Artigo de Divulgação

O Aparelho Extra-Bucal de Thurow

Modificado no Tratamento da Classe II com
Mordida Aberta - Caso Clínico
Modified Thurow Extraoral Appliance in the Class II With Open Bite
Malocclusion Treatment - Clinical Report

Resumo
O uso de forças extra-bucais para o
ajuste das relações interdentárias e in-
termaxilares é um procedimento rotinei-
ro em Ortodontia e apresenta duas im-
Ary dos Santos
portantes variáveis quanto à sua apli-
Pinto cação clínica: a direção da aplicação da
força e o ponto de aplicação da mesma.
Em relação a esta última, normalmen-
te, o aparelho extra-bucal é inserido em
tubos acoplados às bandas dos mola-
res superiores. Entretanto, combinações
entre a tração extra-bucal e aparelhos
removíveis também já foram propostas,
como por exemplo, o “splint maxilar”,
apresentado por Thurow em 1975. Este
aparelho tem como efeito a restrição do
crescimento da maxila, permitindo tam-
bém, uma rotação anti-horária da man-
díbula. O objetivo deste artigo é apre-
sentar um caso no qual o aparelho ex-
tra-bucal de Thurow modificado foi uti-
lizado no tratamento de uma Classe II
com mordida aberta.
INTRODUÇÃO
A má-oclusão de Classe II é caracteri-
zada por um relacionamento anteropos-
terior maxilo-mandibular alterado e é
uma das más oclusões mais encontradas
na população, chegando até a 42% da
população do estado de São Paulo, com
faixa etária entre 7 a 12 anos. Existem
várias alternativas para o tratamento da
má-oclusão de Classe II, que deverão ser
empregadas de acordo com a identifica-
ção da área comprometida6. Quando esta
má oclusão é uma conseqüência de pro-
trusão da base óssea maxilar, é correto
pensar-se em restringir os movimentos do
arco superior durante o crescimento para
se obter um equilíbrio com a mandíbula,
para isto é indicado o uso do extra-bucal
no arco maxilar.
Os aparelhos extra-bucais podem ser
usados individualmente ou combinados
a aparelhos fixos ou removíveis14. A for-
ma com que o aparelho extra-bucal atua
sobre a maxila e mandíbula depende da

Ary dos Santos Pinto*

Lídia Parsekian Martins**
Ana Cláudia Moreira de Melo***
Ricardo Fabris Paulin****
Luciane Oshiro****

* Professor Assistente Doutor do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontolo-

Palavras-chave:
Aparelho extra bucal
de Thurow modificado;
Classe II; Mordida
aberta.
gia de Araraquara - UNESP.
** Professora Assistente do Departamento de Clínica Infantil da Faculdade de Odontologia de
Araraquara - UNESP.
*** Aluna do curso de pós-graduação, nível Mestrado, da Faculdade de Odontologia de Arara-
quara - UNESP.
**** Alunos do curso de graduação da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP.

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direção da força aplicada, podendo esta
ser cervical, alta (occipital) ou média
(casquete de Interlandi)10,12.
O aparelho extra-bucal tradicional
é acoplado em bandas nos molares
superiores, entretanto, THUROW13,
em 1975, salientou que o uso destes
dentes como ponto de aplicação da
força do extra-bucal poderia gerar in-
clinação vestibular ou lingual, depen-
dendo do tipo de tração utilizada, cer-
vical ou occiptal, além do efeito ser
predominantemente dentário com in-
clinação distal do primeiro molar. Este
autor13 propôs, então, um aparelho
extrabucal acoplado a uma placa de
acrílico com cobertura oclusal de to-
dos os dentes superiores erupciona-
dos, que ele denominou de “Splint
maxilar”. Segundo THUROW13, este
aparelho proporcionava um controle
em massa de todos os dentes supe-
riores, em todas as direções, exceto
mesiodistalmente. A cobertura de
acrílico desocluía os dentes eliminan-
do possíveis interferências oclusais
durante a aplicação da força, o que
não apenas facilitava o movimento
dos dentes superiores, como também
permitia a correção de deslocamen-
tos mandibulares funcionais.
Em 1979, JOFFE e JACOBSON 4
apresentaram o “Splint modificado”,
que diferia do original de THUROW13
por ter acrílico cobrindo toda a mucosa
do palato, e não apenas a oclusal e
face palatina dos dentes superiores,
além disso esta cobertura oclusal atin-
gia apenas os dentes posteriores. O
acrílico na região anterior do palato
formava uma placa de mordida cuja
altura era calculada de acordo com a
altura da cobertura oclusal dos dentes
posteriores. Os autores4 argumenta-
vam que este dispositivo poderia con-
ter o movimento para baixo e para
frente do complexo maxilar e também
restringir a erupção dentária, promo-
vendo desta forma um giro mandibular
anti-horário. O aparelho continha, ain-
da, um arco vestibular que poderia ser
ativado caso fosse necessária a retra-
ção de incisivos.
Vários outros tipos de aparelhos
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extra-bucais acoplados a aparelhos
removíveis foram propostos na lite-
ratura, segundo CALDWELL et al.1 em
1984. Todos estes aparelhos têm em
comum, a intenção de promover um
efeito de controle vertical do cresci-
mento da maxila, o que já provou ser
um importante fator no tratamento
das discrepâncias sagitais, como a
Classe II2.
Em 1991, HENRIQUES et al.3 des-
creveram o splint maxilar modifica-
do que era composto por uma placa
de acrílico que se estendia lateralmen-
te às cúspides vestibulares dos den-
tes posteriores e anteriormente às su-
perfícies palatinas dos incisivos. Se-
gundo estes autores3 o acrílico deve-
ria ser o mais fino possível para evi-
tar qualquer translação dos côndilos
ou aumentar a altura facial inferior.
Foi proposto também a colocação de
um torno expansor ao nível dos se-
gundos molares decíduos para permi-
tir ajustes laterais dos segmentos pos-
teriores, evitando o desenvolvimento
da mordida aberta posterior. O arco
extra-bucal apresentava-se embebido
em acrílico na região dos molares de-
cíduos. A fim de aumentar a retenti-
vidade do aparelho os autores acres-
centaram um arco vestibular e gram-
pos de Adams.
MENEZES et al.7 apresentaram em
1993, o tratamento de um caso de Clas-
se II esquelética com mordida aberta
anterior associada, no qual foi empre-
gado o aparelho de Thurow com uma
modificação do desenho original que
consistia de um arco extra-oral conven-
cional adaptado de forma que o arco in-
terno ficasse posicionado sobre o sulco
central dos molares e premolares supe-
riores, e de um splint maxilar confec-
cionado em resina acrílica
autopolimerizável envolvendo estes
dentes.
Apresentaremos um caso clínico no
qual foi utilizado o aparelho extra-bucal
de Thurow modificado para o tratamen-
to de uma Classe II com mordida aberta.
Este consistiu de um arco extra-bucal
acoplado a um splint maxilar, com torno
expansor e grade lingual.
RELATO DO CASO CLÍNICO
Exame clínico
O paciente T.C.S., melanoderma,
sexo masculino, 10 anos de idade, foi
indicado para tratamento na Clínica
de Pós-Graduação da Faculdade de
Odontologia de Araraquara tendo
como queixa principal uma mordida
aberta anterior. No exame geral foi
constatado que a saúde do paciente
era boa, não havia defeitos congêni-
tos e os hábitos de higiene oral eram
satisfatórios. A análise facial mostrou
haver simetria, padrão dolicofacial,
perfil convexo e altura facial inferior
ligeiramente aumentada (fig. 1). Ao
exame clínico foi diagnosticado uma
Classe II divisão 1 subdivisão direita,
coincidência de linhas médias su-
perior e inferior, mordida aberta an-
terior, sobressaliência de 4 mm e cur-
va de spee acentuada (fig. 2). O paci-
ente apresentava também hábito de
interposição lingual ao deglutir.
Exame radiográfico
Na análise da radiografia pano-
râmica (fig. 3) foi verificado que o es-
tágio de formação radicular dos den-
tes permanentes assim como a se-
qüência e cronologia de erupção es-
tavam normais.
Na análise cefalométrica feita a
partir da telerradiografia de perfil (fig.
4), observou-se que a maxila estava
protruída em relação à base do crâ-
nio (SNA = 87°, A-Nperp = 4,4 mm)
enquanto a mandíbula estava bem
posicionada em relação à base do crâ-
nio (SNB = 81,3°). A mandíbula apre-
sentava comprimento menor que o in-
dicado (CoGn = 119mm) quando re-
lacionada ao tamanho da mandíbula
(CoA = 98,4mm). A análise vertical
mostrou que a altura facial
anteroinferior estava aumentada
(AFM = 67,9 mm) e tendendo a um
crescimento vertical (FMA = 33°).
Quanto ao padrão dentário, os inci-
sivos superiores estavam bem posi-
cionados em relação às bases ósseas
(1.NA = 23,7º, 1-NA = 3,3 mm) e os
incisivos inferiores protruídos em re-
lação às bases ósseas (1.NB = 32,5° e
58
 FIGURA 1 - Fotos iniciais da face do paciente.

FIGURA 2 - Fotos iniciais intra-bucais.

FIGURA 3 - Radiografia panorâmica inicial.

1- NB = 7 mm). O plano oclusal apre- Diagnóstico Objetivos do tratamento

sentava boa inclinação em relação à De acordo com a análise intra-bu- Correção da relação maxilo-man-
base do crânio (SN.Pocl = 14,8°). Na cal, facial e cefalométrica, diagnosti- dibular anteroposterior e vertical.
análise de perfil confirmou-se o perfil cou-se que o paciente era portador de
convexo por meio do ângulo nasola- uma Classe II com protrusão de maxi- Plano de tratamento
bial de 152,8° e linha H-nariz de 6mm. la e mordida aberta anterior. Aparelho extra-bucal de Thurow
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modificado com torno expansor, grade
lingual e cobertura acrílica nos molares,
com direção da puxada para cima e para
trás. A incorporação da grade lingual
teve como objetivo conter a interposi-
ção lingual devido à mordida aberta já
existente e também à causada pelo acrí-
lico oclusal na região dos dentes poste-
riores. A ponte acrílica afastada do pa-
lato direciona a ação da força exclusi-
vamente sobre a oclusal dos dentes. Pode
também ser incorporado um torno
expansor, quando houver necessidade de
adequação transversal do arco superior.
Este aparelho tem a finalidade de con-
ter o crescimento vertical de maxila e
permitir uma rotação anti-horária da
mandíbula, tendo como resultado uma FIGURA 5 - Aparelho extra-bucal de
adequação do terço inferior da face, pro- FIGURA 4 - Telerradiografia de perfil inicial. Thurow modificado.

FIGURA 6 - Fotos intra-bucais após 4 meses de uso do aparelho.

porcionando um correto posicionamento

maxilo-mandibular.

Tratamento
O tratamento foi iniciado, confor-
me planejado, com a instalação do
aparelho extra- bucal de Thurow mo-
dificado (fig. 5). A fim de se obter um
maior controle da força aplicada, o
arco externo do extra-bucal foi corta-
do na altura dos 1ºs molares perma-
nentes superiores e foi angulado leve-
mente para cima proporcionando uma
força para trás e para cima. Dessa for-
ma, a força gerada pelo elástico pas-
sava próximo à tuberosidade maxilar
onde se localiza o centro de resistên- FIGURA 7 - Sobreposição dos traçados cefalométricos iniciais e finais do paciente trata-
do com o aparelho extra-bucal de Thurow modificado.
cia da maxila8, com a finalidade de
restringir o crescimento vertical da A grade lingual foi colocada para evi- A indicação do uso do aparelho foi
mesma. Foi usado elástico elefante tar a interposição lingual durante a de 14 horas por dia e o paciente mos-
médio que proporcionou uma força de deglutição e foi indicada ativação do tor- trou-se colaborador com o tratamen-
500gr de cada lado e o paciente foi no expansor durante o primeiro mês do to proposto. Como o paciente estava
orientado a trocar o elástico a cada tratamento a cada semana a fim de ade- em fase de dentadura mista, com a
semana. quar o arco transversalmente. erupção dos premolares, a cada

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sessão eram realizados desgastes no
acrílico para permitir a erupção dos
mesmos.
Após 4 meses de uso, já observava-
se a correção da situação vertical (fig.
6) além de uma melhora na relação an-
teroposterior maxilo-mandibular (SNA
= 87º, SNB = 84º e ANB = 3°). O pla-
no palatino aumentou levemente du-
rante o tratamento (F.Pp = 4°), suge-
rindo um giro no sentido horário, que
favoreceu a correção da mordida aber-
ta anterior. Observamos também uma
melhora no perfil com uma redução no
ângulo nasolabial (112°).
A sobreposição total dos traçados
cefalométricos inicial e final (fig. 7),
mostrou que houve restrição do cres-
cimento maxilar tanto no sentido an-
teroposterior como vertical, enquanto
a mandíbula projetou-se mais para
frente que no sentido vertical, ou seja,
o contrário do que se esperaria no cres-
cimento normal (fig. 8). A sobreposi-
ção parcial da maxila mostrou ter ha-
vido controle de erupção do molar e
FIGURA 8 - Sobreposição dos traçados cefalométricos iniciais e finais de um paciente
Classe II com mordida aberta sem tratamento.
FIGURA 9 - Fotos finais intra-bucais do paciente.
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extrusão dos incisivos, enquanto que
a sobreposição parcial da mandíbula
mostrou ter havido controle de erup-
ção dos molares e incisivos e acentua-
do crescimento condilar.
Um ano após o início do tratamen-
to foi indicado o uso do aparelho ape-
nas durante à noite como contenção
(fig. 9). Não foi indicado o uso de ne-
nhum outro aparelho, e o paciente com-
pareceu regularmente às consultas para
que fosse acompanhada a erupção dos
dentes permanentes.
DISCUSSÃO
A utilização de aparelhos extra-bu-
cais é uma alternativa para o tratamen-
to de más oclusões Classe II quando é
identificada uma protrusão da base ós-
sea maxilar. Estes aparelhos podem ser
utilizados acoplados à bandas nos mo-
lares superiores ou até mesmo associa-
dos a aparelhos removíveis. Quando a
Classe II com protrusão maxilar apre-
senta-se associada a uma mordida aber-
ta de origem esquelética, isto é, resul-
tante de um padrão vertical de cresci-
mento, devido a um menor desenvolvi-
mento do ramo ou crescimento vertical
do côndilo diminuído, pode ser indica-
do a utilização de uma modificação do
“Splint maxilar” de THUROW13. O apa-
relho utilizado para o tratamento deste
caso foi uma modificação do “Splint
maxilar” proposto por THUROW13, em
1975. Consistiu de um arco extra-bucal
acoplado a uma placa de acrílico com
cobertura oclusal na região de molares,
além de torno expansor e grade lingual.
Segundo TEUSCHER11,12, a locali-
zação do centro de resistência da ma-
xila é em algum lugar na área do as-
pecto póstero-superior da sutura zigo-
maticomaxilar. O prognóstico da rea-
ção à aplicação da força é feito de acor-
do com a direção desta em sua rela-
ção a este centro de resistência. No
caso apresentado, pôde ser observado
um controle da maxila tanto no senti-
do vertical como anteroposterior, con-
seguido devido à aplicação da tração
alta e do direcionamento da força de
forma a, supostamente, passar próxi-
ma ao centro de resistência da maxi-
la8. Com relação à quantidade de for-
ça aplicada, indica-se que seja superior
a 350 gramas para que haja uma ação
ortopédica, além de uma ação de res-
trição da erupção dentária. Quanto à
duração da força, esta deve ser apli-
cada de forma intermitente de 12 a 16
horas por dia, diferente de quando se
quer uma ação dento-alveolar quan-
do deve permanecer atuando de for-
ma contínua, isto é, próximo a 24 ho-
ras por dia9. Como era nossa intenção
obter uma ação ortopédica utilizamos
o elástico de forma a atingir uma for-
ça equivalente a 500 gramas de cada
lado e o aparelho foi utilizado de
61
forma intermitente (14 horas por dia).
Este aparelho é indicado na fase de
dentadura mista para um melhor apro-
veitamento das qualidades ortopédicas
e uma menor ação dentária o que não
acontece quando o aparelho é aplica-
do na fase de dentadura permanente,
conforme apresentado por MENEZES
et al.7.
A mandíbula, por sua vez, mostrou
Abstract
The use of extraoral force to teeth
and jaws relationships is a routine
procedure in Orthodontics and pre-
sents two important variables in terms
on its clinical application: the direc-
tion and attachment mechanism of the
applied force. About the last one, gen-
erally the extra-oral appliance is in-
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severe sagittal discrepancies. Am J
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5 - MARTINS, J.C.R. Avaliação cefalomé-
trica comparativa dos resultados da
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se II divisão 1ª de Angle, efetuados
com o aparelho extra-bucal removí-
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rotação anti-horária, o que favoreceu
a correção da relação maxilo-mandi-
bular anteroposterior e também da
mordida aberta anterior. Pode ser afir-
mado, que apesar deste aparelho não
ter uma ação direta sobre a mandíbu-
la, ao agir sobre a face média permite
que a mandíbula complete seu cresci-
mento normal, contribuindo para a
correção da displasia anteroposterior5.
serted on buccal tubes on the first up-
per molars, although combinations of
extraoral traction and removable ap-
pliances have also been proposed, as
for example, the “Maxillary splint”,
presented by Thurow in 1975. This
appliance restricts the upper jaw
growth and also allows a counter-
clockwise rotation of the mandible.
vel ou, com o Bionator. 1997. 334 f.
Tese (Livre-Docência) - Faculdade de
Odontologia, Universidade Estadual
Paulista, Araraquara, 1997.
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anterior, com aparelho de Thurow. Rev
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8 - NANDA, R. Biomechanics in Clinical
Orthodontics. Philadelphia: W.B.
Saunders Company, 1997. 329p.
9 - PROFFIT, W.R. Ortodontia contempo-
rânea. São Paulo: Pancast, 1991.
589p.
10 - STOCKLI, P. W.; TEUSCHER, U. M.
Ortopedia combinada com o
Endereço para correspondência
Ary dos Santos Pinto
Faculdade de Odontologia de Arara-
quara (UNESP) - Departamento de
Clínica Infantil
Rua Humaitá, 1680 - Centro - C.P. 331
CEP. 14801-903 - Araraquara - SP
CONCLUSÃO
O aparelho extra-bucal de Thurow
modificado mostrou ser capaz de res-
tringir o crescimento da maxila tan-
to no sentido vertical como antero-
posterior além de permitir uma rota-
ção da mandíbula no sentido anti-
horário, o que é indicado no trata-
mento dos casos de Classe II com
mordida aberta.
The aim of this article is to present a
clinical report in which a modified
Thurow maxillary splint was used in
the treatment of a Class II with open
bite malocclusion.
Key-words: Class II malocclusion;
Modified Thurow extra oral appliance;
Open bite.
ativador e extra bucal. In: GRABER,
T. M.; VANARSDALL JR., R. L.
Ortodontia: princípios e técnicas
atuais. 2. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1996. 897 p.
11 - TEUSCHER, U. A growth-related
concept for skeletal Class II treatment.
Am J Orthod, St. Louis, v.74, p. 258-
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12 - TEUSCHER, U. An appraisal of growth
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Simulation of orthodontic-orthopedic
results. Am J Orthod Dentofacial
Orthop, St. Louis, p. 113-121, 1986.
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14 - VAN DER LINDEN, F. P. G. Crescimen-
to e Ortopedia Facial. Rio de Janeiro:
Quintessence Books, 1990. 244p.
62