negativa.

3. O curativo com pressão negativo não apresentou efeitos adversos

significativos

Comentário dos revisores da CTNMBE: Revisão sistemática com busca extensa,

adequada avaliação metodológica dos estudos incluídos e desfechos bem definidos. A
inclusão de estudos não randomizados, porém comparativos, não compromete seu
grau de evidência. A qualidade metodológica dos estudos incluídos foi pobre, o que
diminui o nível de evidência da revisão e o grau de recomendação.

O desfecho redução do volume da ferida, para o qual houve benefícios significativos,

é considerado desfecho intermediário.(2B)

Vuerstaek JDD et al. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: a

randomized controlled trial comparing vacuum – assisted closure with modern
wound dressings. J Vasc Surg 2006;44:1029-38.

Foram incluídos sessenta (60) pacientes com úlcera crônica (> 6 meses),
randomizados para curativo com pressão negativa ou curativo com hidrogel ou
alginato.

Resultados: Não houve diferença na proporção de pacientes de cada grupo

quanto ao fechamento das úlceras.

Tempo de granulação e tempo para fechamento da úlcera após o enxerto

foram menores do grupo VAC.

Comentários dos revisores: Ensaio clínico com randomização e alocação

adequada. Tamanho de amostra foi calculado. Avaliadores dos desfechos não
mascarados. Tempo de granulação e tempo para fechamento da úlcera após o

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enxerto, os quais foram menores do grupo VAC, são considerados desfechos
intermediários. Para o desfecho primário não houve significância estatística. 1B

Ontário Health Technology Advisory Committee Recommendation: Negative

Pressure Wound Therapy. Jul/2006. Disponível em:
http://www.health.gov.on.ca/english/providers/program/ohtac/tech/reviews/sum_
npwt_070106.html

Esta revisão sistemática incluiu cinco ensaios clínicos randomizados que

compararam o VAC com os curativos convencionais em diferentes tipos de feridas (pé
diabético, feridas que receberam enxertos e feridas cirúrgicas).

Todos os estudos incluídos avaliaram desfechos intermediários como taxa de

reepitelização e redução na extensão e profundidade das feridas, para os quais o VAC
mostrou resultados positivos significativos.

Quanto à relação de custo-efetividade, embasada em um único estudo

financiado pelo fabricante, o VAC gerou custos médios menores por paciente em
comparação com os curativos convencionais. A perspectiva adotada foi a do Medicare
americano.

Conclusões dos autores:

- As evidências de que o VAC é superior aos curativos convencionais no

tratamento de úlceras crônicas são fracas e provêm de estudos de
baixa qualidade metodológica.

− A análise de custo-efetividade não pode ser transportada para a realidade

canadense

− Em virtude do grande número de pacientes com feridas crônicas deve-

se realizar estudos de campo para identificar indicações potenciais para
o referido curativo.

Vlayen J, Camberlin C, Ramaekers D. Vacuümgeassisteerde Wondbehandeling:

een Rapid Assessment. Health Technology Assessment (HTA). Brussel: Federaal
Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. (KCE); 2007. KCE reports 61A
(D2007/10.273/30). Disponível em: www.kce.fgov.be
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Avaliação de tecnologia de saúde do governo belga embasada em revisão
sistemática com metodologia adequada de busca e avaliação da qualidade dos
estudos incluídos. Foram incluídas avaliações de tecnologias em saúde e revisões
sistemáticas. Ensaios clínicos randomizados somente foram incluídos se não tivessem
sido contemplados nas revisões sistemáticas. Foram incluídas dez avaliações de
tecnologias em saúde, duas revisões sistemáticas e treze ECR. Estudos de baixa
qualidade metodológica não foram incluídos na análise.

Resultados por tipo de ferida:

a . Ulceras de pressão

O curativo com pressão negativa não apresenta benefícios na

cicatrização das úlceras

b. Pé diabético

Um estudo com 162 pacientes mostrou que o grupo VAC apresentou

maior taxa de cicatrização que o curativo convencional (56% vs 39%, p = 0,04). No
entanto, a taxa de amputação foi semelhante entre os grupos

c. Enxertos de pele

Ensaio clínico com 60 pacientes e de qualidade metodológica moderada

mostrou menor taxa de rejeição do enxerto com o emprego do VAC

d. Feridas traumáticas e complexas

Estudos de baixa qualidade metodológica mostraram resultados

heterogêneos na cicatrização deste tipo de feridas.

A incidência de efeitos adversos foi semelhante entre os curativos com pressão

negativa e os convencionais.

Conclusões dos autores:

• A eficácia do curativo com pressão negativa não é conclusiva

• Não há estudos de custo-efetividade de boa qualidade que permitam

conclusões sobre o uso;

Os dados de segurança são escassos. - Comentário dos revisores da

CNMBE: Avaliação de tecnologia de saúde com revisão sistemática de boa qualidade
metodológica.

XI – Discussão
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Revisões sistemáticas metodologicamente adequadas não demonstraram,
ainda claros benefícios com o uso de curativos com pressão negativo no
tratamento de feridas crônicas e de áreas de enxerto.

Como não há evidências claras de benefícios com o procedimento estudado,

não foram avaliados estudos de custo-efetividade do mesmo.

XII - Avaliação de custo

Não conseguimos informações sobre o custo do equipamento e materiais
necessários.

Não temos solicitações deste procedimento na UnimedSC.

XIII. Recomendação final:

A CTNMBE não recomenda o emprego do curativo com pressão negativa para o

tratamento rotineiro de feridas crônicas e complicadas.

(Recomendação de Grau A)

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Referências

1. Ubbing DT, Westerbos SJ, Evans D, Land L, Vermeulen H. Topical negative

pressure for treating chronic wounds. Cochrane Database Systematic Reviews.
Disponível em www. Cochrane.org.
2. Gregor S et al. Negative pressure Wound therapy: a vacuum of evidence? Arch
Surg 2008; 143(2):189-96.
3. Vuerstaek JDD et al. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: a randomized
controlled trial comparing vacuum–assisted closure with modem wound dressings.
J Vasc Surg 2006;44:1029-38.
4. Ontário Health Technology Advisory Committee Recommendation: Negative
Pressure Wound Therapy. Jul/2006. Disponível em:
http://www.health.gov.on.ca/english/providers/program/ohtac/tech/reviews/sum_np
wt_070106.html
5. Vlayen J, Camberlin C, Ramaekers D. Vacuümgeassisteerde Wondbehandeling:
een Rapid Assessment. Health Technology Assessment (HTA). Brussel: Federaal
Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. (KCE); 2007. KCE reports 61A
(D2007/10.273/30)

Contatos com:
Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências
Viviam Siqueira Goor
Fone: (11) 3265-9794
e-mail: viviam@cfd.unimed.com.br